Formulario del 2014 (Lista de Medicamentos Cubiertos)

Tamaño: px
Comenzar la demostración a partir de la página:

Download "Formulario del 2014 (Lista de Medicamentos Cubiertos)"

Transcripción

1 Blue Shield 65 Plus Choice Plan (HMO) Formulario del 2014 (Lista de s Cubiertos) FAVOR DE LEER: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN SOBRE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRIMOS EN ESTE PLAN Formulary ID Version 8 Este formulario se actualizó el 7/11/2013. Para obtener más información reciente o hacer otras preguntas, comuníquese con el Servicio para Miembros de Blue Shield 65 Plus Choice Plan al (800) (o al [800] si es usuario del sistema TTY), cualquier día de la semana, de 7:00 a.m. a 8:00 p.m., desde el 1 de octubre hasta el 14 de febrero. No obstante, después del 14 de febrero, nuestro sistema telefónico automático atenderá su llamada durante los fines de semana y los días feriados. También puede visitar la web blueshieldca.com/med_formulary. Aviso para los miembros actuales: Este formulario no es igual al del año pasado. Revise este documento para asegurarse de que todavía incluye los medicamentos que usted toma. Cuando en esta lista de medicamentos (formulario) se utilizan los términos nosotros o nuestro(s) es porque se hace referencia a Blue Shield of California. Y cuando se utiliza plan o nuestro plan, se hace referencia a Blue Shield 65 Plus Choice Plan (HMO). Este documento incluye una lista de los medicamentos (formulario) para nuestro plan, la cual tiene vigencia desde el 7/11/2013. Para obtener un formulario actualizado, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la última fecha de actualización del formulario, se encuentran en la tapa y contratapa de este documento. Por lo general, usted debe utilizar farmacias de la red para acceder a sus beneficios de medicamentos recetados. Los beneficios, el formulario, la red de farmacias, las primas y/o los copagos/coseguros pueden cambiar el 1 de enero de H0504_13_204B_SP CMS Accepted _MR15042_CP_SP_11_13

2 Qué es el Formulario de Blue Shield 65 Plus Choice Plan (HMO)? Un formulario es una lista de medicamentos cubiertos seleccionados por Blue Shield 65 Plus Choice Plan en común acuerdo con un equipo de proveedores de atención de la salud, que representa las terapias farmacológicas que se consideran como una parte esencial de un programa de tratamiento de calidad. Por lo general, nuestro plan cubre los medicamentos que figuran en nuestro formulario, siempre y cuando el medicamento sea médicamente necesario, la receta se surta en una farmacia de la red del plan y se respeten otras normas del plan. Para obtener más información sobre cómo hacer surtir sus recetas, consulte su Evidencia de Cobertura. Puede haber cambios en el Formulario (lista de medicamentos)? Generalmente, si usted toma un medicamento que se encuentra en nuestro formulario del 2014 y que estaba cubierto a principios de año, no suspenderemos ni reduciremos la cobertura de ese medicamento durante el año de cobertura 2014, excepto cuando esté disponible un medicamento genérico nuevo más barato o cuando se publique información actualizada sobre efectos adversos que atenten contra la seguridad o la eficacia de un medicamento. Otros tipos de cambios en el formulario, como quitar un medicamento de la lista, no afectarán a los miembros que actualmente toman dicho medicamento. Seguirá estando disponible para los miembros que lo toman, con el mismo costo compartido durante el resto del año de cobertura. Consideramos que es importante que usted tenga acceso continuo, durante el resto del año de cobertura, a los medicamentos del formulario que estaban disponibles cuando usted eligió nuestro plan, excepto en aquellos casos en que usted pueda ahorrar más dinero o en que nosotros podamos garantizar su seguridad. Si quitamos medicamentos de nuestro formulario, o agregamos autorizaciones previas, límites en las cantidades y/o restricciones de tratamiento escalonado en relación con algún medicamento, o si cambiamos un medicamento a un nivel más alto de costo compartido, debemos notificar a los miembros afectados, como mínimo, 60 días antes de la fecha en que el cambio entre en vigencia o cuando el miembro solicite una repetición del medicamento, momento en el cual el miembro recibirá un suministro de 60 días de dicho medicamento. Puede utilizar este aviso escrito como actualización de su formulario impreso. Si la Food and Drug Administration (FDA, Administración de Fármacos y Alimentos) estima que algún medicamento de nuestro formulario es peligroso, o si el fabricante lo retira del mercado, inmediatamente apartaremos el medicamento del formulario y notificaremos a los miembros que tomen esa medicación. El formulario adjunto tendrá vigencia a partir del 1 de enero de Comuníquese con nosotros para obtener información actualizada sobre los medicamentos cubiertos por Blue Shield 65 Plus Choice Plan. Nuestra información de contacto se encuentra en la tapa y contratapa de este documento. Cómo uso el Formulario? Hay dos maneras de encontrar su medicamento dentro del formulario: Por Afección Médica El formulario comienza en la 1. Los medicamentos de este formulario se encuentran agrupados en diferentes categorías según el tipo de afección médica que traten. Por ejemplo, los medicamentos que se utilizan para el tratamiento de una afección cardíaca se incluyen en la categoría titulada Cardiovasculares. Si usted sabe para qué tipo de afección se emplea su medicamento, busque la categoría en la lista que empieza en la 1. Luego, busque el medicamento dentro de esa categoría. Formulario i

3 Por Orden Alfabético Si usted no está seguro de la categoría en la que debe buscar su medicamento, consulte el Índice que comienza en la 37. Dicho Índice proporciona una lista alfabética de todos los medicamentos incluidos en este documento. Tanto los medicamentos de marca como los genéricos están incluidos en el Índice. Consulte el Índice y encuentre su medicamento. Al lado del nombre del medicamento, verá el número de la donde se puede encontrar información sobre la cobertura. Diríjase a la que indica el Índice y encuentre el nombre de su medicamento en la primera columna de la lista. Qué son los medicamentos genéricos? Blue Shield 65 Plus Choice Plan cubre tanto los medicamentos de marca como los genéricos. Un medicamento genérico contiene el mismo principio activo que el equivalente de marca, por lo que cuenta con la autorización de la FDA. Los medicamentos genéricos suelen costar menos que los de marca. Existen restricciones en mi cobertura? Es posible que haya ciertos límites o requisitos adicionales en la cobertura de algunos medicamentos cubiertos. Estos requisitos o límites pueden incluir: Autorización Previa: Blue Shield 65 Plus Choice Plan exige que usted o su médico obtengan una autorización previa para ciertos medicamentos. Esto significa que usted deberá obtener una aprobación de nuestro plan antes de hacer surtir sus recetas. Si no obtiene dicha aprobación, es posible que nuestro plan no cubra el medicamento. de Cantidad: Para ciertos medicamentos, Blue Shield 65 Plus Choice Plan establece un límite en la cantidad de medicamento que nuestro plan cubrirá. Por ejemplo, en el caso del sumatriptan (la versión genérica de IMITREX), nuestro plan proporciona 18 comprimidos cada 30 días. Esto puede aplicarse en forma adicional a un suministro estándar de un mes o de tres meses. Tratamiento Escalonado: En algunos casos, Blue Shield 65 Plus Choice Plan exige que primero intente tratar su afección médica utilizando ciertos medicamentos, antes de que cubramos otro medicamento para esa afección. Por ejemplo, si tanto el A como el B sirven para tratar su afección médica, puede que nuestro plan no cubra el B, a menos que usted pruebe el A en primer lugar. Si el A no le surte efecto, nuestro plan cubrirá entonces el B. En el formulario, que comienza en la 1, puede consultar si existe algún límite o requisito adicional para su medicamento. Asimismo, si desea obtener más información sobre las restricciones que se aplican a ciertos medicamentos cubiertos, visite nuestro sitio web. Nuestra información de contacto, junto con la última fecha de actualización del formulario, se encuentran en la tapa y contratapa de este documento. Puede solicitarle a Blue Shield 65 Plus Choice Plan que haga una excepción con respecto a estas restricciones o límites, o para una lista de otros medicamentos similares que puedan tratar su afección médica. Formulario ii

4 Consulte la sección Cómo puedo solicitar una excepción del formulario de nuestro plan?, en la iii, a fin de obtener información sobre cómo solicitar una excepción. Qué sucede si mi medicamento no está incluido en el Formulario? Si su medicamento no está incluido en este formulario (lista de medicamentos cubiertos), primero deberá comunicarse con el Servicio para Miembros y preguntar si su medicamento tiene cobertura. Para obtener más información, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la última fecha de actualización del formulario, se encuentran en la tapa y contratapa de este documento. Si le informan que Blue Shield 65 Plus Choice Plan no cubre su medicamento, tiene dos opciones: Puede solicitarle al Servicio para Miembros que le proporcione una lista de medicamentos similares cubiertos por Blue Shield 65 Plus Choice Plan. Cuando reciba la lista, muéstresela a su médico y pídale que le recete un medicamento similar que esté cubierto por nuestro plan. Puede solicitarle a Blue Shield 65 Plus Choice Plan que haga una excepción y que cubra su medicamento. A continuación, encontrará información sobre cómo solicitar una excepción. Cómo puedo solicitar una excepción del Formulario de Blue Shield 65 Plus Choice Plan? Puede solicitarle a Blue Shield 65 Plus Choice Plan que haga una excepción a nuestras normas de cobertura. Existen varios tipos de excepciones que usted puede solicitarnos. Puede pedirnos que cubramos un medicamento aunque no esté incluido en nuestro formulario. Si se aprueba, dicho medicamento será cubierto a un nivel de costo compartido predeterminado, y usted no podrá pedirnos que proporcionemos el medicamento a un nivel de costo compartido más bajo. Puede pedirnos que cubramos un medicamento del formulario a un nivel de costo compartido más bajo si dicho medicamento no pertenece al nivel de medicamentos especializados. Si se aprueba, esto reduciría la cantidad que tiene que pagar por su medicamento. Puede solicitarnos que no apliquemos límites o restricciones en la cobertura de su medicamento. Por ejemplo, para ciertos medicamentos, nuestro plan establece un límite en la cantidad de medicamento que cubriremos. Si existe un límite de cantidad para su medicamento, puede pedirnos que no apliquemos dicho límite y que cubramos un monto mayor. En términos generales, Blue Shield 65 Plus Choice Plan aprobará su solicitud de excepción solamente si los medicamentos alternativos incluidos en el formulario del plan, el medicamento de menor costo compartido o las restricciones adicionales de uso no son tan eficaces para el tratamiento de su afección y/o le provocan efectos adversos en la salud. Formulario iii

5 Deberá comunicarse con nosotros para solicitar que tomemos una decisión de cobertura inicial a fin de obtener una excepción con respecto al formulario, al nivel de medicamentos o a la restricción del uso. Cuando solicite una excepción con respecto al formulario, al nivel de medicamentos o a la restricción del uso, deberá adjuntar una declaración emitida por su médico o el profesional que extiende las recetas en la cual se respalde su petición. Por lo general, debemos tomar una decisión dentro de las 72 horas de haber recibido la declaración de respaldo del profesional que extiende las recetas. Puede solicitar una excepción acelerada (rápida) si usted o su médico consideran que esperar hasta 72 horas por una decisión podría ser muy peligroso para su salud. Si se admite su solicitud de proceso acelerado, debemos tomar la decisión dentro de las 24 horas de haber recibido la declaración de respaldo de su médico u otro profesional que extienda recetas. Qué tengo que hacer antes de hablar con mi médico acerca de cambiar mis medicamentos o solicitar una excepción? Como miembro actual o nuevo de nuestro plan, es posible que usted tome medicamentos que no se encuentran en nuestro formulario. O posiblemente tome un medicamento que se encuentra en nuestro formulario, pero su capacidad para obtenerlo sea limitada. Por ejemplo, tal vez necesite que le otorguemos una autorización previa antes de que pueda hacer surtir su receta. Debe consultar a su médico para decidir si es conveniente que usted cambie su medicamento por otro apropiado que cubramos o si debe solicitar una excepción del formulario a fin de que cubramos el medicamento que usted toma. Mientras habla con su médico para determinar cuál es el mejor procedimiento para usted, es posible que cubramos su medicamento en ciertos casos durante los primeros 90 días de su membrecía en nuestro plan. Por cada uno de sus medicamentos que no se encuentren en nuestro formulario, o si su capacidad para obtenerlos es limitada, cubriremos un suministro temporal de 30 días (a menos que su receta indique menos días) cuando vaya a una farmacia de la red. Después de su primer suministro de 30 días, dejaremos de pagar dichos medicamentos, aunque su membrecía en nuestro plan no haya cumplido los 90 días. Si usted reside en un centro de atención a largo plazo, le permitiremos solicitar la repetición de su receta hasta que le hayamos proporcionado un suministro de transición de 93 días, de acuerdo con el aumento de la entrega (a menos que su receta indique menos días). Cubriremos más de una repetición de estos medicamentos durante los primeros 90 días de su membrecía en nuestro plan. Si necesita un medicamento que no se encuentra en nuestro formulario o si su capacidad para obtener sus medicamentos es limitada, pero ya han pasado los primeros 90 días de su membrecía en nuestro plan, cubriremos un suministro de emergencia de 31 días de ese medicamento (a menos que su receta indique menos días), mientras usted tramita una excepción del formulario. Nuestra política sobre transición se aplica a las categorías de miembros que se mantienen estables con: medicamentos de la Parte D que no están incluidos en el formulario de Blue Shield of California; medicamentos de la Parte D que están incluidos en el formulario de Blue Shield of California con requisito de autorización previa, tratamiento escalonado o límite de cantidad; o medicamentos de la Parte D como los mencionados anteriormente, en los que no se puede hacer una distinción en el punto de servicio con respecto a si se trata de un medicamento recetado nuevo o existente. Y son miembros en cualquiera de las siguientes situaciones: los nuevos miembros a comienzos del año del contrato; Formulario iv

6 los miembros que cumplen con los requisitos por primera vez y que están en transición respecto de otra cobertura a comienzos del año del contrato; las personas que están en transición y que cambian de un plan a otro una vez iniciado el año del contrato; los inscritos que residen en centros de atención a largo plazo (LTC, por sus siglas en inglés); o en algunos casos, los inscritos actuales que se ven afectados por los cambios en el formulario de un año del contrato al siguiente. Los miembros que continúen la cobertura en un nuevo año del plan y experimenten cambios negativos en el formulario contarán con medicamentos seleccionados, según lo dispuesto por Blue Shield of California, y de acuerdo con la guía de los Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS, Centros para los Servicios de Medicare y Medicaid) para los medicamentos de la Parte D, mantendrán los derechos para la cobertura continuada en el nuevo año del plan. Los miembros del plan que tomen medicamentos que no mantengan los derechos contarán con un beneficio de transición similar. La política de transición se extenderá a través de los años de contrato si un miembro se inscribe en un plan con una fecha de inscripción que entre en vigencia el 1 de noviembre o el 1 de diciembre y requiere el acceso a un suministro de transición. Desea obtener más información? Para obtener información más detallada sobre su cobertura de medicamentos recetados de Blue Shield 65 Plus Choice Plan, consulte su Evidencia de Cobertura y demás materiales del plan. Si tiene alguna pregunta sobre Blue Shield 65 Plus Choice Plan, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la última fecha de actualización del formulario, se encuentran en la tapa y contratapa de este documento. Si tiene preguntas generales sobre la cobertura de medicamentos recetados de Medicare, comuníquese con Medicare al MEDICARE ( ), las 24 horas, cualquier día de la semana. Los usuarios del sistema TTY deben llamar al También puede visitar nuestra web Formulario v

7 Formulario de Blue Shield 65 Plus Choice Plan El formulario, que comienza en la 1, brinda información sobre la cobertura de los medicamentos cubiertos por Blue Shield 65 Plus Choice Plan. Si tiene algún inconveniente para encontrar su medicamento en la lista, consulte el Índice que comienza en la 37. La primera columna del cuadro indica el nombre del medicamento. Los medicamentos de marca aparecen con letras mayúsculas (p. ej., AUGMENTIN) y los medicamentos genéricos aparecen con letras minúsculas en cursiva (p. ej., amoxicilina). La información en la columna de Requisitos/ le informa si nuestro plan establece algún requisito especial para la cobertura de su medicamento. Formulario vi

8 Explicación de las Abreviaturas del Formulario Niveles de s para Blue Shield 65 Plus Choice Plan - Condado de Los Ángeles (Parcial) y Condado de Orange Nivel Suministro Costo Compartido Farmacia Preferida de la Red, Otra Farmacia de la Red o $0 de Copago Farmacia Fuera de la Red (suministro de 30 días) 1 Farmacia Preferida de la Red o Farmacia de Servicio por s $0 de Copago Correo (suministro de 90 días) Genéricos Otra Farmacia de la Red (suministro de 90 días) $0 de Copago Preferidos Farmacia de Atención a Largo Plazo de la Red (suministro $0 de Copago de 31 días) Farmacia Preferida de la Red, Otra Farmacia de la Red o $35 de Copago Farmacia Fuera de la Red (suministro de 30 días) 2 Farmacia Preferida de la Red o Farmacia de Servicio por s $70 de Copago Correo (suministro de 90 días) de Marca Otra Farmacia de la Red (suministro de 90 días) $105 de Copago Preferidos Farmacia de Atención a Largo Plazo de la Red (suministro $35 de Copago de 31 días) Farmacia Preferida de la Red, Otra Farmacia de la Red o $70 de Copago Farmacia Fuera de la Red (suministro de 30 días) 3 Farmacia Preferida de la Red o Farmacia de Servicio por s $140 de Copago Correo (suministro de 90 días) de Marca No Otra Farmacia de la Red (suministro de 90 días) $210 de Copago Preferidos Farmacia de Atención a Largo Plazo de la Red (suministro $70 de Copago 4 s Inyectables 5 s Especializados de 31 días) Farmacia Preferida de la Red u Otra Farmacia de la Red (suministro de 30 días) Farmacia Preferida de la Red, Otra Farmacia de la Red o Farmacia de Servicio por Correo (suministro de 90 días) Farmacia Fuera de la Red (suministro de 30 días) Farmacia de Atención a Largo Plazo de la Red (suministro de 31 días) Farmacia Preferida de la Red u Otra Farmacia de la Red (suministro de 30 días) Farmacia Preferida de la Red, Otra Farmacia de la Red o Farmacia de Servicio por Correo (suministro de 90 días) Farmacia Fuera de la Red (suministro de 30 días) Farmacia de Atención a Largo Plazo de la Red (suministro de 31 días) 25% de la tarifa contratada de Blue Shield 25% de la tarifa contratada de Blue Shield 25% del costo presentado 25% de la tarifa contratada de Blue Shield 33% de la tarifa contratada de Blue Shield 33% de la tarifa contratada de Blue Shield 33% del costo presentado 33% de la tarifa contratada de Blue Shield Formulario vii

9 Códigos de los Requisitos/ Código Definición AG Este medicamento recetado tiene límites de cobertura basados en grupos etarios. Es posible que los límites se establezcan conforme a cómo la FDA de los Estados Unidos haya aprobado el medicamento para su uso o conforme a las precauciones especiales de uso por parte de las personas de determinados grupos etarios. Para los medicamentos recetados nuevos, analice las alternativas junto con su médico. Su farmacia o su médico pueden comunicarse con Blue Shield para obtener asistencia con la cobertura para un uso continuo. B/D Este medicamento recetado requiere una revisión de autorización previa para determinar si la cobertura corresponde a la Parte B o a la Parte D del beneficio de Medicare, conforme a las normas de cobertura de Medicare. Comuníquese con Blue Shield a fin de proporcionar la información necesaria para determinar la cobertura. LA Es posible que este medicamento recetado esté disponible solamente en determinadas farmacias. Para obtener más información, consulte su Directorio de Farmacias o llame al Servicio para Miembros al (800) Los usuarios del sistema TTY deben llamar al (800) QL Este medicamento está sujeto a un límite de dosis o de cantidad recetada. Los límites máximos de dosis diarias están definidos por la FDA y figuran en el prospecto del medicamento. Otros límites de cantidad promueven una dosificación consolidada cuando existe dicha posibilidad. PA La cobertura para este medicamento recetado requiere autorización previa de Blue Shield. Comuníquese con Blue Shield a fin de proporcionar la información necesaria para determinar la cobertura. ST La cobertura para este medicamento recetado se proporciona cuando ya se han probado tratamientos con otros medicamentos de primera línea o medicamentos preferidos (tratamiento escalonado). que NO está disponible mediante el servicio de farmacia por correo de Blue Shield. * Brindamos cobertura adicional de este medicamento recetado en la brecha de cobertura. Consulte nuestra Evidencia de Cobertura para obtener más información sobre esta cobertura. Formulario viii

10 Códigos de las Formulaciones Abreviatura Definición Abreviatura Definición AERS Aerosol PACK Paquete CAPS Cápsula PTTW Parche Bisemanal (dos veces por semana) CHEW Masticable PTWK Parche Semanal CONC Concentrado SOLN Solución CP24 Cápsula de Liberación Prolongada en 24 horas SOLR Solución Reconstituida CPDR Cápsula de Liberación Retardada SUSP Suspensión CREA Crema SUSR Suspensión Reconstituida ELIX Elixir SYRP Jarabe FOAM Espuma TABS Comprimido GEL Gel TB24 Comprimido de Liberación Prolongada en 24 horas LOTN Loción TBDP Comprimido Dispersable OIL Aceite TBEC Comprimido Gastrorresistente OINT Ungüento TBEF Comprimido Efervescente Formulario ix

11 Agentes Antiadicción/Para Tratar el Abuso de Sustancias Agentes Para Dejar de Fumar buproban 1 *QL(60 EA per CHANTIX 2 QL(60 EA per 30 CHANTIX PAK 2 QL(60 EA per 30 NICOTROL INHALER 2 NICOTROL NS 2 Agentes Para Evitar el Deseo/Disuasivos de Alcohol CAMPRAL 3 depade 2 * disulfiram 1 * naltrexone hcl 1 * Antagonistas de Opioides buprenorphine hcl subl 8mg 2 *PA QL(120 EA per buprenorphine hcl subl 2 *PA QL(480 EA 2mg buprenorphine hcl/naloxone hcl subl 8mg; 2mg buprenorphine hcl/naloxone hcl subl 2mg; 0.5mg per 2 *PA QL(120 EA per 2 *PA QL(480 EA per naloxone hcl 4 B/D SUBOXONE FILM 12MG; 3MG 3 PA QL(60 EA per SUBOXONE FILM 8MG; 2MG 3 PA QL(120 EA per SUBOXONE FILM 4MG; 1MG 3 PA QL(240 EA per SUBOXONE FILM 2MG; 0.5MG 3 PA QL(480 EA per Agentes Antidemencia Antagonista Receptor N-metil-D-aspartato (NMDA) NAMENDA ORAL SOLN 2 QL(360 ML per NAMENDA TABS 2 QL(60 EA per 30 NAMENDA TITRATION PAK 2 QL(60 EA per 30 1 Inhibidores de la Colinesterasa ARICEPT TABS 23MG 2 QL(30 EA per 30 ST donepezil hcl tabs 1 * donepezil hcl tbdp 2 * EXELON ORAL SOLN 2 EXELON PT24 2 galantamine hydrobromide cp24 2 *QL(30 EA per galantamine 2 * hydrobromide oral soln galantamine 2 * hydrobromide tabs rivastigmine tartrate 2 * Agentes Antiespasticidad Agentes Antiespasticidad baclofen 1 * dantrolene sodium caps 2 * tizanidine hcl caps 3 tizanidine hcl tabs 1 * Agentes Antigota Agentes Antigota allopurinol (tablet) 1 * COLCRYS 2 KRYSTEXXA 5 PA probenecid 1 * probenecid/colchicine 1 * ULORIC 2 QL(30 EA per 30 ST Agentes Antiinflamatorios s Antiinflamatorios No Esteroideos diclofenac potassium 1 * diclofenac sodium dr 1 * diclofenac sodium er 1 * diflunisal 1 * etodolac 1 * etodolac er 1 * fenoprofen calcium 1 * flurbiprofen 1 * ibuprofen susp 1 * ibuprofen tabs 400mg, 1 * 600mg, 800mg INDOCIN SUSP 3 indomethacin caps 1 * indomethacin er 2 * ketoprofen 1 * ketoprofen er 1 * meloxicam 1 *

12 nabumetone 1 * naproxen 1 * naproxen dr 1 * oxaprozin 1 * piroxicam 1 * sulindac 1 * tolmetin sodium 1 * Agentes Antimiasténicos Parasimpaticomiméticos guanidine hcl 1 * MESTINON SYRP 3 MESTINON 3 TIMESPAN pyridostigmine bromide 1 * Agentes Antimigraña Agonistas del Receptor de la Serotonina (5-HT) 1b/1d naratriptan hcl 1 * QL(18 EA per RELPAX 3 QL(18 EA per rizatriptan benzoate 2 * QL(24 EA per sumatriptan nasal soln 1 * QL(18 EA per sumatriptan succinate inj 4mg/0.5ml, 6mg/0.5ml 4 QL(4 ML per 15 sumatriptan succinate inj 6mg/0.5ml 4 QL(16 ML per sumatriptan succinate refill inj 4mg/0.5ml 4 QL(4 ML per 15 sumatriptan succinate tabs 1 * QL(18 EA per SUMAVEL DOSEPRO 4 QL(16 ML per Alcaloides del Cornezuelo de Centeno dihydroergotamine 4 PA mesylate inj dihydroergotamine mesylate nasal soln 2 * QL(8 ML per migergot 2 * Agentes Antipárkinson Agentes Antipárkinson, Otros entacapone 2 * TASMAR 3 Agonistas de la Dopamina APOKYN 5 PA 2 bromocriptine mesylate 1 * MIRAPEX ER 3 QL(30 EA per 30 pramipexole 1 * dihydrochloride ropinirole er tb24 2mg, 2 *QL(30 EA per 4mg, 6mg ropinirole er tb24 12mg 2 *QL(60 EA per ropinirole er tb24 8mg 2 *QL(90 EA per ropinirole hcl 1 * Anticolinérgicos benztropine mesylate tabs 1 * trihexyphenidyl hcl 1 * Inhibidores de la Monoaminooxidasa B (MAO-B) AZILECT 2 QL(30 EA per 30 selegiline hcl caps 2 * selegiline hcl tabs 1 * Precursores de la Dopamina/Inhibidores de la Descarboxilasa de L-Aminoácido carbidopa/levodopa 1 * carbidopa/levodopa er 1 * carbidopa/levodopa odt 1 * carbidopa/levodopa sr 1 * tbcr 25mg; 100mg carbidopa/levodopa/ent 2 * acapone LODOSYN 3 Agentes Cardiovasculares Agentes Bloqueantes Alfaadrenérgicos prazosin hcl 1 * reserpine 1 * Agentes Bloqueantes Betaadrenérgicos acebutolol hcl 1 * atenolol 1 * atenolol/chlorthalidone 1 * betaxolol hcl tabs 20mg 1 * bisoprolol fumarate 1 * bisoprolol fumarate/hydrochlorothi azide 1 * carvedilol 1 * COREG CR 3 ST INNOPRAN XL 3 labetalol hcl tabs 1 *

13 LEVATOL 3 metoprolol succinate er 1 * metoprolol tartrate inj 4 B/D metoprolol tartrate tabs 1 * metoprolol/hydrochlorot 1 * hiazide nadolol 1 * nadolol/bendroflumethia 1 * zide pindolol 1 * propranolol hcl er 1 * propranolol hcl inj 4 B/D propranolol hcl oral 1 * soln propranolol hcl tabs 1 * propranolol/hydrochlor 1 * othiazide timolol maleate 1 * Agentes Bloqueantes de los Canales de Calcio afeditab cr 1 * amlodipine besylate 1 * amlodipine 2 * besylate/benazepril hcl CARDIZEM CD CP MG CARDIZEM LA TB MG cartia xt 1 * dilt-xr cp24 180mg 1 * diltiazem cd cp24 1 * 120mg, 240mg, 300mg diltiazem hcl cp24 1 * 120mg, 180mg, 240mg, 300mg diltiazem hcl er cp12 1 * diltiazem hcl er cp24 1 * 180mg, 360mg, 420mg diltiazem hcl inj 100mg 4 B/D diltiazem hcl tabs 1 * diltzac cp24 120mg, 1 * 180mg, 300mg felodipine er 1 * isradipine 2 * matzim la 2 * nicardipine hcl caps 1 * nifediac cc tb24 90mg 1 * nifedical xl 1 * nifedipine er 1 * nimodipine 3 3 nisoldipine 2 * nisoldipine er 2 * taztia xt 1 * verapamil hcl er 1 * verapamil hcl inj 4 B/D verapamil hcl sr cp24 1 * 360mg verapamil hcl tabs 1 * Agentes Cardiovasculares, Otros DEMSER 3 digoxin oral soln 1 *PA digoxin tabs 1 *PA LANOXIN TABS 3 PA pentoxifylline er 1 * RANEXA 3 PA Agonistas Alfaadrenérgicos clonidine hcl ptwk 2 * clonidine hcl tabs 1 * CLORPRES 2 guanfacine hcl 1 * methyldopa 1 * methyldopa/hydrochloro 1 * thiazide midodrine hcl 1 * Antagonistas Receptores de la Angiotensina II EDARBI 2 ST EDARBYCLOR 2 ST eprosartan mesylate 1 *QL(30 EA per ST irbesartan 2 *QL(30 EA per irbesartan/hydrochlorot hiazide tabs 12.5mg; 300mg irbesartan/hydrochlorot hiazide tabs 12.5mg; 150mg 2 *QL(30 EA per 2 *QL(60 EA per losartan potassium 1 *QL(30 EA per losartan potassium/hydrochlorot hiazide 1 *QL(30 EA per valsartan/hydrochloroth iazide tabs 12.5mg; 320mg, 12.5mg; 80mg, 25mg; 160mg, 25mg; 320mg 2 *QL(30 EA per

14 valsartan/hydrochloroth iazide tabs 12.5mg; 2 *QL(60 EA per 160mg Antiarrítmicos amiodarone hcl inj 4 B/D 50mg/ml amiodarone hcl tabs 1 * disopyramide phosphate 1 * flecainide acetate 1 * mexiletine hcl 1 * MULTAQ 2 PA QL(60 EA per NORPACE CR 2 PACERONE TABS 2 100MG propafenone hcl 1 * propafenone hcl er 2 * quinidine gluconate cr 1 * quinidine sulfate 1 * quinidine sulfate er 1 * sorine 1 * sotalol hcl (af) 1 * sotalol hcl tabs 160mg, 1 * 240mg, 80mg TIKOSYN 3 Dislipidémicos, Derivados del Acido Fíbrico fenofibrate caps 130mg 2 *QL(30 EA per fenofibrate caps 43mg 2 *QL(60 EA per fenofibrate micronized 1 *QL(30 EA per fenofibrate tabs 160mg 1 *QL(30 EA per fenofibrate tabs 54mg 1 *QL(60 EA per fenofibrate tabs 145mg 2 *QL(30 EA per fenofibrate tabs 48mg 2 *QL(90 EA per gemfibrozil 1 *QL(75 EA per TRIGLIDE 3 QL(30 EA per 30 TRILIPIX 2 QL(30 EA per 30 Dislipidémicos, Inhibidores de la HMG CoA Reductasa ADVICOR TB24 40MG; 1000MG 3 QL(30 EA per 30 ADVICOR TB24 20MG; 1000MG, 3 QL(60 EA per 30 20MG; 500MG, 20MG; 750MG atorvastatin calcium 1 *QL(30 EA per fluvastatin 2 *QL(60 EA per LESCOL XL 3 QL(30 EA per 30 lovastatin 1 * pravastatin sodium tabs 80mg 1 * QL(30 EA per pravastatin sodium tabs 1 *QL(60 EA per 10mg, 20mg, 40mg SIMCOR TB MG; 40MG, 500MG; 20MG, 500MG; 40MG SIMCOR TB MG; 20MG, 750MG; 20MG 2 QL(30 EA per 30 2 QL(60 EA per 30 simvastatin 1 *QL(30 EA per Dislipidémicos, Otros cholestyramine 1 * cholestyramine light 1 * colestipol hcl for oral 1 * suspension colestipol hcl gran 2 * colestipol hcl tabs 1 * JUXTAPID CAPS 10MG, 5MG 5 PA QL(30 EA per JUXTAPID CAPS 20MG 5 PA QL(90 EA per LOVAZA 3 PA prevalite pack 1 * prevalite powd 2 * WELCHOL 2 ZETIA 3 PA Diuréticos, Ahorrador de Potasio ALDACTAZIDE TABS 3 50MG; 50MG amiloride hcl 1 * 4

15 amiloride/hydrochloroth 1 * iazide DYRENIUM 3 eplerenone 2 * spironolactone 1 * spironolactone/hydrochl 1 * orothiazide triamterene/hydrochloro 1 * thiazide Diuréticos, Asa bumetanide tabs 1 * EDECRIN 3 furosemide inj 4 B/D furosemide oral soln 1 * furosemide tabs 1 * torsemide inj 20mg/2ml 4 B/D torsemide tabs 1 * Diuréticos, Inhibidores de la Anhidrasa Carbónica acetazolamide 1 * Diuréticos, Tiazida candesartan cilexetil/hydrochlorothia zide 2 *QL(30 EA per ST chlorothiazide 1 * chlorthalidone 1 * DIURIL 3 hydrochlorothiazide 1 * indapamide 1 * methyclothiazide 1 * metolazone 1 * Inhibidores de la Enzima Convertidora de Angiotensina (ACE) benazepril hcl tabs 10mg, 20mg, 5mg 1 *QL(30 EA per benazepril hcl tabs 40mg 1 *QL(60 EA per benazepril 1 * hcl/hydrochlorothiazide captopril 1 * captopril/hydrochlorothi 1 * azide enalapril maleate 1 * enalapril 1 * maleate/hydrochlorothia zide fosinopril sodium tabs 10mg, 20mg 1 * 5 fosinopril sodium tabs 1 * 40mg fosinopril sodium/hydrochlorothia 1 *QL(120 EA per zide lisinopril 1 * lisinopril/hydrochlorothi 1 * azide moexipril hcl tabs 7.5mg 1 * moexipril hcl tabs 15mg 1 * moexipril/hydrochloroth 1 * iazide perindopril erbumine tabs 2mg, 4mg 1 *QL(30 EA per perindopril erbumine tabs 8mg 1 *QL(60 EA per quinapril hcl 1 *QL(60 EA per quinapril/hydrochlorothi azide 1 *QL(30 EA per ramipril caps 10mg 1 *QL(60 EA per ramipril caps 1.25mg, 2.5mg, 5mg 1 *QL(90 EA per TARKA 3 trandolapril tabs 1mg, 2mg 1 *QL(30 EA per trandolapril tabs 4mg 1 *QL(60 EA per Vasodilatadores, Actúan Directo en la Arteria BIDIL 3 PA QL(180 EA per hydralazine hcl inj 4 B/D hydralazine hcl tabs 1 * minoxidil tabs 1 * Vasodilatadores, Actúan Directo en la Arteria/Vena DILATRATE SR 3 ISORDIL TITRADOSE 3 TABS 40MG isosorbide dinitrate 1 * isosorbide dinitrate er 1 * isosorbide mononitrate 1 * isosorbide mononitrate 1 * er minitran 1 * NITRO-BID 2 nitroglycerin inj 4 B/D nitroglycerin lingual 1 *

16 nitroglycerin pt24 1 * NITROSTAT 2 Agentes del Sistema Nervioso Central Agentes para el Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad, Anfetaminas amphetamine/dextroamp hetamine cp24 2 *QL(60 EA per amphetamine/dextroamp hetamine tabs 30mg 1 *QL(60 EA per amphetamine/dextroamp 1 *QL(90 EA per hetamine tabs 20mg amphetamine/dextroamp hetamine tabs 5mg, 7.5mg, 10mg, 15mg 1 *QL(120 EA per amphetamine/dextroamp hetamine tabs 12.5mg 1 *QL(150 EA per dextroamphetamine sulfate er cp24 15mg 2 *QL(120 EA per dextroamphetamine sulfate er cp24 10mg 2 *QL(180 EA per dextroamphetamine sulfate er cp24 5mg 2 *QL(360 EA per dextroamphetamine sulfate tabs 10mg 2 *QL(180 EA per methamphetamine hcl 3 QL(240 EA per VYVANSE 3 QL(30 EA per 30 Agentes para el Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad, Sin Anfetaminas dexmethylphenidate hcl 1 *QL(60 EA per FOCALIN XR 3 QL(30 EA per 30 KAPVAY 3 PA KAPVAY DOSE PACK 3 PA QL(60 EA per METHYLIN CHEW 3 QL(180 EA per methylphenidate hcl cd cpcr 40mg, 50mg, 60mg methylphenidate hcl cd cpcr 10mg, 20mg, 30mg methylphenidate hcl er cp24 40mg methylphenidate hcl er cp24 20mg, 30mg 2 *QL(30 EA per 2 *QL(60 EA per 2 *QL(30 EA per 2 *QL(60 EA per methylphenidate hcl er tbcr 18mg, 27mg, 36mg, 2 *QL(30 EA per 54mg methylphenidate hcl er tbcr 20mg 1 *QL(90 EA per methylphenidate hcl oral soln 10mg/5ml 1 *QL(900 ML per methylphenidate hcl oral soln 5mg/5ml 1 *QL(1800 ML per methylphenidate hcl tabs 20mg 1 *QL(90 EA per methylphenidate hcl tabs 10mg 1 *QL(180 EA per methylphenidate hcl tabs 5mg 1 *QL(360 EA per STRATTERA CAPS 100MG, 60MG, 80MG 2 QL(30 EA per 30 STRATTERA CAPS 10MG, 18MG, 25MG, 40MG 2 QL(60 EA per 30 Agentes para la Esclerosis Múltiple AMPYRA 5 PA QL(60 EA per AUBAGIO 5 PA QL(30 EA per AVONEX PEN 5 QL(1 EA per COPAXONE 5 GILENYA 5 PA QL(30 EA per REBIF REBIDOSE 5 QL(6 ML per 28 REBIF REBIDOSE TITRATION PACK 5 QL(4.2 ML per 28 Sistema Nervioso Central, Otro butal/asa/caff 1 *QL(180 EA per butalbital/aspirin/caffein e 1 *QL(180 EA per NUEDEXTA 2 QL(60 EA per 30 riluzole 5 XENAZINE TABS 5 PA QL(120 EA 25MG XENAZINE TABS 12.5MG per 5 PA QL(240 EA per 6

17 Agentes del Tracto Respiratorio Agentes del Tracto Respiratorio, Otros acetylcysteine inhalation 1 *B/D soln ARALAST NP INJ 5 B/D 400MG, 500MG DALIRESP 3 PA QL(30 EA per GLASSIA 5 B/D KALYDECO 5 PA QL(60 EA per PROLASTIN-C 5 B/D PULMOZYME 5 B/D QL(150 ML per TYZINE 2 XOLAIR 5 PA ZEMAIRA 5 B/D Antihipertensivos Pulmonares ADCIRCA 5 PA LETAIRIS TABS 10MG 5 PA QL(30 EA per LETAIRIS TABS 5MG 5 PA QL(60 EA per SILDENAFIL CITRATE 2 PA QL(90 EA per TRACLEER TABS 125MG 5 PA QL(60 EA per TRACLEER TABS 62.5MG 5 PA QL(120 EA per VENTAVIS INHALATION SOLN 5 B/D QL(540 ML per 10MCG/ML Antihistamínicos ASTEPRO 2 QL(30 ML per 25 azelastine hcl nasal soln 1 *QL(30 ML per carbinoxamine maleate 1 * CLARINEX SYRP 3 QL(473 ML per ST CLARINEX-D TB12 3 QL(60 EA per 30 ST CLARINEX-D TB24 3 QL(30 EA per 30 ST clemastine fumarate 1 * syrp clemastine fumarate tabs 2.68mg 1 * 7 cyproheptadine hcl tabs 1 *PA desloratadine 2 *QL(30 EA per ST desloratadine odt 2 *ST diphenhydramine hcl 1 * caps 50mg diphenhydramine hcl 1 * elix diphenhydramine hcl inj 4 B/D levocetirizine 1 * dihydrochloride SEMPREX-D 3 Antiinflamatorios, Inhalación de Corticosteroides ADVAIR DISKUS 2 QL(60 EA per 30 ADVAIR HFA 2 QL(12 GM per ASMANEX 7 METERED DOSES 2 QL(0.54 EA per ASMANEX AEPB 110MCG/INH 2 QL(0.14 EA per ASMANEX AEPB 220MCG/INH 2 QL(0.24 EA per ASMANEX AEPB 220MCG/INH 2 QL(0.48 EA per budesonide susp 2 *B/D QL(120 ML per FLOVENT DISKUS AEPB 100MCG/BLIST, 2 QL(60 EA per 30 50MCG/BLIST FLOVENT DISKUS AEPB 250MCG/BLIST 2 QL(240 EA per FLOVENT HFA AERO 2 QL(22 GM per 44MCG/ACT FLOVENT HFA AERO 110MCG/ACT, 220MCG/ACT 2 QL(24 GM per flunisolide nasal soln 29mcg/act 1 *QL(50 ML per fluticasone propionate susp 1 *QL(16 GM per NASONEX 2 QL(34 GM per PULMICORT FLEXHALER 2 QL(2 EA per 30 PULMICORT SUSP 1MG/2ML 2 B/D QL(60 ML per QVAR AERS 80MCG/ACT 2 QL(21.9 GM per

18 QVAR AERS 40MCG/ACT 2 QL(36.5 GM per SYMBICORT AERO 80MCG/ACT; 2 QL(6.9 GM per 4.5MCG/ACT SYMBICORT AERO 160MCG/ACT; 2 QL(10.2 GM per 4.5MCG/ACT triamcinolone acetonide inha 1 *QL(16.5 GM per Antileucotrienos montelukast sodium 1 *QL(30 EA per zafirlukast 2 * ZYFLO CR 5 Broncodilatadores, Anticolinérgicos ATROVENT HFA 3 QL(52 GM per COMBIVENT 2 QL(29.4 GM per ST COMBIVENT RESPIMAT 2 QL(4 GM per 30 ST ipratropium bromide inhalation soln 1 *B/D QL(360 ML per ipratropium bromide nasal soln 0.03% 1 *QL(30 ML per 28 ipratropium bromide 1 *QL(45 ML per nasal soln 0.06% ipratropium bromide/albuterol sulfate 28 1 *B/D QL(540 ML per SPIRIVA HANDIHALER 2 QL(30 EA per 30 TUDORZA PRESSAIR 2 QL(1 EA per 30 Broncodilatadores, Inhibidores de la Fosfodiesterasa (Xantinas) aminophylline 4 B/D ELIXOPHYLLIN 3 THEO-24 3 theochron 1 * theophylline er 1 * Broncodilatadores, Simpaticomiméticos albuterol sulfate nebu 0.5% albuterol sulfate nebu 1.25mg/3ml 1 *B/D QL(40 ML per 1 *B/D QL(180 ML per 8 albuterol sulfate nebu 0.083% 1 *B/D QL(360 ML per albuterol sulfate nebu 0.63mg/3ml 1 *B/D QL(375 ML per ARCAPTA NEOHALER 2 PA QL(30 EA per AUVI-Q 2 QL(4 EA per 2 EPIPEN 2 QL(2 EA per 2 levalbuterol 1 *PA QL(90 EA per levalbuterol hcl nebu 1 *PA 0.31mg/3ml, 0.63mg/3ml levalbuterol hcl nebu 1.25mg/3ml 1 *PA QL(288 ML per MAXAIR AUTOHALER 2 QL(14 GM per PROAIR HFA 2 QL(17 GM per SEREVENT DISKUS 2 QL(60 EA per 30 terbutaline sulfate inj 4 B/D terbutaline sulfate tabs 1 * VENTOLIN HFA 2 QL(36 GM per XOPENEX HFA 3 QL(30 GM per Estabilizadores de Mastocitos cromolyn sodium nebu 1 *B/D QL(240 ML per Agentes Dermatológicos Agentes Dermatológicos 8-MOP 3 adapalene 1 *PA ammonium lactate 1 * amnesteem 2 * AZELEX 3 calcipotriene crea 2 * calcipotriene external 2 * soln calcipotriene oint 1 * calcitrene 1 * CARAC 3 CLARAVIS CAPS 3 10MG, 20MG, 40MG claravis caps 30mg 5 clindamycin phosphate external soln 1 *

19 clindamycin phosphate foam 1 *QL(100 GM per clindamycin phosphate 1 * gel clindamycin phosphate 1 * lotn clindamycin phosphate 1 * swab clindamycin/benzoyl 1 * peroxide gel 5%; 1% CONDYLOX GEL 3 CORTISPORIN CREA 3 DIFFERIN GEL 0.3% 3 PA DIFFERIN LOTN 3 PA ELIDEL 3 QL(100 GM per ST erythromycin/benzoyl 1 * peroxide FINACEA 3 FLUOROPLEX 3 fluorouracil crea 2 * fluorouracil external 1 * soln gauze pads 1 * imiquimod 1 *QL(24 EA per laclotion 1 * OXSORALEN 3 OXSORALEN ULTRA 5 podofilox 1 * PROTOPIC 3 QL(100 GM per ST REGRANEX 5 PA SANTYL 2 selenium sulfide lotn 1 * SOLARAZE 3 SORIATANE 5 STELARA 5 PA sulfacetamide sodium 1 * susp TAZORAC 3 PA tretinoin crea 1 *PA tretinoin gel 1 *PA ZONALON 3 QL(45 GM per ZYCLARA 2 QL(28 EA per 30 Agentes Gastrointestinales Agentes Gastrointestinales, Otros cromolyn sodium conc 2 * diphenoxylate/atropine 1 * GATTEX 5 PA QL(30 EA per loperamide hcl caps 1 * metoclopramide hcl inj 4 B/D metoclopramide hcl oral 1 * soln metoclopramide hcl tabs 1 * RELISTOR INJ 4 PA 12MG/0.6ML ursodiol caps 1 * ursodiol tabs 2 * VISICOL 3 Agentes para el Síndrome de Colon Irritable AMITIZA 3 PA QL(60 EA per LINZESS 3 PA QL(30 EA per LOTRONEX 2 PA Antagonistas de los Receptores de la Histamina 2 (H2) cimetidine 1 * cimetidine hcl inj 4 B/D cimetidine hcl oral soln 1 * famotidine inj 4 B/D famotidine susr 1 * famotidine tabs 20mg, 1 * 40mg nizatidine 1 * ranitidine hcl caps 1 * ranitidine hcl inj 4 B/D 150mg/6ml ranitidine hcl syrp 1 * ranitidine hcl tabs 150mg, 300mg 1 * Antiespasmódicos, Gastrointestinales atropine sulfate inj 4 B/D 0.05mg/ml, 0.1mg/ml, 1mg/ml CANTIL 3 dicyclomine hcl 1 * glycopyrrolate tabs 1 * methscopolamine 1 * bromide propantheline bromide 1 * 9

20 Inhibidores de la Bomba de Protones DEXILANT 2 QL(30 EA per 30 ST lansoprazole 2 * NEXIUM I.V. 4 B/D omeprazole cpdr 1 * omeprazole/sodium 2 *ST bicarbonate pantoprazole sodium inj 4 B/D pantoprazole sodium 1 * tbec PRILOSEC PACK 10MG 3 QL(60 EA per 30 ST PRILOSEC PACK 2.5MG 3 QL(90 EA per 30 ST PROTONIX PACK 3 ZEGERID PACK 3 QL(30 EA per 30 ST Laxantes enulose 1 * gavilyte-c 1 * gavilyte-g 1 * gavilyte-n/flavor pack 1 * GOLYTELY ORAL 3 SOLN 227.1GM; 2.82GM; 6.36GM; 5.53GM; 21.5GM KRISTALOSE PACK 3 10GM lactulose 1 * peg 3350/electrolytes 1 * polyethylene glycol * powd trilyte 1 * Protectores misoprostol 1 * sucralfate 1 * Agentes Genitourinarios Agentes Genitourinarios, Otros bethanechol chloride 1 * ELMIRON 2 Agentes para la Hipertrofia Prostática Benigna alfuzosin hcl er 1 *QL(30 EA per AVODART 3 QL(30 EA per 30 ST doxazosin mesylate 1 * finasteride (tablet) tabs 1 * 5mg RAPAFLO 3 QL(30 EA per 30 ST tamsulosin hcl 1 * terazosin hcl 1 * Aglutinantes de Fosfato FOSRENOL 5 RENVELA PACK 2 QL(180 EA per RENVELA TABS 2 Antiespasmódicos, Urinarios flavoxate hcl 1 * GELNIQUE GEL 10% 2 QL(30 GM per ST oxybutynin chloride 1 * oxybutynin chloride er 1 * tolterodine tartrate 2 *QL(60 EA per ST trospium chloride 2 *QL(60 EA per trospium chloride er 2 *QL(30 EA per VESICARE TABS 10MG 2 QL(30 EA per 30 ST VESICARE TABS 5MG 2 QL(60 EA per 30 ST Agentes Hormonales, Estimulantes/Reemplazos/Modificadores (Adrenal) Glucocorticoides/Mineralocorticoides ala-cort 1 * alclometasone 1 * dipropionate amcinonide 1 * augmented 1 * betamethasone dipropionate crea augmented 1 * betamethasone dipropionate gel augmented 1 * betamethasone dipropionate lotn augmented betamethasone dipropionate oint 2 * 10

21 betamethasone 1 * dipropionate betamethasone valerate 1 * crea betamethasone valerate 2 * foam betamethasone valerate 1 * lotn betamethasone valerate 1 * oint CAPEX 3 CELESTONE 3 clobetasol propionate 1 * crea clobetasol propionate e 1 * clobetasol propionate 1 * emollient crea clobetasol propionate 2 *PA emollient foam clobetasol propionate 1 * external soln clobetasol propionate 2 *PA foam clobetasol propionate 1 * gel clobetasol propionate 3 PA lotn clobetasol propionate 1 * oint clobetasol propionate 2 *PA sham CLODERM PUMP 3 clotrimazole/betamethas 1 * one dipropionate CORDRAN 3 CORDRAN SP 3 CORDRAN TAPE 3 CORTIFOAM 2 cortisone acetate 1 * desonide crea 1 * desonide lotn 2 desonide oint 1 * desoximetasone crea 2 * desoximetasone gel 2 * desoximetasone oint 2 * 0.25% desoximetasone oint 1 * 0.05% dexamethasone 1 * 11 dexamethasone intensol 1 * dexamethasone sodium 4 B/D phosphate inj 4mg/ml diflorasone diacetate 2 * fludrocortisone acetate 1 * fluocinolone acetonide 1 * fluocinolone acetonide 1 * body oil fluocinonide 1 * fluocinonide-e 1 * fluticasone propionate 1 * crea fluticasone propionate 3 lotn fluticasone propionate 1 * oint halobetasol propionate 1 * HALOG 3 hydrocortisone butyrate 1 * hydrocortisone crea 1%, 1 * 2.5% hydrocortisone in 1 * absorbase hydrocortisone lotn 1 * hydrocortisone oint 1%, 1 * 2.5% hydrocortisone tabs 1 * hydrocortisone valerate 1 * KENALOG 3 LOCOID LIPOCREAM 3 lokara 2 * MEDROL TABS 2MG 2 methylprednisolone 1 * (tablet) methylprednisolone 4 B/D acetate (injection) methylprednisolone dose 1 * pack methylprednisolone 4 B/D sodiumsuccinate inj 125mg, 1gm, 40mg mometasone furoate 1 * crea mometasone furoate 1 * external soln mometasone furoate oint 1 * ORAPRED ODT 3 PANDEL 3 prednicarbate 1 *

22 prednisolone sodium 1 * phosphate prednisone 1 * prednisone intensol 1 * proctocream hc 1 * scalacort 1 * TACLONEX OINT 3 PA TEXACORT 3 triamcinolone acetonide 1 * crea triamcinolone acetonide 1 * lotn triamcinolone acetonide 1 * oint triderm 1 * u-cort 1 * VANOS 3 PA VERDESO 3 Agentes Hormonales, Estimulantes/Reemplazos/Modificadores (Modificadores/Hormonas Sexuales) Agentes Modificadores Selectivos del Receptor de Estrógeno EVISTA 2 QL(30 EA per 30 Andrógenos ANDRODERM 3 QL(30 EA per 30 ST ANDROGEL GEL 20.25MG/1.25GM 2 PA QL(30 GM per ANDROGEL GEL 40.5MG/2.5GM 2 PA QL(60 GM per ANDROGEL GEL 50MG/5GM 2 PA QL(300 GM per ANDROGEL PUMP GEL 1.62% 2 PA QL(150 GM per ANDROGEL PUMP GEL 1% 2 PA QL(300 GM per androxy 2 *PA AXIRON 3 QL(180 ML per ST danazol 2 * STRIANT 3 QL(60 EA per 30 TESTIM 3 QL(300 GM per ST testosterone cypionate inj 100mg/ml 4 B/D 12 testosterone cypionate 4 B/D inj 200mg/ml testosterone enanthate 4 B/D QL(5 ML per Esteroides Anabólicos oxandrolone 2 *PA Estrógenos ALORA 3 PA QL(8 EA per 28 amethia 1 * amethyst 1 * apri 1 * aranelle 1 * aviane 1 * balziva 1 * briellyn 1 * cesia 1 * CLIMARA PRO 2 PA QL(4 EA per 28 COMBIPATCH 2 PA QL(8 EA per 28 cryselle 1 * cyclafem 1/35 1 * cyclafem 7/7/7 1 * DEPO-ESTRADIOL 4 B/D drospirenone/ethinyl 1 * estradiol emoquette 1 * ENJUVIA 2 PA enpresse 1 * ESTRACE CREA 2 estradiol ptwk 1 *PA QL(16 EA per estradiol tabs 1 *PA estradiol valerate 4 B/D estradiol/norethindrone 1 *PA acetate ESTRING 2 QL(1 EA per 84 estropipate 1 *PA FEMHRT LOW DOSE 3 PA QL(28 EA per 28 FEMRING 3 QL(1 EA per 84 gianvi 1 * gildagia 1 * introvale 1 * jinteli 1 *PA junel 1 *

23 junel fe 1 * kariva 1 * kelnor 1 * lessina 1 * levonorgestrel and 1 * ethinyl estradiol levonorgestrel/ethinyl 1 * estradiol tabs 0.03mg; 0.15mg levora 1 * LOESTRIN FE TABS 3 20MCG; 75MG; 1MG low-ogestrel 1 * lutera 1 * MENOSTAR 3 PA QL(4 EA per 28 microgestin 1 * microgestin fe 1 * mononessa 1 * necon 1/35 1 * necon 1/ * NECON TABS 2 35MCG; 0 necon tabs 0; 0, 35mcg; 1 * 0.5mg nortrel 1 * nortrel 1/35 1 * NUVARING 2 QL(1 EA per 28 ocella 1 * ogestrel 1 * orsythia 1 * ORTHO EVRA 2 portia 1 * PREFEST 3 PA PREMARIN CREA 2 PREMPHASE 2 PA QL(28 EA per 28 PREMPRO 2 PA QL(28 EA per 28 previfem 1 * quasense 1 * reclipsen 1 * solia 1 * sprintec 1 * tri-estarylla 1 * tri-legest fe 1 * tri-previfem 1 * tri-sprintec 1 * 13 trinessa 1 * trivora 1 * VAGIFEM 2 velivet 1 * VIVELLE-DOT PTTW 2 PA QL(16 EA 0.05MG/24HR VIVELLE-DOT PTTW 0.025MG/24HR, MG/24HR, 0.075MG/24HR, 0.1MG/24HR per 28 2 PA QL(16 EA per zenchent fe 1 * zovia 1 * Progestinas camila 1 * CRINONE 3 PA DEPO-PROVERA INJ 4 B/D 400MG/ML ENDOMETRIN 3 PA errin 1 * jolivette 1 * levonorgestrel 1 * medroxyprogesterone 4 B/D acetate inj medroxyprogesterone 1 * acetate tabs MEGACE ES 3 PA megestrol acetate 1 *PA next choice one dose 1 * nora-be 1 * norethindrone acetate 1 * progesterone caps 1 * Agentes Hormonales, Estimulantes/Reemplazos/Modificadores (Pituitaria) Agentes Hormonales, Estimulantes/Reemplazos/Modificadores (Pituitaria) ACTHAR HP 5 PA chorionic gonadotropin 4 B/D desmopressin acetate 2 * nasal soln desmopressin acetate 1 * tabs GENOTROPIN 5 PA

24 GENOTROPIN 5 PA MINIQUICK INJ 0.4MG, 0.6MG, 0.8MG, 1.2MG, 1.4MG, 1.6MG, 1.8MG, 1MG, 2MG GENOTROPIN 4 PA MINIQUICK INJ 0.2MG HUMATROPE 5 PA INCRELEX 5 PA NORDITROPIN 5 PA FLEXPRO NORDITROPIN 5 PA NORDIFLEX PEN NUTROPIN 5 PA NUTROPIN AQ 5 PA OMNITROPE INJ 5 PA 5.8MG OMNITROPE INJ 4 PA 10MG/1.5ML, 5MG/1.5ML SAIZEN 5 PA SEROSTIM 5 PA STIMATE 3 ZORBTIVE 5 PA Agentes Hormonales, Estimulantes/Reemplazos/Modificadores (Prostaglandinas) Agentes Hormonales, Estimulantes/Reemplazos/Modificadores (Prostaglandinas) KORLYM 5 PA QL(120 EA per Agentes Hormonales, Estimulantes/Reemplazos/Modificadores (Tiroides) Agentes Hormonales, Estimulantes/Reemplazos/Modificadores (Tiroides) levothroid 1 * levothyroxine sodium 1 * tabs levoxyl 1 * liothyronine sodium tabs 1 * SYNTHROID 2 TIROSINT 3 unithroid tabs 100mcg, 112mcg, 125mcg, 150mcg, 175mcg, 200mcg, 25mcg, 300mcg, 50mcg, 75mcg, 88mcg 1 * Agentes Hormonales, Supresores (Adrenal) Agentes Hormonales, Supresores (Adrenal) LYSODREN 2 Agentes Hormonales, Supresores (Modificadores/Hormonas Sexuales) Antiandrógenos bicalutamide 1 * flutamide 2 * NILANDRON 2 XTANDI 5 PA QL(120 EA per Agentes Hormonales, Supresores (Paratiroides) Agentes Hormonales, Supresores (Paratiroides) SENSIPAR TABS 2 PA 30MG SENSIPAR TABS 60MG, 90MG 5 PA Agentes Hormonales, Supresores (Pituitaria) Agentes Hormonales, Supresores (Pituitaria) cabergoline 2 *QL(16 EA per ELIGARD INJ 22.5MG, 4 B/D 7.5MG FIRMAGON INJ 80MG 4 B/D FIRMAGON INJ 5 B/D 120MG leuprolide acetate 4 B/D LUPRON DEPOT INJ 4 B/D 22.5MG, 3.75MG, 30MG, 45MG, 7.5MG LUPRON DEPOT-PED 4 B/D octreotide acetate 4 PA SANDOSTATIN LAR 5 PA DEPOT SOMATULINE DEPOT 4 PA SOMAVERT 5 PA SYNAREL 5 Agentes Hormonales, Supresores (Tiroides) Agentes Antitiroides methimazole 1 * propylthiouracil 1 * 14

25 Agentes Inmunológicos Agentes Inmunizantes, Pasivos CARIMUNE 5 PA NANOFILTERED GAMASTAN S/D 4 PA GAMMAGARD 5 PA LIQUID GAMMAGARD S/D 5 PA GAMUNEX-C INJ 5 PA 10GM/100ML, 2.5GM/25ML, 20GM/200ML, 5GM/50ML GAMUNEX-C INJ 4 PA 1GM/10ML PRIVIGEN INJ 5 PA 20GM/200ML THYMOGLOBULIN 5 PA Inmunomoduladores ACTIMMUNE 5 PA ARCALYST 5 PA AVONEX 5 QL(4 EA per 28 BETASERON 5 PA QL(15 EA per EXTAVIA 5 PA QL(15 EA per ILARIS 5 PA leflunomide 1 * REBIF 5 QL(6 ML per 28 REBIF TITRATION PACK 5 QL(4.2 ML per 28 RIDAURA 2 TYSABRI 5 PA XELJANZ 5 PA QL(60 EA per Inmunosupresores AZASAN 3 B/D azathioprine 1 *B/D azathioprine sodium 4 B/D BENLYSTA INJ 5 PA 120MG CELLCEPT 4 PA INTRAVENOUS CELLCEPT SUSR 2 PA cyclosporine caps 1 *B/D cyclosporine inj 4 B/D cyclosporine modified 1 *B/D caps 100mg, 50mg cyclosporine modified 1 *B/D oral soln ENBREL 5 PA ENBREL SURECLICK 5 PA gengraf 2 *B/D HUMIRA 5 PA HUMIRA PEN 5 PA HUMIRA STARTER 5 PA KIT KINERET 5 PA methotrexate (tablet) 1 * methotrexate sodium 4 B/D mycophenolate mofetil 1 *PA MYFORTIC 2 PA NULOJIX 5 B/D ORENCIA INJ 250MG 5 PA ORENCIA INJ 125MG/ML 5 PA QL(4 ML per 28 PROGRAF INJ 4 B/D RAPAMUNE ORAL 5 PA SOLN RAPAMUNE TABS 5 PA 1MG, 2MG RAPAMUNE TABS 3 PA 0.5MG REMICADE 5 PA SANDIMMUNE ORAL 3 B/D SOLN tacrolimus 1 *B/D TORISEL 5 B/D TREXALL 3 ZORTRESS TABS 0.25MG, 0.75MG 2 B/D QL(60 EA per ZORTRESS TABS 0.5MG 2 B/D QL(120 EA per Vacunas ACTHIB 4 ADACEL 4 BIOTHRAX 4 BOOSTRIX 4 CERVARIX 4 COMVAX 4 DAPTACEL 4 DECAVAC 4 B/D 15

26 DIPHTHERIA/TETAN 4 B/D US TOXOIDS ADSORBED PEDIATRIC ENGERIX-B 4 B/D GARDASIL 4 HAVRIX 4 B/D IMOVAX RABIES 4 B/D (H.D.C.V.) INFANRIX 4 IPOL 4 IXIARO 4 JE-VAX 4 M-M-R II 4 MENACTRA 4 MENOMUNE- 4 A/C/Y/W-135 MENVEO 4 PEDVAX HIB 4 PROQUAD 4 RABAVERT 4 B/D RECOMBIVAX HB 4 B/D INJ 5MCG/0.5ML RECOMBIVAX HB 4 B/D INJ 10MCG/ML, 40MCG/ML ROTARIX 3 B/D ROTATEQ 2 tetanus toxoid adsorbed 4 B/D TETANUS/DIPHTHER 4 B/D IA TOXOIDS- ADSORBED ADULT TWINRIX 4 B/D TYPHIM VI 4 VAQTA INJ 4 B/D 25UNIT/0.5ML VARIVAX 4 YF-VAX 4 ZOSTAVAX 4 Agentes Oftálmicos Agentes Oftálmicos Antialérgicos ALOCRIL 3 ALOMIDE 2 azelastine hcl 1 * ophthalmic soln BEPREVE 3 cromolyn sodium 1 * ophthalmic soln EMADINE 3 ST 16 epinastine hcl 1 * LASTACAFT 3 QL(3 ML per 30 PATADAY 2 PATANOL 2 QL(10 ML per 30 Agentes Oftálmicos Contra el Glaucoma acetazolamide er 2 * ALPHAGAN P 2 OPHTHALMIC SOLN 0.1% apraclonidine 1 * AZOPT 2 betaxolol hcl ophthalmic 1 * soln BETIMOL 2 BETOPTIC-S 3 brimonidine tartrate 1 * carteolol hcl 1 * dorzolamide hcl 1 * dorzolamide hcl/timolol 1 * maleate ISOPTO CARPINE 3 levobunolol hcl 1 * methazolamide 2 * metipranolol 1 PHOSPHOLINE 3 IODIDE PILOPINE HS 2 timolol maleate 1 * Agentes Oftálmicos, Otros atropine sulfate ophthalmic soln 1 * LACRISERT 3 mydral 1 * naphazoline hcl 1 * RESTASIS 2 QL(64 EA per 30 tropicamide 1 * Análogos Oftálmicos de Prostaglandina y Prostamida latanoprost 1 * LUMIGAN 2 QL(2.5 ML per TRAVATAN Z 2 QL(5 ML per 30 travoprost 2 *QL(5 ML per

Commonwealth Care Alliance

Commonwealth Care Alliance Lista de Medicamientos Cubiertos Para 2015 (Formulary) Commonwealth Care Alliance (Medicare-Medicaid Plan) One Care Plan 30 Winter Street Boston, MA 02108 Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Commonwealth

Más detalles

MCS Classicare Formulario 2016 (Lista de medicamentos cubiertos)

MCS Classicare Formulario 2016 (Lista de medicamentos cubiertos) MCS Classicare Formulario 2016 (Lista de medicamentos cubiertos) POR FAVOR LEA: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN SOBRE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRIS EN ESTE PLAN HPMS Approved Formulary File Submission

Más detalles

Formulario del año 2015 (Lista de Medicamentos Cubiertos)

Formulario del año 2015 (Lista de Medicamentos Cubiertos) Blue Shield Medicare Basic Plan (PDP) Formulario del año 2015 (Lista de s Cubiertos) FAVOR DE LEER: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN SOBRE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRIMOS EN ESTE PLAN Identificación del

Más detalles

Senior Care Options Program (HMO SNP) 2015 Formulary. (List of Covered Drugs)

Senior Care Options Program (HMO SNP) 2015 Formulary. (List of Covered Drugs) Senior Care Options Program (HMO SNP) 2015 Formulary (List of Covered Drugs) FAVOR DE LEER: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN ACERCA DE ALGUNOS DE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRIMOS EN ESTE PLAN HPMS Approved

Más detalles

Formulario 2011. Physicians Health Choice LISTA DE LOS MEDICAMENTOS CUBIERTOS

Formulario 2011. Physicians Health Choice LISTA DE LOS MEDICAMENTOS CUBIERTOS Physicians Health Choice Formulario 2011 LISTA DE LOS MEDICAMENTOS CUBIERTOS FAVOR DE LEER: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN SOBRE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRIMOS EN ESTE PLAN Nota para integrantes actuales:

Más detalles

Medicamentos con limitaciones de cantidad (LC) LÍMITE DE CANTIDAD DE LOS MEDICAMENTOS

Medicamentos con limitaciones de cantidad (LC) LÍMITE DE CANTIDAD DE LOS MEDICAMENTOS Medicamentos con limitaciones de cantidad (LC) Existen límites de cantidad determinados por su plan Medco Medicare Prescription Plan (Plan de medicamentos recetados de Medicare de Medco, PDP en inglés)

Más detalles

Lista de medicamentos cubiertos para 2013 (Formulario)

Lista de medicamentos cubiertos para 2013 (Formulario) Commonwealth Care Alliance Lista de medicamentos cubiertos para 2013 (Formulario) Ésta es una lista de medicamentos que los miembros pueden obtener en Commonwealth Care Alliance. Commonwealth Care Alliance

Más detalles

MCS Classicare 2012 Formulario III (Requisitos Terapia Escalonada)

MCS Classicare 2012 Formulario III (Requisitos Terapia Escalonada) 2012 MCS Classicare Formulario III Requisitos de Fecha de Efectividad: Enero/2012 MCS Classicare 2012 Formulario III (Requisitos ) En algunos casos, MCS Classicare requiere que usted trate ciertos medicamentos

Más detalles

Lista de medicamentos con receta del programa para comercios minoristas

Lista de medicamentos con receta del programa para comercios minoristas Lista de medicamentos con receta del programa para comercios minoristas Revisada el 8 de febrero de 2011 El precio es importante Nuestros medicamentos con receta a 4 han ahorrado a nuestros clientes más

Más detalles

MEDICAMENTOS CON LÍMITES DE CANTIDAD 500MCG/DOSIS; 250MCG/DOSIS; 50MCG/DOSIS 21MCG/ACT 21MCG/ACT 21MCG/ACT

MEDICAMENTOS CON LÍMITES DE CANTIDAD 500MCG/DOSIS; 250MCG/DOSIS; 50MCG/DOSIS 21MCG/ACT 21MCG/ACT 21MCG/ACT ADVAIR DISKUS ADVAIR DISKUS ADVAIR DISKUS MEDICAMENTOS CON LÍMITES DE CANTIDAD INHALACIÓN INHALACIÓN INHALACIÓN 100MCG/DOSIS; 50MCG/DOSIS 250MCG/DOSIS; 50MCG/DOSIS 500MCG/DOSIS; 50MCG/DOSIS 2 60 25 2 60

Más detalles

Formulario 1 2014 (Lista de medicamentos cubiertos)

Formulario 1 2014 (Lista de medicamentos cubiertos) MCS Classicare Advanced Health (OSS PDS), Premium Health (OSS), Essential (OSS PDS), InteliCare (OSS), B-Max (OSS), Grupos Medicare (OSS PDS) Formulario 204 (Lista de medicamentos cubiertos) POR FAVOR

Más detalles

Formulario 2013 (Lista de medicamentos cubiertos)

Formulario 2013 (Lista de medicamentos cubiertos) Formulario 2013 (Lista de medicamentos cubiertos) POR FAVOR LEA: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN ACERCA DE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRIMOS EN ESTE PLAN Nota para los miembros actuales: Este formulario

Más detalles

ELA Relax - Oro (HMO POS) Formulario 2016 (Lista de medicamentos cubiertos)

ELA Relax - Oro (HMO POS) Formulario 2016 (Lista de medicamentos cubiertos) MMM-PHA-QRG-78-0895-S ELA Relax - Oro (HMO POS) Formulario 06 (Lista de medicamentos cubiertos) FAVOR DE LEER: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN SOBRE LOS MEDICAMENTOS CUBIERTOS POR ESTE PLAN HPMS ID

Más detalles

Advantage by Peach State Health Plan (HMO SNP) Programa de Medicamentos de Mantenimiento para 2013

Advantage by Peach State Health Plan (HMO SNP) Programa de Medicamentos de Mantenimiento para 2013 Advantage by Peach State Health Plan (HMO SNP) Programa de Medicamentos de Mantenimiento para 2013 Aprobado el 15 de julio 2013 En vigencia a partir del 1 de mayo de 2013 Esta no es una lista completa

Más detalles

Elite Excel (HMO POS) Formulario 2016 (Lista de medicamentos cubiertos)

Elite Excel (HMO POS) Formulario 2016 (Lista de medicamentos cubiertos) MMM-PHA-QRG-776-08121-S Elite Excel (HMO POS) Formulario 2016 (Lista de medicamentos cubiertos) FAVOR DE LEER: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN SOBRE LOS MEDICAMENTOS CUBIERTOS POR ESTE PLAN HPMS ID:

Más detalles

2014 Formulario 2 (Lista de Medicamentos Cubiertos)

2014 Formulario 2 (Lista de Medicamentos Cubiertos) MCS Classicare Platino Ideal (OSS PNE), Platino Máximo (OSS PNE), Platino Superior (OSS PNE) 204 Formulario 2 (Lista de Medicamentos Cubiertos) POR FAVOR LEA: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN ACERCA

Más detalles

Abilify ORAL SOLN Límite de Cantidad: 900 ML Por 30 Días. Abstral Límite de Cantidad: 120 EA Por 30 Días

Abilify ORAL SOLN Límite de Cantidad: 900 ML Por 30 Días. Abstral Límite de Cantidad: 120 EA Por 30 Días Límites de cantidad CCA MMP 2015 Última actualización: 03/2015 Fecha de efectividad: 1 de abril 2015 ABILIFY Abilify ORAL SOLN Límite de Cantidad: 900 ML Por 30 Abilify TABS 10MG, 15MG, 20MG, 30MG Abilify

Más detalles

PMC Max Extra (HMO POS) Formulario 2016 (Lista de medicamentos cubiertos)

PMC Max Extra (HMO POS) Formulario 2016 (Lista de medicamentos cubiertos) PMC-PHA-QRG-778-08121-S PMC Max Extra (HMO POS) Formulario 2016 (Lista de medicamentos cubiertos) FAVOR DE LEER: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN SOBRE LOS MEDICAMENTOS CUBIERTOS POR ESTE PLAN HPMS

Más detalles

El siguiente resumen describe los cambios a los Formularios de la Parte D desde enero hasta marzo del año 2015. Descripción del Cambio

El siguiente resumen describe los cambios a los Formularios de la Parte D desde enero hasta marzo del año 2015. Descripción del Cambio ACTUALIZACION DE CAMBIOS AL FORMULARIO 2015: El siguiente resumen describe los cambios a los Formularios de la Parte D desde enero hasta marzo del año 2015. Afectado Nombre ORTHO EVRA TRANSDERMAL PATCH

Más detalles

Lista de medicamentos con receta del programa para comercios minoristas

Lista de medicamentos con receta del programa para comercios minoristas Lista de medicamentos con receta del programa para comercios minoristas Revisada el 6 de febrero de 2015 El precio es importante Nuestros medicamentos con receta a 4 han ahorrado a nuestros clientes más

Más detalles

Elite Dorado (HMO POS) Formulario 2015 (Lista de medicamentos cubiertos)

Elite Dorado (HMO POS) Formulario 2015 (Lista de medicamentos cubiertos) PMC-PHA-QRG-70-06-0665-S Elite Dorado (HMO POS) Formulario 05 (Lista de medicamentos cubiertos) FAVOR DE LEER: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN SOBRE LOS MEDICAMENTOS CUBIERTOS POR ESTE PLAN HPMS ID5380,

Más detalles

Diamante Choice Platino (HMO SNP) Formulario 2016 (Lista de medicamentos cubiertos)

Diamante Choice Platino (HMO SNP) Formulario 2016 (Lista de medicamentos cubiertos) MMM-PHA-QRG-771-081215-S Diamante Choice Platino (HMO SNP) Formulario 2016 (Lista de medicamentos cubiertos) FAVOR DE LEER: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN SOBRE LOS MEDICAMENTOS CUBIERTOS POR ESTE

Más detalles

(Medicare-Medicaid Plan) Commonwealth Care Alliance. One Care Plan. Lista de Medicamientos Cubiertos Para 2014 (Formulary)

(Medicare-Medicaid Plan) Commonwealth Care Alliance. One Care Plan. Lista de Medicamientos Cubiertos Para 2014 (Formulary) Lista de Medicamientos Cubiertos Para 2014 (Formulary) Commonwealth Care Alliance (Medicare-Medicaid Plan) One Care Plan 30 Winter Street Boston, MA 02108 Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Commonwealth

Más detalles

El siguiente resumen describe los cambios a los Formularios de la Parte D desde enero hasta febrero del año 2015. Descripción del Cambio

El siguiente resumen describe los cambios a los Formularios de la Parte D desde enero hasta febrero del año 2015. Descripción del Cambio ACTUALIZACION DE CAMBIOS AL FORMULARIO 2015: El siguiente resumen describe los cambios a los Formularios de la Parte D desde enero hasta febrero del año 2015. Afectado ORTHO EVRA TRANSDERMAL PATCH Ethinyl

Más detalles

Formulario Comprensivo (Lista de medicamentos cubiertos)

Formulario Comprensivo (Lista de medicamentos cubiertos) Formulario Comprensivo (Lista de medicamentos cubiertos) 1ero de ENERO - 31 de DICIEMBRE, 2015 POR FAVOR LEA: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN ACERCA DE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRIMOS EN ESTE PLAN 00015166,

Más detalles

Tu Guía para Ahorrar Dinero en Recetas

Tu Guía para Ahorrar Dinero en Recetas Tu Guía para Ahorrar Dinero en Recetas Las recetas de bajo costo hacen una gran diferencia En Walmart, no creemos que tú debas tener que escoger entre los víveres y los medicamentos que necesitas. Nuestras

Más detalles

Criterios de Cantidad Límite 2011

Criterios de Cantidad Límite 2011 Criterios de Cantidad Límite 2011 PMC Elite Dorado, Medimax One, Medimax Plus Criterios 11398 2011 QLL ABILIFY ABILIFY 2 MG TABLET - Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. ABILIFY 5 MG TABLET - Limitado

Más detalles

AmeriHealth 65 Preferred Rx HMO Farmacopea de 2016 (Lista de medicamentos cubiertos)

AmeriHealth 65 Preferred Rx HMO Farmacopea de 2016 (Lista de medicamentos cubiertos) AmeriHealth 65 Preferred Rx HMO Farmacopea de 2016 (Lista de medicamentos cubiertos) SÍRVASE LEER: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN ACERCA DE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRIMOS EN ESTE PLAN FID 16215, versión

Más detalles

2011 Formulario II (Lista de Medicamentos Cubiertos)

2011 Formulario II (Lista de Medicamentos Cubiertos) MCS Classicare Medicare Platino (OSS PNE), Especial (OSS PNE) e Ideal D (OSS PNE) 20 Formulario II (Lista de Medicamentos Cubiertos) POR FAVOR LEA: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN SOBRE LOS MEDICAMENTOS

Más detalles

Cigna Medicare Rx Secure-Xtra (PDP) Fecha de entrada en vigencia del cambio: 03/01/2014. Nivel del medicamento alternativo

Cigna Medicare Rx Secure-Xtra (PDP) Fecha de entrada en vigencia del cambio: 03/01/2014. Nivel del medicamento alternativo Planes de s recetados de la Parte D de Medicare Cigna Medicare Rx Secure-Xtra (PDP) NOTIFICACIÓN DE LOS CAMBIOS REALIZADOS EN EL FORMULARIO DE 2014 TENGA EN CUENTA ESTA MODIFICACIÓN IMPORTANTE REALIZADA

Más detalles

Lista de medicamentos a menor costo

Lista de medicamentos a menor costo Lista de medicamentos a menor costo Además de los descuentos en todos los medicamentos bioequivalentes y en miles de medicamentos de marca, los afiliados del Club de Ahorros Walgreens en Recetas Médicas

Más detalles

Phoenix Advantage y Phoenix Advantage Select

Phoenix Advantage y Phoenix Advantage Select Phoenix Advantage y Phoenix Advantage Select Lista de Medicamentos Abreviada 2014 (Lista de medicamentos cubiertos) POR FAVOR LEA ESTE DOCUMENTO. CONTIENE INFORMACIÓN SOBRE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRIMOS

Más detalles

Lista de medicamentos a menor costo

Lista de medicamentos a menor costo Lista de medicamentos a menor costo Además de los descuentos en todos los medicamentos bioequivalentes y en miles de medicamentos de marca, los afiliados del Club de Ahorros Walgreens en Recetas Médicas

Más detalles

ACTUALIZACION DE CAMBIOS AL FORMULARIO 2012:

ACTUALIZACION DE CAMBIOS AL FORMULARIO 2012: ACTUALIZACION DE CAMBIOS AL FORMULARIO 2012: El siguiente resumen describe los cambios a los s de la Parte D desde enero hasta febrero año 2012. Afectado Ancobon Oral Tab, 250mg, 500mg Dermotic Otic Oil

Más detalles

Formulario 2014. (Lista de medicamentos cubiertos) LEA, POR FAVOR: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN SOBRE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRE ESTE PLAN

Formulario 2014. (Lista de medicamentos cubiertos) LEA, POR FAVOR: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN SOBRE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRE ESTE PLAN (HMO) and (HMO SNP) (HMO) and (HMO SNP) (HMO) and (HMO SNP) Formulario 204 (Lista de s cubiertos) LEA, POR FAVOR: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN SOBRE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRE ESTE PLAN Este formulario

Más detalles

UTILIZACIÓN DE ANTIHIPERTENSIVOS EN ESPAÑA (1992-2006) *

UTILIZACIÓN DE ANTIHIPERTENSIVOS EN ESPAÑA (1992-2006) * UTILIZACIÓN DE ANTIHIPERTENSIVOS EN ESPAÑA (1992-2006) * La hipertensión arterial es considerada actualmente como uno de los grandes problemas de salud pública en los países desarrollados, dado el papel

Más detalles

Elite Ultra (HMO POS) Formulario 2015 (Lista de medicamentos cubiertos)

Elite Ultra (HMO POS) Formulario 2015 (Lista de medicamentos cubiertos) MMM-PHA-QRG-696--05-S Elite Ultra (HMO POS) Formulario 05 (Lista de medicamentos cubiertos) FAVOR DE LEER: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN SOBRE LOS MEDICAMENTOS CUBIERTOS POR ESTE PLAN HPMS ID: 538,

Más detalles

2013 ElderPlan Apéndice del formulario

2013 ElderPlan Apéndice del formulario Apéndice A continuación encontrará una lista de cambios en el para el año de beneficios 2013. Esta no es una lista completa de los s que cubre el plan de la Parte D. Los cambios en el se reflejan en el

Más detalles

Elite Excel (HMO POS) Formulario 2016 (Lista de medicamentos cubiertos)

Elite Excel (HMO POS) Formulario 2016 (Lista de medicamentos cubiertos) MMM-PHA-QRG-776-08-07116-S Elite Excel (HMO POS) Formulario 2016 (Lista de medicamentos cubiertos) FAVOR DE LEER: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN SOBRE LOS MEDICAMENTOS CUBIERTOS POR ESTE PLAN HPMS

Más detalles

NOTIFICACIÓN DE CAMBIOS PARA EL AÑO 2016 DEL SUPLEMENTO DE LA LISTA DE MEDICAMENTOS (PLANES MEDICARE ADVANTAGE)

NOTIFICACIÓN DE CAMBIOS PARA EL AÑO 2016 DEL SUPLEMENTO DE LA LISTA DE MEDICAMENTOS (PLANES MEDICARE ADVANTAGE) NOTIFICACIÓN DE CAMBIOS PARA EL AÑO 2016 DEL SUPLEMENTO DE LA LISTA DE MEDICAMENTOS (PLANES MEDICARE ADVANTAGE) WELLCARE/ OHANA/EASY CHOICE WellCare/Easy Choice Access (HMO SNP), WellCare Choice (HMO/HMO-POS),

Más detalles

Suplemento de la Lista de Medicamentos 2011

Suplemento de la Lista de Medicamentos 2011 Suplemento de la Lista de Medicamentos 2011 Esta es una lista de los cambios realizados a nuestra lista de medicamentos. Por favor revise cuidadosamente estos cambios y llame a WellCare si tiene aluna

Más detalles

Fecha de entrada en vigencia del cambio: 03/01/2014. Motivo de la modificación

Fecha de entrada en vigencia del cambio: 03/01/2014. Motivo de la modificación Planes de s recetados de la Parte D de Medicare Cigna Medicare Rx Secure (PDP) NOTIFICACIÓN DE LOS CAMBIOS REALIZADOS EN EL FORMULARIO DE 2014 TENGA EN CUENTA ESTA MODIFICACIÓN IMPORTANTE REALIZADA EN

Más detalles

ELA EXCEL - Rubí (HMO-POS) Formulario 2015 (Lista de medicamentos cubiertos)

ELA EXCEL - Rubí (HMO-POS) Formulario 2015 (Lista de medicamentos cubiertos) MMM-PHA-QRG-700-094-S ELA EXCEL - Rubí (HMO-POS) Formulario 05 (Lista de medicamentos cubiertos) FAVOR DE LEER: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN SOBRE LOS MEDICAMENTOS CUBIERTOS POR ESTE PLAN HPMS ID:

Más detalles

PMC Max Extra (HMO POS) Formulario 2016 (Lista de medicamentos cubiertos)

PMC Max Extra (HMO POS) Formulario 2016 (Lista de medicamentos cubiertos) PMC-PHA-QRG-778-08-07116-S PMC Max Extra (HMO POS) Formulario 2016 (Lista de medicamentos cubiertos) FAVOR DE LEER: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN SOBRE LOS MEDICAMENTOS CUBIERTOS POR ESTE PLAN HPMS

Más detalles

Presbyterian Senior Care (HMO) / Presbyterian MediCare PPO. Límite de la cantidad. Entra en vigor el 1º de octubre de 2013

Presbyterian Senior Care (HMO) / Presbyterian MediCare PPO. Límite de la cantidad. Entra en vigor el 1º de octubre de 2013 Presbyterian Senior Care (HMO) / Presbyterian MediCare PPO Límites de las cantidades Entra en vigor el 1º de octubre de 2013 Nombre del producto Aciphex Acyclovir 5% pomada Alprazolam, 0.25mg, 0.5mg, 1mg

Más detalles

Lista de Medicamentos de Terapia Escalonada

Lista de Medicamentos de Terapia Escalonada Lista de Medicamentos de Terapia Página 1 de 13 TABLA DE CONTENIDO ABILIFY/SEROQUEL XR... 3 ALDOSTERONE ANTAGONISTS... 4 ATYPICAL ANTIPSYCHOTICS... 5 AZILECT... 6 BISPHOSPHONATES... 7 CALCINEURIN INHIBITORS...

Más detalles

Formulario Abreviado 2016

Formulario Abreviado 2016 Formulario Abreviado 2016 POR FAVOR LEER: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN SOBRE VARIOS DE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRIMOS EN ESTE PLAN Lista Parcial de s Cubiertos HPMS Approved Formulary File 00016391,

Más detalles

ADHD STIMULANTS - SCCA15

ADHD STIMULANTS - SCCA15 de Terapia Escalonada CCA MMP 2015 Última actualización: 07/2015 Fecha de efectividad: 1 de agosto 2015 ADHD STIMULANTS - SCCA15 Daytrana Focalin Xr CP24 10MG, 20MG, 25MG, 35MG, 5MG Methylin CHEW Ritalin

Más detalles

Apéndice del Formulario con fecha del 11/01/2014

Apéndice del Formulario con fecha del 11/01/2014 4888 Loop Central Drive, Suite 300, Houston, TX 77081 Apéndice del Formulario con fecha del 11/01/014 Es posible que se hayan producido cambios desde la impresión del Formulario actual de TexanPlus HMO

Más detalles

Valor unitario por presentación comercial

Valor unitario por presentación comercial ANEXO TÉCNICO 2: MEDICAMENTOS PARA USO HOSPITALARIO. Principio activo Concentración y Forma farmacéutica Código CUM de la presentación comercial cotizada Valor unitario por presentación comercial Acetaminofen

Más detalles

MCS Classicare 2016 Formulario 2. (Requisitos Terapia Escalonada)

MCS Classicare 2016 Formulario 2. (Requisitos Terapia Escalonada) MCS Classicare 2016 Formulario 2 (Requisitos Terapia Escalonada) MCS Classicare Essential (HMO-POS) / MCS Classicare InteliCare (HMO) / MCS Classicare Platino Ideal (HMO SNP) / MCS Classicare Platino Superior

Más detalles

2014 ElderPlan Apéndice del formulario COMBIOS EN EL FORMULARIO DE 2014

2014 ElderPlan Apéndice del formulario COMBIOS EN EL FORMULARIO DE 2014 A continuación encontrará una lista de cambios en el formulario para el año de beneficios 2014. Esta no es una lista completa de los s que cubre el plan de la Parte D. Los cambios en el formulario se reflejan

Más detalles

GUÍA PARA EL MANEJO Y CONTROL DE HIPERTENSIÓN ALGORITMO DE TRATAMIENTO

GUÍA PARA EL MANEJO Y CONTROL DE HIPERTENSIÓN ALGORITMO DE TRATAMIENTO GUÍA PARA EL MANEJO Y CONTROL DE HIPERTENSIÓN ALGORITMO DE TRATAMIENTO Modificaciones en estilo de vida Si no tiene el nivel de (

Más detalles

MCS Classicare 2010 Formulario II (Limites en Cantidad)

MCS Classicare 2010 Formulario II (Limites en Cantidad) MCS Classicare 2010 Formulario II () Para algunos medicamentos, MCS Classicare limita la cantidad de medicamento que puede ser cubierta. Esto puede ser en adición al suplido estándar de un mes o tres meses.

Más detalles

Estos medicamentos pueden contener: GLC= Glucosa * contiene sacarosa. LAC= Lactosa. GLT= Gluten Ninguno de nuestros productos contiene gluten

Estos medicamentos pueden contener: GLC= Glucosa * contiene sacarosa. LAC= Lactosa. GLT= Gluten Ninguno de nuestros productos contiene gluten Estos medicamentos pueden contener: GLC= Glucosa * contiene sacarosa LAC= Lactosa GLT= Gluten Ninguno de nuestros productos contiene gluten EXCIPIENTES 659281.6 Aceclofenaco Tevagen 100 mg - 20 comp. rec.

Más detalles

Suplemento de la Lista de Medicamentos 2011

Suplemento de la Lista de Medicamentos 2011 Suplemento de la Lista de Medicamentos 2011 Esta es una lista de los cambios realizados a nuestra lista de medicamentos. Por favor revise cuidadosamente estos cambios y llame a WellCare si tiene aluna

Más detalles

Si el paciente ha tratado un medicamento del Paso 1, entonces se podrá brindar autorización para un medicamento del Paso 2.

Si el paciente ha tratado un medicamento del Paso 1, entonces se podrá brindar autorización para un medicamento del Paso 2. TABLA DE CONTENIDO ABILIFY... 2 ALDOSTERONE ANTAGONISTS... 3 ATYPICAL ANTIPSYCHOTICS... 4 BISPHOSPHONATES... 5 CALCINEURIN INHIBITORS... 6 CELEBREX... 7 H1 BLOCKING AGENTS, NON-SEDATING... 8 INCRETIN MIMETICS...

Más detalles

Efectivo Enero 1, 2016 los cambios mencionados a continuacion se aplicaran al formulario de medicamentos de Leon Medical Centers Health Plans:

Efectivo Enero 1, 2016 los cambios mencionados a continuacion se aplicaran al formulario de medicamentos de Leon Medical Centers Health Plans: Efectivo Enero 1, 2016 los cambios mencionados a continuacion se aplicaran al formulario de medicamentos de Leon Medical Centers Health Plans: Medicamento Afectado Cambio/Razon Medicamento Alterno ABILIFY

Más detalles

2015 Formulario. completo Service To Seniors (HMO) OC Preferred (HMO) Es personal. (Lista de medicamentos cubiertos)

2015 Formulario. completo Service To Seniors (HMO) OC Preferred (HMO) Es personal. (Lista de medicamentos cubiertos) 2015 completo Service To Seniors (HMO) OC Preferred (HMO) POR FAVOR LEA: este documento contiene información sobre los medicamentos que cubrimos en los planes Service To Seniors (HMO) y OC Preferred (HMO).

Más detalles

Farmacodivulgación FÁRMACOS PARA LA HIPERTENSIÓN * Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina

Farmacodivulgación FÁRMACOS PARA LA HIPERTENSIÓN * Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina Rev Cubana Farm 2000;34(2):147-51 Farmacodivulgación FÁRMACOS PARA LA HIPERTENSIÓN * Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA)

Más detalles

Advantra (PPO) First Health & Life Health Insurance Company. Formulario de 2014. (Lista de medicamentos cubiertos)

Advantra (PPO) First Health & Life Health Insurance Company. Formulario de 2014. (Lista de medicamentos cubiertos) First Health & Life Health Insurance Company Formulario de 2014 (Lista de s cubiertos) POR FAVOR LEA: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN SOBRE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRIMOS EN ESTE PLAN. Este Formulario

Más detalles

Programa de asistencia al paciente Pfizer RxPathways : Formulario de inscripción para medicamentos del Grupo A

Programa de asistencia al paciente Pfizer RxPathways : Formulario de inscripción para medicamentos del Grupo A Programa de asistencia al paciente Pfizer RxPathways : Formulario de inscripción para medicamentos del Grupo A Pfizer RxPathways es el programa de asistencia de Pfizer para medicamentos que requieren receta

Más detalles

AVISO DE CAMBIOS AL FORMULARIO 2015

AVISO DE CAMBIOS AL FORMULARIO 2015 Cigna-HealthSpring Primary (HMO),, Cigna-HealthSpring TotalCare AR (HMO SNP), Cigna-HealthSpring TotalCare SMS (HMO SNP), AVISO DE CAMBIOS AL FORMULARIO 2015 POR FAVOR LEA ESTOS CAMBIOS IMPORTANTES A SU

Más detalles

Catálogo de productos

Catálogo de productos Catálogo de productos PADECIMIENTOS AGUDOS Respiratorio PADECIMIENTOS CRÓNICOS Epilepsia Disfunción eréctil Esquizofrenia T Analgésico-Antiinflamatorio Betametasona, Clotrimazol, Gentamicina 0.050 g/1

Más detalles

MCS Classicare 2015 Formulario 1 (Requisitos Terapia Escalonada)

MCS Classicare 2015 Formulario 1 (Requisitos Terapia Escalonada) 2015 MCS Classicare 5 Tier Requisitos de Terapia Escalonada Fecha de Efectividad: Noviembre/2015 MCS Classicare 2015 Formulario 1 (Requisitos Terapia Escalonada) En algunos casos, MCS Classicare requiere

Más detalles

CIGNA-HEALTHSPRING COMPREHENSIVE DRUG LIST (Formulary)

CIGNA-HEALTHSPRING COMPREHENSIVE DRUG LIST (Formulary) 2015 CIGNA-HEALTHSPRING COMPREHENSIVE DRUG LIST (Formulary) Lista de s completa de Cigna-HealthSpring (Formulario) Please read: This document contains information about all of the drugs we cover in this

Más detalles

MCS Classicare 2011 Formulario II (Requisitos de Pre-Autorización)

MCS Classicare 2011 Formulario II (Requisitos de Pre-Autorización) Requisitos de Pre-Autorización MCS Classicare 2011 Formulario II (Requisitos de Pre-Autorización) MCS Classicare requiere que usted [o su médico] obtengan pre-autorización para ciertos medicamentos. Esto

Más detalles

AFECCIONES MÉDICAS PRESIÓN ARTERIAL ALTA

AFECCIONES MÉDICAS PRESIÓN ARTERIAL ALTA AFECCIONES MÉDICAS PRESIÓN ARTERIAL ALTA Qué es? La presión arterial es la fuerza que la sangre ejerce contra las paredes arteriales. La presión arterial alcanza el máximo nivel cuando el corazón late

Más detalles

MEDICAMENTOS CON LÍMITES DE CANTIDAD. Vía de administración

MEDICAMENTOS CON LÍMITES DE CANTIDAD. Vía de administración MEDICAMENTS CN LÍMITES DE CANTIDAD Nombre l medicamento ADVAIR DISKUS INHALADR INHALACIÓN 100 MCG/DSIS; 50 MCG/DSIS 2 60 25 ADVAIR DISKUS INHALADR INHALACIÓN 250 MCG/DSIS; 50 MCG/DSIS 2 60 25 ADVAIR DISKUS

Más detalles

Suplemento de la Lista de Medicamentos 2011

Suplemento de la Lista de Medicamentos 2011 Suplemento de la Lista de Medicamentos 2011 Esta es una lista de los cambios realizados a nuestra lista de medicamentos. Por favor revise cuidadosamente estos cambios y llame a WellCare si tiene aluna

Más detalles

Formulario 2015 (lista de medicamentos cubiertos)

Formulario 2015 (lista de medicamentos cubiertos) BlueCHiP for Medicare Select (HMO) BlueCHiP for Medicare Value (HMO-POS) BlueCHiP for Medicare Standard with Drugs (HMO) BlueCHiP for Medicare Extra (HMO-POS) BlueCHiP for Medicare Plus (HMO) BlueCHiP

Más detalles

QUANTITY LIMITS TABLE

QUANTITY LIMITS TABLE / TABLA DE ABILIFY Aripiprazole TABLET 30 TABS IN 30 DAYS ABILIFY Aripiprazole ORAL SOLUTION 900 ML IN 30 DAYS ABILIFY DISCMELT 10MG Aripiprazole TAB RAPDIS 30 TABS IN 30 DAYS ABILIFY DISCMELT 15MG Aripiprazole

Más detalles

2015 Formulario. completo. Desert Preferred Choice (HMO) Es personal.

2015 Formulario. completo. Desert Preferred Choice (HMO) Es personal. 2015 Formulario completo Desert Preferred Choice (HMO) POR FAVOR LEA: Este documento contiene información sobre los medicamentos que cubrimos en el plan Desert Preferred Choice (HMO). NOTA PARA LOS MIEMBROS

Más detalles

CENTRO DE SALUD MUNICIPAL NIVEL I LUIS ACOSTA E.S.E Municipio de La Unión Nariño Cod. 5200886

CENTRO DE SALUD MUNICIPAL NIVEL I LUIS ACOSTA E.S.E Municipio de La Unión Nariño Cod. 5200886 La unión Nariño 20 de septiembre de 2012 Doctora AURA MAYELI MEZA POTOSI Gerente La unión Cordial saludo Mediante la presente me permito dar a conocer el siguiente listado básico medicamentos que se necesitan

Más detalles

11 10017 ALBENDAZOL TAB. de 200 mg Caja x 2 Tabs.

11 10017 ALBENDAZOL TAB. de 200 mg Caja x 2 Tabs. 1 10203 ACETAMINOFEN GOTAS 100 mg/ml Fco.x 30 ml 2 10007 ACETAMINOFEN JBE de 150 mg/5ml Fco.x 60 ml 3 10001 ACETAMINOFEN TAB. x 500 mg Caja x 100 Tabs. 4 10020 ACICLOVIR CREMA VAGINAL AL 5% Caja x 10 Tubos

Más detalles

REAL E ILUSTRE COLEGIO OFICIAL DE FARMACEUTICOS DE SEVILLA--DEPARTAMENTO DE FACTURACION--

REAL E ILUSTRE COLEGIO OFICIAL DE FARMACEUTICOS DE SEVILLA--DEPARTAMENTO DE FACTURACION-- REAL E ILUSTRE COLEGIO OFICIAL DE FARMACEUTICOS DE SEVILLA--DEPARTAMENTO DE FACTURACION-- MODIFICACIONES APLICABLES AL MES DE SEPTIEMBRE 2011 Y HASTA NUEVO AVISO PRECIOS MENORES ROGAMOS ACTUALICEN SU PROGRAMA

Más detalles

Coventry Health Plan of Florida, Inc. (HMO) and (HMO SNP) Coventry Summit Health Plan, Inc. (HMO) and (HMO SNP) Formulario 2014

Coventry Health Plan of Florida, Inc. (HMO) and (HMO SNP) Coventry Summit Health Plan, Inc. (HMO) and (HMO SNP) Formulario 2014 Coventry Health Plan of Florida, Inc. (HMO) and (HMO SNP) (HMO) and (HMO SNP) Formulario 2014 (Lista de s cubiertos) LEA, POR FAVOR: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN SOBRE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRE

Más detalles

Medicamentos para Enfermedad de las Arterias Coronarias (CAD) y Angina

Medicamentos para Enfermedad de las Arterias Coronarias (CAD) y Angina Página Principal Factores de Riesgo Síntomas Diagnóstico Tratamiento Revisión Reduciendo Su Riesgo Hablando con Su Médico Viviendo Con CAD y Angina Guía de Fuentes Adicionales Medicamentos para Enfermedad

Más detalles

Anexo Productos en Contrato

Anexo Productos en Contrato Anexo Productos en Contrato Grupo terapeutico Fármaco Consumo Mensual ANTIMICROBIANO Aciclovir 5% Crema 5 GR 25 Ácido Acetil Salicilico 100mg CM 75.134 Ácido Acetil Salicilico 500 mg CM 36 Ácido Fólico

Más detalles

MEDICARE 101: Guía de Orientación para Beneficiarios de Medicare

MEDICARE 101: Guía de Orientación para Beneficiarios de Medicare MEDICARE 101: Guía de Orientación para Beneficiarios de Medicare Índice Introducción Qué es Medicare? Partes de Medicare Opciones de planes Medicare Qué es un plan Medicare Original? Proceso de inscripción

Más detalles

Lista de medicamentos a menor costo

Lista de medicamentos a menor costo Lista de medicamentos a menor costo Además de los descuentos en todos los medicamentos bioequivalentes y en miles de medicamentos de marca, los afiliados del Club de Ahorros Walgreens en Recetas Médicas

Más detalles

Formulario para el 2013

Formulario para el 2013 Advantra Silver (HMO-POS) Advantra Silver Plus (HMO-POS) Advantra Elite (HMO) Atlanta/Savannah/Augusta/Columbus Formulario para el 2013 (Lista de Medicamentos Cubiertos) LEA, POR FAVOR: ESTE DOCUMENTO

Más detalles

LEA LO SIGUIENTE: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN ACERCA DE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRE ESTE PLAN.

LEA LO SIGUIENTE: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN ACERCA DE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRE ESTE PLAN. Health Alliance Medicare PDP Basic Formulario para 2014 (Lista de s cubiertos) LEA LO SIGUIENTE: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN ACERCA DE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRE ESTE PLAN. Nota para los miembros

Más detalles

ACTUALIZACION DE CAMBIOS AL FORMULARIO 2014:

ACTUALIZACION DE CAMBIOS AL FORMULARIO 2014: ACTUALIZACION DE CAMBIOS AL FORMULARIO 2014: El siguiente resumen describe los cambios a los s de la Parte D desde enero hasta mayo año 2014. Afectado Acetaminophen-Caffeinedihydrocodeine 712.8-60-32 mg

Más detalles

Medicamentos para enfermedades pulmonares

Medicamentos para enfermedades pulmonares Medicamentos para enfermedades pulmonares Medicines for Lung Disease There are many medicines used to treat lung disease. Some medicines are short acting, taken to prevent or ease bronchospasms of the

Más detalles

Vademécum Producto PVL PVP IVA Cupón precinto Clopidogrel Aceclofenaco Bexalabs EFG Aceclofenaco Bexal 100 mg 75 mg comprimidos

Vademécum Producto PVL PVP IVA Cupón precinto Clopidogrel Aceclofenaco Bexalabs EFG Aceclofenaco Bexal 100 mg 75 mg comprimidos Clopidogrel Bexalabs EFG 75 mg comprimidos recubiertos con película Vademécum CN Producto PVL PVP IVA Cupón precinto Aceclofenaco Airtal 653629 Aceclofenaco Bexal 100 mg 3,75 e 5,85 e 40 comprimidos EFG

Más detalles

Cigna Medicare Rx Secure-Xtra (PDP)

Cigna Medicare Rx Secure-Xtra (PDP) Planes de s recetados de la Parte D de Medicare Cigna Medicare Rx Secure-Xtra (PDP) NOTIFICACIÓN DE LOS CAMBIOS REALIZADOS EN EL FORMULARIO DE 2014 TENGA EN CUENTA ESTA MODIFICACIÓN IMPORTANTE REALIZADA

Más detalles

Requisitos de la terapia escalonada Fecha de vigencia: 11/01/2014

Requisitos de la terapia escalonada Fecha de vigencia: 11/01/2014 63436 NA026141_WCM_FOR_SPA_NA_11_14_ST WellCare 2014 Actualizado el 10/2014 AGENTES ANTIINFLAMATORIOS - GI ASACOL HD DIPENTUM RECLAMACIÓN ANTERIOR DE BALSALAZIDE O APRISO EN LOS ÚLTIMOS 120 DÍAS. AGENTES

Más detalles

Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y antagonistas de los receptores de angiotensina II (ARAII)

Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y antagonistas de los receptores de angiotensina II (ARAII) Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y antagonistas de los receptores de angiotensina II (ARAII) Puede consultar esta información en formato PDF COMUNICACIÓN SOBRE RIESGOS DE MEDICAMENTOS

Más detalles

Formulario 2011. (Lista de medicamentos cubiertos)

Formulario 2011. (Lista de medicamentos cubiertos) Un plan médico de Medicare Advantage HMO con cobertura de s recetados de la Parte D Formulario 2011 (Lista de s cubiertos) LEA LO SIGUIENTE: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN SOBRE LOS MEDICAMENTOS QUE

Más detalles

Cigna Medicare Rx Secure-Max (PDP)

Cigna Medicare Rx Secure-Max (PDP) Planes de s recetados de la Parte D de Medicare Cigna Medicare Rx Secure-Max (PDP) NOTIFICACIÓN DE LOS CAMBIOS REALIZADOS EN EL FORMULARIO DE 2014 TENGA EN CUENTA ESTA MODIFICACIÓN IMPORTANTE REALIZADA

Más detalles

BENEFICIOS. Guía de Inscripción en Senior Care Options. Un plan. Más cobertura que Medicare Original sin costo para usted

BENEFICIOS. Guía de Inscripción en Senior Care Options. Un plan. Más cobertura que Medicare Original sin costo para usted BENEFICIOS 2014 Guía de Inscripción en Senior Care Options Prima mensual del plan de $0 Un plan. Más cobertura que Medicare Original sin costo para usted Programas y servicios diseñados para ayudarle a

Más detalles

SeniorCare (Cost) Formulario 2014 (Lista de medicamentos cubiertos)

SeniorCare (Cost) Formulario 2014 (Lista de medicamentos cubiertos) SeniorCare (Cost) Formulario 2014 (Lista de medicamentos cubiertos) POR FAVOR LEA: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN ACERCA DE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRIMOS EN ESTE PLAN Scott & blanc Health Plan est

Más detalles

XIV-ANEXO Anexo 1 Tabla Fármacos antihipertensivo orales CLASE Usual en

XIV-ANEXO Anexo 1 Tabla Fármacos antihipertensivo orales CLASE Usual en XIV-ANEXO Anexo 1 Tabla Fármacos antihipertensivo orales CLASE FÁRMACO Rango Dosis CLASE FÁRMACO Rango Usual en Dosis Usual mg/día en mg/día (Frecuencia diaria) (Frecuencia diaria) Diuréticos Tiazídicos

Más detalles

COMUNICADO. LISTADO MEDICAMENTOS ACETAMINOFEN TAB 500 Mg. ACETAMINOFEN JARABE 150 Mg. / 5 Ml. ACETATO DE ALUMINIO POLVO ACETAZOLAMIDA TABLETA 250MG

COMUNICADO. LISTADO MEDICAMENTOS ACETAMINOFEN TAB 500 Mg. ACETAMINOFEN JARABE 150 Mg. / 5 Ml. ACETATO DE ALUMINIO POLVO ACETAZOLAMIDA TABLETA 250MG COMUNICADO La ESE Centro de Salud de Tausa comunica a los proponentes que allegaron su propuestas para insumos medico quirúrgicos ampliar la convocatoria de medicamentos que por error administrativo no

Más detalles

Criterios de Cantidad Límite 2011

Criterios de Cantidad Límite 2011 Criterios de Cantidad Límite 2011 PMC - MediMax Elite Criterios 11400 2011 QLL ABILIFY DISCMELT ABILIFY DISCMELT 10 MG TABLET - Limitado a una cantidad de 60 por 30 días. ABILIFY DISCMELT 15 MG TABLET

Más detalles

Formulario. H4740_2015 Formulary_SP_Accepted

Formulario. H4740_2015 Formulary_SP_Accepted Formulario Este formulario fue actualizado el 1 de abril de 2015. Si necesita información más reciente o tiene otras preguntas, llame a Servicios a los participantes del ArchCare Community Advantage FIDA

Más detalles

ANEXO 1 FICHA TECNICA CUADRO DE CANTIDADES Y DE PRODUCTOS OBJETO DE ADQUISICION DE MEDICAMENTOS

ANEXO 1 FICHA TECNICA CUADRO DE CANTIDADES Y DE PRODUCTOS OBJETO DE ADQUISICION DE MEDICAMENTOS ANEXO 1 FICHA TECNICA CUADRO DE CANTIDADES Y DE PRODUCTOS OBJETO DE ADQUISICION DE MEDICAMENTOS PRODUCTO PRESENT CANT Acetaminofen Jarabe 150 mg/5 Ml (3%)/60 Ml Frasco 800 Acetaminofen Tableta 500 mg Caja

Más detalles

Sevilla, 20 de diciembre de 2012.- El Director Gerente, José Luis Gutiérrez Pérez

Sevilla, 20 de diciembre de 2012.- El Director Gerente, José Luis Gutiérrez Pérez Resolución de 20 de diciembre de 2012, de la Dirección Gerencia del Servicio Andaluz de Salud, por la que se anuncia convocatoria para la selección de medicamentos a dispensar por las oficinas de farmacia

Más detalles

Lista de medicamentos cubiertos para 2015

Lista de medicamentos cubiertos para 2015 H0022_ListOfDrugs15R2S_Approved 09222014 Lista de medicamentos cubiertos para 2015 (Formulario) Buckeye Health Plan MyCare Ohio H0022_ListOfDrugs15R2S_Approved 09222014 Lista de medicamentos cubiertos

Más detalles