Formulario del 2014 (Lista de Medicamentos Cubiertos)

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1 Blue Shield Medicare Basic Plan (PDP) Formulario del 2014 (Lista de s Cubiertos) FAVOR DE LEER: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN SOBRE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRIMOS EN ESTE PLAN Formulary ID Version 6 Este formulario se actualizó el 7/11/2013. Para obtener más información reciente o hacer otras preguntas, comuníquese con el Servicio para Miembros de Blue Shield Medicare Basic Plan al (888) (o al [888] si es usuario del sistema TTY), cualquier día de la semana, de 7:00 a.m. a 8:00 p.m., desde el 1 de octubre hasta el 14 de febrero. No obstante, después del 14 de febrero, nuestro sistema telefónico automático atenderá su llamada durante los fines de semana y los días feriados. También puede visitar la web blueshieldca.com/med_formulary. Aviso para los miembros actuales: Este formulario no es igual al del año pasado. Revise este documento para asegurarse de que todavía incluye los medicamentos que usted toma. Cuando en esta lista de medicamentos (formulario) se utilizan los términos nosotros o nuestro(s) es porque se hace referencia a Blue Shield of California. Y cuando se utiliza plan o nuestro plan, se hace referencia a Blue Shield Medicare Basic Plan (PDP). Este documento incluye una lista de los medicamentos (formulario) para nuestro plan, la cual tiene vigencia desde el 7/11/2013. Para obtener un formulario actualizado, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la última fecha de actualización del formulario, se encuentran en la tapa y contratapa de este documento. Por lo general, usted debe utilizar farmacias de la red para acceder a sus beneficios de medicamentos recetados. Los beneficios, el formulario, la red de farmacias, las primas y/o los copagos/coseguros pueden cambiar el 1 de enero de S2468_13_209A_SP CMS Accepted _PDP00005-BAS_SP_11_13.

2 Qué es el Formulario de Blue Shield Medicare Basic Plan (PDP)? Un formulario es una lista de medicamentos cubiertos seleccionados por Blue Shield Medicare Basic Plan en común acuerdo con un equipo de proveedores de atención de la salud, que representa las terapias farmacológicas que se consideran como una parte esencial de un programa de tratamiento de calidad. Por lo general, nuestro plan cubre los medicamentos que figuran en nuestro formulario, siempre y cuando el medicamento sea médicamente necesario, la receta se surta en una farmacia de la red del plan y se respeten otras normas del plan. Para obtener más información sobre cómo hacer surtir sus recetas, consulte su Evidencia de Cobertura. Puede haber cambios en el Formulario (lista de medicamentos)? Generalmente, si usted toma un medicamento que se encuentra en nuestro formulario del 2014 y que estaba cubierto a principios de año, no suspenderemos ni reduciremos la cobertura de ese medicamento durante el año de cobertura 2014, excepto cuando esté disponible un medicamento genérico nuevo más barato o cuando se publique información actualizada sobre efectos adversos que atenten contra la seguridad o la eficacia de un medicamento. Otros tipos de cambios en el formulario, como quitar un medicamento de la lista, no afectarán a los miembros que actualmente toman dicho medicamento. Seguirá estando disponible para los miembros que lo toman, con el mismo costo compartido durante el resto del año de cobertura. Consideramos que es importante que usted tenga acceso continuo, durante el resto del año de cobertura, a los medicamentos del formulario que estaban disponibles cuando usted eligió nuestro plan, excepto en aquellos casos en que usted pueda ahorrar más dinero o en que nosotros podamos garantizar su seguridad. Si quitamos medicamentos de nuestro formulario, o agregamos autorizaciones previas, límites en las cantidades y/o restricciones de tratamiento escalonado en relación con algún medicamento, o si cambiamos un medicamento a un nivel más alto de costo compartido, debemos notificar a los miembros afectados, como mínimo, 60 días antes de la fecha en que el cambio entre en vigencia o cuando el miembro solicite una repetición del medicamento, momento en el cual el miembro recibirá un suministro de 60 días de dicho medicamento. Puede utilizar este aviso escrito como actualización de su formulario impreso. Si la Food and Drug Administration (FDA, Administración de Fármacos y Alimentos) estima que algún medicamento de nuestro formulario es peligroso, o si el fabricante lo retira del mercado, inmediatamente apartaremos el medicamento del formulario y notificaremos a los miembros que tomen esa medicación. El formulario adjunto tendrá vigencia a partir del 1 de enero de Comuníquese con nosotros para obtener información actualizada sobre los medicamentos cubiertos por nuestro plan. Nuestra información de contacto se encuentra en la tapa y contratapa de este documento. Cómo uso el Formulario? Hay dos maneras de encontrar su medicamento dentro del formulario: Por Afección Médica El formulario comienza en la 1. Los medicamentos de este formulario se encuentran agrupados en diferentes categorías según el tipo de afección médica que traten. Por ejemplo, los medicamentos que se utilizan para el tratamiento de una afección cardíaca se incluyen en la categoría titulada Cardiovasculares. Si usted sabe para qué tipo de afección se emplea su medicamento, busque la categoría en la lista que empieza en la 1. Luego, busque el medicamento dentro de esa categoría. Formulario de Blue Shield Medicare Basic Plan i

3 Por Orden Alfabético Si usted no está seguro de la categoría en la que debe buscar su medicamento, consulte el Índice que comienza en la 35. Dicho Índice proporciona una lista alfabética de todos los medicamentos incluidos en este documento. Tanto los medicamentos de marca como los genéricos están incluidos en el Índice. Consulte el Índice y encuentre su medicamento. Al lado del nombre del medicamento, verá el número de la donde se puede encontrar información sobre la cobertura. Diríjase a la que indica el Índice y encuentre el nombre de su medicamento en la primera columna de la lista. Qué son los medicamentos genéricos? Blue Shield Medicare Basic Plan cubre tanto los medicamentos de marca como los genéricos. Un medicamento genérico contiene el mismo principio activo que el equivalente de marca, por lo que cuenta con la autorización de la FDA. Los medicamentos genéricos suelen costar menos que los de marca. Existen restricciones en mi cobertura? Es posible que haya ciertos límites o requisitos adicionales en la cobertura de algunos medicamentos cubiertos. Estos requisitos o límites pueden incluir: Autorización Previa: Blue Shield Medicare Basic Plan exige que usted (o su médico) obtenga una autorización previa para ciertos medicamentos. Esto significa que usted deberá obtener una aprobación de nuestro plan antes de hacer surtir sus recetas. Si no obtiene dicha aprobación, es posible que nuestro plan no cubra el medicamento. de Cantidad: Para ciertos medicamentos, Blue Shield Medicare Basic Plan establece un límite en la cantidad de medicamento que nuestro plan cubrirá. Por ejemplo, en el caso del sumatriptan (la versión genérica de IMITREX), Blue Shield Medicare Basic Plan proporciona 18 comprimidos cada 30 días. Esto puede aplicarse en forma adicional a un suministro estándar de un mes o de tres meses. Tratamiento Escalonado: En algunos casos, Blue Shield Medicare Basic Plan exige que primero intente tratar su afección médica utilizando ciertos medicamentos, antes de que cubramos otro medicamento para esa afección. Por ejemplo, si tanto el A como el B sirven para tratar su afección médica, puede que nuestro plan no cubra el B, a menos que usted pruebe el A en primer lugar. Si el A no le surte efecto, nuestro plan cubrirá entonces el B. En el formulario, que comienza en la 1, puede consultar si existe algún límite o requisito adicional para su medicamento. Asimismo, si desea obtener más información sobre las restricciones que se aplican a ciertos medicamentos cubiertos, visite nuestro sitio web. Nuestra información de contacto, junto con la última fecha de actualización del formulario, se encuentran en la tapa y contratapa de este documento. Puede solicitarle a Blue Shield Medicare Basic Plan que haga una excepción con respecto a estas restricciones o límites, o para una lista de otros medicamentos similares que puedan tratar su afección médica. Consulte la sección Cómo puedo solicitar una excepción del formulario de nuestro plan?, en la iii, a fin de obtener información sobre cómo solicitar una excepción. Formulario de Blue Shield Medicare Basic Plan ii

4 Qué sucede si mi medicamento no está incluido en el Formulario? Si su medicamento no está incluido en este formulario (lista de medicamentos cubiertos), primero deberá comunicarse con el Servicio para Miembros y preguntar si su medicamento tiene cobertura. Para obtener más información, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la última fecha de actualización del formulario, se encuentran en la tapa y contratapa de este documento. Si le informan que Blue Shield Medicare Basic Plan no cubre su medicamento, tiene dos opciones: Puede solicitarle al Servicio para Miembros que le proporcione una lista de medicamentos similares cubiertos por Blue Shield Medicare Basic Plan. Cuando reciba la lista, muéstresela a su médico y pídale que le recete un medicamento similar que esté cubierto por nuestro plan. Puede solicitarle a Blue Shield Medicare Basic Plan que haga una excepción y que cubra su medicamento. A continuación, encontrará información sobre cómo solicitar una excepción. Cómo puedo solicitar una excepción del Formulario de Blue Shield Medicare Basic Plan? Puede solicitarle a Blue Shield Medicare Basic Plan que haga una excepción a nuestras normas de cobertura. Existen varios tipos de excepciones que usted puede solicitarnos. Puede pedirnos que cubramos un medicamento aunque no esté incluido en nuestro formulario. Si se aprueba, dicho medicamento será cubierto a un nivel de costo compartido predeterminado, y usted no podrá pedirnos que proporcionemos el medicamento a un nivel de costo compartido más bajo. Puede pedirnos que cubramos un medicamento del formulario a un nivel de costo compartido más bajo si dicho medicamento no pertenece al nivel de medicamentos especializados. Si se aprueba, esto reduciría la cantidad que tiene que pagar por su medicamento. Puede solicitarnos que no apliquemos límites o restricciones en la cobertura de su medicamento. Por ejemplo, para ciertos medicamentos, nuestro plan establece un límite en la cantidad de medicamento que cubriremos. Si existe un límite de cantidad para su medicamento, puede pedirnos que no apliquemos dicho límite y que cubramos un monto mayor. En términos generales, Blue Shield Medicare Basic Plan aprobará su solicitud de excepción solamente si los medicamentos alternativos incluidos en el formulario del plan, el medicamento de menor costo compartido o las restricciones adicionales de uso no son tan eficaces para el tratamiento de su afección y/o le provocan efectos adversos en la salud. Deberá comunicarse con nosotros para solicitar que tomemos una decisión de cobertura inicial a fin de obtener una excepción con respecto al formulario, al nivel de medicamentos o a la restricción del uso. Cuando solicite una excepción con respecto al formulario, al nivel de medicamentos o a la restricción del uso, deberá adjuntar una declaración emitida por su médico o el profesional que extiende las recetas en la cual se respalde su petición. Por lo general, debemos tomar una decisión dentro de las 72 horas de haber recibido la declaración de respaldo del profesional que extiende las recetas. Puede solicitar Formulario de Blue Shield Medicare Basic Plan iii

5 una excepción acelerada (rápida) si usted o su médico consideran que esperar hasta 72 horas por una decisión podría ser muy peligroso para su salud. Si se admite su solicitud de proceso acelerado, debemos tomar la decisión dentro de las 24 horas de haber recibido la declaración de respaldo de su médico u otro profesional que extienda recetas. Qué tengo que hacer antes de hablar con mi médico acerca de cambiar mis medicamentos o solicitar una excepción? Como miembro actual o nuevo de nuestro plan, es posible que usted tome medicamentos que no se encuentran en nuestro formulario. O posiblemente tome un medicamento que se encuentra en nuestro formulario, pero su capacidad para obtenerlo sea limitada. Por ejemplo, tal vez necesite que le otorguemos una autorización previa antes de que pueda hacer surtir su receta. Debe consultar a su médico para decidir si es conveniente que usted cambie su medicamento por otro apropiado que cubramos o si debe solicitar una excepción del formulario a fin de que cubramos el medicamento que usted toma. Mientras habla con su médico para determinar cuál es el mejor procedimiento para usted, es posible que cubramos su medicamento en ciertos casos durante los primeros 90 días de su membrecía en nuestro plan. Por cada uno de sus medicamentos que no se encuentren en nuestro formulario, o si su capacidad para obtenerlos es limitada, cubriremos un suministro temporal de 30 días (a menos que su receta indique menos días) cuando vaya a una farmacia de la red. Después de su primer suministro de 30 días, dejaremos de pagar dichos medicamentos, aunque su membrecía en nuestro plan no haya cumplido los 90 días. Si usted reside en un centro de atención a largo plazo, le permitiremos solicitar la repetición de su receta hasta que le hayamos proporcionado un suministro de transición de 93 días, de acuerdo con el aumento de la entrega (a menos que su receta indique menos días). Cubriremos más de una repetición de estos medicamentos durante los primeros 90 días de su membrecía en nuestro plan. Si necesita un medicamento que no se encuentra en nuestro formulario o si su capacidad para obtener sus medicamentos es limitada, pero ya han pasado los primeros 90 días de su membrecía en nuestro plan, cubriremos un suministro de emergencia de 31 días de ese medicamento (a menos que su receta indique menos días), mientras usted tramita una excepción del formulario. Nuestra política sobre transición se aplica a las categorías de miembros que se mantienen estables con: medicamentos de la Parte D que no están incluidos en el formulario de BSC; medicamentos de la Parte D que están incluidos en el formulario de BSC con requisito de autorización previa, tratamiento escalonado o límite de cantidad; o medicamentos de la Parte D como los mencionados anteriormente, en los que no se puede hacer una distinción en el punto de servicio con respecto a si se trata de un medicamento recetado nuevo o existente. Y son miembros en cualquiera de las siguientes situaciones: los nuevos miembros a comienzos del año del contrato; los miembros que cumplen con los requisitos por primera vez y que están en transición respecto de otra cobertura a comienzos del año del contrato; las personas que están en transición y que cambian de un plan a otro una vez iniciado el año del contrato; Formulario de Blue Shield Medicare Basic Plan iv

6 los inscritos que residen en centros de atención a largo plazo (LTC, por sus siglas en inglés); o en algunos casos, los inscritos actuales que se ven afectados por los cambios en el formulario de un año del contrato al siguiente. Los miembros que continúen la cobertura en un nuevo año del plan y experimenten cambios negativos en el formulario contarán con medicamentos seleccionados, según lo dispuesto por BSC, y de acuerdo con la guía de los Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS, Centros para los Servicios de Medicare y Medicaid) para los medicamentos de la Parte D, mantendrán los derechos para la cobertura continuada en el nuevo año del plan. Los miembros del plan que tomen medicamentos que no mantengan los derechos contarán con un beneficio de transición similar. La política de transición se extenderá a través de los años de contrato si un miembro se inscribe en un plan con una fecha de inscripción que entre en vigencia el 1 de noviembre o el 1 de diciembre y requiere el acceso a un suministro de transición. Desea obtener más información? Para obtener información más detallada sobre su cobertura de medicamentos recetados de Blue Shield Medicare Basic Plan, consulte su Evidencia de Cobertura y demás materiales del plan. Si tiene alguna pregunta sobre Blue Shield Medicare Basic Plan, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la última fecha de actualización del formulario, se encuentran en la tapa y contratapa de este documento. Si tiene preguntas generales sobre la cobertura de medicamentos recetados de Medicare, comuníquese con Medicare al MEDICARE ( ), las 24 horas, cualquier día de la semana. Los usuarios del sistema TTY deben llamar al También puede visitar nuestra web Formulario de Blue Shield Medicare Basic Plan v

7 Formulario de Blue Shield Medicare Basic Plan El formulario, que comienza en la 1, brinda información sobre la cobertura de los medicamentos cubiertos por Blue Shield Medicare Basic Plan. Si tiene algún inconveniente para encontrar su medicamento en la lista, consulte el Índice que comienza en la 35. La primera columna del cuadro indica el nombre del medicamento. Los medicamentos de marca aparecen con letras mayúsculas (p. ej., AUGMENTIN) y los medicamentos genéricos aparecen con letras minúsculas en cursiva (p. ej., amoxicilina). La información en la columna de Requisitos/ le informa si Blue Shield Medicare Basic Plan establece algún requisito especial para la cobertura de su medicamento. Formulario de Blue Shield Medicare Basic Plan vi

8 Explicación de las Abreviaturas del Formulario Niveles de s 1 s Genéricos Preferidos 2 s Genéricos No Preferidos 3 s de Marca Preferidos 4 s de Marca No Preferidos 5 s Inyectables Suministro Farmacia Preferida de la Red, Otra Farmacia de la Red o Farmacia Fuera de la Red (suministro de 30 días) Farmacia Preferida de la Red o Farmacia de Servicio por Correo (suministro de 90 días) Otra Farmacia de la Red (suministro de 90 días) Farmacia de Atención a Largo Plazo de la Red (suministro de 31 días) Farmacia Preferida de la Red, Otra Farmacia de la Red o Farmacia Fuera de la Red (suministro de 30 días) Farmacia Preferida de la Red o Farmacia de Servicio por Correo (suministro de 90 días) Otra Farmacia de la Red (suministro de 90 días) Farmacia de Atención a Largo Plazo de la Red (suministro de 31 días) Farmacia Preferida de la Red, Otra Farmacia de la Red o Farmacia Fuera de la Red (suministro de 30 días) Farmacia Preferida de la Red o Farmacia de Servicio por Correo (suministro de 90 días) Otra Farmacia de la Red (suministro de 90 días) Farmacia de Atención a Largo Plazo de la Red (suministro de 31 días) Farmacia Preferida de la Red, Otra Farmacia de la Red o Farmacia Fuera de la Red (suministro de 30 días) Farmacia Preferida de la Red o Farmacia de Servicio por Correo (suministro de 90 días) Otra Farmacia de la Red (suministro de 90 días) Farmacia de Atención a Largo Plazo de la Red (suministro de 31 días) Farmacia Preferida de la Red u Otra Farmacia de la Red (suministro de 30 días) Farmacia Preferida de la Red, Otra Farmacia de la Red o Farmacia de Servicio por Correo (suministro de 90 días) Farmacia Fuera de la Red (suministro de 30 días) Farmacia de Atención a Largo Plazo de la Red (suministro de 31 días) Costo Compartido $0 de Copago $0 de Copago $0 de Copago $0 de Copago $5 de Copago $10 de Copago $15 de Copago $5 de Copago $45 de Copago $90 de Copago $135 de Copago $45 de Copago $90 de Copago $180 de Copago $270 de Copago $90 de Copago 25% de la tarifa contratada de Blue Shield 25% de la tarifa contratada de Blue Shield 25% del costo presentado 25% de la tarifa contratada de Blue Shield Formulario de Blue Shield Medicare Basic Plan vii

9 Niveles de s 6 s Especializados Suministro Farmacia Preferida de la Red u Otra Farmacia de la Red (suministro de 30 días) Farmacia Preferida de la Red, Otra Farmacia de la Red o Farmacia de Servicio por Correo (suministro de 90 días) Farmacia Fuera de la Red (suministro de 30 días) Farmacia de Atención a Largo Plazo de la Red (suministro de 31 días) Costo Compartido 25% de la tarifa contratada de Blue Shield 25% de la tarifa contratada de Blue Shield 25% del costo presentado 25% de la tarifa contratada de Blue Shield Formulario de Blue Shield Medicare Basic Plan viii

10 Códigos de los Requisitos/ Código Definición AG Este medicamento recetado tiene límites de cobertura basados en grupos etarios. Es posible que los límites se establezcan conforme a cómo la FDA de los Estados Unidos haya aprobado el medicamento para su uso o conforme a las precauciones especiales de uso por parte de las personas de determinados grupos etarios. Para los medicamentos recetados nuevos, analice las alternativas junto con su médico. Su farmacia o su médico pueden comunicarse con Blue Shield para obtener asistencia con la cobertura para un uso continuo. B/D Este medicamento recetado requiere una revisión de autorización previa para determinar si la cobertura corresponde a la Parte B o a la Parte D del beneficio de Medicare, conforme a las normas de cobertura de Medicare. Comuníquese con Blue Shield a fin de proporcionar la información necesaria para determinar la cobertura. LA Es posible que este medicamento recetado esté disponible solamente en determinadas farmacias. Para obtener más información, consulte su Directorio de Farmacias o llame al Servicio para Miembros al (888) Los usuarios del sistema TTY/TDD deben llamar al (888) QL Este medicamento está sujeto a un límite de dosis o de cantidad recetada. Los límites máximos de dosis diarias están definidos por la FDA y figuran en el prospecto del medicamento. Otros límites de cantidad promueven una dosificación consolidada cuando existe dicha posibilidad. PA La cobertura para este medicamento recetado requiere autorización previa de Blue Shield. Comuníquese con Blue Shield a fin de proporcionar la información necesaria para determinar la cobertura. ST La cobertura para este medicamento recetado se proporciona cuando ya se han probado tratamientos con otros medicamentos de primera línea o medicamentos preferidos (tratamiento escalonado). que NO está disponible mediante el servicio de farmacia por correo de Blue Shield. Formulario de Blue Shield Medicare Basic Plan ix

11 Códigos de las Formulaciones Abreviatura Definición Abreviatura Definición AERS Aerosol PACK Paquete CAPS Cápsula PTTW Parche Bisemanal (dos veces por semana) CHEW Masticable PTWK Parche Semanal CONC Concentrado SOLN Solución CP24 Cápsula de Liberación Prolongada en 24 horas SOLR Solución Reconstituida CPDR Cápsula de Liberación Retardada SUSP Suspensión CREA Crema SUSR Suspensión Reconstituida ELIX Elixir SYRP Jarabe FOAM Espuma TABS Comprimido GEL Gel TB24 Comprimido de Liberación Prolongada en 24 horas LOTN Loción TBDP Comprimido Dispersable OIL Aceite TBEC Comprimido Gastrorresistente OINT Ungüento TBEF Comprimido Efervescente Formulario de Blue Shield Medicare Basic Plan x

12 Agentes Antiadicción/Para Tratar el Abuso de Sustancias Agentes Para Dejar de Fumar buproban 2 QL(60 EA per 30 CHANTIX 4 QL(60 EA per 30 CHANTIX PAK 4 QL(60 EA per 30 NICOTROL INHALER 3 NICOTROL NS 3 Agentes Para Evitar el Deseo/Disuasivos de Alcohol depade 3 disulfiram 2 naltrexone hcl 2 Antagonistas de Opioides buprenorphine hcl subl 8mg 3 PA QL(120 EA buprenorphine hcl subl 3 PA QL(480 EA 2mg buprenorphine hcl/naloxone hcl subl 8mg; 2mg buprenorphine hcl/naloxone hcl subl 2mg; 0.5mg 3 PA QL(120 EA 3 PA QL(480 EA naloxone hcl 5 B/D SUBOXONE FILM 12MG; 3MG 4 PA QL(60 EA SUBOXONE FILM 8MG; 2MG 4 PA QL(120 EA SUBOXONE FILM 4MG; 1MG 4 PA QL(240 EA SUBOXONE FILM 2MG; 0.5MG 4 PA QL(480 EA Agentes Antidemencia Antagonista Receptor N-metil-D-aspartato (NMDA) NAMENDA TABS 3 QL(60 EA per 30 NAMENDA TITRATION PAK 3 QL(60 EA per 30 Inhibidores de la Colinesterasa ARICEPT TABS 23MG 3 QL(30 EA per 30 ST donepezil hcl tabs 2 Nombre del donepezil hcl tbdp 3 galantamine hydrobromide cp24 3 QL(30 EA per 30 galantamine 3 hydrobromide oral soln galantamine 3 hydrobromide tabs rivastigmine tartrate 3 Agentes Antiespasticidad Agentes Antiespasticidad baclofen 2 dantrolene sodium caps 3 tizanidine hcl caps 4 tizanidine hcl tabs 2 Agentes Antigota Agentes Antigota allopurinol (tablet) 2 COLCRYS 3 probenecid 2 probenecid/colchicine 2 Agentes Antiinflamatorios s Antiinflamatorios No Esteroideos diclofenac potassium 2 diclofenac sodium dr 2 diclofenac sodium er 2 diflunisal 2 etodolac 2 etodolac er 2 fenoprofen calcium 2 flurbiprofen 2 ibuprofen susp 2 ibuprofen tabs 400mg, 2 600mg, 800mg indomethacin caps 2 indomethacin er 3 ketoprofen 2 ketoprofen er 3 meloxicam susp 3 meloxicam tabs 2 nabumetone 2 naproxen 2 naproxen dr 2 oxaprozin 2 piroxicam 2 sulindac 2 tolmetin sodium 2 1

13 Agentes Antimiasténicos Parasimpaticomiméticos guanidine hcl 2 MESTINON SYRP 4 MESTINON 4 TIMESPAN pyridostigmine bromide 2 Agentes Antimigraña Agonistas del Receptor de la Serotonina (5-HT) 1b/1d naratriptan hcl 2 QL(18 EA per rizatriptan benzoate 3 QL(24 EA per sumatriptan 3 QL(18 EA per sumatriptan succinate inj 4mg/0.5ml, 6mg/0.5ml 5 QL(4 ML per 15 sumatriptan succinate inj 6mg/0.5ml 5 QL(16 ML per sumatriptan succinate refill inj 4mg/0.5ml 5 QL(4 ML per 15 sumatriptan succinate tabs 2 QL(18 EA per SUMAVEL DOSEPRO 5 QL(16 ML per Alcaloides del Cornezuelo de Centeno dihydroergotamine 5 PA mesylate inj dihydroergotamine mesylate nasal soln 3 QL(8 ML per 30 migergot 3 Agentes Antipárkinson Agentes Antipárkinson, Otros entacapone 3 TASMAR 4 Agonistas de la Dopamina APOKYN 6 PA bromocriptine mesylate 3 MIRAPEX ER TB MG, 3.75MG 4 QL(30 EA per 30 pramipexole 2 dihydrochloride ropinirole er tb24 2mg, 4mg, 6mg 3 QL(30 EA per 30 ropinirole er tb24 12mg 3 QL(60 EA per 30 2 Nombre del ropinirole er tb24 8mg 3 QL(90 EA per 30 ropinirole hcl 2 Anticolinérgicos benztropine mesylate 2 tabs trihexyphenidyl hcl 2 Inhibidores de la Monoaminooxidasa B (MAO-B) AZILECT 3 QL(30 EA per 30 selegiline hcl caps 3 selegiline hcl tabs 2 Precursores de la Dopamina/Inhibidores de la Descarboxilasa de L-Aminoácido carbidopa/levodopa 2 carbidopa/levodopa er 2 carbidopa/levodopa odt 2 carbidopa/levodopa sr 2 tbcr 25mg; 100mg carbidopa/levodopa/ent 3 acapone LODOSYN 4 Agentes Cardiovasculares Agentes Bloqueantes Alfaadrenérgicos prazosin hcl 2 reserpine 2 Agentes Bloqueantes Betaadrenérgicos acebutolol hcl 2 atenolol 1 atenolol/chlorthalidone 2 betaxolol hcl tabs 20mg 2 bisoprolol fumarate 2 bisoprolol 2 fumarate/hydrochlorothi azide carvedilol 1 labetalol hcl tabs 2 metoprolol succinate er 2 metoprolol tartrate inj 5 B/D metoprolol tartrate tabs 1 metoprolol/hydrochlorot 2 hiazide nadolol 2 nadolol/bendroflumethia 2 zide pindolol 2 propranolol hcl er 2 propranolol hcl inj 5 B/D

14 propranolol hcl oral 2 soln propranolol hcl tabs 2 propranolol/hydrochlor 2 othiazide timolol maleate 2 Agentes Bloqueantes de los Canales de Calcio afeditab cr 2 amlodipine besylate 1 amlodipine 3 besylate/benazepril hcl cartia xt 2 dilt-xr cp24 180mg 2 diltiazem cd cp mg, 240mg, 300mg diltiazem hcl cp mg, 180mg, 240mg, 300mg diltiazem hcl er cp12 2 diltiazem hcl er cp mg, 360mg, 420mg diltiazem hcl er cp mg diltiazem hcl inj 100mg 5 B/D diltiazem hcl tabs 2 diltzac cp24 120mg, 2 180mg, 300mg felodipine er 2 isradipine 3 matzim la 3 nicardipine hcl caps 2 nifediac cc tb24 90mg 2 nifedical xl 2 nifedipine er 2 nimodipine 4 nisoldipine 3 nisoldipine er 3 taztia xt 2 verapamil hcl er 2 verapamil hcl inj 5 B/D verapamil hcl sr cp mg verapamil hcl tabs 2 Agentes Cardiovasculares, Otros digoxin oral soln 2 PA digoxin tabs 2 PA LANOXIN TABS 4 PA pentoxifylline er 2 RANEXA 4 PA 3 Nombre del Agonistas Alfaadrenérgicos clonidine hcl ptwk 3 clonidine hcl tabs 2 CLORPRES 3 guanfacine hcl 2 methyldopa 2 methyldopa/hydrochloro 2 thiazide midodrine hcl 3 Antagonistas Receptores de la Angiotensina II EDARBI 3 ST EDARBYCLOR 3 ST eprosartan mesylate 2 QL(30 EA per 30 ST irbesartan 3 QL(30 EA per 30 irbesartan/hydrochlorot hiazide tabs 12.5mg; 300mg irbesartan/hydrochlorot hiazide tabs 12.5mg; 150mg 3 QL(30 EA per 30 3 QL(60 EA per 30 losartan potassium 1 QL(30 EA per 30 losartan potassium/hydrochlorot hiazide 1 QL(30 EA per 30 valsartan/hydrochloroth iazide tabs 12.5mg; 320mg, 12.5mg; 80mg, 25mg; 160mg, 25mg; 320mg valsartan/hydrochloroth iazide tabs 12.5mg; 160mg Antiarrítmicos amiodarone hcl inj 50mg/ml 3 QL(30 EA per 30 3 QL(60 EA per 30 5 B/D amiodarone hcl tabs 2 disopyramide phosphate 2 flecainide acetate 2 mexiletine hcl 2 MULTAQ 3 PA QL(60 EA PACERONE TABS 3 100MG propafenone hcl 2 propafenone hcl er 3

15 quinidine gluconate cr 2 quinidine sulfate 2 quinidine sulfate er 3 sorine 2 sotalol hcl (af) 2 sotalol hcl tabs 160mg, 2 240mg, 80mg TIKOSYN 4 Dislipidémicos, Derivados del Acido Fíbrico fenofibrate caps 130mg 3 QL(30 EA per 30 fenofibrate caps 43mg 3 QL(60 EA per 30 fenofibrate micronized 2 QL(30 EA per 30 fenofibrate tabs 160mg 2 QL(30 EA per 30 fenofibrate tabs 54mg 2 QL(60 EA per 30 fenofibrate tabs 145mg 3 QL(30 EA per 30 fenofibrate tabs 48mg 3 QL(90 EA per 30 gemfibrozil 2 QL(75 EA per 30 TRILIPIX 3 QL(30 EA per 30 Dislipidémicos, Inhibidores de la HMG CoA Reductasa atorvastatin calcium 3 QL(30 EA per 30 fluvastatin 3 QL(60 EA per 30 lovastatin 2 pravastatin sodium tabs 80mg 1 QL(30 EA per 30 pravastatin sodium tabs 1 QL(60 EA per 30 10mg, 20mg, 40mg SIMCOR TB MG; 40MG, 500MG; 20MG, 500MG; 40MG SIMCOR TB MG; 20MG, 750MG; 20MG 3 QL(30 EA per 30 3 QL(60 EA per 30 simvastatin 1 QL(30 EA per 30 Nombre del Dislipidémicos, Otros cholestyramine 2 cholestyramine light 2 colestipol hcl for oral 2 suspension colestipol hcl gran 3 colestipol hcl tabs 2 JUXTAPID CAPS 10MG, 5MG 6 PA QL(30 EA JUXTAPID CAPS 20MG 6 PA QL(90 EA LOVAZA 4 PA prevalite pack 2 prevalite powd 3 WELCHOL 3 ZETIA 4 PA Diuréticos, Ahorrador de Potasio amiloride hcl 2 amiloride/hydrochloroth 2 iazide eplerenone 3 spironolactone 2 spironolactone/hydrochl 2 orothiazide triamterene/hydrochloro 2 thiazide Diuréticos, Asa bumetanide tabs 1 furosemide inj 5 B/D furosemide oral soln 1 furosemide tabs 1 torsemide inj 20mg/2ml 5 B/D torsemide tabs 2 Diuréticos, Inhibidores de la Anhidrasa Carbónica acetazolamide 2 Diuréticos, Tiazida candesartan cilexetil/hydrochlorothia zide chlorothiazide 2 chlorthalidone 2 hydrochlorothiazide 1 indapamide 1 methyclothiazide 2 metolazone 2 3 QL(30 EA per 30 ST 4

16 Inhibidores de la Enzima Convertidora de Angiotensina (ACE) benazepril hcl tabs 10mg, 20mg, 5mg 1 QL(30 EA per 30 benazepril hcl tabs 40mg 1 QL(60 EA per 30 benazepril 1 hcl/hydrochlorothiazide captopril 1 captopril/hydrochlorothi 1 azide enalapril maleate 1 enalapril 1 maleate/hydrochlorothia zide fosinopril sodium tabs 1 10mg, 20mg fosinopril sodium tabs 1 40mg fosinopril sodium/hydrochlorothia 2 QL(120 EA per zide lisinopril 1 lisinopril/hydrochlorothi 1 azide moexipril hcl tabs 7.5mg 2 moexipril hcl tabs 15mg 2 moexipril/hydrochloroth 2 iazide perindopril erbumine tabs 2mg, 4mg 2 QL(30 EA per 30 perindopril erbumine tabs 8mg 2 QL(60 EA per 30 quinapril hcl 1 QL(60 EA per 30 quinapril/hydrochlorothi azide 2 QL(30 EA per 30 ramipril caps 10mg 1 QL(60 EA per 30 ramipril caps 1.25mg, 2.5mg, 5mg 1 QL(90 EA per 30 TARKA 4 trandolapril tabs 1mg, 2mg 2 QL(30 EA per 30 trandolapril tabs 4mg 2 QL(60 EA per 30 Nombre del Vasodilatadores, Actúan Directo en la Arteria BIDIL 4 PA QL(180 EA hydralazine hcl inj 5 B/D hydralazine hcl tabs 2 minoxidil tabs 2 Vasodilatadores, Actúan Directo en la Arteria/Vena isosorbide dinitrate 2 isosorbide dinitrate er 2 isosorbide mononitrate 2 isosorbide mononitrate 2 er minitran 2 NITRO-BID 3 nitroglycerin inj 5 B/D nitroglycerin lingual 2 nitroglycerin pt24 2 NITROSTAT 3 Agentes del Sistema Nervioso Central Agentes para el Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad, Anfetaminas amphetamine/dextroamp hetamine cp24 3 QL(60 EA per 30 amphetamine/dextroamp hetamine tabs 30mg 2 QL(60 EA per 30 amphetamine/dextroamp 2 QL(90 EA per 30 hetamine tabs 20mg amphetamine/dextroamp hetamine tabs 5mg, 7.5mg, 10mg, 15mg 2 QL(120 EA per amphetamine/dextroamp hetamine tabs QL(150 EA per dextroamphetamine sulfate er cp24 15mg 3 QL(120 EA per dextroamphetamine sulfate er cp24 10mg 3 QL(180 EA per dextroamphetamine sulfate er cp24 5mg 3 QL(360 EA per dextroamphetamine sulfate tabs 10mg 3 QL(180 EA per methamphetamine hcl 4 QL(240 EA per Agentes para el Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad, Sin Anfetaminas dexmethylphenidate hcl 2 QL(60 EA per 30 5

17 FOCALIN XR 4 QL(30 EA per 30 KAPVAY 4 PA KAPVAY DOSE PACK 4 PA QL(60 EA METHYLIN CHEW 4 QL(180 EA per methylphenidate hcl cd cpcr 30mg, 40mg, 50mg, 60mg methylphenidate hcl cd cpcr 10mg, 20mg methylphenidate hcl er cp24 40mg methylphenidate hcl er cp24 20mg, 30mg methylphenidate hcl er tbcr 18mg, 27mg, 36mg, 54mg methylphenidate hcl er tbcr 20mg methylphenidate hcl oral soln 10mg/5ml methylphenidate hcl oral soln 5mg/5ml methylphenidate hcl tabs 20mg methylphenidate hcl tabs 10mg methylphenidate hcl tabs 5mg STRATTERA CAPS 100MG, 60MG, 80MG STRATTERA CAPS 10MG, 18MG, 25MG, 40MG 3 QL(30 EA per 30 3 QL(60 EA per 30 3 QL(30 EA per 30 3 QL(60 EA per 30 3 QL(30 EA per 30 2 QL(90 EA per 30 2 QL(900 ML per 2 QL(1800 ML per 2 QL(90 EA per 30 2 QL(180 EA per 2 QL(360 EA per 3 QL(30 EA per 30 3 QL(60 EA per 30 Agentes para la Esclerosis Múltiple AMPYRA 6 PA QL(60 EA AUBAGIO 6 PA QL(30 EA AVONEX PEN 6 QL(1 EA per COPAXONE 6 GILENYA 6 PA QL(30 EA REBIF REBIDOSE 6 QL(6 ML per 28 Nombre del REBIF REBIDOSE TITRATION PACK 6 QL(4.2 ML per 28 TYSABRI 5 PA Sistema Nervioso Central, Otro butal/asa/caff 2 QL(180 EA per NUEDEXTA 3 QL(60 EA per 30 riluzole 6 XENAZINE TABS 25MG 6 PA QL(120 EA XENAZINE TABS 12.5MG 6 PA QL(240 EA Agentes del Tracto Respiratorio Agentes del Tracto Respiratorio, Otros acetylcysteine inhalation 2 B/D soln ARALAST NP INJ 6 B/D 400MG, 500MG DALIRESP 4 PA QL(30 EA KALYDECO 6 PA QL(60 EA PROLASTIN-C 6 B/D PULMOZYME 6 B/D QL(150 ML TYZINE 3 XOLAIR 6 PA Antihipertensivos Pulmonares ADCIRCA 6 PA LETAIRIS TABS 10MG 6 PA QL(30 EA LETAIRIS TABS 5MG 6 PA QL(60 EA SILDENAFIL CITRATE 3 PA QL(90 EA TRACLEER TABS 125MG 6 PA QL(60 EA TRACLEER TABS 62.5MG 6 PA QL(120 EA VENTAVIS INHALATION SOLN 6 B/D QL(540 ML 10MCG/ML Antihistamínicos ASTEPRO 3 QL(30 ML per 25 azelastine hcl nasal soln 3 QL(30 ML per 30 6

18 carbinoxamine maleate 2 clemastine fumarate 2 syrp clemastine fumarate 2 tabs 2.68mg cyproheptadine hcl tabs 2 PA desloratadine 3 QL(30 EA per 30 ST desloratadine odt 3 ST diphenhydramine hcl 2 caps 50mg diphenhydramine hcl 2 elix diphenhydramine hcl inj 5 B/D levocetirizine 2 dihydrochloride oral soln levocetirizine dihydrochloride tabs 3 Antiinflamatorios, Inhalación de Corticosteroides ADVAIR DISKUS 3 QL(60 EA per 30 ADVAIR HFA 3 QL(12 GM per ASMANEX AEPB 110MCG/INH 3 QL(0.14 EA per ASMANEX AEPB 220MCG/INH 3 QL(0.24 EA per ASMANEX AEPB 220MCG/INH 3 QL(0.48 EA per budesonide susp 3 B/D QL(120 ML FLOVENT DISKUS AEPB 100MCG/BLIST, 3 QL(60 EA per 30 50MCG/BLIST FLOVENT DISKUS AEPB 250MCG/BLIST 3 QL(240 EA per FLOVENT HFA AERO 3 QL(22 GM per 44MCG/ACT FLOVENT HFA AERO 110MCG/ACT, 220MCG/ACT 3 QL(24 GM per flunisolide nasal soln 29mcg/act 2 QL(50 ML per 30 fluticasone propionate susp 2 QL(16 GM per NASONEX 3 QL(34 GM per Nombre del PULMICORT FLEXHALER 3 QL(2 EA per 30 QVAR AERS 80MCG/ACT 3 QL(21.9 GM per QVAR AERS 40MCG/ACT 3 QL(36.5 GM per SYMBICORT AERO 80MCG/ACT; 3 QL(6.9 GM per 4.5MCG/ACT SYMBICORT AERO 160MCG/ACT; 3 QL(10.2 GM per 4.5MCG/ACT triamcinolone acetonide inha 3 QL(16.5 GM per Antileucotrienos montelukast sodium 2 QL(30 EA per 30 zafirlukast 3 ZYFLO CR 6 Broncodilatadores, Anticolinérgicos ATROVENT HFA 4 QL(52 GM per COMBIVENT 3 QL(29.4 GM per ST COMBIVENT RESPIMAT 3 QL(4 GM per 30 ST ipratropium bromide inhalation soln 2 B/D QL(360 ML ipratropium bromide nasal soln 0.03% 2 QL(30 ML per 28 ipratropium bromide 2 QL(45 ML per 28 nasal soln 0.06% ipratropium bromide/albuterol sulfate 2 B/D QL(540 ML SPIRIVA HANDIHALER 3 QL(30 EA per 30 TUDORZA PRESSAIR 3 QL(1 EA per 30 Broncodilatadores, Inhibidores de la Fosfodiesterasa (Xantinas) aminophylline 5 B/D THEO-24 4 theochron 2 theophylline er 2 Broncodilatadores, Simpaticomiméticos albuterol sulfate nebu 0.5% 2 B/D QL(40 ML 7

19 albuterol sulfate nebu 1.25mg/3ml 2 B/D QL(180 ML albuterol sulfate nebu 0.083% 2 B/D QL(360 ML albuterol sulfate nebu 0.63mg/3ml 2 B/D QL(375 ML ARCAPTA NEOHALER 3 PA QL(30 EA AUVI-Q 3 QL(4 EA per 2 EPIPEN 3 QL(2 EA per 2 levalbuterol 2 PA QL(90 EA levalbuterol hcl nebu 2 PA 0.31mg/3ml, 0.63mg/3ml levalbuterol hcl nebu 1.25mg/3ml 2 PA QL(288 ML MAXAIR AUTOHALER 3 QL(14 GM per PROAIR HFA 3 QL(17 GM per SEREVENT DISKUS 3 QL(60 EA per 30 terbutaline sulfate tabs 2 VENTOLIN HFA 3 QL(36 GM per Estabilizadores de Mastocitos cromolyn sodium nebu 2 B/D QL(240 ML Agentes Dermatológicos Agentes Dermatológicos 8-MOP 4 adapalene 3 PA ammonium lactate 2 amnesteem 3 AZELEX 4 calcipotriene crea 3 calcipotriene external 3 soln calcipotriene oint 2 calcitrene 3 CARAC 4 CLARAVIS CAPS 4 10MG, 20MG, 40MG claravis caps 30mg 6 clindamycin phosphate external soln 2 8 Nombre del clindamycin phosphate 2 gel clindamycin phosphate 2 lotn clindamycin phosphate 2 swab clindamycin/benzoyl 3 peroxide gel 5%; 1% CONDYLOX GEL 4 DIFFERIN GEL 0.3% 4 PA ELIDEL 4 QL(100 GM per ST erythromycin/benzoyl 2 peroxide FINACEA 4 FLUOROPLEX 4 fluorouracil crea 3 fluorouracil external 3 soln gauze pads 2 imiquimod 3 QL(24 EA per 30 laclotion 2 OXSORALEN 4 OXSORALEN ULTRA 6 podofilox 3 PROTOPIC 4 QL(100 GM per ST REGRANEX 6 PA SANTYL 3 selenium sulfide lotn 2 SOLARAZE 4 SORIATANE 6 sulfacetamide sodium 3 susp TAZORAC 4 PA tretinoin crea 2 PA tretinoin gel 2 PA ZONALON 4 QL(45 GM per ZYCLARA 3 QL(28 EA per 30 Agentes Gastrointestinales Agentes Gastrointestinales, Otros cromolyn sodium conc 3 GATTEX 6 PA QL(30 EA loperamide hcl caps 2 metoclopramide hcl inj 5 B/D

20 metoclopramide hcl oral 2 soln metoclopramide hcl tabs 2 RELISTOR INJ 5 PA 12MG/0.6ML ursodiol caps 2 ursodiol tabs 3 VISICOL 4 Agentes para el Síndrome de Colon Irritable AMITIZA 4 PA QL(60 EA LINZESS 4 PA QL(30 EA LOTRONEX 3 PA Antagonistas de los Receptores de la Histamina 2 (H2) cimetidine 2 cimetidine hcl inj 5 B/D cimetidine hcl oral soln 2 famotidine inj 5 B/D famotidine susr 2 famotidine tabs 20mg, 2 40mg nizatidine 2 ranitidine hcl caps 2 ranitidine hcl inj 5 B/D 150mg/6ml ranitidine hcl syrp 2 ranitidine hcl tabs 150mg, 300mg 2 Antiespasmódicos, Gastrointestinales atropine sulfate inj 5 B/D 0.05mg/ml, 0.1mg/ml, 1mg/ml CANTIL 4 dicyclomine hcl 2 glycopyrrolate tabs 2 methscopolamine 3 bromide propantheline bromide 2 Inhibidores de la Bomba de Protones DEXILANT 3 QL(30 EA per 30 ST lansoprazole 3 NEXIUM I.V. 5 B/D omeprazole cpdr 2 omeprazole/sodium bicarbonate 3 ST Nombre del pantoprazole sodium inj 5 B/D pantoprazole sodium 2 tbec PRILOSEC PACK 10MG 4 QL(60 EA per 30 ST PRILOSEC PACK 2.5MG 4 QL(90 EA per 30 ST Laxantes enulose 2 gavilyte-c 2 gavilyte-g 2 gavilyte-n/flavor pack 2 GOLYTELY ORAL 4 SOLN 227.1GM; 2.82GM; 6.36GM; 5.53GM; 21.5GM KRISTALOSE PACK 4 10GM lactulose 2 peg 3350/electrolytes 2 polyethylene glycol powd trilyte 2 Protectores misoprostol 2 sucralfate 2 Agentes Genitourinarios Agentes Genitourinarios, Otros bethanechol chloride 2 ELMIRON 3 Agentes para la Hipertrofia Prostática Benigna alfuzosin hcl er 2 QL(30 EA per 30 AVODART 4 QL(30 EA per 30 ST doxazosin mesylate 2 finasteride (tablet) tabs 2 5mg RAPAFLO 4 QL(30 EA per 30 ST tamsulosin hcl 2 terazosin hcl 2 Aglutinantes de Fosfato FOSRENOL 6 RENVELA PACK 3 QL(180 EA per RENVELA TABS 3 9

21 Antiespasmódicos, Urinarios flavoxate hcl 3 GELNIQUE GEL 10% 3 QL(30 GM per ST oxybutynin chloride 2 oxybutynin chloride er 3 tolterodine tartrate 3 QL(60 EA per 30 ST trospium chloride 2 QL(60 EA per 30 trospium chloride er 3 QL(30 EA per 30 VESICARE TABS 3 QL(30 EA per 30 10MG VESICARE TABS 5MG Agentes Hormonales, Estimulantes/Reemplazos/Modificadores (Adrenal) Glucocorticoides/Mineralocorticoides ala-cort 2 alclometasone 2 dipropionate amcinonide 2 augmented 2 betamethasone dipropionate crea augmented betamethasone dipropionate gel augmented betamethasone dipropionate lotn augmented betamethasone dipropionate oint betamethasone dipropionate betamethasone valerate crea betamethasone valerate foam betamethasone valerate lotn betamethasone valerate oint clobetasol propionate crea ST 3 QL(60 EA per 30 ST Nombre del clobetasol propionate e 2 clobetasol propionate 2 emollient crea clobetasol propionate 3 PA emollient foam clobetasol propionate 2 external soln clobetasol propionate 3 PA foam clobetasol propionate 2 gel clobetasol propionate 4 PA lotn clobetasol propionate 2 oint clobetasol propionate 3 PA sham clotrimazole/betamethas 2 one dipropionate cortisone acetate 2 desonide crea 2 desonide lotn 3 desonide oint 2 desoximetasone 3 dexamethasone 2 dexamethasone intensol 2 dexamethasone sodium 5 B/D phosphate inj 4mg/ml diflorasone diacetate 3 fludrocortisone acetate 2 fluocinolone acetonide 2 fluocinolone acetonide 2 body oil fluocinonide 2 fluocinonide-e 2 fluticasone propionate 2 crea fluticasone propionate 4 lotn fluticasone propionate 2 oint halobetasol propionate 2 hydrocortisone butyrate 2 hydrocortisone crea 1%, 2 2.5% hydrocortisone in 2 absorbase hydrocortisone lotn 2 10

22 hydrocortisone oint 1%, 2 2.5% hydrocortisone tabs 2 hydrocortisone valerate 2 lokara 3 MEDROL TABS 2MG 3 methylprednisolone 2 (tablet) methylprednisolone 5 B/D acetate (injection) methylprednisolone dose 2 pack methylprednisolone 5 B/D sodiumsuccinate inj 125mg, 1gm, 40mg mometasone furoate 2 crea mometasone furoate 2 external soln mometasone furoate oint 2 prednicarbate 2 prednisolone sodium 2 phosphate oral soln 25mg/5ml prednisolone sodium 3 phosphate oral soln 15mg/5ml, 5mg/5ml prednisone 2 prednisone intensol 2 proctocream hc 2 scalacort 2 TACLONEX OINT 4 PA triamcinolone acetonide 2 crea triamcinolone acetonide 2 lotn triamcinolone acetonide 2 oint triderm 2 u-cort 2 Agentes Hormonales, Estimulantes/Reemplazos/Modificadores (Modificadores/Hormonas Sexuales) Agentes Modificadores Selectivos del Receptor de Estrógeno EVISTA 3 QL(30 EA per 30 Nombre del Andrógenos ANDRODERM 4 QL(30 EA per 30 ST ANDROGEL GEL 20.25MG/1.25GM 3 PA QL(30 GM ANDROGEL GEL 40.5MG/2.5GM 3 PA QL(60 GM ANDROGEL GEL 50MG/5GM 3 PA QL(300 GM ANDROGEL PUMP GEL 1.62% 3 PA QL(150 GM ANDROGEL PUMP GEL 1% 3 PA QL(300 GM androxy 3 PA AXIRON 4 QL(180 ML per ST danazol 3 testosterone cypionate 5 B/D inj 100mg/ml testosterone cypionate 5 B/D inj 200mg/ml testosterone enanthate 5 B/D QL(5 ML Esteroides Anabólicos oxandrolone 3 PA Estrógenos ALORA 4 PA QL(8 EA per 28 amethia 2 amethyst 2 apri 2 aranelle 2 aviane 2 balziva 2 briellyn 2 cesia 2 COMBIPATCH 3 PA QL(8 EA per 28 cryselle 2 DEPO-ESTRADIOL 5 B/D drospirenone/ethinyl 2 estradiol emoquette 2 ENJUVIA 3 PA enpresse 2 estradiol ptwk 2 PA QL(16 EA estradiol tabs 2 PA 11

23 estradiol valerate 5 B/D estradiol/norethindrone 2 PA acetate estropipate 2 PA gianvi 2 gildagia 2 introvale 2 jinteli 2 junel 2 junel fe 2 kariva 2 kelnor 2 lessina 2 levonorgestrel and 2 ethinyl estradiol levonorgestrel/ethinyl 2 estradiol tabs 0.03mg; 0.15mg levora 2 low-ogestrel 2 lutera 2 microgestin 2 microgestin fe 2 mononessa 2 necon 1/35 2 necon 1/ necon tabs 0; 0, 35mcg; 2 0.5mg nortrel 2 nortrel 1/35 2 ocella 2 ogestrel 2 orsythia 2 portia 2 PREMARIN CREA 3 PREMPHASE 3 PA QL(28 EA per 28 PREMPRO 3 PA QL(28 EA per 28 previfem 2 quasense 2 reclipsen 2 solia 2 sprintec 2 tri-estarylla 2 tri-legest fe 2 tri-previfem 2 tri-sprintec 2 trinessa 2 12 Nombre del trivora 2 velivet 2 VIVELLE-DOT PTTW 0.05MG/24HR 3 PA QL(16 EA per 28 VIVELLE-DOT PTTW 0.025MG/24HR, 3 PA QL(16 EA MG/24HR, 0.075MG/24HR, 0.1MG/24HR zenchent fe 2 zovia 2 Progestinas camila 2 DEPO-PROVERA INJ 5 B/D 400MG/ML errin 2 jolivette 2 levonorgestrel 2 medroxyprogesterone 5 B/D acetate inj medroxyprogesterone 2 acetate tabs MEGACE ES 4 PA megestrol acetate 2 PA next choice one dose 2 nora-be 2 norethindrone acetate 2 progesterone caps 2 Agentes Hormonales, Estimulantes/Reemplazos/Modificadores (Pituitaria) Agentes Hormonales, Estimulantes/Reemplazos/Modificadores (Pituitaria) ACTHAR HP 6 PA chorionic gonadotropin 5 B/D desmopressin acetate 3 nasal soln desmopressin acetate 3 tabs GENOTROPIN 6 PA GENOTROPIN MINIQUICK INJ 0.4MG, 0.6MG, 0.8MG, 1.2MG, 1.4MG, 1.6MG, 1.8MG, 1MG, 2MG 6 PA

24 GENOTROPIN 5 PA MINIQUICK INJ 0.2MG HUMATROPE 6 PA INCRELEX 6 PA NORDITROPIN 6 PA FLEXPRO NORDITROPIN 6 PA NORDIFLEX PEN NUTROPIN 6 PA NUTROPIN AQ 6 PA OMNITROPE INJ 6 PA 5.8MG OMNITROPE INJ 5 PA 10MG/1.5ML, 5MG/1.5ML SAIZEN 6 PA SEROSTIM 6 PA STIMATE 4 ZORBTIVE 6 PA Agentes Hormonales, Estimulantes/Reemplazos/Modificadores (Prostaglandinas) Agentes Hormonales, Estimulantes/Reemplazos/Modificadores (Prostaglandinas) KORLYM 6 PA QL(120 EA Agentes Hormonales, Estimulantes/Reemplazos/Modificadores (Tiroides) Agentes Hormonales, Estimulantes/Reemplazos/Modificadores (Tiroides) levothroid 2 levothyroxine sodium 1 tabs levoxyl 2 liothyronine sodium tabs 2 SYNTHROID 3 TIROSINT 4 unithroid tabs 100mcg, 2 112mcg, 125mcg, 150mcg, 175mcg, 200mcg, 25mcg, 300mcg, 50mcg, 75mcg, 88mcg Nombre del Agentes Hormonales, Supresores (Adrenal) Agentes Hormonales, Supresores (Adrenal) LYSODREN 3 Agentes Hormonales, Supresores (Modificadores/Hormonas Sexuales) Antiandrógenos bicalutamide 2 flutamide 3 NILANDRON 3 XTANDI 6 PA QL(120 EA Agentes Hormonales, Supresores (Paratiroides) Agentes Hormonales, Supresores (Paratiroides) SENSIPAR TABS 3 PA 30MG SENSIPAR TABS 60MG, 90MG 6 PA Agentes Hormonales, Supresores (Pituitaria) Agentes Hormonales, Supresores (Pituitaria) cabergoline 3 QL(16 EA per 30 ELIGARD INJ 22.5MG, 5 B/D 7.5MG FIRMAGON INJ 80MG 5 B/D FIRMAGON INJ 6 B/D 120MG leuprolide acetate 5 B/D LUPRON DEPOT INJ 5 B/D 22.5MG, 3.75MG, 30MG, 45MG, 7.5MG LUPRON DEPOT-PED 5 B/D octreotide acetate 5 PA SANDOSTATIN LAR 6 PA DEPOT SOMATULINE DEPOT 5 PA SOMAVERT 6 PA SYNAREL 6 Agentes Hormonales, Supresores (Tiroides) Agentes Antitiroides methimazole 2 propylthiouracil 2 Agentes Inmunológicos Agentes Inmunizantes, Pasivos CARIMUNE 6 PA NANOFILTERED GAMASTAN S/D 5 PA 13

25 GAMMAGARD 6 PA LIQUID GAMMAGARD S/D 6 PA GAMUNEX-C INJ 5 PA 1GM/10ML PRIVIGEN INJ 6 PA 20GM/200ML THYMOGLOBULIN 6 PA Inmunomoduladores ACTIMMUNE 6 PA ARCALYST 6 PA AVONEX 6 QL(4 EA per 28 BETASERON 6 PA QL(15 EA EXTAVIA 6 PA QL(15 EA ILARIS 6 PA leflunomide 2 REBIF 6 QL(6 ML per 28 REBIF TITRATION PACK 6 QL(4.2 ML per 28 RIDAURA 3 XELJANZ 6 PA QL(60 EA Inmunosupresores azathioprine 2 B/D BENLYSTA INJ 6 PA 120MG CELLCEPT 5 PA INTRAVENOUS CELLCEPT SUSR 3 PA cyclosporine caps 3 B/D cyclosporine inj 5 B/D cyclosporine modified 3 B/D ENBREL 6 PA ENBREL SURECLICK 6 PA gengraf 3 B/D HUMIRA 6 PA HUMIRA PEN 6 PA HUMIRA STARTER 6 PA KIT methotrexate (tablet) 2 methotrexate sodium 5 B/D mycophenolate mofetil 3 PA MYFORTIC 3 PA NULOJIX 6 B/D PROGRAF INJ 5 B/D 14 Nombre del RAPAMUNE ORAL 6 PA SOLN RAPAMUNE TABS 6 PA 1MG, 2MG RAPAMUNE TABS 4 PA 0.5MG REMICADE 6 PA SANDIMMUNE ORAL 4 B/D SOLN tacrolimus 3 B/D TORISEL 6 B/D TREXALL 4 ZORTRESS TABS 0.25MG, 0.75MG 3 B/D QL(60 EA ZORTRESS TABS 0.5MG 3 B/D QL(120 EA Vacunas ACTHIB 5 ADACEL 5 BOOSTRIX 5 CERVARIX 5 COMVAX 5 DAPTACEL 5 DECAVAC 5 B/D DIPHTHERIA/TETAN 5 B/D US TOXOIDS ADSORBED PEDIATRIC ENGERIX-B 5 B/D GARDASIL 5 HAVRIX 5 B/D IMOVAX RABIES 5 B/D (H.D.C.V.) INFANRIX 5 IPOL 5 IXIARO 5 JE-VAX 5 M-M-R II 5 MENACTRA 5 MENOMUNE- 5 A/C/Y/W-135 MENVEO 5 PEDVAX HIB 5 PROQUAD 5 RABAVERT 5 B/D RECOMBIVAX HB INJ 5MCG/0.5ML 5 B/D

26 RECOMBIVAX HB 5 B/D INJ 10MCG/ML, 40MCG/ML ROTATEQ 3 tetanus toxoid adsorbed 5 B/D TETANUS/DIPHTHER 5 B/D IA TOXOIDS- ADSORBED ADULT TWINRIX 5 B/D TYPHIM VI 5 VAQTA INJ 5 B/D 25UNIT/0.5ML VARIVAX 5 YF-VAX 5 ZOSTAVAX 5 Agentes Oftálmicos Agentes Oftálmicos Antialérgicos ALOCRIL 4 ALOMIDE 3 azelastine hcl 3 ophthalmic soln BEPREVE 4 cromolyn sodium 2 ophthalmic soln epinastine hcl 2 PATADAY 3 PATANOL 3 QL(10 ML per 30 Agentes Oftálmicos Contra el Glaucoma acetazolamide er 3 ALPHAGAN P 3 OPHTHALMIC SOLN 0.1% apraclonidine 3 AZOPT 3 betaxolol hcl ophthalmic 2 soln BETIMOL 3 BETOPTIC-S 4 brimonidine tartrate 2 carteolol hcl 2 dorzolamide hcl 2 dorzolamide hcl/timolol 2 maleate ISOPTO CARPINE 4 levobunolol hcl 2 methazolamide 3 metipranolol 2 Nombre del Nivel PHOSPHOLINE 4 IODIDE PILOPINE HS 3 timolol maleate 2 Agentes Oftálmicos, Otros atropine sulfate 2 Requisitos/ ophthalmic soln LACRISERT 4 mydral 2 naphazoline hcl 2 RESTASIS 3 QL(64 EA per 30 tropicamide 2 Análogos Oftálmicos de Prostaglandina y Prostamida latanoprost 2 LUMIGAN 3 QL(2.5 ML per TRAVATAN Z 3 QL(5 ML per 30 travoprost 3 QL(5 ML per 30 Antiinflamatorios Oftálmicos ALREX 3 BLEPHAMIDE 3 BLEPHAMIDE S.O.P. 3 bromfenac 3 CIPRO HC 4 CIPRODEX 4 dexamethasone sodium phosphate ophthalmic soln diclofenac sodium 2 fluorometholone 2 flurbiprofen sodium 2 FML 3 ILEVRO 4 QL(1.7 ML per ketorolac tromethamine 2 ophthalmic soln LOTEMAX GEL 3 LOTEMAX SUSP 3 MAXIDEX 4 neomycin/polymyxin/dex 2 amethasone NEVANAC 4 poly-dex 2 PRED MILD

27 PRED-G 4 PRED-G S.O.P. 4 prednisolone acetate 2 prednisolone sodium 2 phosphate ophthalmic soln sulfacetamide 2 sodium/prednisolone sodium phosphate TOBRADEX OINT 3 tobramycin/dexamethas 3 one VEXOL 4 ZYLET 3 Agentes Orales y Dentales Agentes Orales y Dentales APHTHASOL 4 cevimeline hcl 3 chlorhexidine gluconate 2 mouth/throat soln chlorhexidine gluconate 2 oral rinse KEPIVANCE 6 B/D periogard 2 pilocarpine hcl tabs 3 triamcinolone in 2 orabase Agentes Óticos Agentes Óticos acetic acid otic soln 2 acetic acid/aluminum 2 acetate hydrocortisone/acetic 3 acid neomycin/polymyxin/hyd rocortisone 2 Agentes Para la Bipolaridad Estabilizadores de Ánimo lithium carbonate 2 lithium carbonate er 2 lithium citrate 2 Agentes para la Enfermedad Inflamatoria Intestinal Aminosalicilatos APRISO 3 QL(120 EA per balsalazide disodium 3 CANASA 4 16 Nombre del DIPENTUM 4 ST LIALDA 3 FDA Max Dose of 120 tabs per 30 days mesalamine kit 3 Glucocorticoides budesonide cp24 6 colocort 3 hydrocortisone enem 2 methylprednisolone 2 (tablet) millipred tabs 2 Sulfonamidas sulfasalazine 2 sulfazine 2 sulfazine ec 2 Agentes para la Enfermedad Metabólica Ósea Agentes para la Enfermedad Metabólica Ósea alendronate sodium oral soln 2 QL(300 ML per alendronate sodium tabs 35mg, 70mg 2 QL(4 EA per 28 alendronate sodium tabs 10mg, 40mg, 5mg 2 QL(30 EA per 30 BONIVA INJ 5 PA calcitonin-salmon 3 QL(3.7 ML per calcitriol caps 2 B/D calcitriol inj 5 B/D calcitriol oral soln 3 B/D etidronate disodium 3 FORTEO 6 PA FORTICAL 3 HECTOROL CAPS 3 HECTOROL INJ 5 B/D ibandronate sodium 3 QL(1 EA per 30 ST PROLIA 5 PA XGEVA 6 PA QL(1.7 ML per 28 ZEMPLAR CAPS 3 ZEMPLAR INJ 5 B/D zoledronic acid inj 4mg, 5 PA 5mg/100ml zoledronic acid inj 4mg/5ml 5 PA