UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS ESCUELA DE MEDICINA TEMA

Transcripción

1 UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS ESCUELA DE MEDICINA TEMA FACTORES DE RIESGOS E INCIDENCIAS DEL SINDROME DE OVARIO POLIQUISTICO EN EL HOSPITAL MATERNO INFANTIL MATILDE HIDALGO DE PROCEL EN EL PERIODO DE ENERO A DICIEMBRE DEL TRABAJO DE TITULACIÓN PRESENTADO COMO REQUISITO PARA OPTAR EL TÍTULO DE MEDICO Autor: SARA ELIZABETH LEDESMA NUÑEZ Tutor: DR. BOLIVAR VACA GUAYAQUIL-ECUADOR AÑO

2 I UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS ESCUELA DE MEDICINA Este Trabajo de Graduación cuya autoría corresponde a Sara Elizabeth Ledesma Núñez, ha sido aprobado, luego de su defensa publica, en la forma presente por el Tribunal Examinador de Grado Nominado por la Escuela de Medicina como requisito parcial para optar el título de Médico. PRESIDENTE DEL TRIBUNAL ESCUELA DE MEDICINA MIEMBRO DEL TRIBUNAL ESCUELA DE MEDICINA MIEMBRO DEL TRIBUNAL ESCUELA DE MEDICINA SECRETARIA ESCUELA DE MEDICINA

3 II REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGIA FICHA DE REGISTRO DE TESIS TÍTULO Y SUBTÍTULO: FACTORES DE RIESGOS E INCIDENCIAS DEL SINDROME DE OVARIO POLIQUISTICO EN EL HOSPITAL MATERNO INFANTIL MATILDE HIDALGO DE PROCEL EN EL PERIODO DE ENERO A DICIEMBRE DEL AUTOR/ ES: SARA ELIZABETH REVISORES: LEDESMA NUÑEZ Dr. BOLIVAR VACA INSTITUCIÓN: UNIVERSIDAD DE FACULTAD: CIENCIAS MEDICAS GUAYAQUIL CARRERA: MEDICINA FECHA DE PUBLICACION: Nª DE PÁGS: 07/2015 ÁREAS TEMÁTICAS: GINECOLOGIA PALABRAS CLAVE: Síndrome de Ovarios Poliquísticos, Hirsutismo, resistencia a la insulina, irregularidad menstrual, infertilidad, manifestaciones cutáneas, hiperandrogenismo, obesidad RESUMEN: El Síndrome de Ovarios Poliquísticos (SOP) es una condición muy frecuente en la mujer, aun pobremente comprendida. Causa un exceso de andrógenos, responsable de las manifestaciones principales del síndrome (Hirsutismo, resistencia a la insulina o irregularidad menstrual/ infertilidad, manifestaciones cutáneas, hiperandrogenismo, obesidad).

4 El síndrome de ovario poliquístico es un diagnóstico de exclusión y por lo tanto, debe diferenciarse de los cambios fisiológicos propios de la edad y de otros trastornos hiperandrogénicos que requieren de una terapia específica.aunque común, existe controversia en el diagnóstico y manejo de esta enfermedad, con numerosas guías y recomendaciones disponibles. Nuestro objetivo es resumir las más relevantes y proporcionar un punto de vista actualizado en términos de diagnóstico en el SOP, El diagnóstico oportuno es importante ya que este síndrome se asocia a riesgos reproductivos, oncológicos y metabólicos. Esto implica que estas pacientes deben ser diagnosticadas y tratadas oportunamente, y tomar de decisiones oportunas y la práctica clínica basada en evidencia, a su vez necesitan ser informadas y educadas sobre su patología y finalmente, ser controladas en forma prolongada. Nº DE REGISTRO (en base de datos): Nº DE CLASIFICACIÓN: DIRECCIÓN URL (tesis en la web): ADJUNTO PDF: SI NO CONTACTO CON AUTOR/ES: Teléfono: saraeliza_87@hotmail.com CONTACTO EN LA INSTITUCIÓN: Nombre: UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL Teléfono:

5 III CERTIFICADO DEL TUTOR EN MI CALIDAD DE TUTOR DEL TRABAJO DE TITULACIÓN PARA OPTAR EL TITULO DE MEDICO DE LA FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS. CERTIFICO QUE: HE DIRIGIDO Y REVISADO EL TRABAJO DE TITULACIÓN DE GRADO PRESENTADA POR EL SRTA SARA ELIZABETH LEDESMA NUÑEZ CON C.I. # CUYO TEMA DE TRABAJO DE TITULACIÓN ES FACTORES DE RIESGOS E INCIDENCIAS DEL SINDROME DE OVARIO POLIQUISTICO EN EL HOSPITAL MATERNO INFANTIL MATILDE HIDALGO DE PROCEL EN EL PERIODO DE ENERO A DICIEMBRE DEL REVISADA Y CORREGIDA QUE FUE EL TRABAJO DE TITULACIÓN, SE APROBÓ EN SU TOTALIDAD, LO CERTIFICO: DR. BOLIVAR VACA

6 IV DEDICATORIA Este presente trabajo se la dedico a mi familia que gracias a su apoyo incondicional he logrado culminar mi carrera. Mis padres y hermanos han sido un pilar fundamental para cumplir con mis objetivos como persona y estudiante. A mi padre por dedicar tiempo para brindarme su consejo y los recursos necesarios. A mi madre por su paciencia sus consejos y la compresión y la ayuda brindada cada día. A mi hijo por ser un pilar fundamental en mi vida, por hacer que mi vida tenga una razón más de seguir avanzando. Y a una persona en especial por existir desde mucho tiempo en mi vida. A todos en general por sus consejos su apoyo y esa muestra de cariño. Sara Elizabeth Ledesma Núñez

7 V AGRADECIMIENTO A mi Dios y mi Familia por haberme forjado como la persona que soy en la actualidad, todos los logros que he alcanzado se los debo a ustedes incluyendo este. Me formaron con reglas y con algunas libertades, pero en conclusión su única razón fue motivarme constantemente para que pueda alcanzar mis anhelos. Gracias. Sara Elizabeth Ledesma Núñez

8 VI RESUMEN El Síndrome de Ovarios Poliquísticos (SOP) es una condición muy frecuente en la mujer, aun pobremente comprendida. Causa un exceso de andrógenos, responsable de las manifestaciones principales del síndrome (Hirsutismo, resistencia a la insulina o irregularidad menstrual/ infertilidad, manifestaciones cutáneas, hiperandrogenismo, obesidad). El Síndrome de Ovario Poliquístico es un diagnóstico de exclusión y por lo tanto, debe diferenciarse de los cambios fisiológicos propios de la edad y de otros trastornos hiperandrogénicos que requieren de una terapia específica. Aunque común, existe controversia en el diagnóstico y manejo de esta enfermedad, con numerosas guías y recomendaciones disponibles. Nuestro objetivo es resumir las más relevantes y proporcionar un punto de vista actualizado en términos de diagnóstico en el SOP, El diagnóstico oportuno es importante ya que este síndrome se asocia a riesgos reproductivos, oncológicos y metabólicos. Esto implica que estas pacientes deben ser diagnosticadas tempranamente, tomar de decisiones certeras y ser tratadas oportunamente, a su vez necesitan ser informadas y educadas sobre su patología y finalmente, ser controladas en forma prolongada.

9 VII ABSTRACT Polycystic Ovary Syndrome (PCOS) is a condition in women fre cuente even poorly understood. Causes an excess of androgens, head of the main manifestations of sín drome (hirsutism, insulin resistance or menstrual / infertility irregularity, cutaneous manifestations, hyperandrogenism, obesity). Polycystic Ovarian Syndrome is a diagnosis of exclusion and therefore must be differentiated from own physiological age changes and other hyperandrogenic conditions that require specific therapy. Although common, there is controversy in the diagnosis and management of this disease, with numerous guides and recomendacio nes available. Our goal is to summarize the most relevant and pro-vide a view updated in terms of diagnosis in the SOP, Early diagnosis is important because this syndrome is associated with reproductive, oncology and metabolic risks. This implies that these patients should be diagnosed early, take accurate decisions and treated promptly, in turn need to be informed and educated about their condition and eventually be controlled prolonged.

10 VIII CONTENIDO DEDICATORIA IV AGRADECIMIENTO V RESUMEN.VI ABSTRACT...VII INTRODUCCION 1 CAPITULO 1 EL PROBLEMA PLANTIAMIENTO DEL PROBLEMA... 2 JUSTIFICACIÓN...5 DETERMINACION DEL PROBLEMA..6 FORMULACIÓN DEL PROBLEMA..6 OBJETIVOS GENERALES..6 OBJETIVOS ESPECÍFICOS....6 CAPÍTULO II MARCO TEÓRICO.. 7 CRITERIOS DIAGNÓSTICOS 8 PERIODOS MENSTRUALES IRREGULARES INFERTILIDAD.10 OBESIDAD HIPERANDROGENISMO. 11 MORFOLOGÍA OVÁRICA 14 FISIOPATOLOGÍA DISFUNCIÓN NEUROENDOCRINA...15 DISFUNCIÓN METABÓLICA DISFUNCIÓN DE LA ESTEROIDOGÉNESIS OVÁRICA/SUPRARRENAL 16 DISFUNCIÓN DE LA FOLICULOGÉNESIS INVESTIGACIÓN DEL LABORATORIO TESTOSTERONA TOTAL 17

11 DEHIDROEPIANDROSTERONA SULFATO (DHEAS).18 ANDROSTENEDIONA HIDROXIPROGESTERONA (17-OHP)..18. RELACIÓN LH/FSH TRATAMIENTO TRATAMIENTO DEL HIPERANDROGENISMO...19 TRATAMIENTO DE LAS MANIFESTACIONES CLÍNICAS DEL HIPERANDROGENISMO Y DE LA HIPERANDROGENEMIA 19 LOS ANTICONCEPTIVOS ORALES...20 LOS ANTIANDRÓGENOS...20 INDUCCIÓN DE OVULACIÓN...21 OPINION PERSONAL HIPOTESIS VARIABLES...24 VARIABLE INDEPENDIENTE VARIABLES DEPENDIENTES CAPITULO III MATERIALES Y METODOS LUGAR DE INVESTIGACION.25 POBLACION.. 25 UNIVERSO MUESTRA VIABILIDAD.26 FACTORES INTERVINIENTES EN LA RECOPILACION DE DATOS ESTADISTICOS CRITERIOS DE INCLUCION..26 CRITERIOS DE EXCLUSION. 26 OPERACIONALIZACION DE LAS VARIABLES DE INVESTIGACION...26 OPERACIONALIZACION DE LOS INSTRUMENTOS DE ESTUDIO...27 TIPO DE INVESTIGACION..27 PERIODO INVESTIGADO...27 RECURSOS EMPLEADOS...27

12 RECURSOS MATERIALES..28 TECNICAS E INSTRUMENTACION DE EVALUACION O RECOLECCION DE DATOS 28 METODOLOGÍA PARA EL ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS. 29 GRAFICO GRAFICO GRAFICO GRAFICO 4.32 GRAFICO 5.33 GRAFICO GRAFICO RESULTADOS...36 DISCUSIÓN CONCLUSIONES CONCLUSION DEL PRIMER OBJETIVO ESPECIFICO 2. CONCLUSION DEL SEGUNDO OBJETIVO ESPECIFICO 3. CONCLUSION DEL TERCER OBJETIVO ESPECIFICO CAPÍTULO IV RECOMENDACIONES O PROPUESTAS 39 ANEXOS ANEXO 1 40 CRITERIOS DE ROTTEDAM ANEXO ESCALA FERRIMAN-GALLWEY ANEXO PUNTAJES FERRIMAN-GALLWEY BIBLIOGRAFIA

13 INTRODUCCION El Síndrome de Ovario Poliquistico (SOP), también llamado hiperandrogenismo ovárico funcional es un trastorno endocrino-metabólica de alta prevalencia que afecta a las adolescentes y se encuentra en la mujer en edad fértil en un porcentaje del 6.5% y 10% (DRA. Teresa Sir P. (1), 2013). Es una alteración heterogénea que se atribuye por irregularidades menstruales, hirsutismo, acné y obesidad que muchas veces se llega a diagnosticar en la adolescencia, también es la causa endocrina más común de infertilidad anovulatoria acompañado de síndrome metabólico y subsecuentemente de diabetes mellitus 2 y enfermedad cardiovascular en edad fértil, últimamente se lo asocia con un riesgo mayor de cáncer de endometrio y probablemente de la glándula mamaria. (Julio Francisco de la Jara Díaz, 2011). En el 2009 se logró establecer los criterios de la Sociedad del SOP e hiperandrogenismo (EA-PCOS): a. Hiperandrogenismo con presencia de hirsutismo y/o elevación de andrógenos en sangre b. Disfunción ovárica c. Ovario poliquistico Para diagnosticar este síndrome tienen que cumplir el criterio a. y al menos uno de los otros dos criterios y es muy importante la exclusión de otras causas de hiperandrogenismo. (Rivero, 2012) Es muy compleja la etiología de este Síndrome de Ovarios Poliquisticos que ha motivado, que el tratamiento en estas pacientes dependa de la sintomatología y del momento de vida en el que se encuentren, en la adolescencia acuden a la consulta por presentar hirsutismo, acné o alteraciones menstruales y posteriormente por infertilidad, hay que tener muy presentes a estas pacientes sobre todo en edades avanzadas con el propósito de evaluar su riesgo vascular para evitar la aparición de enfermedades cardiovasculares. (RAUL M. APARCANA, 2004). 1

14 CAPITULO 1 EL PROBLEMA PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA: En 1935, en una reunión de la Asociación Central de Obstetras y Ginecólogos, de escasa trascendencia, que se realizó en Nuevo Orleans, se presentó 7 casos de pacientes con trastornos menstruales, hirsutismo y esterilidad. Se les realizo laparotomía y se encontró que la corteza de los ovarios estaba hipertrofiadas y de color blanco nacarado y en ese momento se tomó la decisión de realizar resección cuneiforme en ambos ovarios para corregir el trastorno menstrual. De estos 7 casos 2 pacientes lograron embarazarse. Los autores de este reporte. Irving F. Stein ( ) y Michael L. Leventhal ( ) ejercían en Michael Reese Hospital de Chicago. Esta noticia llamo mucho la atención que se expandió velozmente y tomo sus nombres como Síndrome de Stein-Leventhal. Y desde ese momento se comenzó a realizar resección cuneiforme de los ovarios con fines de embarazos. En el siglo XIX hubo mujeres que se realizaron este procedimiento porque estaban aumentados de tamaño sus ovarios y eran quísticos, sin considerar su cuadro clínico ni las consecuencias que podría traer la cirugía. Posteriormente Stein y Leventhal realizaron cerca de 100 cirugías con cuadros clínicos de esterilidad, amenorrea secundaria, obesidad, hirsutismo, demostración por radiografía ovarios crecidos y en el examen microscópico se observaba tejido ovárico engrosado con múltiples quistes. Luego, Stein propuso que resultaba de una falla del desarrollo cíclico de los folículos ováricos, por esta razón permanecían quísticos y no había ovulación y también supuso que este síndrome no era congénito ni de procesos inflamatorio y que el hirsutismo y la obesidad no mejoraban con la cirugía ovárica En el siglo XX los trastornos ováricos se los consideraban netamente ginecológico y la endocrinología se enfocaba a otras glándulas. El avance tecnológico facilito los análisis hormonales en laboratorios de Endocrinólogos de Ginecología Robert B. Greenblatt, en Augusta, Georgia y Joseph W. Goldzieher, en San Antonio, Texas, dirigidos por investigadores prestigiados, VB Mahesh, LR Axelrod y JA Green, quienes pudieron 2

15 demostrar la existencia de hiperandrogenismo y parte del mecanismo de la anovulación aparte donde se confirmaba que el síndrome de poliquistosis ovárica mostraba ser heterogéneo, variable y polimórfico por lo que se dificultaba definirlo fue cuando se cambió de nombre dejándolo como síndrome que incluya varios fenotipos. A principios de 1970 se comenzó a inducir farmacológicamente la ovulación, con un agente estrogenico no esteroideo logrando la ovulación y por consiguiente los embarazos, desde entonces fue la primera opción de tratamiento para este síndrome decreciendo en gran manera la práctica de le resección cuneiforme de ovarios hasta ahora en la actualidad su desaparición. (Saucedo, 2014) El SOP es un trastorno endocrino metabólico más frecuente que afecta por lo menos de 4 a 8% de mujeres en edad reproductiva. Actualmente según datos de la Sociedad Americana de endocrinólogos Clínicos el SOP afecta al 10% de las pacientes en edad fértil lo que se traduce en casi 5 millones de pacientes afectadas en EEUU y la mayoría de ellas no saben de su problema. En nuestro País aún no hay cifras exactas de SOP pero por las características étnicas en nuestro medio tendríamos una frecuencia similar. (Valencia) Para comprender esta etiología hay recalcar que probablemente sea un síndrome y no una enfermedad lo que incluiría trastornos de etiología diversa que coinciden en un fenotipo común. Cuando estamos frente a un paciente con SOP, debemos tener en cuenta que los mecanismos etiológicos y patógenos que nos llevan a este síndrome pueden ser varios en cada una de ellas y las características individuales de las pacientes no debemos generalizar en su totalidad en la población afectada por este síndrome. El SOP nos representa un trastorno heterogéneo que la podemos distinguir por varias irregularidades menstruales, hirsutismo o acné y obesidad que en varias ocasiones se la puede diagnosticar en la adolescencia que aparentemente sus orígenes son de la vida intrauterina. Asimismo es la causa más frecuente de infertilidad anovulatoria y un factor de riesgo de síndrome metabólico y subsecuentemente de diabetes mellitus tipo 2, complicaciones cardiovasculares y un riesgo mayor de cáncer de endometrio y con posibilidades de cáncer de glándula mamaria 3

16 Actualmente se ha dejado de considerar como un trastorno reproductivo únicamente, sino en abordaje y tratamiento enfocados en prevenir en alteraciones metabólicas y corregir en lo posible los cambios hormonales propios de este síndrome. (Julio Francisco de la Jara Díaz, Síndrome de ovario poliquístico, 2011) 4

17 JUSTIFICACIÓN En la actualidad hay mucho desconocimiento acerca de este síndrome que afecta a varias mujeres en edad fértil por lo cual este tema se enfoca en la búsqueda de pacientes con Factores De Riesgos e Incidencias Tendencias Del Síndrome De Ovario Poliquistico Hospital Materno Infantil Matilde Hidalgo De Procel. Este síndrome tiene muchas señales y síntomas distintos, que muchas veces parecen no estar en relación con el SOP. Por esta razón aquí se detalla alguno de estos síntomas que vamos a encontrar en el Síndrome de Ovario Poliquistico. Periodos menstruales irregulares Infertilidad Obesidad Hirsutismo Acné grave o acné que ocurre después de la adolescencia Acantosis pigmentaria Múltiples quistes pequeños en los ovarios Aunque se desconoce exactamente lo que causa el Síndrome parece estar relacionada a distintos factores diferentes que van actuar juntos entre ellos tenemos: Resistencia a la insulina Niveles elevados de andrógenos Ciclos menstruales irregulares Existen riesgos a largo plazo en la mujer que pueden tener consecuencia para toda la vida. La obesidad que a menudo ocurre con la resistencia a la insulina aumenta el riesgo de presentar diabetes mellitus tipo 2 y enfermedad cardiaca. Otro riesgo asociado a este síndrome es el síndrome metabólico que a su vez va contribuir tanto como para la diabetes y enfermedad cardiaca Además el SOP tiende a presentar hiperplasia endometrial crece demasiado el grosor del revestimiento del útero y al suceder esto aumenta el riesgo que ocurra cáncer endometrial. (GYNECOLOGISTS) 5

18 DETERMINACION DEL PROBLEMA Campo: Ginecología Áreas: Síndrome de Ovarios Poliquisticos Aspecto: Tratamiento clínico Tema: Factores De Riesgos E incidencia Del Síndrome De Ovarios Poliquisticos En El Hospital Materno Infantil Matilde Hidalgo de Procel FORMULACIÓN DEL PROBLEMA Cuáles son los factores de riesgos en pacientes con SOP en el Hospital Materno Infantil Matilde Hidalgo de Procel? Cuáles son las comorbilidades más comunes del SOP en el Hospital Materno Infantil Matilde Hidalgo de Procel? Existe un protocolo de manejo adecuado por parte del Hospital Materno Infantil Matilde Hidalgo de Procel para el Síndrome de Ovario Poliquistico? OBJETIVOS GENERALES Conocer de una manera amplia los factores de riesgos y tendencias del síndrome de ovario poliquistico. Determinar por observación indirecta los factores de riesgo y tendencias del Síndrome de Ovarios Poliquisticos para contribuir con la información al servicio. OBJETIVOS ESPECÍFICOS 1. Identificar los factores de riesgos en la población de este estudio 2. Establecer la aplicación o no de criterios diagnósticos 3. Cuál es la tendencia y estadística de esta patología o la incidencia en el año

19 CAPÍTULO II MARCO TEÓRICO En 1935, en una reunión de la asociación central de obstetras y ginecólogos, en Nuevo Orleans, se presentó un estudio de sietes casos de mujeres con trastornos menstruales, hirsutismo y esterilidad por medio de laparotomía se logró encontrar que en la corteza de los ovarios era de color blanco nacarado e hipertróficas; por esta razón se decidió realizar resección cuneiforme en ambos ovarios para corregir el trastorno menstrual, de los siete casos dos pacientes lograron embarazarse. Los dueños de este reporte fueron Irving F. Stein ( ) y Michael L. Leventhal ( ) que para este tiempo ellos desempeñaban en el hospital de Chicago Michael Reese. Llamo tanto la atención este acontecimiento que se difundió rápidamente y tomo el nombre de Síndrome de Stein-Leventhal y a su vez se generalizo la resección cuneiforme en los ovarios con fines de lograr un embarazo. En el siglo XIX hubo muchas mujeres que se realizaron este procedimiento porque tenían sus ovarios aumentados de tamaño y tenían quistes, pero no se refería un cuadro clínico ni las consecuencias que podía traer este procedimiento Luego de varios años de estudios, Stein y Leventhal realizaron cerca de cien cirugías en pacientes que presentaron amenorrea secundaria, esterilidad, obesidad, hirsutismo, demostración por radiografía de ovarios crecidos por medio de insuflación de gas (pelvineumografia). Se logró reportar por medio de la microscopia que el tejido ovárico no presentaba nada especial, con la excepción del engrosamiento de la capsula y la presencia de múltiples quistes. En aquellos tiempos las técnicas para realizar un análisis hormonal eran básicas y no favorecían a examinar la naturaleza del síndrome del ovario poliquistico, sin embargo Stein planteo que resultaba de una falla del desarrollo cíclico de los folículos ováricos por eso persistían quísticos y no había ovulación. También era de la idea que el síndrome no era congénito ni de un proceso inflamatorio y se observó que el hirsutismo y la obesidad eran infrecuentes y no cambiaba con la cirugía ovárica. 7

20 En la primera mitad del siglo XX los trastornos ováricos se consideraban exclusivamente del área de ginecología y la endocrinología general se dedicaba a otras glándulas. El rápido avance tecnológico proveyó los análisis hormonales efectuados en los laboratorios de dos ilustres endocrinólogos de la ginecología: Robert B. Greenblatt, en Augusta, Georgia y Joseph W. Goldzieher, en San Antonio, Texas, dirigidos por investigadores prestigiados, VB Mahesh, LR Axelrod y JA Green, ellos demostraron la existencia del hiperandrogenismo y parte del mecanismo de anovulación. Otra revisión bibliográfica de Goldzieher se confirmaba que el síndrome mostraba ser heterogéneo, variable y polimórfico, por lo que se dificultaba definirlo, y se redefinió cambiarle de nombre y quedar como síndrome que incluya varios fenotipos. (Saucedo, 2014) Su prevalencia va a depender de las características étnicas de las distintas poblaciones y de la distribución geográfica, pero en general se acepta que va afectar de un 5 a 10 %de las mujeres en edad fértiles del mundo. En ciertas poblaciones pueden variar las cifras estas pueden situarse hasta el 30% sobre todo en pacientes adolescentes y en países industrializados. Indiscutiblemente, la repercusión fisiológica y manifestaciones clínicas no se logran encasillar dentro de un único espectro de alteraciones ginecológicas. Aunque las consecuencias del desbalance hormonal que caracteriza este síndrome, y la infertilidad secundaria a la anovulación, en comparación con la contraparte no afectada, las pacientes con SOP tiende a comorbilidades asociadas a síndrome metabólico, dislipidemia, hipertensión arterial y diabetes mellitus tipo 2 y todas estas relacionadas de una mayor o menor medida a la presencia de insulinoresistencia. (Andrés Ordóñez1, 2014) Según Costello y Eden (2003), han observado que afecta aproximadamente del 5% al 10% de las mujeres en edad reproductiva y que posiblemente sea la endocrinopatía más frecuente en este grupo etario; y nos informa que ha sido asociada con 75% de casos con infertilidad anovulatoria. (Torres*, 2012) Criterios diagnósticos Se definió el SOP por primera vez en la reunión de consenso de 1990 de los National 8

21 Institutes of Health con los siguientes criterios: a) anovulación crónica, y b) signos clínicos y/o bioquímicas de hiperandrogenismo y la exclusión de otras afecciones. En 2003, en Rotterdam, en el grupo de trabajo formado por la Sociedad Europea de Reproducción Humana y la Sociedad Americana de Medicina Reproductiva, se estableció el diagnóstico de SOP si se cumplían al menos 2 de los siguientes criterios: a) oligoamenorrrea y/o anovulación; b) clínica o bioquímica de hiperandrogenismo, y c) ovario poliquístico en la ecografía. El problema de los criterios diagnósticos de Rotterdam es que se puede diagnosticar de SOP sin presentar hiperandrogenismo, siendo el signo más frecuente en adolescentes. Por este motivo, en 2009 se establecieron los criterios de la Sociedad del SOP e hiperandrogenismo (EA-PCOS): a) hiperandrogenismo, con presencia de hirsutismo y/o elevación de andrógenos en sangre; b) disfunción ovárica, y c) ovario poliquístico. Son diagnosticados los pacientes que cumplen el criterio a) y al menos uno de los otros 2 criterios, y es necesaria la exclusión de otras causas de hiperandrogenismo. Ninguno de los grupos anteriores tiene criterios específicos para los adolescentes, por lo que deben de utilizarse los mismos criterios clínicos que en adultos. (Rivero, 2012) Los fenotipos A y B cumplen con los criterios NIH y son considerados formas clásicas. Mientras que los fenotipos C y D están en discusión. Por lo tanto, de acuerdo al consenso de Rotterdam, los ovarios poliquísticos no necesariamente deben estar presentes para 9

22 definir el síndrome y la presencia de ovarios poliquísticos por sí solo no establecen el diagnóstico. (DRA. Teresa Sir P. (1), 2013) En el Síndrome de Ovario Poliquistico existen muchos síntomas y señales diferentes entre los cuales tenemos los siguientes: PERIODOS MENSTRUALES IRREGULARES. La disfunción ovárica suele manifestarse como oligomenorrea / amenorrea, dando lugar a ciclos oligovulatorios / anovulatorios. Sin embargo, la anovulación prolongada puede provocar sangrado uterino disfuncional, el cual puede simular una menstruación correspondiente a ciclos regulares. La mayoría de las pacientes con SOP tiene disfunción ovárica; el 70-80% de ellas tienen oligomenorrea o amenorrea. Entre las primeras, el diagnóstico de SOP alcanzó el 80-90%. En las pacientes con amenorrea, solo el 40% revela diagnóstico de SOP, siendo la causa más común la disfunción hipotalámica. Son frecuentes como signo clínico precoz en adolescentes, el problema es que las irregularidades menstruales pueden ser difíciles de distinguir de la anovulación provocada por la inmadurez del eje hipotálamo-hipofisario- ovárico típico de esta edad, que puede provocar ciclos menstruales irregulares. Es necesario conocer que la mayoría de las adolescentes establecen ciclos regulares tras 2 años de la menarquia. Por otro lado, se han hecho diferentes estudios en adolescentes sanas y se ha comprobado que aquellas que tienen ciclos regulares o variables (entre 22 y 41 días) es poco frecuente que tengan alteraciones del ciclo posteriormente y las que tienen oligoamenorrea a los 15 años de edad en un alto porcentaje perduran con dicha alteración en la edad adulta. Por tanto, las alteraciones del ciclo menstrual en las adolescentes deben seguirse en el tiempo y si perdura o se asocia a signos de hiperandrogenismo obliga a un estudio completo ante la sospecha de SOP. INFERTILIDAD. El SOP es la causa más común de infertilidad anovulatoria. Es responsable del 90-95% de las mujeres con infertilidad y anovulación. Sin embargo, el 60% de las mujeres con 10

23 SOP son fértiles (definido como la capacidad de concebir dentro de los 12 meses), aunque el tiempo para la concepción suele ser mayor. El 90% de las mujeres con SOP e infertilidad tiene sobrepeso. La obesidad exacerba en forma independiente la infertilidad, reduce la eficacia de los tratamientos de fertilización e induce un mayor riesgo de aborto. En la actualidad existe un activo debate acerca de cuál es el límite para el índice de masa corporal apropiado para implementar la reproducción asistida. Idealmente, se debe alcanzar el peso óptimo antes del embarazo. La infertilidad relacionada con la edad también exacerba la infertilidad. OBESIDAD. Aumenta el hiperandrogenismo, el hirsutismo la infertilidad y sobre todo las complicaciones en el embarazo. Por otra parte, la población en general la obesidad y la resistencia a la insulina van a incrementar el riesgo a padecer diabetes mellitus tipo 2 y las enfermedades cardiovasculares. A su vez en el SOP y la obesidad empeora la resistencia a la insulina y va a exacerbar los cuadros reproductivos y metabólicos. HIPERANDROGENISMO. Los signos clínicos y/o bioquímicos del hiperandrogenismo en el SOP provienen de la mayor síntesis y liberación de andrógenos ováricos. La hormona luteinizante y la insulina elevadas aumentan sinérgicamente la producción de andrógenos. La resistencia a la insulina lleva a la hiperinsulinemia, reduce la globulina unida a la hormona sexual y aumenta la testosterona libre circulante, y juntos, el hiperandrogenismo y la hiperinsulinemia, alteran el desarrollo de los folículos ováricos. El hiperandrogenismo clínico incluye principalmente el hirsutismo, el acné y la alopecia con patrón masculino. El hirsutismo en las mujeres se define como el crecimiento y distribución del pelo terminal de tipo masculino. El SOP es una causa común de hirsutismo que ocurre en aproximadamente el 60% de los casos, pero varía con la raza y el grado de obesidad. Debe ser evaluado con un sistema de puntos estandarizado (puntaje de Ferriman-Gallwey). 11

24 La escala Ferriman y Gallway es un sencillo sistema empleado desde el año 1961 para cuantificar el nivel de hirsutismo. En esta escala se asigna un valor de 1 a 4 a la densidad del pelo terminal en cada una de las 9 áreas de referencia. El resultado de la suma de puntos que resulte inferior a 10 no se considera patológico, sino constitucional, entre 8 y 11 se considera hirsutismo leve, hasta 19 moderado y un índice igual o superior a 20 grave. Lógicamente, el gran problema de esta escala es la subjetividad. 12

25 En la adolescente, los signos clínicos de elevación de andrógenos, el hirsutismo y el acné en ocasiones son difíciles de valorar. Más del 80% de las mujeres adolescentes de 18 años de edad tienen alguna forma de acné y el 23% requiere tratamiento farmacológico de algún tipo; la prevalencia disminuye en la edad adulta. En la adolescente, el hirsutismo es un signo que puede no aparece o no ser muy llamativo, además no existe ninguna clasificación específica para ellas. Si una adolescente presenta un hirsutismo muy llamativo es necesario un estudio hormonal. El parámetro analítico que se relaciona con el SOP es el aumento de T libre, aunque también puede aumentar la DHEAS y la T total. De los dosajes disponibles de andrógenos, según consta en las revisiones sistemáticas, se concluye que los dos mejores predictores para el diagnóstico de hiperandrogenemia son el cálculo del índice de andrógenos libres y el dosaje de testosterona libre. Índice de andrógenos libres (FAI): se calcula mediante la fórmula: (testosterona total x 3,47 / SHBG) x 100. La SHBG es la globulina fijadora de hormonas sexuales. El valor de testosterona total se expresa en ng/ml, mientras que el de SHBG en nmol/l, por lo que para convertir el valor de testosterona a la expresión en nmol/l debe multiplicarse su valor por la constante 3,47. Se utiliza como valor de corte un resultado 4,5, y los resultados mayores son indicadores de hiperandrogenemia. Testosterona libre: los resultados no son fidedignos en la actualidad, debido a las dificultades surgidas de los kits comerciales. ((SOGMDP) & Carlos López (Córdoba), Diciembre 2011 ) Acné, afecta a un tercio de los casos pero no es específico del SOP. Va a ser evaluado de forma independiente en cara y espalda utilizando la clasificación de leve moderado y severo según la cantidad de lesiones y el tipo. Leves microcomedones 2 mm, o menos de 20 comedones de más de 2 mm. Moderado: más de 20 comedones 2 mm con menos de 20 pústulas. Severo: más de 20 comedones 2 mm con más de 20 pústulas. Quístico: lesiones inflamatorias 5 mm en número variable. ((SOGMDP) & Carlos López (Córdoba), Diciembre 2011 ) 13

26 La alopecia de tipo masculino es menos frecuente en el SOP y requiere una predisposición familiar. Otros cuadros de hiperandrogenismo son la virilización, la que se presenta especialmente con agrandamiento del clítoris y es de rápido comienzo; debe diferenciarse de otras causas como los tumores suprarrenales y ováricos secretores de andrógenos. La mayoría de las pacientes con SOP presenta hiperandrogenismo bioquímico. La medición bioquímica de los andrógenos en el SOP está limitada por la escasa certeza y reproducibilidad de las pruebas, las cuales han sido diseñadas para medir los andrógenos mucho más elevados en los hombres. Se recomienda determinar el índice de andrógenos libres, que en el laboratorio se calcula por las mediciones de la globulina unida a las hormonas sexuales y la testosterona total. En cambio, no se recomienda hacer la medición sistemática del sulfato de dehidroepiandrosterona y de la androstenediona. (DRES HT Teede, 2010) MORFOLOGÍA OVÁRICA De acuerdo con el consenso de Rotterdam, el ultrasonido ovárico puede ser necesario para establecer el diagnóstico de síndrome de ovario poliquístico; sin embargo, para poder sustentar su diagnóstico morfológico se requieren, por lo menos, 12 o más folículos en cada ovario, qu emidan entre 2 y 9 mm de diámetro cada uno de ellos o incremento en el volumen ovárico (< 10 ml). Ovario poliquístico: es el parámetro menos importante en la adolescente debido a que: a) las adolescentes sanas pueden tener ovarios que en la ecografía pueden tener un tamaño elevado respecto de la mujer adulta; b) la apariencia puede semejar la del SOP, y c) en las adolescentes se prefiere la eco abdominal; la calidad de la imagen disminuye en pacientes obesas. A pesar de lo anteriormente descrito, como se ha citado en el primer punto, no existen criterios diagnósticos propios de la adolescente, por lo que deben usarse los mismos que en adultos; el criterio que menor importancia tiene en la adolescente es el criterio ecográfico. FISIOPATOLOGÍA En la compleja fisiopatología del síndrome de ovario poliquístico, destacan al menos tres tipos de alteraciones interrelacionadas entre sí: una disfunción neuroendocrina 14

27 (hipersecreción de LH), un trastorno metabólico (resistencia insulínica e hiperinsulinemia) y una disfunción de la esteroidogénesis y de la foliculogénesis ovárica. DISFUNCIÓN NEUROENDOCRINA. Se caracteriza por un aumento de la secreción de LH y una secreción de FSH normal o disminuida. En los pacientes se ha observado un aumento de la amplitud y frecuencia de los pulsos de LH, lo que reflejaría un aumento de los pulsos del factor liberador de gonadotrofinas (GnRH). No se han identificado alteraciones en neurotransmisores específicos que expliquen este trastorno y las evidencias actuales sugieren que se trataría probablemente de una disfunción hipotalámica secundaria a los niveles elevados de andrógenos e insulina. DISFUNCIÓN METABÓLICA. Está representada principalmente por una RI periférica que se expresa por una hipersecreción de insulina. Esta a su vez, promueve una mayor secreción de andrógenos por el ovario y las suprarrenales; estimula la secreción de LH y además disminuye la síntesis hepática de la SHBG (globulina trasportadora de hormonas sexuales) con lo cual aumenta la fracción libre y actividad biológica de los andrógenos. De acuerdo a estudios de nuestro grupo, la hipersecreción de insulina se manifiesta desde la pubertad temprana y precede al hiperandrogenismo bioquímico. Además, cabe hacer notar que la disfunción metabólica se asocia fundamentalmente a los fenotipos clásicos que cursan con hiperandrogenemia. El mecanismo por el cual se genera una resistencia insulínica en el síndrome de ovario poliquístico no está claro. En estas pacientes se ha establecido, que no habría una alteración del receptor de insulina ni del número de ellos sino que de los eventos postreceptor en cualquier punto de la señalización insulínica. En el síndrome de ovario poliquístico semejante a lo descrito en la diabetes 2, la RI precede a la disminución de la tolerancia a la glucosa. No todas las pacientes con SOP y RI desarrollan una intolerancia a la glucosa y una diabetes tipo 2, por lo que se ha sugerido que en estos casos, debe coexistir una disfunción de la célula β-pancreática la cual podría ser condicionada por el mismo defecto que genera la resistencia insulínica o por otros factores. En la minoría de 15

28 los casos (20-30 %), el SOP puede manifestarse sin resistencia insulínica, lo que se debería a que por ser una enfermedad multigénica compleja no siempre se heredan conjuntamente genes asociados a RI con genes asociados a la disfunción reproductiva. DISFUNCIÓN DE LA ESTEROIDOGÉNESIS OVÁRICA/SUPRARRENAL. Es un pilar fundamental en este síndrome y se caracteriza por una alteración de la biosíntesis de los andrógenos, la cual tanto en el ovario como en la suprarrenal está determinada por la actividad de una enzima denominada citocromo P450c17. En pacientes con síndrome de ovario poliquístico la actividad de esta enzima está aumentada, lo que lleva a una mayor producción de andrógenos ováricos y adrenales. El aumento de los andrógenos intraováricos, alteran el desarrollo de los folículos y la ovulación. El hiperandrogenismo adrenal funcional está presente en alrededor del 50% de las mujeres con síndrome de ovario poliquístico, y se expresa por una elevación moderada de DHEAS. Se ha propuesto que la disfunción de esta enzima (P450c17) sería exclusiva del síndrome de ovario poliquístico pudiendo ser un evento primario o secundario al exceso de LH y/o insulina; la cual potenciaría esta disfunción. Además, cabe destacar que el tejido adiposo juega un papel preponderante en la fisiopatología del SOP ya que tiene una función esteroidogénica intrínseca y es un tejido blanco para los andrógenos. DISFUNCIÓN DE LA FOLICULOGÉNESIS. Se ha podido establecer, mediante estudios ultrasonográficos y biopsias ováricas, que las pacientes con SOP presentan un pool de folículos en crecimiento 2 a 3 veces superior que las mujeres sanas. La histología del síndrome de ovario poliquístico se caracteriza por un aumento de folículos preantrales y antrales pequeños y un mayor reclutamiento folicular. Esta situación se acompaña además de una detención del proceso de selección folicular, lo que explica la ausencia de ovulación. Por lo tanto, en el síndrome de ovario poliquístico habría mayor reclutamiento y una menor selección, lo que mantiene un aumento del pool de folículos en crecimiento productores de andrógenos. En los últimos años se ha propuesto que la Hormona Antimülleriana (AMH) podría ser utilizada como un marcador sérico de la reserva folicular. 16

29 La AMH es una glicoproteína dimérica miembro de la superfamilia TGFβ, producida exclusivamente por las células de la granulosa en la mujer. Su concentración es independiente de las gonadotrofinas y por lo tanto refleja la reserva ovárica en cualquier momento de la vida de la mujer. Además, recientemente hemos podido establecer que las hijas de mujeres con síndrome de ovario poliquístico tienen niveles significativamente mayores de AMH desde la infancia temprana (2 a 3 meses de vida) hasta la peripubertad, lo que sugiere que estas niñas nacen con una masa de folículos aumentada, lo que podría constituir un eslabón para el desarrollo ulterior de SOP. INVESTIGACIÓN DEL LABORATORIO Las pacientes con síndrome de ovario poliquístico tienen andrógenos elevados en forma discreta o moderada ya sea testosterona, androstenediona, dehidroepiandrosterona sulfato, o todos ellos. Aunque el aumento de los andrógenos es muy frecuente, algunas determinaciones caen dentro del rango de normalidad y ello no implica exclusión diagnóstica. Debe considerarse además el método utilizado para medir los andrógenos y recordar que a partir de los 35 años las concentraciones de andrógenos disminuyen en un 50% en la mujer. Testosterona total. Es el andrógeno circulante más importante en la mujer y es también el principal andrógeno causante de hirsutismo en ella. No obstante, en el SOP la testosterona total sólo está elevada discretamente en el 50% de los casos. Además existen numerosos ensayos para medir esta hormona, lo que puede ser confundente para determinar su elevación. De acuerdo a nuestra experiencia, la testosterona medida por RIA (Diagnostic System Labs, TX, USA) es la que da una mejor correlación con la espectrofotometría de masa que es el método más fino para medir testosterona. Por esta razón, para establecer la presencia de hiperandrogenismo, el consenso de Rotterdam sugiere utilizar el índice de andrógenos libres (IAL), el cual fue descrito inicialmente por Fox y cols (34) y consiste en la relación entre la testosterona total y su proteína transportadora (SHBG) de acuerdo 17

30 a la siguiente fórmula: Testosterona (nmol)/ SHBG (nmol)x 100 (Valor normal < 4.5). Para transformar la T en ng/ml a nmol/l debe multiplicarse el valor x Dehidroepiandrosterona sulfato (DHEAS). Esta hormona se origina exclusivamente en las suprarrenales por lo que se la utiliza como marcador de hiperandrogenismo suprarrenal. Aproximadamente entre 25-40% de estas pacientes pueden presentar un aumento de la concentración sérica de DHEAS la cual raramente excede los 600 ng/dl. Androstenediona. Es un andrógeno fundamentalmente de origen ovárico y puede ser el único andrógeno elevado en una mujer con SOP. En comparación a la testosterona, este andrógeno se mantiene elevado hasta etapas tardías de la transición menopáusica. Además, tiene la ventaja que su determinación se realiza con un solo tipo de ensayo lo que no genera variabilidad de los resultados. Aunque no es un andrógeno de primera línea, puede ser determinado en caso de duda diagnóstica. 17 hidroxiprogesterona (17-OHP). Es el mejor metabolito para descartar déficit de la enzima 21-hidroxilasa; su valor normal en ayunas en fase folicular temprana del ciclo menstrual es inferior a 2 ng/ml. Valores superiores a 6 son indicadores de bloqueo enzimático; Concentraciones entre 2 y 4 ng/ml hacen necesario efectuar un test de ACTH, el cual consiste en la administración endovenosa de 0,25 ug de ACTH (Valores de OHP superiores a 10 ng/ml a los 60 minutos post ACTH establecen el diagnóstico). Alrededor del 50% de las pacientes con SOP pueden presentar elevaciones muy discretas de esta hormona. Relación LH/FSH. Las pacientes con síndrome de ovario poliquístico frecuentemente (60%) tienen una relación LH/FSH aumentada (mayor de 2), la cual por lo general se observa en mujeres 18

31 de peso corporal normal. Originalmente se la consideró un marcador de síndrome de ovario poliquístico. No obstante, debido a que su normalidad no descarta el diagnóstico, no se la utiliza en la actualidad como parte de los criterios de SOP, pero sigue siendo un elemento orientador. TRATAMIENTO Está orientado a corregir el hiperandrogenismo, los trastornos menstruales, las alteraciones metabólicas asociadas (obesidad y RI) y la ovulación, en los casos en que la mujer desee embarazo. Por ser el síndrome de ovario poliquístico una disfunción endocrino metabólica crónica, con un fuerte componente genético, su curación espontánea es dudosa, por lo que los tratamientos deben iniciarse precozmente y ser prolongados. Recordar que el tratamiento oportuno permite prevenir las graves consecuencias que puede tener el SOP para la salud de las mujeres, tales como: enfermedad cardiovascular e hipertensión, resistencia insulínica, diabetes, diabetes gestacional, cáncer endometrial, mayor tasa de abortos y pre-eclampsia. TRATAMIENTO DEL HIPERANDROGENISMO Uno de los factores decisivos en la elección inicial de la terapia en la mujer en edad reproductiva es el deseo o no de embarazo, no obstante, la corrección de las alteraciones metabólicas debe preceder o acompañar a las otras medidas terapéuticas. En la mujer que no desea embarazo, el tratamiento está orientado a corregir la hiperandrogenemia, las manifestaciones cutáneas del hiperandrogenismo (hirsutismo, acné y alopecía androgénica), los trastornos menstruales y las alteraciones metabólicas asociadas a la resistencia insulínica y al hiperinsulinismo. TRATAMIENTO DE LAS MANIFESTACIONES CLÍNICAS DEL HIPERANDROGENISMO Y DE LA HIPERANDROGENEMIA Basados en las recomendaciones del tratamiento del hiperandrogenismo de la Sociedad Americana de Endocrinología. 19

32 Los métodos que se pueden utilizar para un adecuado manejo del hiperandrogenismo están dirigidos a: inhibir la esteroidogénesis ovárica, suprarrenal o ambas, aumentar la concentración de SHBG, evitar la acción de andrógenos en tejidos blancos, bloqueando la unión a sus receptores e inhibir la conversión periférica (5-α reductasa) de testosterona a dihidrotestosterona (hormona 3 veces más potente) y por último, actuar directamente sobre los tegumentos, utilizando recursos cosméticos. LOS ANTICONCEPTIVOS ORALES. Son considerados la primera alternativa terapéutica para mujeres en edad reproductiva, estos fármacos suprimen la secreción de LH y, por lo tanto disminuyen la biosíntesis de andrógenos ováricos, aumentan la concentración plasmática de SHBG disminuyendo los andrógenos libres y además permite una descamación regular del endometrio, con lo que se evita el riesgo de hiperplasia endometrial y cáncer de endometrio. El inconveniente de los anticonceptivos orales es que pueden deteriorar la resistencia insulínica y aumentar la síntesis hepática de triglicéridos, lo que dependerá del tipo de progestina que contenga. Las progestinas que tienen actividad androgénica son el norgestrel y el levonorgestrel que no son recomendables, justamente porque exacerban las manifestaciones cutáneas del hiperandrogenismo. Otras progestinas como el acetato de ciproterona, la drospirenona, el acetato de clormadinona y el dienogest tienen efecto antiandrogénico. De éstas, el acetato de ciproterona, por su actividad glucocorticoidea, tiene más efecto anabólico y puede producir aumento del peso corporal y de la resistencia insulínica. Las progestinas más recomendables son, la drosperinona, al ser un derivado de la espironolactona, tendría un efecto beneficioso sobre la resistencia insulínica y el dienogest y acetato de clormadinona tendrían la capacidad de reducir la actividad de la 5 alfa reductasa a nivel de la piel. Las pacientes que más se benefician con los anticonceptivos orales son aquellas con anovulación crónica y niveles elevados de andrógenos y de LH. LOS ANTIANDRÓGENOS. Son compuestos de tipo esteroidal, como el acetato de ciproterona y la espironolactona, o no esteroidal, como la flutamida y el finasteride, que antagonizan al receptor de andrógenos en el folículo piloso y la glándula sebácea. La elección del antiandrógeno 20

33 depende de cada caso en particular, tomando en cuenta el mecanismo de acción y los efectos adversos de cada droga. Los dos primeros son muy efectivos en suprimir la hiperandrogenemia, mientras que la flutamida y el finasteride son efectivos como bloqueadores periféricos de la acción androgénica, pero no modifican el nivel de andrógenos. Los antiandrógenos, sin excepción, están contraindicados en el embarazo, ya que pueden provocar feminización de un feto masculino. Por lo tanto, deben usarse en combinación con un anticonceptivo en aquellas pacientes que tienen actividad sexual. La asociación de un antiandrógeno con un anticonceptivo oral potencia el efecto antiandrogénico. Los antiandrógenos también pueden asociarse entre sí, como por ejemplo el acetato de ciproterona con finasteride o la espironolactona con flutamida. Sin embargo, la asociación de acetato de ciproterona con flutamida no es recomendada por el aumento en el riesgo de compromiso hepático. Los glucocorticoides no están indicados en el tratamiento del hiperandrogenismo. Manejo de la oligo-ovulación crónica. Debe corregirse en primer lugar la obesidad, ya que está demostrado que esta sola medida en pacientes obesas disminuye los niveles de insulina, testosterona y LH, permitiendo la reanudación espontánea de la ciclicidad ovárica y de la ovulación. En las pacientes que no menstrúan espontáneamente y que no desean embarazo se puede utilizar progestinas en dosis bajas en forma cíclica o anticonceptivos orales, con el fin de lograr una protección endometrial. En las pacientes que desean embarazo está indicado llevar a cabo una inducción de ovulación. Se ha descrito que las pacientes con SOP tienen hasta 3 veces más riesgo que la población general de desarrollar hiperplasia endometrial y cáncer de endometrio, lo que se debe a: hiperestrogenismo relativo por ausencia de ovulación, presencia de factores de crecimiento e inflamatorios por obesidad, RI y diabetes; y nuliparidad. Las pacientes que presentan amenorrea, metrorragias disfuncionales y engrosamiento endometrial a la ecografía deberían ser derivadas a un especialista. INDUCCIÓN DE OVULACIÓN. Consiste en el tratamiento farmacológico o quirúrgico destinado a inducir ciclos ovulatorios normales (mono foliculares) en pacientes con oligo-anovulación. Estos procedimientos son de resorte del especialista en medicina reproductiva. 21

34 Recordar que las mujeres con SOP que logran embarazarse tienen mayor riesgo de diabetes gestacional, síndrome hipertensivo del embarazo, pre-eclampsia, parto prematuro y recién nacidos pequeños para la edad gestacional, por lo que su control endocrino-metabólico y sobre todo su control prenatal son cruciales. Lo que se atenúa con el tratamiento de las alteraciones metabólicas. [REV. MED. CLIN. CONDES ; 24(5)

35 OPINION PERSONAL El Síndrome de Ovario Poliquistico es una disfunción endocrino metabólica con varios espectros de anormalidades, las pacientes suelen consultar en diversas especialidades donde el diagnóstico de SOP pasa desapercibido y se pierde el enfoque global de lo que incluye su diagnóstico El diagnóstico oportuno de SOP es muy importante debido a su alta relación a riesgos metabólicos cardiovasculares y reproductivos. Lo que implica que estas pacientes deben ser informadas y educadas respecto a su patología y ser diagnosticadas y tratadas oportunamente y controladas en forma prolongada HIPOTESIS El diagnóstico prematuro y tratamiento oportuno va a disminuir las consecuencias posteriores del SINDROME DE OVARIO POLIQUISTICO 23

36 VARIABLES Las variables a estudiar en éste trabajo de investigación son las siguientes: Variable independiente: SINDROME DE OVARIO POLIQUISTICO Variables dependientes: Grupo etario (etapa fértil) Clínica Criterio diagnostico Terapéutica Pronostico 24

37 CAPITULO III MATERIALES Y METODOS Se realizará un estudio retrospectivo de tipo descriptivo y analítico, basado en revisión de historias clínicas. La población de estudio serán los pacientes atendidos en los servicios de CONSULTA EXTERNA DE LA MATERNIDAD MATILDE HIDALGO DE PROCEL de la ciudad de Guayaquil LUGAR DE INVESTIGACION Esta investigación se realizó en el país de Ecuador, zona 8, Provincia del Guayas, Ciudad de Guayaquil, MATERNIDAD MATILDE HIDALGO DE PROCEL, en el área de estadísticas. POBLACION La población sometida a investigación son las pacientes con diagnóstico SINDROME DE OVARIOS POLIQUISTICOS, atendidos en el área DE CONSULTA EXTERNA durante el periodo de enero- diciembre 2014 UNIVERSO El Universo existente para el estudio investigativo que se realizó en el período de tiempo determinado y con las características ya descritas anteriormente fue de 223 casos. MUESTRA La muestra que se escogió para poder realizar el estudio de investigación científica corresponde a las pacientes con SINDROME DE OVARIOS POLIQUISTICOS, esta muestra fue de 89 casos que equivale al 40 % del universo. 25

38 VIABILIDAD Este proyecto de investigación científica es viable puesto que es avalado por la Universidad de Guayaquil, guiada por nuestro tutor el Dr. Ramón Vargas, porque los datos recopilados son reales y proceden del área de estadística de la MATERNIDAD MATILDE HIDALGO DE PROCEL del período Enero a Diciembre 2014; además que el marco teórico de referencia pertenecen a Revisiones bibliográficas y los artículos académicos conseguidos pertenecen a páginas de internet especializadas y actualizadas. FACTORES INTERVINIENTES EN LA RECOPILACION DE DATOS ESTADISTICOS CRITERIOS DE INCLUCION Pacientes diagnosticados con SINDROME DE OVARIOS POLIQUISTICOS Pacientes en etapa fértil Género femenino Procedimientos terapéuticos realizados CRITERIOS DE EXCLUSION Hiperandrogenismo por otras causas. Síndrome de Cushing OPERACIONALIZACION DE LAS VARIABLES DE INVESTIGACION VARIABLES INDICADORES VERIFICADORES INDEPENDIENTE Incidencia La parte teórica se SINDROME DE Clasificación recolectó información de OVARIOS Tratamiento textos de medicina, POLIQUISTICO Pronóstico artículos de revistas DEPENDIENTE médicas de distintas Grupo etario (etapa fértil) páginas de internet 26

39 Clínica Criterio diagnostico Terapéutica Pronostico La parte estadística fue recolectada de las historias clínicas de consulta externa de la Maternidad Matilde Hidalgo de Procel OPERACIONALIZACION DE LOS INSTRUMENTOS DE ESTUDIO Una vez realizada la investigación en las historias clínicas se realizó la digitalización del trabajo de titulación a través del programa de Microsoft Word, y tabulación de los cuadros estadísticos para su respectivo análisis utilizando el programa de Microsoft Excel. TIPO DE INVESTIGACION Entre Septiembre a Noviembre 2014 se llevó a cabo un estudio por observación indirecta, descriptivo y retrospectivo basado en la observación y recopilación de datos obtenidos de las historias clínicas de los pacientes que asistieron en el período 2014 EN LA CONSULTA EXTERNA DE LA MATERNIDAD MATILDE HIDALGO DE PROCEL PERIODO INVESTIGADO ENERO A DICIEMBRE DEL 2014 RECURSOS EMPLEADOS Talento Humano INVESTIGADORA Sara Elizabeth Ledesma Núñez TUTOR DR BOLIVAR VACA 27

40 RECURSOS MATERIALES Computadora Internet Calculadora Textos de Medicina Revisiones bibliográficas Artículos Académicos Revistas Médicas Datos Estadísticos DE LA MATERNIDAD MATILDE HIDALGO DE PROCEL Impresora Hojas Plumas Resaltadores Cuaderno TECNICAS E INSTRUMENTACION DE EVALUACION O RECOLECCION DE DATOS La técnica utilizada son la observación indirecta y recopilación de datos estadísticos de pacientes De La Consulta Externa De La Maternidad Matilde Hidalgo De Procel, luego se ordenaron dichos datos para poder realizar el respectivo análisis y conclusión del trabajo investigativo científico. 28

41 METODOLOGÍA PARA EL ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS Grafico 1 SINDROME DE OVARIO POLIQUISTICO 31% 69% EDADES: SINDROME DE OVARIO POLIQUISTICO EDAD FRECUENCIA PORCENTAJE % % TOTAL % Análisis de los resultados De la muestra de pacientes estudiados el 31% corresponde a edades entre 16 a 19 años y el 69% restante corresponde a pacientes de 20 a 35 años de edad. 29

42 Grafico 2 CLINICA DEL SINDROME DE OVARIO POLIQUISTICO 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% CLINICA DEL SINDROME DE OVARIO POLIQUISTICO SIGNOS Y SINTOMAS FRECUENCIA PORCENTAJE ALTERACIONES MENSTRUALES 89 32% INFERTILIDAD 43 15% OBESIDAD 72 26% SIGNOS DE HIPERANDROGENISMO 22 8% MORFOLOGIA OVARICA 54 19% % Análisis de los resultados los signos y síntomas del síndrome de ovario poliquistico que correspondiente a los dos grupos etarios estudiados siendo el más frecuente las alteraciones menstruales presentando un 32%, seguido por la obesidad 26%, morfología ovárica 19%, infertilidad 15%, signos de hiperandrogenismo (hirsutismo, alopecia, acné) 8%. 30

43 Grafica 3 COMORBILIDADES ASOCIADAS AL SINDROME DE OVARIOS POLIQUISTICO 78% 9% 13% DIABETES MELLITUS TIPO 2 HIPERPLASIA ENDOMETRIAL ENFERMEDADES CARDIOVASCULAR COMORBILIDADES ASOCIADAS AL SINDROME DE OVARIOS POLIQUISTICO COMPLICACIONES FRECUENCIA PORCENTAJE DIABETES MELLITUS TIPO % ENFERMEDADES CARDIOVASCULAR 12 13% HIPERPLASIA ENDOMETRIAL 8 9% % Análisis de los resultados Las complicaciones a largo plazo encontramos la más frecuente la diabetes mellitus tipo 2 con un 78%, luego enfermedades cardiovasculares 13% e hiperplasia endometrial 9%. 31

44 Grafica 4 DIABETES MELLITUS TIPO 2 SI; 78% NO; 22% SI NO COMORBILIDADES DEL SINDROME DE OVARIO POLIQUISTICO DIABETES MELLITUS TIPO 2 FRECUENCIA PORCENTAJE SI 69 78% NO 20 22% TOTAL % Análisis de los resultados Muestra tomada de pacientes con SOP el 78% presenta diabetes mellitus tipo 2 y un 22% que no la presenta. 32

45 Grafica 5 ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR 87% 13% SI NO COMORBILIDADES DEL SINDROME DE OVARIO POLIQUISTICO ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR FRECUENCIA PORCENTAJE SI 12 13% NO 77 87% TOTAL % Análisis de los resultados Muestra tomada en pacientes con SOP el 13% presentan enfermedad cardiovascular y un 87% no la presenta. 33

46 Grafica 6 HIPERPLASIA ENDOMETRIAL 9% 91% SI NO COMORBILIDADES DEL SINDROME DE OVARIO POLIQUISTICO HIPERPLASIA ENDOMETRIAL FRECUENCIA PORCENTAJE SI 8 9% NO 81 91% TOTAL % Análisis de los resultados La muestra tomada de pacientes con SOP el 9 % presentó hiperplasia endometrial y el 91% no. 34

47 Grafica 7 TRATAMIENTO DEL SINDROME DE OVARIO POLIQUISTICO 57% 16% 27% METFORMINA CLOMIFENO ANTICONCEPTIVOS TRATAMIENTO DEL SINDROME DE OVARIO POLIQUISTICO FARMACOS FRECUENCIA PORCENTAJE METFORMINA 68 57% CLOMIFENO 19 16% ANTICONCEPTIVOS 32 27% TOTAL % Análisis de los resultados El tratamiento más usado en la muestra utilizada fue la metformina en un 57%, a continuación los anticonceptivos con un 27% y el clomifeno con un 16%. 35

48 RESULTADOS El estudio investigativo realizado de enero a diciembre del 2014 con 89 pacientes con diagnóstico de síndrome de ovario poliquistico dio los siguientes resultados. El grupo etario más afectado fue de 20 a 35 años con el 69% y un 31% en paciente de 16 a 19 años. Al analizar la clínica del Síndrome de Ovario Poliquistico la más frecuente que obtuvimos fue las alteraciones menstruales con un 32%, seguido de obesidad con un 26%, la morfología ovárica obtenida por medio de ultrasonografía un19% y el hiperandrogenismo (acné, hirsutismo, alopecia) presentando 8% y la infertilidad (20 a 35 años) un 15%. En el Síndrome de Ovario Poliquistico a mediano y largo plazo presenta complicaciones que en nuestro estudio se vio reflejada en un 78% de pacientes con diabetes mellitus tipo 2, enfermedad cardiovascular un 13% y la Hiperplasia Endometrial un 9%. Dentro de este grupo estudiado las pacientes fueron sometidas a tratamientos con distintos fármacos según la etiología de cada uno siendo el fármaco más usado la metformina en un 57%, el clomifeno en un 16% y anticonceptivos un 27%. 36

49 DISCUSIÓN Los resultados obtenidos del Síndrome de Ovarios Poliquistico en esta investigación en la Maternidad Matilde Hidalgo de Procel están acordes a lo que refieren los diferentes artículos analizados pues es un síndrome complejo muy difícil de diagnosticar y que afecta a las mujeres en edad fértil En cuanto al grupo etario, de 16 a 19 son pacientes adolescentes ocupa el 31% de nuestra muestra en esta edad ya que se dificulta por el eje hipotálamo-hipofisario- Ovárico típico de esta edad, ovario aumentado de tamaño que semeja a ovario poliquistico, tienen alguna forma de acné y el 23% requiere tratamiento farmacológico. En el grupo de 20 a 35 años podemos observar que se van a presentar signos clínicos del SOP y que va a variar en cada paciente, presentando alteración de la menstruación tanto amenorrea secundaria como oligoamenorrea, que se pudo observar en todas la muestra tomada, siguiendo la obesidad se va a presentar en los dos grupos estudiados ocupando un 26% de las pacientes estudiadas, en la morfología ovárica por medio de ultrasonografia obtuvimos un 19% muy importante para su diagnóstico, aunque en menos cantidad pero no deja de ser importante los signos de hiperandrogenismo como el acné, el hirsutismo y alopecia se observó en un 8% de nuestra muestra. En artículos especializados revisados nos manifiestan de comorbilidades a mediano y largo plazo que son la diabetes mellitus tipo2, enfermedad cardiovascular e hiperplasia endometrial ya existen en nuestras pacientes estudiadas en mayor porcentaje la diabetes y menos porcentaje la hiperplasia endometrial. 37

50 CONCLUSIONES 4. CONCLUSION DEL PRIMER OBJETIVO ESPECIFICO Los factores de riesgos en la población de este estudio son la resistencia a la insulina, niveles elevados de andrógenos, ciclos menstruales irregulares. 5. CONCLUSION DEL SEGUNDO OBJETIVO ESPECIFICO Establecer la aplicación o no de criterios diagnósticos Criterios del consenso de Rotterdam a. Oligo anoovulacion b. Signos clínicos o bioquímicos de hiperandrogenismo c. Ovarios Poliquisticos en la ecografía Exclusión de otras patologías que presenten hiperandrogenismo 6. CONCLUSION DEL TERCER OBJETIVO ESPECIFICO Cuál es la tendencia y Estadística de esta patología o la incidencia en el año 2014? En el 2014 se atendieron en la Maternidad Matilde Hidalgo de Procel en la consulta externa 223 pacientes con SOP de la cual tomamos una muestra de 89 pacientes diagnosticadas con SOP de la cual la clasificamos en dos grupos en pacientes con edades de 16 a 19 años existiendo un porcentaje menor que en pacientes con edades de 20 a 35 años donde observamos los signos y síntomas ya descritos siendo diferente en cada paciente y en un porcentaje menor las complicaciones asociadas al SOP como la diabetes mellitus 2 enfermedad cardiovascular e hiperplasia endometrial. Las pacientes con SOP con un diagnóstico oportuno, con un cambio de estilo de vida, tratamiento adecuado, disminuye sus factores de riesgo y comorbilidades. 38

51 CAPÍTULO IV RECOMENDACIONES O PROPUESTAS De acuerdo a los resultados obtenidos en éste trabajo de investigación científica nuestras recomendaciones son que debemos actuar con rapidez y eficacia en el manejo clínico, del Síndrome de Ovarios Poliquisticos debido a que la agilidad en nuestro diagnóstico y tratamiento evitarán la presencia las complicaciones propias de este síndrome Dentro de las medidas generales la regularización del peso por medio de la modificación de los hábitos de vida, siguiendo un plan de alimentación controlado y practicando ejercicios físicos, expresadas estas modificaciones se explica la relación entre la pérdida de peso y el retorno de la ovulación. 39

52 ANEXOS ANEXO 1 CRITERIOS DE ROTTEDAM ANEXO 2 ESCALA FERRIMAN-GALLWEY 40

53 ANEXO 3 PUNTAJES DE LA ESCALA DE FERRIMAN-GALLWEY 41