Elastografía hepática (Fibroscan ) para la estadificación de la fibrosis hepática

Transcripción

1 Elastografía hepática (Fibroscan ) para la estadificación de la fibrosis hepática DOCUMENTO DE EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS SANITARIAS Nro. 40 PROGRAMA DE ASISTENCIA TÉCNICA CONVENIO ENTRE LA FACULTAD DE MEDICINA U.B.A. Y EL INSTITUTO NACIONAL DE SERVICIOS SOCIALES PARA LOS JUBILADOS Y PENSIONADOS (INSSJP) Febrero 2013 Documento técnico

2 Equipo de Evaluación de Tecnologías Sanitarias Prof. Dr. Andrés Pichón-Riviere Prof. Dr. Federico Augustovski Dr. Sebastián García-Martí Dra. Andrea Alcaraz Dra. Virginia Meza Lic. Daniel Comandé Dr. Ariel Bardach Dr. Agustín Ciapponi Lic. Daniela Moraes Morelli Conflicto de interés: los autores han indicado que no tienen conflicto de interés en relación a los contenidos de este documento. Informe de Respuesta Rápida: este modelo de informe constituye una respuesta rápida a una solicitud de información. La búsqueda de información se focaliza principalmente en fuentes secundarias (Evaluaciones de Tecnologías Sanitarias, revisiones sistemáticas y meta-análisis, guías de práctica clínica, políticas de cobertura) y los principales estudios originales. No implica necesariamente una revisión exhaustiva del tema, ni una búsqueda sistemática de estudios primarios, ni la elaboración propia de datos. Esta evaluación fue realizada en base a la mejor evidencia disponible al momento de su elaboración. No reemplaza la responsabilidad individual de los profesionales de la salud en tomar las decisiones apropiadas a la circunstancias del paciente individual, en consulta con el mismo paciente o sus familiares y responsables de su cuidado. Esta evaluación fue realizada por Docentes e Investigadores de la Maestría en Efectividad Clínica y del Instituto de Efectividad Clínica y Sanitaria (IECS), en el contexto del Programa de Asistencia Técnica incluido en el Convenio Específico entre la Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires (Maestría en Efectividad Clínica) y el Instituto Nacional de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados (INSSJP). Evaluación de Tecnologías Sanitarias Pág. 2 de 14

3 RESUMEN Elastografía hepática (Fibroscan ) para la estadificación de la fibrosis hepática Introducción La fibrosis representa la vía final común de múltiples patologías hepáticas, cuyo último estadío es la cirrosis. La hepatitis C, que en la Argentina afecta al 2% de la población, y el consumo excesivo de alcohol son sus principales causas. La estadificación del grado de fibrosis es útil para determinar adecuadamente el pronóstico y tratamiento de los pacientes. La biopsia es la técnica diagnóstica de referencia, sin embargo es un procedimiento invasivo y costoso que presenta variabilidad inter e intra observador, riesgo de complicaciones severas y muerte. Por eso se han desarrollado técnicas no invasivas como la elastografía hepática a través del FibroScan para la estadificación de la fibrosis. Tecnología La elastografía hepática a través del FibroScan es un método diagnóstico no invasivo que utiliza ecografía asociada a vibración de baja frecuencia para evaluar la elasticidad tisular del hígado y estimar el grado de fibrosis. Sin embargo, presenta como limitación la reducción de su reproducibilidad en la presencia de obesidad, esteatosis, ascitis ó espacios intercostales reducidos. Objetivo Evaluar la evidencia disponible acerca de la eficacia, seguridad y aspectos relacionados a las políticas de cobertura del uso de la elastografía hepática para la estadificación de la fibrosis hepática. Métodos Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas DARE, NHS EED en buscadores genéricos de Internet, agencias de evaluación de tecnologías sanitarias y financiadores de salud. Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas, ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECAs), evaluaciones de tecnologías sanitarias y económicas, guías de práctica clínica y políticas de cobertura de otros sistemas de salud. Se realizó un esfuerzo adicional para rescatar aquellos estudios que se focalizan en los pacientes mayores de 65 años. Resultados Se incluyeron tres revisiones sistemáticas, cinco evaluaciones de tecnología sanitaria (ETS), tres guías de práctica clínica (GPC) y una política de cobertura. En general los estudios mostraron que el Fibroscan presenta un aumento de sensibilidad y especificidad directamente proporcional al grado de fibrosis. En 2012, la Agencia Canadiense de Medicamentos y Tecnologías Sanitarias realizó Evaluación de Tecnologías Sanitarias Pág. 3 de 14

4 una revisión sistemática a partir de 14 estudios (una revisión sistemática y 13 estudios observacionales) que evaluaban la precisión diagnóstica y validez del Fibroscan para detectar el grado de fibrosis en pacientes con Hepatitis C versus la biopsia. La revisión sistemática reportó que para la predicción de estadíos de fibrosis significativa la sensibilidad fue de 50-76% y la especificidad de 80-90%. Los estudios observacionales revelaron resultados similares para este estadío mientras que para la cirrosis la sensibilidad fue de 96-98% y la especificidad de 81-94%. Una revisión sistemática con meta-análisis de 2012 que incluyó 18 estudios evaluó el desempeño del Fibroscan versus la biopsia en pacientes con hepatitis B. El área bajo la curva (ABC) fue de 0,85, 0,88 y 0,92 para los estadios de fibrosis significativa ( F2), severa ( F3) y cirrosis (F4) respectivamente. Otra revisión sistemática de 2008 que incluyó 50 estudios comparó el Fibroscan con la biopsia en pacientes con fibrosis hepática de cualquier etiología. Se reportaron valores del ABC de 0,84( F2); 0,89 ( F3) y 0,94 (F4). Los Consensos Argentinos de Hepatitis C (2007) y de Hepatitis B (2011) sostienen que no existe un acuerdo general que avale la aplicación del Fibroscan como alternativa a la biopsia. La Asociación Latinoamericana del Estudio del Hígado (2010) refiere que el Fibroscan podría ser útil para indicar tratamiento en la hepatitis C y evitar eventualmente la biopsia, en los pacientes con fibrosis significativa. Agencias de ETS de Canadá, Madrid y Malasia, consideran el Fibroscan seguro y eficaz, pero su uso como alternativa a la biopsia aún es discutido principalmente para los estadios leves y moderados de fibrosis, en los que su desempeño es más limitado. Políticas de Cobertura Se encontró una única política de cobertura estadounidense que considera al Fibroscan como método experimental. Conclusiones La evidencia, de alta calidad metodológica, proviene de revisiones sistemáticas de estudios observacionales sobre el desempeño del Fibroscan comparado a la biopsia, método de referencia para el diagnóstico de la fibrosis hepática. La elastografía hepática a través del Fibroscan es un método no invasivo que parecería ser una potencial alternativa para diagnosticar la fibrosis en pacientes con hepatitis C y B, aunque para el segundo grupo la cantidad de estudios es menor. El Fibroscan podría ser útil cuando la biopsia está contraindicada, en el seguimiento del grado de fibrosis y eventualmente para evitar la biopsia en pacientes con cirrosis; sin embargo el bajo desempeño para identificar estadíos leves a moderados de fibrosis limitaría su uso. Evaluación de Tecnologías Sanitarias Pág. 4 de 14

5 1. CONTEXTO CLÍNICO La fibrosis hepática es un problema de salud grave asociado a una importante morbimortalidad. Constituye la vía final común en la evolución de múltiples patologías hepáticas, cuyo estadio último es la cirrosis. La fibrosis se produce como consecuencia de una respuesta exagerada del hígado ante agresiones crónicas que, con independencia de su origen, ocasionan daño tisular. Estas alteraciones en la arquitectura hepática desembocan, finalmente, en un deterioro funcional 1. Las principales enfermedades que ocasionan fibrosis hepática son la hepatitis C y el consumo excesivo de alcohol, pero otras muchas completan el listado de posibles etiologías. En la Argentina la prevalencia de infección por hepatitis C es aproximadamente de un 2% 2,3. La velocidad de progresión de la fibrosis tiene una amplia variabilidad interpersonal; factores como la edad por encima de 50 años, sexo varón, o consumo elevado de alcohol, se han relacionado con la evolución de la fibrosis hepática. Actualmente existirían agentes terapéuticos que podrían detener el desarrollo de fibrosis hepática, aunque la resolución de la misma pasa por eliminar la etiología de base. Tratamientos con interferón, flebotomías o corticoides, dependiendo de la etiología de la fibrosis, se han mostrado potencialmente eficaces 1. Detectar la presencia de fibrosis hepática, cuantificar su magnitud y controlar su progresión resultan fundamentales para la toma adecuada de decisiones relacionadas al manejo clínico según el pronóstico, supervivencia y tratamiento de los pacientes con enfermedad hepática crónica. Determinar el mejor momento para iniciar el tratamiento, qué pacientes van a beneficiarse o valorar la respuesta al mismo, son cruciales para el pronóstico de estos pacientes 1. Actualmente la biopsia hepática constituye la técnica diagnóstica de elección para determinar el estadío de fibrosis hepática considerándola como el estudio de referencia para el diagnóstico de la misma. La biopsia hepática se realiza normalmente por vía percutánea con seguimiento ecográfico 1. En los pacientes con ascitis o coagulopatías por hepatopatía alcohólica el riesgo de complicaciones relacionadas a hemorragia posterior a la punción es más frecuente. La biopsia transyugular sería la vía alternativa para disminuir el riesgo de las mismas 4. Como test de referencia presenta algunas desventajas como su carácter invasivo, variabilidad inter e intraobservador, regular aceptación por el paciente, alto costo, potenciales complicaciones severas, y muerte. El tamaño de la muestra de biopsia oscila entre 1 y 4 cm de longitud y entre 1,2 y 2 mm de diámetro. El análisis histopatológico de la biopsia informa sobre la fibrosis hepática, la actividad necroinflamatoria, el grado de esteatosis hepática y sobre la etiología del trastorno hepático 1. Existen varias escalas Evaluación de Tecnologías Sanitarias Pág. 5 de 14

6 histopatológicas para cuantificar el grado de fibrosis hepática mediante biopsia. El más utilizado es el METAVIR que mide la fibrosis en una escala de 0-4 (Tabla 1). Se considera fibrosis significativa cuando el estadio de fibrosis es igual o superior a F2 y fibrosis avanzada, cuando se informa un estadio de fibrosis igual o superior a F3. La detección de pacientes en estadio F2 o superior conlleva importantes implicancias clínicas ya que en la mayoría de los casos, se considera el umbral para iniciar el tratamiento 1. Tabla 1. Escala histopatológica METAVIR* para clasificación de la fibrosis hepática. Estadio Fibrosis F0 Ausencia de fibrosis F1 Fibrosis portal sin septos F2 Fibrosis portal con algunos septos F3 Numeroso septos sin cirrosis F4 Cirrosis * Se considera fibrosis significativa cuando el estadio de fibrosis es igual o superior a F2 y fibrosis avanzada, cuando se informa un estadio de fibrosis igual o superior a F3. Debido a las características y limitaciones descriptas previamente sobre la biopsia, se han desarrollado técnicas no invasivas de laboratorio y de imágenes como potenciales métodos alternativos para el diagnóstico de fibrosis hepática. En este informe se describirá la elastografía hepática transitoria a través del Fibroscan. (TE, FibroScan - Echosens/Francia). 2. LA TECNOLOGÍA La elastografía hepática transitoria a través del Fibroscan (TE, FibroScan ) es un método diagnóstico no invasivo que utiliza tecnología de ultrasonido asociada a vibración de baja frecuencia (50 Hz) para evaluar el grado de fibrosis a través de la medición de la elasticidad del parénquima hepático. Esta vibración induce una onda elástica que se propaga a través del hígado y es analizada mediante la adquisición de señales de ultrasonido con las que genera un mapa de rastreo de dicha onda elástica, obteniendo parámetros de profundidad y tiempo. Según la velocidad de propagación de la onda se determinará la rigidez del hígado. Cuanto más rígido más rápido se propagará la onda vibratoria. El volumen aproximado que alcanza a medir es el de un cilindro de 1 cm x 5 cm. Este volumen corresponde a varias veces el de una biopsia, pudiendo ser más representativo que la biopsia 1,4. Para obtener un valor fiable de elasticidad se realizan diez mediciones válidas. Los resultados se expresan en kilopascales (kpa) y de acuerdo con las recomendaciones del fabricante, corresponden a la mediana de diez mediciones válidas. El resultado Evaluación de Tecnologías Sanitarias Pág. 6 de 14

7 final obtenido es la mediana de todas las mediciones realizadas y es independiente del observador. La validez del resultado depende de dos parámetros importantes: 1. el rango intercuartílico (diferencia entre el percentil 25 y 75) que representa la variabilidad de las mediciones y no debe ultrapasar al 30% del valor de la mediana (existencia de poca dispersión en el conjunto de valores obtenidos); 2. la tasa de suceso que representa la relación entre las medidas válidas y el total de mediciones y debe ser al menos del 60% (6 determinaciones válidas de 10) 1,5. El rango de valores de elasticidad hepática varía de 2,5 a 75 kpa. Los valores en individuos sin enfermedad hepática rodean los 5,5 kpa y el valor de corte óptimo sugerido para discriminar entre fibrosis y cirrosis en pacientes con hepatitis C es aproximadamente de 12,5 kpa 1,6,7. Es importante determinar la etiología de la hepatopatía antes de realizar el test ya que el nivel de corte para realizar el diagnóstico de cirrosis parecería ser mayor en pacientes con hepatopatía alcohólica 4. El dispositivo Fibroscan para realización de la elastografía hepática transitoria está aprobado por agencias reguladoras como por ejemplo ANMAT (Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología Médica) en Argentina y ANVISA (Agencia Nacional de Vigilancia Sanitaria) en Brasil y tendría como ventajas su carácter no invasivo, la facilidad para ser realizada, un tiempo de exploración corto (menor a 15 minutos), y la inmediatez en la obtención de los resultados. Sin embargo, posee desventajas que pueden limitar su reproducibilidad como: falta de experiencia, procesos que incrementen o disminuyan la consistencia del hígado (esteatosis), obesidad, ascitis ó espacios intercostales reducidos 1,4,5,8,9. 3. OBJETIVO El objetivo del presente informe es evaluar la evidencia disponible acerca de la eficacia, seguridad y aspectos relacionados a las políticas de cobertura del uso de la elastografía hepática transitoria (Fibroscan ) como método para la estadificación de la fibrosis hepática. 4. ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA DE INFORMACIÓN Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas (MEDLINE, Cochrane, DARE, NHS EED), en buscadores genéricos de Internet, agencias de evaluación de tecnologías sanitarias y financiadores de salud utilizando la siguiente estrategia: (Liver Cirrhosis[Mesh] OR ((Cirrhos*[tiab] OR Fibroses[tiab] OR Fibrosis[tiab]) AND (liver[tiab] OR Hepatic[tiab]))) AND (Elasticity Imaging Evaluación de Tecnologías Sanitarias Pág. 7 de 14

8 Techniques[Mesh] OR elastograph*[tiab] OR ARFI[tiab] OR Elastogra*[tiab] OR Vibro- Acoustograph*[tiab] OR Sonoelastograph*[tiab] OR Elasticity Imag*[tiab] OR fibroscan[tiab]). Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas, meta-análisis, estudios clínicos aleatorizados y controlados, guías de práctica clínica, evaluaciones de tecnologías sanitarias, evaluaciones económicas y políticas de cobertura de otros sistemas de salud. Se realizó un esfuerzo adicional para rescatar aquellos estudios que se focalizan en los pacientes mayores de 65 años. 5. RESULTADOS Se incluyeron 03 revisiones sistemáticas, cinco Evaluaciones del Tecnología Sanitaria y tres Guías de Práctica Clínica. Se encontró una política de cobertura. La mayoría de los artículos publicados incluidos en este informe reportan el desempeño del FibroScan en términos de sensibilidad, especificidad y del Área Bajo la Curva (ABC) que es un método gráfico que representa la razón de verdaderos positivos y de los falsos positivos, o sea la capacidad del test en discriminar los individuos con y sin la enfermedad en cuestión, que asciende cuanto más se acerca a 100% 10. En 2012, la Agencia Canadiense de Medicamentos y Tecnologías Sanitarias 11 realizó una revisión sistemática y un meta-análisis para evaluar la precisión diagnóstica y validez de los métodos diagnósticos no invasivos para detectar el grado de fibrosis en pacientes con Hepatitis C, en comparación con la biopsia. Sólo se incluirán los resultados referentes a la elastografía hepática (FibroScan ). La búsqueda incluyó artículos publicados desde 2007 hasta enero del Encontraron 289 publicaciones que luego de la evaluación inicial y por texto completo, se incluyeron 30 estudios correspondiendo 14 a FibroScan (una revisión sistemática y 13 estudios observacionales). La revisión sistemática reportó que para tres de los cuatro estudios incluidos (uno se excluyó por presentar un n de 40), los valores de sensibilidad y especificidad del test para predecir fibrosis significativa fueron de 64% (IC 95% 50-76%) y de 87% (IC 95% 80-91%), respectivamente. Para predecir cirrosis (F4) los valores estimados de sensibilidad y especificidad fueron 86% (IC 95% 78-91%) y 93% (IC 95% 90-95%), respectivamente. Los resultados hallados en los estudios observacionales revelaron que para estadíos significativos de fibrosis (F2-F3) la sensibilidad fue entre 60-90% y la especificidad fue entre 32-93%. Para cirrosis (F4) la sensibilidad fue entre 98 y 96%, y la especificidad entre 81 y 94%. A medida que el grado de fibrosis era mayor, el desempeño del FibroScan mejoraba. En la Tabla 2 se Evaluación de Tecnologías Sanitarias Pág. 8 de 14

9 pueden observar la sensibilidad, especificidad y el ABC en relación a los valores de corte utilizados. Los autores concluyen que a pesar de las limitaciones que presenta la biopsia, ésta continua siendo el método diagnóstico de referencia en relación al desempeño diagnóstico de la misma. No existe suficiente evidencia de costo efectividad sobre los métodos no invasivos. Tabla 2. Sensibilidad, especificidad y ABC en relación a los valores de corte. Valor de corte FibroScan Estadío (Escala Metavir) Sensibilidad (IC 95%) Especificidad (IC 95%) ABC Sumaria (IC 95%) 7,1-8,8 kpa* F2-F3 64% (50-76%) 87% (80-91%) - 12,5-14,8 kpa* F4 86% (78-91%) 93% (90-95%) 0,95 (0,87-0,99) 5,2-12,9 kpa ** F2-F % 32-93% 0,74-0,91 5,2-12,9 kpa ** F % 81-94% 0,94-0,98 5,9 kpa % 86% - 7,8 kpa % 91% - 11,0 kpa % 80% - 19,5 kpa % 84% - * Datos de la revisión sistemática y meta-análisis incluido en el informe del CADTH. ** Datos del meta-análisis realizado por el CADTH con los 13 estudios observacionales. No informa intervalos de confianza ni tampoco para qué valor de corte especifico corresponde la especificidad, sensibilidad y ABC. + Valor de corte para diagnosticar fibrosis leve en hepatopatía alcohólica. ++ Valor de corte para diagnosticar fibrosis moderada /severa en hepatopatía alcohólica. +++ Valor de corte para diagnosticar fibrosis severa Valor de corte para diagnosticar cirrosis en hepatopatía alcohólica. Un meta-análisis publicado en el año 2012 por Chon y col 12 evaluó el desempeño general del Fibroscan en el diagnóstico de la fibrosis hepática en pacientes con hepatitis B, debido su prevalencia ser superior a de la hepatitis C en la población asiática. Se incluyeron en el análisis 18 estudios, todos con adecuada calidad metodológica, con un promedio de 159 pacientes (rango entre 35 y 486), totalizando pacientes con edad promedio de 44,8 años (rango entre 35,6 y 57,8 años), siendo 48,6% varones. Se utilizó la escala Metavir para clasificación de los estadíos. Los ABC combinados para el diagnóstico de la fibrosis significativa ( F2), fibrosis avanzada ( F3) y cirrosis (F4) fueron 0,859 (IC95% 0,857-0,860), 0,887 (IC95% 0,886-0,887) e 0,929 (IC95% 0,928-0,929), respectivamente. Para el estadío F2 la sensibilidad fue 74,3%, la especificidad 78,3% y el valor de corte para predecir la fibrosis fue 7,9 kpa (rango entre 6,1 y 11,8 kpa). Para el estadío F3 la sensibilidad fue 74%, la especificidad fue 63,8% y el valor de corte 8,8 kpa (rango entre 8,1 y 9,7 kpa). Para el estadío F4 la sensibilidad fue 84,6%, la especificidad 81,5% y el valor de corte 11,7 kpa (rango entre 7,3 y 17,5). Los autores concluyen que el método de elastografía hepática transitoria parece ser un bon método para cuantificar la fibrosis hepática en portadores de hepatitis B, pero serían necesarios más estudios longitudinales para validar los datos de éste meta-análisis. En el año 2008, Friedrich-Rust y col. 13 publicaron una revisión sistemática y un metaanálisis sobre el desempeño diagnóstico del FibroScan en la fibrosis hepática de Evaluación de Tecnologías Sanitarias Pág. 9 de 14

10 cualquier etiología utilizando la biopsia como método de referencia. Se incluyeron 50 estudios observacionales publicados entre 2002 y La escala utilizada para la evaluación histopatológica fue variada, siendo que 36 estudios utilizaron la de Metavir, cinco la de Ishak, tres la de Desmet y Scheuer, uno la de Knodell, tres la de Brunt, y dos la Clasificación de Ludwig. Al analizar el desempeño del test para el diagnóstico de fibrosis significante a partir de la comparación entre los estadíos F0/1 y F2/3/4 se observó un ABC promedio de 0,84 (IC95% 0,82-0,86); mientras para el diagnóstico de la fibrosis severa discriminando entre los estadíos F0/1/2 y F3/4 se observó un ABC promedio de 0,89 (IC 95% 0,88-0,91). El desempeño del test para diagnosticar cirrosis al comparar los estadíos F0/1/2/3 con el F4 la ABC media fue de 0,94 (IC 95% 0,93-0,95). 5.1 Guías de práctica clínica La Asociación Canadiense del Estudio del Hígado 14 publicó en 2012 un consenso para el manejo de la hepatitis C crónica y recomienda que todos los pacientes con tal patología deben utilizar biopsia, elastografía hepática (FibroScan ), marcadores séricos solos o combinados, como métodos para estadificar la fibrosis (Clase 2a, Nivel B). La Asociación Latinoamericana del Estudio del Hígado 3 publicó una guía de práctica clínica sobre el diagnóstico, manejo y tratamiento de la Hepatitis C y refiere que el FibroScan podría ser útil para la indicación de tratamiento antiviral en pacientes con hepatitis C crónica con fibrosis avanzada, y que eventualmente podría reemplazar a la biopsia hepática. Los Consensos Argentinos de Hepatitis C del y de Hepatitis B del sostienen que no existe un acuerdo general con respecto a la aplicación de los métodos no invasivos como el Fibroscan en el país como alternativa a la biopsia, teniendo presente que en algunos países de la Comunidad Europea éstos son utilizados rutinariamente. Concluyen que son necesarios más estudios para definir su validez. 5.2 Evaluaciones de Tecnologías Sanitarias En 2012, la Agencia de Tecnologías Sanitarias del Reino Unido 4 publicó una ETS sobre la precisión diagnóstica del FibroScan en pacientes con sospecha de fibrosis por consumo de alcohol que incluyó un análisis de costo-efectividad utilizando la biopsia percutánea o transyugular como comparador. Con respecto a la precisión del test diagnóstico señalan que la sensibilidad y especificidad del mismo varía según los valores de corte utilizados para diferenciar los distintos estadíos. Con un valor de corte de 5,9 kpa el FibroScan puede diferenciar entre pacientes con y sin fibrosis con una sensibilidad de 83% y especificidad de 86%. Para un valor de corte de 7,8 kpa puede Evaluación de Tecnologías Sanitarias Pág. 10 de 14

11 identificar fibrosis moderada a severa con una sensibilidad de 80% y una especificidad de 90,5%. En cambio, para un valor de corte de 11,0 kpa puede determinar fibrosis severa con una sensibilidad de 87% y una especificidad de 80,5%. Finalmente, con un valor de corte de 19,5 kpa puede identificar cirrosis con una sensibilidad de 86% y una especificidad de 84%. Concluyen que los resultados presentados no son robustos debido a que el estudio del cual obtuvieron los datos era relativamente pequeño y existía un conflicto de interés muy marcado. En relación al análisis de costo-efectividad no hay resultados concluyentes que proporcionen cuál es la estrategia más costoefectiva hasta que se disponga de más datos 4. En 2009, la Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de Madrid (AETS) 1 realizó una ETS meta-análisis sobre la efectividad diagnóstica y la seguridad de la elastografía hepática (FibroScan ). Los resultados de los estudios incluidos fueron reportados previamente en el meta-análisis realizado por Friedrich-Rust y col. 13. En relación al desempeño diagnóstico del FibroScan concluyeron que es una prueba adecuada y segura para el diagnóstico de fibrosis hepática por distintas etiologías, especialmente para confirmar la presencia de cirrosis. Sin embargo, su utilidad para discriminar entre los estadios iniciales y significativos de fibrosis es limitada. La Unidad de ETS del Ministerio de Salud de Malasia 16 publicó en 2008 una Evaluación de Tecnología Sanitaria sobre la utilidad del FibroScan para el diagnóstico de fibrosis. Se encuentra en discusión si la elastografía reemplazaría a la biopsia aunque se ha demostrado que presenta comparable eficacia para identificar fibrosis severa y cirrosis. La Agencia Canadiense de Medicamentos y Tecnologías Sanitarias (del inglés, Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health, CADTH) 11 y una Agencia de Tecnologías Sanitarias de Australia y Nueva Zelanda (del inglés, Australia and New Zealand Horizon Scanning Network, ANZHSN) 17 consideran que el FibroScan tiene un adecuado desempeño diagnóstico para la fibrosis y cirrosis hepática pero es menos preciso para los estadios leves. 5.3 Políticas de cobertura Aetna 18, un financiador de Estados Unidos, considera que el FibroScan se encuentra en fase experimental para detectar o monitorizar la fibrosis hepática en pacientes con hepatitis C o con otras hepatopatías crónica debido a que su eficacia no ha sido establecida. Evaluación de Tecnologías Sanitarias Pág. 11 de 14

12 6. CONCLUSIONES La evidencia, de alta calidad metodológica, proviene de revisiones sistemáticas de estudios observacionales sobre el desempeño del Fibroscan comparado a la biopsia, método de referencia para el diagnóstico de la fibrosis hepática. La elastografía hepática a través del Fibroscan es un método no invasivo que utiliza tecnología de ultrasonido asociada a vibración para evaluar el grado de fibrosis y parecería ser una potencial alternativa para diagnosticar la fibrosis en pacientes con hepatitis C y B, aunque para el segundo grupo la cantidad de estudios es menor. El Fibroscan podría ser útil cuando la biopsia está contraindicada, en el seguimiento del grado de fibrosis y eventualmente para evitar la biopsia en pacientes con cirrosis; sin embargo el bajo desempeño para identificar estadíos leves a moderados de fibrosis limitaría su uso. El Fibroscan está contra-indicado en pacientes embarazadas por la falta de estudios que comprueben la seguridad en ese contexto. 19 Evaluación de Tecnologías Sanitarias Pág. 12 de 14

13 BIBLIOGRAFÍA 1. Asensio del Barrio C PdSM, Luengo Matos S, Sánchez Gómez L, Alcázar Alcázar R. Elastografía de Transición (FibroScan ) en el diagnóstico de fi brosis hepática: revisión sistemática y meta-análisis. Madrid: Ministerio de Ciencia e Innovación. Instituto de Salud Carlos III. Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias; Fassio E ST, AAEEH. Conclusiones del Consenso Argentino de Hepatitis C. Acta Gastroenterol Latinoam. Vol 38 (1) Practice Guidelines: Diagnosis, management and treatment of hepatitis C. In: hepatol. A, ed. Vol 9: Latin American Association for the Study of the Liver.; Alcohol-use disorders: Diagnosis, assessment and management of harmful drinking and alcohol dependence. London: national Institute for Health and Clinical Excellence; 2011: 5. Carrion JA, Navasa M, Buti M, et al. [Hepatic elastography. Position paper of the Catalan Society of Gastroenterology]. Gastroenterol Hepatol. Aug-Sep 2011;34(7): Castera L VJ, Foucher J, et al. Prospective comparison of transient elastography: Fibrotest, APRI an liver biopsy for the assessmente of fibrosis in chronic hepatitis C. Vol 128 (2): : Gastroenterology; Roulot D CS, Le Clesiau H, Costes J L, Vergnaud A C, Beaugrand M. Liver stiffness values in apparently healthy subjects: influence of gender and metabolic syndrome. Vol 48: J. Hepatol.; Certificado de Autorización y Venta de Productos Médicos Nº PM : Ministerio de Salud. A.N.M.A.T.; 2011: Accessed 06/02/ Registro de Produto: Ultrasson Fribroscan Echosens. Brasília: Mnistério da Saúde. ANVISA; 2012: detalhe.asp. Accessed 06/02/ Sox HC. Medical Decison Making: Butterworth Publishers; Diagnosis and Monitoring of Liver Fibrosis in Patients with Chronic Hepatitis C: A Review of the Clinical Evidence and Cost Effectiveness. Ottawa: Canadian Agency fro Drugs and Technologies en Health; Chon YE, Choi EH, Song KJ, et al. Performance of transient elastography for the staging of liver fibrosis in patients with chronic hepatitis B: a meta-analysis. PLoS One. 2012;7(9):e Friedrich-Rust M, Ong MF, Martens S, et al. Performance of transient elastography for the staging of liver fibrosis: a meta-analysis. Gastroenterology. Apr 2008;134(4): Myers R P RA, Bilodeau M, Wong S, Feld J J. An update on the management of hepatitis C: consensus guidelines from the Canadian Association for the Study of the Liver. Vol 26 (6): Canada: Canadian J Gastroenterol; Consenso Argentino de Hepatitis B: AAEEH; 2011: Accessed 15/02/ Fibroscan. Putrajaya: Malasia: Ministerio de Salud. División de Desarrollo Médico. Unidad de Evaluaciones de Tecnologías Sanitarias; 2008: Accessed 07/03/ MR and transient elastography for the non-invasive assessment of liver fibrosis. Vol 14. Australia: Canberra: Australia and New Zeland Horizon Scanning Network; 2006: Evaluación de Tecnologías Sanitarias Pág. 13 de 14

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