Gripe A/H1N1. Aspectos Clínicos. Vicente Giner Galvañ. FEA Medicina Interna. Hospital Verge dels Lliris. Alcoy (Alicante).
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- Vanesa Campos San Segundo
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1 Gripe A/H1N1. Hospital Verge dels Lliris. Aspectos Clínicos. Vicente Giner Galvañ. FEA Medicina Interna. Hospital Verge dels Lliris. Alcoy (Alicante).
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3 Gripe A H1N1. Cuadro clínico
4 Caso sospechoso de Gripe A H1N1
5 Gripe A H1N1. Forma de presentación en adultos.
6 Gripe A H1N1. Forma de presentación en niños.
7 Estudio REIPI de pacientes hospitalizados por gripe A H1N1. Red Española de Investigación en Patología Infecciosa. REIPI (n=12) Non REIPI (n=1)
8 Estudio REIPI de pacientes hospitalizados por gripe A H1N1. Red Española de Investigación en Patología Infecciosa. Número de pacientes 172 Edad media, años 37,4 ± 14,9 Grupo de edad, años Sexo masculino 131 (76%) 32 (19%) 9 (5%) 90 (53%) Tabaquismo 52 (30%) Alcoholismo 10 (6%) Obesidad (IMC 30) 28 / 110 (26%) Obesidad mórbida (IMC 40) 7 / 110 (6%) Embarazo 28 (16%) Comorbilidades 80 (46%) Vacuna gripe (08-09) 11 (8%) Vacuna neumococo 7 (6%)
9 Estudio REIPI de pacientes hospitalizados por gripe A H1N1. Red Española de Investigación en Patología Infecciosa. Número de pacientes 172 Edad media, años 37,4 ± 14,9 Grupo de edad, años Sexo masculino 131 (76%) 32 (19%) 9 (5%) 90 (53%) Tabaquismo 52 (30%) Alcoholismo 10 (6%) Obesidad (IMC 30) 28 / 110 (26%) Obesidad mórbida (IMC 40) 7 / 110 (6%) Embarazo 28 (16%) Comorbilidades 80 (46%) Vacuna gripe (08-09) 11 (8%) Vacuna neumococo 7 (6%)
10 Estudio REIPI de pacientes hospitalizados por gripe A H1N1. Red Española de Investigación en Patología Infecciosa. Comorbilidades 80 / 172 (46%) Enfermedad pulmonar crónica Asma EPOC SAOS 46 (27%) 34 (19%) 10 6 Diabetes mellitus 17 (10%) Enfermedad cardiaca crónica 9 (5%) Hepatopatía crónica 10 (6%) Insuficiencia renal crónica 4 (2%) Inmunodeprimidos VIH/SIDA 13 (8%) 6 (3%) Cáncer 8 (5%)
11 Estudio REIPI de pacientes hospitalizados por gripe A H1N1. Red Española de Investigación en Patología Infecciosa. Comorbilidades 80 / 172 (46%) Enfermedad pulmonar crónica Asma EPOC SAOS 46 (27%) 34 (19%) 10 6 Diabetes mellitus 17 (10%) Enfermedad cardiaca crónica 9 (5%) Hepatopatía crónica 10 (6%) Insuficiencia renal crónica 4 (2%) Inmunodeprimidos VIH/SIDA 13 (8%) 6 (3%) Cáncer 8 (5%)
12 Estudio REIPI de pacientes hospitalizados por gripe A H1N1. Red Española de Investigación en Patología Infecciosa. Días de clínica (media, DE) 3,5 ± 2,5 Temperatura 38ºC 97 (57%) Tos 161 (94%) Disnea 76 (44%) Artromialgias 108 (63%) Cefalea 70 (41%) Dolor faríngeo 63 (37%) Rinorrea 33 (19%) Vómitos 30 (17%) Diarrea 19 (11%)
13 Estudio REIPI de pacientes hospitalizados por gripe A H1N1. Red Española de Investigación en Patología Infecciosa. Días de clínica (media, DE) 3,5 ± 2,5 Temperatura 38ºC 97 (57%) Tos 161 (94%) Disnea 76 (44%) Artromialgias 108 (63%) Cefalea 70 (41%) Dolor faríngeo 63 (37%) Rinorrea 33 (19%) Vómitos 30 (17%) Diarrea 19 (11%)
14 Cuadro clínico altamente inespecífico
15 Estudio REIPI de pacientes hospitalizados por gripe A H1N1. Red Española de Investigación en Patología Infecciosa. Variable Valor Leucocitos (media, DE) < 4000 > ± % 11% Trombocitopenia (<150000) 51 (31%) CK > 240 U/L LDH > 350 U/L 182,5 ± 259,3 21% 381,5 ± 420,7 48% PaO2/FiO2 <300 ó saturación basal <90% 32%
16 Estudio REIPI de pacientes hospitalizados por gripe A H1N1. Red Española de Investigación en Patología Infecciosa. Variable Valor Leucocitos (media, DE) < 4000 > ± % 11% Trombocitopenia (<150000) 51 (31%) CK > 240 U/L LDH > 350 U/L 182,5 ± 259,3 21% 381,5 ± 420,7 48% PaO2/FiO2 <300 ó saturación basal <90% 32%
17 Hospital Verge dels Lliris. Agarwall PP. Am J Roentgenol 2009; 193:
18 Hospital Verge dels Lliris. Sí ICU No ICU Agarwall PP. Am J Roentgenol 2009; 193:
19 Agarwall PP. Am J Roentgenol 2009; 193:
20 Agarwall PP. Am J Roentgenol 2009; 193:
21 Agarwall PP. Am J Roentgenol 2009; 193:
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24 Hospital Verge dels Lliris. Ajlan AM. Am J Roentgenol 2009; 193:
25 Ajlan AM. Am J Roentgenol 2009; 193:
26 Ajlan AM. Am J Roentgenol 2009; 193:
27 Ajlan AM. Am J Roentgenol 2009; 193:
28 Ajlan AM. Am J Roentgenol 2009; 193:
29 Mollura DJ. Am J Roentgenol 2009; 193:
30 Mollura DJ. Am J Roentgenol 2009; 193:
31 Mollura DJ. Am J Roentgenol 2009; 193:
32 Cuadro clínico altamente inespecífico Analítica y Radiología ídem de ídem.
33 Gripe A H1N1. Evolución Clínica. Clinical Manifestations Acute respiratory illness Julio A. Ramirez, MD, FACP. Professor of Medicine Chief, Division of Infectious Diseases. University of Louisville
34 Gripe A H1N1. Evolución Clínica. Clinical Manifestations Acute respiratory illness Julio A. Ramirez, MD, FACP. Professor of Medicine Chief, Division of Infectious Diseases. University of Louisville
35 Gripe A H1N1. Evolución Clínica. Clinical Manifestations Acute respiratory illness Julio A. Ramirez, MD, FACP. Professor of Medicine Chief, Division of Infectious Diseases. University of Louisville
36 Gripe A H1N1. Evolución Clínica. Clinical Manifestations Acute respiratory illness Uncomplicated Swine Influenza Rapid onset of cough, sore throat, fever, headache, rhinitis, muscle pain, and severe fatigue Julio A. Ramirez, MD, FACP. Professor of Medicine Chief, Division of Infectious Diseases. University of Louisville
37 Gripe A H1N1. Evolución Clínica. Clinical Manifestations Acute respiratory illness Uncomplicated Swine Influenza Rapid onset of cough, sore throat, fever, headache, rhinitis, muscle pain, and severe fatigue Julio A. Ramirez, MD, FACP. Professor of Medicine Chief, Division of Infectious Diseases. University of Louisville
38 Gripe A H1N1. Evolución Clínica. Clinical Manifestations Acute respiratory illness Uncomplicated Swine Influenza Rapid onset of cough, sore throat, fever, headache, rhinitis, muscle pain, and severe fatigue Complicated Swine Influenza Rapidly progressive pneumonia Respiratory failure Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) Julio A. Ramirez, MD, FACP. Professor of Medicine Chief, Division of Infectious Diseases. University of Louisville
39 Gripe A H1N1. Evolución Clínica. Clinical Manifestations Acute respiratory illness Uncomplicated Swine Influenza Rapid onset of cough, sore throat, fever, headache, rhinitis, muscle pain, and severe fatigue Complicated Swine Influenza Rapidly progressive pneumonia Respiratory failure Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) Julio A. Ramirez, MD, FACP. Professor of Medicine Chief, Division of Infectious Diseases. University of Louisville
40 Gripe A H1N1. Evolución Clínica. Clinical Manifestations Acute respiratory illness Uncomplicated Swine Influenza Rapid onset of cough, sore throat, fever, headache, rhinitis, muscle pain, and severe fatigue Complicated Swine Influenza Rapidly progressive pneumonia Respiratory failure Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) Julio A. Ramirez, MD, FACP. Professor of Medicine Chief, Division of Infectious Diseases. University of Louisville
41 PACIENTES CRITICAMENTE ENFERMOS CON GRIPE A (H1N1): la experiencia de México, Canadá, Australia, Nueva Zelanda y España. Rello J, Rodríguez A, Ibañez P, et al. Intensive care adult patients with severe respiratory failure caused by influenza A (H1N1) virus in Spain. Critical Care 2009; 13: R Sept. Domínguez-Cherit G, Lapinsky SE, Macias AE, et al. Critically ill patients with 2009 Influenza A (H1N1) in Mexico. JAMA 2009; 302: Nov. Kumar A, Zarychanski R, Pinto R, et al. Critically ill patients with 2009 Influenza A (H1N1) infection in Canada. JAMA 2009; 302: Nov. ANZ ECMO Influenza Investigators Estracorporeal Membrane Oxygenation for 2009 Influenza A (H1N1) acute respiratory distress syndrome. JAMA 2009; 302: Nov. The ANZIC Influenza investigators. Critical care services and 2009 H1N1 influenza in Australia and New Zealand. N Engl J Med 2009; 361: Nov.
42 PACIENTES CRITICAMENTE ENFERMOS CON GRIPE A (H1N1): la experiencia de México, Canadá, Australia, Nueva Zelanda y España. Los pacientes críticamente enfermos con gripe A ( H1N1) son pacientes jóvenes: 44 años de media en Mexico, 40 en los primeros casos españoles, 32,4 años de media en la larga serie Canadiense, y 40 años de mediana en Australia. La gran mayoría está por debajo de los 60 años.
43 PACIENTES CRITICAMENTE ENFERMOS CON GRIPE A (H1N1): la experiencia de México, Canadá, Australia, Nueva Zelanda y España. Los factores de riesgo que más se destacan en las diferentes experiencias son: La obesidad: es una constante, en Australia el 28,5% tenía un BMI >35, en Canadá lo tenían el 33,3 %, y en México y en los primeros casos españoles también constituye un factor destacado. El sexo femenino, destacando las mujeres embarazas: el predominio es ligeramente superior en las mujeres, contra lo que suele ser habitual. Como son mujeres jóvenes en edad fértil, es normal la incidencia elevada de mujeres embarazadas afectadas: un 7,7 % en Cánada y un 9,1 5 en Australia. Miscelánea: en función de la zona, hay mayor incidencia en asmáticos, EPOC, diabéticos Aborígenes: llama la atención la mayor incidencia, y gravedad de la enfermedad en la población aborigen tanto de Canadá como de Australia. Ningún antecedente: un número importante de los pacientes jóvenes críticamente enfermos por esta pandemia no tienen ningún factor de riesgo o enfermedad asociada, en las series que comentamos.
44 PACIENTES CRITICAMENTE ENFERMOS CON GRIPE A (H1N1): la experiencia de México, Canadá, Australia, Nueva Zelanda y España. Es importante destacar que en algunos caso, pacientes con PCR de muestra nasofaringea negativa, el diagnóstico fue positivo en la muestra respiratoria cuando ya estaba en ventilación mecánica. Luego en un paciente grave con criterios de fallo respiratorio hipoxemico, y criterios de neumopnia comunitaria, la PCR negativa no descarta del todo padecer la gripe A. El tratamiento del virus H1N1 son los inhibidores de la neuraminidasa: el más frecuentemente usado es el oseltamivir, cuya dosis es de 75 mg cada 12 horas vía oral durante 5 días. En los paciente críticos, en base a la experiencia inicial española, se recomienda doblar la dosis a 150 mgr cada 12 horas, sobre todo en los obesos, y mantener el tratamiento días, o hasta la negativización del virus en la PCR.
45 PACIENTES CRITICAMENTE ENFERMOS CON GRIPE A (H1N1): la experiencia de México, Canadá, Australia, Nueva Zelanda y España. La caracteristica principal de este cuadro es un fallo respiratorio hipoxémico severo. Está asociado a shock, fallo renal, elevación de CPK, entre otros, pero su característica principal en los pacientes gravemente enfermos es un cuadro muy severo de hipoxemia refractaria en bastantes casos a medidas convencionales, muriendo bastantes pacientes directamente del fallo respiratorio. La experiencia canadiense resume bien el resto, la Po2/FiO2 al ingreso fue de 147, la mayoría tenían infiltrados pulmonares bilaterales en el contexto neumonitis viral y SDRA, el 81 % de los pacientes precisaron ventilación mecánica invasiva, se utilizaron PEEP elevadas, el barotrauma fue frecuente (8,3%), y se usaron con una frecuencia elevada terapias respiratorias de rescate, como bloqueo neuromuscular (28% ), oxido nítrico inhalado (13,7%), ventilación de alta frecuencia (11,9%), ECMO (4,2%), y colocación en prono (3%). La experiencia Australia es similar, destacando su uso del ECMO en los pacientes más hipoxémicos que no respondían bien a alguna de las terapias de rescate, con una supervivencia del 71 % de los 67 pacientes tratados.
46 Rello J. Critical Care 2009; 13: R 148.
47 Casos graves de Gripe A. Experiencia española de pacientes ingresados en UCI. Rello J. Critical Care 2009; 13: R 148.
48 Casos graves de Gripe A. Experiencia española de pacientes ingresados en UCI. Rello J. Critical Care 2009; 13: R 148.
49 Casos graves de Gripe A. Experiencia española de pacientes ingresados en UCI. Rello J. Critical Care 2009; 13: R 148.
50 Casos graves de Gripe A. Experiencia española de pacientes ingresados en UCI. Rello J. Critical Care 2009; 13: R 148.
51 Casos graves de Gripe A. Experiencia española de pacientes ingresados en UCI. Rello J. Critical Care 2009; 13: R 148.
52 Casos graves de Gripe A. Experiencia española de pacientes ingresados en UCI. Rello J. Critical Care 2009; 13: R 148.
53 Casos graves de Gripe A. Experiencia española de pacientes ingresados en UCI. Rello J. Critical Care 2009; 13: R 148.
54 Casos graves de Gripe A. Experiencia española de pacientes ingresados en UCI. Rello J. Critical Care 2009; 13: R 148.
55 Casos graves de Gripe A. Experiencia española de pacientes ingresados en UCI. Rello J. Critical Care 2009; 13: R 148.
56 Rello J. Critical Care 2009; 13: R 148.
57 When to Consider the Use of Antibiotics in the Treatment of 2009 H1N1 Influenza Associated Pneumonia Wright P et al. N Engl J Med 2009; /NEJMopv
58 When to Consider the Use of Antibiotics in the Treatment of 2009 H1N1 Influenza Associated Pneumonia For the child or adult admitted to a hospital intensive care unit in respiratory distress, we believe that empirical initial therapy with broad-spectrum antibiotics to include coverage for MRSA, as well as Streptococcus pneumoniae and other common respiratory pathogens, is appropriate. For the previously healthy child or adult with influenza who requires admission to a community hospital and has features that suggest a secondary pneumonia, we would recommend empirical treatment with a drug such as intravenous second- or thirdgeneration cephalosporin. If the Gram's stain suggests the presence of staphylococci or if there is a rapidly progressive or necrotizing pneumonia, an additional antimicrobial agent to cover MRSA is appropriate. For outpatient treatment of most patients who have influenza associated pneumonia with a suspected secondary bacterial infection, the bacterial component can be treated with appropriate oral antibiotics for age amoxicillin clavulanate or a second-generation cephalosporin for both children and adults. There is no evidence for synergistic coinfection of influenza with Mycoplasma pneumoniae or other agents of atypicall pneumonia. Wright P et al. N Engl J Med 2009; /NEJMopv
59 Derrame pleural metaneumónico en paciente con neumonía neumocócica tras Gripe A.
60 Neumonitis primaria por Gripe A. Rello J et al.
61 Neumonitis primaria por Gripe A. Rello J et al.
62 SDRA en el contexto de neumonitis primaria por gripe A.
63 Neumonitis primaria por Gripe A grave. ± SDRA C. De Haro et al. Med Intensiva 2009; ; 33:
64 Neumonitis primaria por Gripe A grave. ± SDRA
65 Estudio REIPI de pacientes hospitalizados por gripe A H1N1. Red Española de Investigación en Patología Infecciosa. Neumonía 68 / 162 (42%) primaria 60 / 68 (88%) secundaria S. pneumoniae 8 5 Afectación bilateral 33 (48%) PSI I-III IV V CURB (88%) 5 (7%) 3 (4%) 59 (87%) 8 (12%) 1 (1,5%)
66 Estudio REIPI de pacientes hospitalizados por gripe A H1N1. Red Española de Investigación en Patología Infecciosa. Neumonía 68 / 162 (42%( 42%) primaria 60 / 68 (88%) secundaria S. pneumoniae 8 5 Afectación bilateral 33 (48%) PSI I-III IV V CURB (88%) 5 (7%) 3 (4%) 59 (87%) 8 (12%) 1 (1,5%)
67 Estudio REIPI de pacientes hospitalizados por gripe A H1N1. Red Española de Investigación en Patología Infecciosa. Variable Total pacientes (n= 172) Neumonía (n= 68) No neumonía (n= 94) Oseltamivir 157 (93%) 66 (97%) 86 (92%) Días hasta inicio 4,1 ± 3,0 5,7 ± 3,6 2,9 ± 1,7 Tto. Precoz ( 2 d) 50 (33%) 11 (17%) 36 (43%) Tratamiento ATB 102 (61%) 64 (94%) 37 (39%) Corticoesteroides 40 (24%) 19 (29%) 20 (22%) Ingreso en UCI 19 (11%) 15 (22%) 4 (4%) VM 15 (9%) 12 (18%) 3 (3%) Mortalidad 2 (1,2%) 2 (3%) 0 Estancia media 6,6 ± 6,8 9,6 ± 9,1 5,2 ± 4,6
68 Estudio REIPI de pacientes hospitalizados por gripe A H1N1. Red Española de Investigación en Patología Infecciosa. Variable Total pacientes (n= 172) Neumonía (n= 68) No neumonía (n= 94) Oseltamivir 157 (93%) 66 (97%) 86 (92%) Días hasta inicio 4,1 ± 3,0 5,7 ± 3,6 2,9 ± 1,7 Tto. Precoz ( 2 d) 50 (33%) 11 (17%) 36 (43%) Tratamiento ATB 102 (61%) 64 (94%) 37 (39%) Corticoesteroides 40 (24%) 19 (29%) 20 (22%) Ingreso en UCI 19 (11%) 15 (22%) 4 (4%) VM 15 (9%) 12 (18%) 3 (3%) Mortalidad 2 (1,2%) 2 (3%) 0 Estancia media 6,6 ± 6,8 9,6 ± 9,1 5,2 ± 4,6
69 Gripe A H1N1. Discusión Propuesta de Protocolo Hospitalario.
70 Gripe A H1N1. Discusión Propuesta de Protocolo Hospitalario. Objetivo Construir una Guía práctica global consensuada para el manejo clínico uniforme de pacientes afectos/potencialmente afectos de gripe A H1N1 en el ámbito del Hospital Verge dels Lliris de Alcoi. Rápidamente accesible a la consulta (Página web) Acorde con las directrices de organismos oficiales de nuestro entorno.
71 Metodología Gripe A H1N1. Discusión Propuesta de Protocolo Hospitalario. 1.- Toma de contacto con servicios clínicos, Laboratorio y Farmacia. 2.- Creación de Algoritmos basales a partir de Med Int, Nmo, SUH y UHD. 3.- Solicitud de Protocolos específicos ya creados por otros servicios/secciones (oncología, nefrología, SUH) para su integración en una Guía unificada ( versión larga ). 4.- Discusión pública para llegar al consenso. 5.- Reconocimiento oficial (Jefaturas, Direccíones, Gerencia). 6.- Disponibilidad del material en página web del Hospital. 7.- Actualizaciones periódicas (mensuales?).
72 Gripe A H1N1. Discusión Propuesta de Protocolo Hospitalario. Protocolo General
73
74 Gripe A H1N1. Discusión Propuesta de Protocolo Hospitalario. Protocolo NAC (Neumonía Adquirida en la Comunidad)
75 Sí
76 Sí
77 Gripe A H1N1. Discusión Propuesta de Protocolo Hospitalario. Conseguido Circuito seguimiento articulado entre SUH y UHD de altas dadas desde SUH. Pendiente Establecer circuito eficiente de analíticos. recepción de resultados
78 Gripe A H1N1. Discusión Propuesta de Protocolo Hospitalario.
79 The severity of illness in the individual varies, and our understanding of the role of bacterial infection in novel 2009 H1N1 infection is still evolving.
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