USO DE ANTIBIÓTICOS EN NIÑOS DE 3 A 36 MESES DE EDAD CON DIAGNÓSTICO DE SÍNDROME FEBRIL SIN FOCO

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1 USO DE ANTIBIÓTICOS EN NIÑOS DE A 6 MESES DE EDAD CON DIAGNÓSTICO DE SÍNDROME FEBRIL SIN FOCO Menares Vilches, Carmela ; Martínez Vásquez, Andrés ; González Lillo, Franklin (2) (2) Marambio Ávila, Giovanna ; Silva Astengo, Daniela (2) (2) Médico Pediatra. Jefa del Servicio de Pediatría Hospital Claudio Vicuña. Magister en organizaciones de la salud. Universidad de Valparaíso. (2) Interno de Pediatría. Universidad Andrés Bello. Facultad de Medicina. Sede Viña del Mar. R E S U M E N Introducción: El síndrome febril sin foco (SFSF) es una patología frecuente en niños, siendo su principal etiología infecciones virales. El uso de terapia antibiótica en estos pacientes sigue siendo un tema de debate. Objetivos: Evaluar el uso de antibióticos (ATB) en la población estudiada y según predictores de infección bacteriana invasiva (IBI). Pacientes y método: Estudio descriptivo retrospectivo realizado en 147 pacientes entre y 6 meses de edad, hospitalizados en el servicio de pediatría del Hospital Claudio Vicuña, con diagnóstico de SFSF durante el período de Enero 2011 y Mayo 201. Resultados: Se administró terapia ATB en 81% de los pacientes. Del total éstos, se diagnosticó con etiología viral a un 9,5%, etiología bacteriana a un 40,1% y en un 19,7% no hubo diagnóstico etiológico. Al análisis, según las pautas de riesgo de IBI, se obtuvieron diferencias significativas en el análisis de leucocitosis y PCR. En los datos observados destaca el alto índice de uso de ATB en pacientes con etiología viral, en los cuales se atribuye su uso a la sospecha de sobreinfección bacteriana y a la ansiedad de los padres. Conclusiones: Existe una alta prevalencia de uso de ATB en los pacientes hospitalizados, en el Hospital Claudio Vicuña, con diagnóstico de SFSF y los valores de exámenes de laboratorio, en especial leucocitosis y PCR, juegan un papel importante al momento de decidir el inicio de terapia ATB empírica, teniendo principal importancia la sospecha de sobreinfección bacteriana en cuadros virales comprobados mediante exámenes de laboratorio. A B S T R A C T Antibiotic use in children between and 6 months of age with fever of unkown origin Background: the fever of unkown origin (SFSF) is a common pathology in children, being its main etiology viral infections. The use of antibiotic therapy in these patients remains in discussion. Objective: Evaluate the use of antibiotic therapy in the population being studied and their use in according to predictors of invasive bacterial infection (IBI). Patients and Methods: A Retrospective,descriptive study applied to 147 patients between and 6 months of age, hospitalized in the pediatric service of the Hospital Claudio Vicuña, diagnosed with SFSF in the period from January 2011 to May 201. Results: Antibiotic therapy was administeredto 81% of patients. Of these, 9.5% were diagnosed with a viral etiology, 40,1% with a bacterial etiology and 19.7% had no etiologic diagnosis. In the analysis by IBI risk patterns, there were statistically significant differnce in the criteria of leukocytosis and CRP. High rate of use of antibiotic therapy in patients with viral etiology, in which their use is attributed to suspected bacterial infection and parental anxiety. Conclusions: There is a high prevalence of the use of ATB in hospitalized patients in Claudio Vicuña Hospital diagnosed with SFSF and values of laboratory tests, especially leukocytosis and CRP, playing a relevant role in deciding when to start the empirical therapy, being the most important the suspicion of bacterial superinfection in viral conditions proven by laboratory tests. INTRODUCCIÓN La fiebre es una causa frecuente de consulta en los servicios de urgencias, siendo aproximadamente el 20% de los casos. Dentro de este grupo existen pacientes que posterior a una anamnesis completa y examen físico exhaustivo no se logrará identificar la causa de ésta, (2, ) denominándose síndrome febril sin foco (SFSF). (4, 5) El SFSF representa el 20% de las consultas por fiebre, tomando éste importancia en menores de 6 meses, debido al riesgo incrementado de infección bacteriana (1-4, 6) invasiva (IBI). Dentro de este grupo, 6-10,4% llega (4, 6) a presentar una enfermedad bacteriana grave. Los patógenos bacterianos son ligeramente menos comunes que los patógenos virales (4% vs 57%) y en ausencia de signos focales específicos de infección, la enfermedad febril a menudo se atribuye a una infección (5) viral inespecífica. Las infecciones bacterianas ocurren a menudo como una infección secundaria después de una infección respiratoria viral inicial. Correspondencia: valnico1504@gmail.com No se declaran conflictos de interés de los autores. 146 Bol. Hosp. Viña del Mar 201, 69 (4)

2 El poder identificar a pacientes en riesgo de presentar una IBI es el principal objetivo en este grupo de pacientes, para lo cual se han generado score de riesgo como la Yale Observation Scale (YOS) y se han estandarizado exámenes de laboratorio para su tamizaje: leucocitosis, proteína C reactiva (PCR), procalcitonina (1, 6, 8) (PCT) y sedimento urinario. La escala YOS divide por score de riesgo grandes grupos: sin apariencia tóxica (puntaje<10), apariencia tóxica leve-moderada (puntaje 11-20) y con apariencia tóxica severa (puntaje>21), de estos tienen probabilidad de tener bacteremia en un 1,1%; 10% y 40% respectivamente, considerando que en el grupo de niños sin apariencia toxica no se detectarían de cada 4 casos (6) con IBI. Dentro de los factores predictores de IBI, se considera a la cuantía y temporalidad de la fiebre, siendo la (9) temperatura rectal el gold standard. Se consideran diferentes magnitudes febriles de acuerdo a cada edad para evaluar el riesgo de IBI. En los recién nacidos, debido a su menor maduración de su sistema inmune se considera tan solo la presencia de fiebre (>8 C rectal) como riesgo de presentar IBI, mientras que en niños mayores de 1 mes se considera como riesgo el presentar (10, 11) fiebre > 8,5-9 C rectal. Al revisar la literatura varios autores difieren en este punto, considerando algunos que no incide la magnitud, patrón, ni duración de (6, 12, 1) la fiebre. Dentro del análisis de PCR como predictor de IBI en SFSF, se consideran valores > 90 mg/l como de alto riesgo (LR 9.0), mientras que valores < 50 mg/l (1, 6) representan bajo riesgo de IBI. El valor de leucocitosis es variable en múltiples estudios como predictor de IBI. Sin embargo, en la mayoría se describen valores dentro de por mm como (10) un valor de bajo riesgo, así como también se han desarrollado criterios que incluyen estos valores, como (14, 15) el de Boston y Philadelphia. Algunos autores han utilizado >15000 por mm para determinar un mayor riesgo de IBI, obteniendo datos congruentes con este (1, 2,, 6) valor. La PCT se encuentra como uno de los más prometedores nuevos predictores de IBI y enfermedad grave bacteriana, considerando valores mayores a 0,5 ng/ml; mientras que valores inferiores descartan con mayor probabilidad la presencia de IBI, en comparación a leucocitosis, RAN y PCR. Al combinar estudios como PCR (> mg/l), PCT (>0,5-2 ng/ml) y dipstick urinario se logra una mayor sensibilidad de 70% y (16) especificidad 84% para detectar IBI. El sedimento urinario, dipstick urinario u orina completa forman parte de la batería de exámenes con los cuales los clínicos se enfrentan a un paciente con sospecha de IBI, debido a que la infección del tracto urinario (ITU) es una (1, 2, 4, 6, 17, 18) de las causas más frecuentes de ella. Este examen considera riesgo de IBI en presencia de > 10 leucocitos/campo, presencia de bacterias, o sus análogos como esterasa leucocitaria y nitritos positivos, considerando que éstos al encontrarse negativos no (5, 19) descartan la presencia de una ITU. El objetivo del presente trabajo es medir la prevalencia del uso de ATB durante la hospitalización, y el uso correcto de este, mediante el análisis de parámetros de laboratorio de riesgo de presentar IBI. Además el analizar el uso correcto del medicamento (dosis), evaluar la mantención de terapia ATB a pesar de resultados negativos al hemocultivo, y si existen parámetros de laboratorio que se tomen en cuenta para mantener o no la terapia ATB a pesar de tener el diagnostico de una etiología no bacteriana del cuadro. En el presente estudio esperamos encontrar una alta prevalencia de uso de ATB y una relación positiva de este uso al evaluarlo con rangos de laboratorio de riesgo de IBI, y que estos priman al momento de mantener una terapia ATB por sobre el resultado positivo de IFI viral o detección de rotavirus y/o adenovirus en deposiciones, y además por sobre los resultados negativos de hemocultivo. PACIENTES Y MÉTODO Se realizó un estudio descriptivo retrospectivo con los pacientes hospitalizados en el servicio de pediatría del Hospital Claudio Vicuña de San Antonio, durante el período de Enero 2011 y Mayo 201, con el diagnóstico de síndrome febril sin foco. De un universo de 11 fichas se revisaron sólo 22, debido a no poseer la autorización mediante consentimiento informado de los padres, de las cuales sólo 20 contaban con los datos de ingreso y egreso, debido a traslado desde el servicio. Del total de fichas revisadas, sólo 147 pacientes se encontraban en el rango de edad -6 meses, mientras que habían 14 recién nacidos, 27 entre 1 a meses y 42 sobre los 6 meses de edad. Se registraron los datos de edad, días de fiebre, cantidad de fiebre al ingreso, antibiótico utilizado, junto a su dosis y días de uso, recuento de leucocitos y su fórmula diferencial, valor de PCR, sedimento urinario, urocultivo y antibiograma, test para rotavirus y adenovirus en deposiciones, informe de radiografía de tórax, hemocultivos y otros exámenes con relevancia clínica en la búsqueda de la etiología febril (IFI viral, punción lumbar junto a citoquímico, gram y cultivo, etc). Para el análisis de etiología se revisaron las estadísticas que maneja el servicio sobre los diagnósticos de ingreso Bol. Hosp. Viña del Mar 201, 69 (4) 147

3 y egreso, se consideraron sin etiología a todos aquellos pacientes a los que se realizaron exámenes de laboratorio que resultaron negativos (sedimento de orina, rotavirus y adenovirus en deposiciones, gram, citológico y bioquímico de líquido cefalorraquídeo, urocultivo, hemocultivo, radiografía de tórax e IFI viral) y se consideraron los diagnósticos positivos de etiología viral, cuando existía resultado positivo de IFI viral, rotavirus o adenovirus positivos en deposiciones, mientras que se consideraron los diagnósticos de etiología bacteriana a todos aquellos con urocultivo y hemocultivo positivos, y aquellos cuadros con radiografía de tórax sugerente de neumonía bacteriana. Se analizaron las variables con SPSS 19.0 para Windows, para el cálculo de prevalencia y análisis del uso de antibióticos, según los diferentes predictores de IBI. Además se utilizó la herramienta de chi cuadrado de Pearson y test de t de Student para la determinación de utilidad de los diferentes criterios analizados. RESULTADOS Del total de pacientes sólo el 19% (n=28) no recibió antibióticos (ATB), mientras que el 81% (n=119) recibió algún antibiótico, siendo Cefotaxima el más usado (74,1%), lo cual se resume en la Tabla 1. El 79,8% recibió ATB durante toda la hospitalización y sólo el 20,17% se suspendió, de los cuales el 88,68% dentro de las primeras 48 horas. Del total de los pacientes con uso de ATB hubo un 10,2% en los cuales la dosis fue subterapéutica. INTRODUCCIÓN La fiebre es una causa frecuente de consulta en los servicios de urgencias, siendo aproximadamente el 20% de los casos. Dentro de este grupo existen pacientes que posterior a una anamnesis completa y examen físico exhaustivo no se logrará identificar la causa de ésta, (2, ) denominándose síndrome febril sin foco (SFSF). (4, 5) El SFSF representa el 20% de las consultas por fiebre, tomando éste importancia en menores de 6 meses, debido al riesgo incrementado de infección bacteriana (1-4, 6) invasiva (IBI). Dentro de este grupo, 6-10,4% llega (4, 6) a presentar una enfermedad bacteriana grave. Los patógenos bacterianos son ligeramente menos comunes que los patógenos virales (4% vs 57%) y en ausencia de signos focales específicos de infección, la enfermedad febril a menudo se atribuye a una infección (5) viral inespecífica. Las infecciones bacterianas ocurren a menudo como una infección secundaria después de una infección respiratoria viral inicial. El poder identificar a pacientes en riesgo de presentar una IBI es el principal objetivo en este grupo de pacientes, para lo cual se han generado score de riesgo como la Yale Observation Scale (YOS) y se han estandarizado exámenes de laboratorio para su tamizaje: leucocitosis, proteína C reactiva (PCR), procalcitonina (1, 6, 8) (PCT) y sedimento urinario. La escala YOS divide por score de riesgo grandes grupos: sin apariencia tóxica (puntaje=10), apariencia tóxica leve-moderada (puntaje 11-20) y con apariencia tóxica severa (puntaje=21), de estos tienen probabilidad de tener bacteremia en un 1,1%; 10% y 40% respectivamente, considerando que en el grupo de niños sin apariencia toxica no se detectarían de cada 4 casos (6) con IBI. Dentro de los factores predictores de IBI, se considera a la cuantía y temporalidad de la fiebre, siendo la (9) temperatura rectal el gold standard. Se consideran diferentes magnitudes febriles de acuerdo a cada edad para evaluar el riesgo de IBI. En los recién nacidos, debido a su menor maduración de su sistema inmune se considera tan solo la presencia de fiebre (=8 C rectal) como riesgo de presentar IBI, mientras que en niños mayores de 1 mes se considera como riesgo el presentar (10, 11) fiebre = 8,5-9 C rectal. Al revisar la literatura varios autores difieren en este punto, considerando algunos que no incide la magnitud, patrón, ni duración de (6, 12, 1) la fiebre. Dentro del análisis de PCR como predictor de IBI en SFSF, se consideran valores > 90 mg/l como de alto riesgo (LR 9.0), mientras que valores < 50 mg/l (1, 6) representan bajo riesgo de IBI. El valor de leucocitosis es variable en múltiples estudios como predictor de IBI. Sin embargo, en la mayoría se describen valores dentro de por mm como (10) un valor de bajo riesgo, así como también se han desarrollado criterios que incluyen estos valores, como (14, 15) el de Boston y Philadelphia. Algunos autores han utilizado >15000 por mm para determinar un mayor riesgo de IBI, obteniendo datos congruentes con este (1, 2,, 6) valor. La PCT se encuentra como uno de los más prometedores nuevos predictores de IBI y enfermedad grave bacteriana, considerando valores mayores a 0,5 ng/ml; mientras que valores inferiores descartan con mayor probabilidad la presencia de IBI, en comparación a leucocitosis, RAN y PCR. Al combinar estudios como PCR (> mg/l), PCT (>0,5-2 ng/ml) y dipstick urinario se logra una mayor sensibilidad de 70% y (16) especificidad 84% para detectar IBI. El sedimento urinario, dipstick urinario u orina completa forman parte de la batería de exámenes con los cuales los 148 Bol. Hosp. Viña del Mar 201, 69 (4)

4 clínicos se enfrentan a un paciente con sospecha de IBI, debido a que la infección del tracto urinario (ITU) es una (1, 2, 4, 6, 17, 18) de las causas más frecuentes de ella. Este examen considera riesgo de IBI en presencia de > 10 leucocitos/campo, presencia de bacterias, o sus análogos como esterasa leucocitaria y nitritos positivos, considerando que éstos al encontrarse negativos no (5, 19) descartan la presencia de una ITU. El objetivo del presente trabajo es medir la prevalencia del uso de ATB durante la hospitalización, y el uso correcto de este, mediante el análisis de parámetros de laboratorio de riesgo de presentar IBI. Además el analizar el uso correcto del medicamento (dosis), evaluar la mantención de terapia ATB a pesar de resultados negativos al hemocultivo, y si existen parámetros de laboratorio que se tomen en cuenta para mantener o no la terapia ATB a pesar de tener el diagnostico de una etiología no bacteriana del cuadro. En el presente estudio esperamos encontrar una alta prevalencia de uso de ATB y una relación positiva de este uso al evaluarlo con rangos de laboratorio de riesgo de IBI, y que estos priman al momento de mantener una terapia ATB por sobre el resultado positivo de IFI viral o detección de rotavirus y/o adenovirus en deposiciones, y además por sobre los resultados negativos de hemocultivo. PACIENTES Y MÉTODO Se realizó un estudio descriptivo retrospectivo con los pacientes hospitalizados en el servicio de pediatría del Hospital Claudio Vicuña de San Antonio, durante el período de enero 2011 y mayo 201, con el diagnóstico de síndrome febril sin foco (SFSF). De un universo de 11 fichas se revisaron 22, debido a no poseer la autorización mediante consentimiento informado de los padres, de las cuales sólo 20 contaban con los datos de ingreso y egreso, debido a traslado desde el servicio. Del total de fichas revisadas, sólo 147 pacientes se encontraban en el rango de edad -6 meses, mientras que habían 14 recién nacidos, 27 entre 1 a meses y 42 sobre los 6 meses de edad. Se registraron los datos de edad, días de fiebre, cantidad de fiebre al ingreso, antibiótico utilizado, junto a su dosis y días de uso, recuento de leucocitos y su fórmula diferencial, valor de PCR, sedimento urinario, urocultivo y antibiograma, test para rotavirus y adenovirus en deposiciones, informe de radiografía de tórax, hemocultivos y otros exámenes con relevancia clínica en la búsqueda de la etiología febril (IFI viral, punción lumbar junto a citoquímico, gram y cultivo, etc). Para el análisis de etiología se revisaron las estadísticas que maneja el servicio sobre los diagnósticos de ingreso y egreso, se consideraron sin etiología a todos aquellos pacientes a los que se realizaron exámenes de laboratorio que resultaron negativos (sedimento de orina, rotavirus y adenovirus en deposiciones, gram, citológico y bioquímico de líquido cefalorraquídeo, urocultivo, hemocultivo, radiografía de tórax e IFI viral) y se consideraron los diagnósticos positivos de etiología viral, cuando existía resultado positivo de IFI viral, rotavirus o adenovirus positivos en deposiciones, mientras que se consideraron los diagnósticos de etiología bacteriana a todos aquellos con urocultivo y hemocultivo positivos, y aquellos cuadros con radiografía de tórax sugerente de neumonía bacteriana. Se analizaron las variables con SPSS 19.0 para Windows, para el cálculo de prevalencia y análisis del uso de antibióticos, según los diferentes predictores de IBI. Además se utilizó la herramienta de chi cuadrado de Pearson y test de t de Student para la determinación de utilidad de los diferentes criterios analizados. RESULTADOS Del total de pacientes sólo 19% (n=28) no recibió antibióticos (ATB), mientras que 81% (n=119) recibió algún antibiótico, siendo Cefotaxima el más usado (74,1%), lo cual se resume en la Tabla 1. 79,8% recibió ATB durante toda la hospitalización y sólo 20,17% se suspendió, de los cuales 88,68% dentro de las primeras 48 horas. Del total de los pacientes con uso de ATB hubo un 10,2% en los cuales la dosis fue subterapéutica. TABLA 1 Terapia Antibiótica en pacientes hospitalizados en Pediatría - Hospital Claudio Vicuña, San Antonio (enero mayo 201), con diagnóstico de SFSF (Menares et al, 201). N % Sin ATB Cefotaxima ,1 Cloxacilina 2 1,4 Amoxicilina 1 0,7 Cloramfenicol 1 0,7 Penicilina 2 1,4 Cefadroxilo 1 0,7 Ampicilina 2 1,4 Amikacina 1 0,7 Total ,0 El 100% de los pacientes tuvo resolución del cuadro febril durante la hospitalización, El uso de ATB en cada grupo según diagnóstico etiológico se detalla en la Tabla 2. Bol. Hosp. Viña del Mar 201, 69 (4) 149

5 TABLA 2 Uso de ATB (%) según diagnóstico etiológico en pacientes hospitalizados en Pediatría - Hospital Claudio Vicuña, San Antonio (enero mayo 201), con diagnóstico de SFSF (Menares et al, 201). Etiología Casos ATB (%) Desconocida 29 (19,7%) 62,1 (n=18) Viral 58 (9,5%) 70,7 (n=41) Bacteriana 59 (40,1%) 100 (n=59) Histiciotosis 1 0 Los pacientes con etiología viral, 6,2% (n=21) presentó leucocitosis >15000 o <5000 por mm, y 2,6% (n=1) PCR >90 mg/dl, y hubo 8 casos que combinaban estos 2 resultados. De los 41 pacientes con diagnóstico etiológico viral se mantuvieron con ATB durante toda la hospitalización 75,6% (n=1), suspendiéndose sólo al 24,4% (n=10) durante las primeras 24 hrs de hospitalización. Del total de pacientes, en 45 casos se pidió hemocultivos, obteniéndose 9 casos positivos, de éstos hubo 6 casos de Staphylococo coagulasa negativa, 2 casos de Echerichia coli, y 1 caso de Salmonella typhimurium. De los 6 casos negativos, solo se supendió ATB en 25% de ellos. De los casos en los que no se suspendió ATB presentaban valores de PCR y leucocitosis como se muestra en la Tabla. TABLA Resultados de PCR y leucocitosis en pacientes con hemocultivo negativo en pacientes hospitalizados en Pediatría - Hospital Claudio Vicuña, San Antonio (enero mayo 201), con diagnóstico de SFSF (Menares et al, 201). Laboratorio Casos PCR > 90 mg/dl 11 (47,8%) Leucocitosis > o < 5000 GB/mm 15 (62,5%) 8,4% (n=12) de los pacientes presentó fiebre mayor a 8,5 C rectal al momento del ingreso, de los cuales 8,% (n=102) recibió ATB, mientras que el 16,66% (n=24) de los pacientes presentó fiebre menor a 8,5 C rectal al momento del ingreso, de los cuales el 75% (n=18) recibió ATB. Sólo 14 pacientes tenían registrado los valores de leucocitos, los resultados según esta variable se detallan en la Tabla 4. Al analizar esta diferencia en ambos grupos para el uso de ATB se obtiene una OR,95 IC95% (1,48-10,54) p=0,004. Del total de pacientes, en sólo 141 había registro del resultado de PCR, los resultados obtenidos al análisis de esta variable se resumen en la Tabla 5. La diferencia entre los grupos con PCR >90 mg/dl y PCR < 50 mg/dl, fue de OR 4,56 IC95% (1,184-17,549) p=0,019. TABLA 4 Uso de ATB según leucocitosis en pacientes hospitalizados en Pediatría - Hospital Claudio Vicuña, San Antonio (enero mayo 201), con diagnóstico de SFSF (Menares et al, 201). Leucocitosis (GB/mm ) Casos Porcentaje que recibió ATB (51,9%) 7% (n=54) >15000 o < (46,61%) 91,4% (n=6) TABLA 5 Uso ATB según PCR en pacientes hospitalizados en Pediatría - Hospital Claudio Vicuña, San Antonio (enero mayo 201), con diagnóstico de SFSF (Menares et al, 201). Valor de PCR (mg/dl) Casos ATB (%) < (4%) 77,1 (n=7) (1,2%) 72,7 (n=2) > (4,8%) 9,9 (n=46) Del grupo de pacientes estudiado a solo 14 casos se pidió muestra de orina, el detalle de las muestras positivas y el uso de antibiótico en ellas se detallan en la Tabla % de los pacientes tratados con ATB en presencia de sedimento de orina positivo (Leucocitos >10 por campo) fue tratado con Cefotaxima. TABLA 6 Uso de ATB según resultado de sedimento de orina y tipo de muestra urinaria en pacientes hospitalizados en Pediatría - Hospital Claudio Vicuña, San Antonio (enero mayo 201), con diagnóstico de SFSF (Menares et al, 201). Tipo de muestra Casos Resultado positivo (%) Uso de ATB en resultados positivos (%) Recolector 2 (2,9%) 22,6 (n=7) 100 (n=7) Espontaneo 10 (7,5%) 50 (n=5) 100 (n=5) Sondeo 21 (15,7%) 28,6 (n=6) 100 (n=6) Desconocido 71 (52,9%) 25,4 (n=18) 100 (n=18) 4 sujetos presentaron leucocitos <5000 o >15000 / cc, PCR > 90 mg/dl y sedimento de orina positivo obtenido por cateterismo u orina espontánea. Todos recibieron terapia ATB. 19 sujetos presentaron leucocitos <5000 o >15000 / cc, PCR > 90 mg/dl y sedimento de orina negativo (n=19), 18 recibieron ATB. De ellos, en 4 casos no se logró determinar etiología clara del cuadro febril, en 5 se diagnosticó etiología viral, y en 9 se diagnosticó etiología bacteriana. 150 Bol. Hosp. Viña del Mar 201, 69 (4)

6 DISCUSIÓN El número de pacientes que recibió algún tipo de ATB fue alto (81%), lo que concuerda con resultados en otros estudios, en donde sólo 27,55% de los pacientes no recibió ATB o éstos se lograron suspender precozmente. Hubo una diferencia en los resultados de etiología (1-7) comparado a otros estudios, en los cuales existía alrededor de 70-85% de casos de etiología viral. En el presente estudio se obtiene un resultado menor al esperado, debido a que sólo se consideraron aquellos casos comprobados con exámenes de laboratorio, sin considerar que haya habido casos que no fueron pesquisados por estos métodos. Con respecto a los hemocultivos, cabe señalar el bajo número pacientes con solicitud de este examen (0,61%), a diferencia de lo encontrado en otros estudios. La mayoría de los resultados positivos corresponde a Staphylococo coagulasa negativa, el cual es considerado dentro de los patógenos más frecuentes (6) en las contaminaciones, mientras que el principal causante de bacteremia se considera al Streptococo pneumoniae. Del total de casos con hemocultivo negativo, un alto número de sujetos mantuvo terapia ATB durante toda la hospitalización. 96,% de estos casos presentaba PCR o leucocitosis dentro de los valores de riesgo, por lo que el uso de ATB en este grupo de pacientes podría explicarse por la sospecha de IBI a pesar del resultado del hemocultivo, considerando que la sensibilidad de 2 (20) hemocultivos es de 80%. Cabe señalar que en la práctica cotidiana se analiza tanto la condición clínica del paciente, como los exámenes de laboratorio y el contexto familiar para decidir el inicio de una terapia ATB empírica. Por ello, a pesar de tener conocimiento de la existencia de una etiología viral, por medio de IFI viral, Rotavirus y/o Adenovirus en deposiciones, se administró de igual forma ATB en 70,7% de los casos. Es relevante considerar algunos factores que inciden en la decisión del clínico de iniciar (21) terapia ATB, como son la ansiedad de los padres y el riesgo de sobreinfección bacteriana. Del total de casos con etiología viral, 58,62% tenía valores de laboratorio de riesgo de IBI. Si consideramos estos casos como sobreinfección bacteriana, el porcentaje sería mayor a lo descrito en algunos estudios en los que se considera que existe un % de pacientes con infección bacteriana severa en un cuadro (22, 2) viral. En el grupo observado hubo 7 casos en los que no se observaron valores de leucocitosis o PCR de riesgo de IBI y recibieron ATB. En este estudio no se analizó la frecuencia de casos en los que la ansiedad de los padres incidió en la decisión de iniciar la terapia ATB, factor que pudiese explicar esta condición. Al analizar el uso de ATB comparando a los pacientes con fiebre mayor a 8,5 C y los que tenían valores menores a éste no hubo diferencia significativa. Existen diferencias en la literatura al darle importancia a este criterio a la hora de identificar pacientes en riesgo de (6, 12, 1) presentar una IBI, lo cual es concordante con los datos observados en el presente estudio, al no existir diferencia en el uso de terapia ATB. Lamentablemente no podemos realizar un análisis sin considerar los sesgos que inciden en esta variable, como el no haber considerado cifras más altas tomadas por los padres, lo cual no se consideró debido a que pudiesen existir cifras erradas debido a un mala técnica en la toma de temperatura, tampoco se pudo considerar el uso de antipiréticos previos, debido a no encontrarse descrito en el ingreso médico. Hubo una diferencia significativa al momento de analizar el uso de ATB según los valores de leucocitosis, siendo el uso de ATB,95 veces mayor en el grupo considerado como de mayor riesgo de presentar IBI. Estos datos son congruentes con los considerados por (1-, 6, 10, 14, 15) distintos autores, ya que se considera como uno de los criterios para identificar pacientes en riesgo de presentar una IBI, y por lo tanto, pacientes que requieren el uso de terapia ATB empírica. Se observó una diferencia significativa en el uso de ATB según los valores de PCR considerados, como de alto (>90mg/dL) y bajo riesgo (<50 mg/dl) existiendo un uso de ATB 4,56 veces mayor en el grupo considerado como de riesgo de cursar con una IBI, siendo esto esperable, ya que estos valores de PCR han sido considerados dentro de los criterios para diferenciar a los (1, 6) pacientes en riesgo de cursar con IBI. Realizado el análisis de los resultados de leucocitos y PCR, 96,8% de los sujetos recibió terapia ATB. Esto era esperable al considerarse estos datos de laboratorio como de riesgo de presentar IBI. Sin embargo no se obtuvo diferencias estadísticas al compararlos con el grupo que no cumplía con estos criterios de riesgo. Esto puede deberse a la alta prevalencia de uso de ATB en el grupo estudiado y por el reducido número de casos obtenidos. Estos datos son congruentes con los resultados obtenidos por Ibarra y cols. en los que el conjunto de exámenes de laboratorio no obtuvo significancia estadística para identificar pacientes cursando con IBI. Bol. Hosp. Viña del Mar 201, 69 (4) 151

7 CONCLUSIONES De los datos obtenidos en el grupo de pacientes estudiado se puede concluir que hay una alta prevalencia de uso de ATB en los pacientes hospitalizados por SFSF, y que los valores de exámenes de laboratorio, en especial los valores de leucocitos y PCR juegan un papel importante al momento de decidir el inicio de la terapia ATB empírica, lo cual queda plasmado en los pacientes con cuadro viral comprobado que recibieron de igual forma terapia antibiótica, debido al riesgo de presentar sobreinfección bacteriana, esto también ocurre al momento de mantener la terapia ATB a pesar de obtener un resultado negativo en el hemocultivo. Cabe señalar que en la revisión bibliográfica realizada para este estudio, en la totalidad de los ensayos clínicos se daba énfasis importante al estado clínico del niño y que no existen, ni se pueden dar guías claras en el uso ATB en este tipo de pacientes, y solo se pueden sugerir pautas, ya que se recomienda el análisis caso a caso y el uso de criterio clínico por sobre los exámenes de laboratorio para decidir la mejor terapéutica, factores que no son posibles de evaluar en el presente estudio. REFERENCIAS 1. Ibarra X, Viviani T, Peña A, et al. Síndrome febril sin foco y sospecha de infección bacteriana en niños entre 6 semanas y 6 meses. Rev Chil Pediatr 2008; 79 (4): Brockman P, Ibarra X, Silva I, et al. Etiología del síndrome febril agudo sin foco en niños bajo 6 meses de edad que consultan a un servicio de urgencias. Rev Chil Infectol 2007; 24 : -9.. Ruvinsky R, Gentile A, Regueira M. Infecciones invasivas por Streptococcus pneumoniae: Estudio epidemiológico e importancia del desarrollo de un sistema de vigilancia. Rev Chil Pediatr 2004; 75: Gargallo, E. et al. Fiebre en lactante menor de 6 meses: incidencia de enfermedad bacteriana potencialmente grave y utilidad de test diagnóstico rápido virológico. Emergencias 2007; 19: Larry J. Baraff. Management of Infants and Young Children with Fever without Source. Pediatric Annals October 2008; Volume 7, Issue Allen L, Chen L, Baker D. Incidence and predictors of serious bacterial infections among 57 to 180 day old infants. Pediatrics 2006; 117; Colvin J, Jaffe M, Muenzer J. Evaluation of the precision of emergency department diagnoses in young children with fever. Clinical Pediatrics 2012; Maniaci v, Dauber A, Weiss S. et al. Procalcitonin in young febrile infants for the detection of seriuos bacterial infections. Pediatrics 2008; 122; Ishimine P. The evolving approach to the young child who has fever and no obvious source. Emerg Med Clin N Am 2007 (25); Smitherman H, Macias C. Evaluation and management of fever in the neonate and young infant (less than three months of age). UpToDate, Ene, Allen C. Fever without a source in children to 6 months of age. UpToDate, Dic, Palazzi D. Approach to the child with fever of unknown origin. UpToDate, Ene, Teach S, Fleisher G. Duration of fever and its relationship to bacteremia in febrile outpatiens to 6 months old: the occult bacteremia study group. Pediatr Emerg Care 1997; 1(5): Baskin M, Avner J, Bell L. Failure of infant observation scales in detecting seriuos illness in febrile, 4 to 8 weeks-old infants. Pediatrics 1990; 85(6): Baker M, O Rourke E, Fleisher G. Outpatient treatment of febrile infants 28 to 89 days of age with intramuscular administration of ceftriaxone. J Pediatr 1992; 120: Gomez B, Bressan S, Mintegi S, et al. Diagnostic value of procalcitonin in wellappearing young febrile infants. Pediatrics Nov;10(5): Pasic S, Minic S, Djuric P, et al. Fever of unknown origin in 185 pediatric patients: a single-centre experience. Acta Paediatr. 2006;95(4): Palazzi D. Etiologies of fever of unknown origin in children. UpToDate. Abr, American College of Emergency Physicians Clinical Policies Committee, American College of Emergency Physicians Clinical Policies Subcommittee on Pediatric Fever. Clinical policy for children younger than three years presenting to the emergency department with fever. Ann Emerg Med. 200;42(4): Lee A, Mirrett S, Reller LB, et al. Detection of bloodstream infections in adults: how many blood cultures are needed? J Clin Microbiol. 2007;45(11): Castelló M, Castro R, Abdo A, et al. Infecciones respiratorias altas recurrentes. Algunas consideraciones. Rev Cubana Med Gen Integr v.24 n.1 Ciudad de La Habana ene.-mar Krief W, Levine D, Platt S, et al. Influenza virus infection and the risk of serius bacterial infections in young febrile infants. Pediatrics 2009; 124;0. 2. Smietherman H, Caviness C, Macias C. Retrospective review of serious bacterial infections in infants who are 0 to 6 months of age and have influenza A infection. Pediatrics 2005; 115;170. copyright 201 Fundación Lucas Sierra 152 Bol. Hosp. Viña del Mar 201, 69 (4)