CASO CLINICO MARZO Dr Sebastián Lampón Becario Scio de Neumonología Hospital de Pediatría JP Garrahan Buenos Aires

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1 CASO CLINICO MARZO 2013 Dr Sebastián Lampón Becario Scio de Neumonología Hospital de Pediatría JP Garrahan Buenos Aires

2 Paciente: G.A Edad: 11a 8m RNT PAEG Oriundo de Colonia Federal (Entre Ríos) Consulta en el mes de octubre, derivado por pediatra de cabecera por episodios de hemoptisis. Niño previamente sano, en junio 2012 en contexto de un cuadro gripal de 3 días de evolución presenta episodios de expectoración de sangre roja rutilante en reiteradas oportunidades, internado en Paraná para su estudio.

3 Durante la internación en Paraná se realiza: HMC x 2 : negativos PPD (-) Laboratorio Normal (se descarta coagulopatía) Lavados gástricos x 3 : refiere negativos TAC tórax: a nivel basal anterior derecho imagen consolidativa con broncograma aéreo Fibroendoscopia: sangrado en napa sin poder obtener sitio de sangrado, traqueitis inespecífica y broncomalacia leve del bronquio derecho. Esofagograma: intenso reflujo gastroesofágico. Alta con ATB y medicación antirreflujo

4 En septiembre presenta nuevo episodio de hemoptisis, sin descompensación hemodinámica, que cede espontáneamente. Se deriva al Hospital Garrahan para su evaluación. Trae Rx Tx con imagen de consolidación en LMD. Examen Físico BEG, eutrófico. FR 18x Sat. AA 98% BEAB, disminución del murmullo vesicular en zona basal derecha anterior, sin ruidos agregados. Sin signos de cronicidad Se decide su internación para estudio.

5 Exámenes complementarios Laboratorio : GB 9200 (52 % PMN/41% L) Hto39% Pq Coagulograma: Normal Laringotraquebroncoscopia: a nivel LMD tumoración endobronquial blanquecina. Se aspira material membranoso blanquecino y fétido y posteriormente secreción amarillenta con fragmentos de membrana Esputos seriados x 3: negativos

6 Se IC con Infectología: ante la sospecha de Hidatidosis comienza con Albendazol 400mg/d y ampicilina sulbactam 150mg/k/d Serología para Hidatidosis: (-) Negativo (ELISA) Cultivo: FPM sin elementos compatibles con Hidatidosis Anatomía-Patológica: membranas acelulares eosinófilicas, en regiones disgregadas con infiltrado PMF y áreas de detritus celulares y material fibrinoide. No se visualizan protoescolices. Compatible con HIDATIDOSIS Se realiza Ecografía Abdominal: Normal

7

8 TAC de tórax con contraste: En LMD imagen quística de pared fina con refuerzo lineal tras la administración del cte EV, con contenido líquido y burbujas de aire. ATL en parénquima adyacente. Múltiples adenomegalias mediastinales En cortes de hemiabdomen superior imagen redondeada hipodensa con contenido líquido de 11 x 9 mm con calcificaciones adyacentes al segmento VI hepático

9 Se realiza IC con cirugía. Se decide mantener conducta expectante incial y control evolutivo. El paciente permaneció clínicamente estable, cumplió 29 días de tto con Ampicilina Sulbactam y Albendazol, egreso hospitalario con turno para control por infectología y cirugía continuando con el tratamiento con Albendazol de manera ambulatoria y se programa exéresis del quiste.

10 En enero 2013 internación por 3 días por posquirúrgico apendicitis flegmonosa sin complicaciones 23/1/2013: toracotomía axilar media, múltiples adherencias del lóbulo medio (LM) a la pared torácica, se liberan e identifica zona posible del quiste, se intenta realizar apertura del mismo sin lograrlo, por lo que se realiza toracotomía antero lateral, evidenciando en cara mediastinal de LM ausencia de capa germinal del quiste y presencia de orificio de bronquio lobar medio abriéndose en cavidad quística. Se procede a lobectomía de LM y se coloca tubo de avenamiento pleural.

11 Evolución postoperatoria favorable. Requirió O2 suplementario por 4 días. Al 7 día POP se retira tubo de avenamiento pleural. Egreso a las 48 horas. Seguimiento por infectología. Continúa tratamiento con Albendazol. Conducta expectante con respecto a quiste hepático. Diagnóstico: Quiste hidatídico complicado.

12 HIDATIDOSIS Zoonosis producida por el cesto de Echinococcus granulosus. Se manifiesta con la formación de quistes, preferentemente en hígado y pulmón. El huésped definitivo es el perro, que se infecta al ingerir los escólex del parásito que se encuentran dentro de los quistes hidatídicos de los órganos del ganado ovino, caprino y porcino, y eliminan huevos contaminando el agua, suelo y pasto. El huevo ingerido por el hombre o ganado (huéspedes intermediarios), al llegar al intestino delgado, libera el embrión que, por vía venosa, alcanza los órganos donde se origina el estadio larval, llamado hidátide o quiste. A diferencia de la localización abdominal, en el pulmón, por sus características elásticas, existe una escasa resistencia al crecimiento, con rápido aumento de tamaño que determina la aparición de síntomas clínicos en un gran porcentaje de los casos, relacionados con el tamaño del quiste, la presión sobre las estructuras adyacentes, la infección, la ruptura y la diseminación del contenido quístico a través de la vía aérea

13 El diagnóstico de la forma pulmonar se basa en antecedentes epidemiológicos de riesgo y Rx. La hemaglutinación indirecta y ELISA como prueba de pesquisa, sensibilidad oscila en 35-90%, según el antígeno utilizado. La serología negativa no descarta hidatidosis. El diagnóstico de certeza exige la visualización del escólex, directa o por estudio anatomopatológico de las membranas. El signo del "menisco aéreo" se caracteriza por la presencia de aire entre la cutícula y la germinativa causado por la erosión de los bronquiolos cuando crece el quiste. Otros signos radiológicos de ruptura quística son: signo del "doble arco" o "cáscaras de cebolla", que representa la coexistencia del signo del menisco aéreo y un nivel hidroaéreo dentro del quiste; el signo del "camalote", que indica membranas flotando en un quiste parcialmente vacío y, finalmente, el signo de la "masa dentro de la cavidad", que está dado por membranas flotando dentro de un quiste lleno de aire. Los quistes pulmonares rara vez presentan calcificaciones

14 Tratamiento El Albendazol (10-15 mg/kg/día por 15 días) es el tratamiento médico recomendado en quistes no complicados. La cirugía convencional estaría indicada en quistes de gran tamaño con riesgo de ruptura y quistes complicados, casos en los que se sugiere ciclos de Albendazol durante los días previos y posteriores al acto quirúrgico, por los riesgos de ruptura y diseminación de los protoescólices Lectura recomendada: Flexible bronchoscopy in managing a child with pulmonary hydatid disease. Ped Pulmonol 47: (2012)

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