Inteligencia, memoria y simulación: correlaciones entre instrumentos de medida

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1 R.M. ORIGINAL RAMÍREZ, ET AL. Inteligencia, memoria y simulación: correlaciones entre instrumentos de medida R.M. Ramírez, J. Chirivella-Garrido, M.C. Caballero, J. Ferri-Campos, E. Noé-Sebastián INTELLIGENCE, MEMORY AND MALINGERING: CORRELATION BETWEEN SCALES Summary. Objectives. To validate the test of memory malingering (TOMM), and to study the influence of intelligence and memory on its performance in brain injury patients. Patients and methods. A total of 30 patients with traumatic head injury were included in the study. All patients were assessed with the Complutense verbal learning test, the Visual Reproduction subtest of the Wechsler memory scale-revised, the Boston naming test, two fluency tests (FAS, and animals), the Wechsler adult intelligence test-iii, and with the TOMM. Cognitive results below 1 standard deviation (SD) from normative data were considered abnormal. A parametric correlation between TOMM scores and cognitive tests was used to detect whether memory and intelligence were affecting TOMM performance. Statistical significance was set up at p < Results. Between 46,1% (Boston) and 81.4% (WAIS-III performance IQ) of the sample presented cognitive deficits. Up to 83.3% of the patients scored above the cutoff point suggestive of malingering in the TOMM (45/50). Significance correlations were found between TOMM scores and memory or intelligence indexes. Discussion. The TOMM is a useful tool to detect malingering in head injured patients. Effects of low intelligence coefficients, as well as memory deficits should be considered in clinical practice when evaluating patients with TOMM scores suggestive of malingering. [REV NEUROL 2004; 38: 28-33] Key words. Intelligence. Malingering. Test of memory malingering. Wechsler adult intelligence-iii. INTRODUCCIÓN El Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-IV) define simulación como la producción intencionada y voluntaria de síntomas, tanto físicos como psicológicos, falsos o exagerados, con el fin de alcanzar u obtener incentivos de tipo externo. Intencionalidad y voluntariedad son los determinantes que diferencian los trastornos por simulación de los trastornos facticios, en los que la producción de los síntomas no es intencionada, y de los trastornos psicosomáticos, en los que la producción de los síntomas no es intencional ni voluntaria [1]. La frecuencia de aparición de simulación de problemas cognitivos se ha incrementado en estos últimos años, y el déficit de memoria es el trastorno cognitivo más frecuentemente simulado tras un daño cerebral adquirido. En el caso particular de los traumatismos craneoencefálicos (TCE), la prevalencia de simulación se ha estimado en torno al 5-10% de los TCE leves [2,3]. Esta alta prevalencia se ha relacionado con el incremento de los incentivos externos que puede generar la simulación de dichos síntomas, y se ha favorecido por la dificultad diagnóstica de validar dichos síntomas [4,5]. Debemos tener en cuenta que las actuales técnicas de neuroimagen admiten encontrarse todavía lejos de poder arrojar luz acerca del diagnóstico diferencial entre la simulación y las alteraciones cognitivas reales [6-9] y que, además, las alteraciones cognitivoconductuales representan un amplio y heterogéneo abanico semiológico muy susceptible de simularse [10]. En la ausencia de una prueba de referencia que asegure su diagnóstico, la simulación de déficit cognitivos debe sospecharse sobre la base de: Recibido: Aceptado: Servicio de Daño Cerebral. Hospital NISA Valencia al Mar. Valencia, España. Correspondencia: Dr. Enrique Noé Sebastián. Servicio de Daño Cerebral. Hospital Valencia al Mar. Río Tajo, 1. E Valencia. Fax: enoe@comv.es Este trabajo se presentó en el II Congreso Internacional de Neuropsicología en Internet, 1-31/5/2003. URL: , REVISTA DE NEUROLOGÍA 1. La presentación clínica, caracterizada por quejas no consistentes con el esperable funcionamiento cognitivo y neurológico del sujeto tras un daño cerebral; por una cuestionable colaboración en la evaluación del paciente a examen; o por un excesivo esfuerzo del paciente en establecer un vínculo causal entre la alteración que presenta y un acontecimiento traumático previo. 2. La falta de consistencia externa entre las quejas aducidas y las actividades habituales en las que se ve inmerso el paciente. 3. La falta de consistencia interna en la ejecución de pruebas neuropsicológicas discrepancias entre pruebas que evalúan los mismos procesos, baja fiabilidad test-retest, o presencia de respuestas ilógicas, entre otras [4,10]. Como apoyo diagnóstico, en estos últimos años varios estudios han analizado los patrones de ejecución más habituales de los sujetos simuladores en algunos de los instrumentos de evaluación neuropsicológica tradicionales, como el test de aprendizaje verbal de California [11,12] y el test de inteligencia para adultos de Wechsler (WAIS), entre otros [13,14]. Paralelamente, se han desarrollado nuevas pruebas dirigidas a detectar específicamente casos de simulación. Dado que los problemas de memoria son los más frecuentemente simulados, la mayoría de estas pruebas se centran en esta función cognitiva. La mayor parte de estos nuevos instrumentos presentan un formato de elección forzada en sus respuestas basadas en una distribución binomial, con lo que resulta fácil el cálculo del intervalo de confianza. Intencionadamente, muchos de estos nuevos test parecen extremadamente complejos a ojos del examinado; sin embargo, al proporcionar únicamente dos alternativas de respuesta, se asume que las ejecuciones con más de un 50% de errores son indicativas de simulación [15,16]. El TOMM (del inglés, test of memory malingering) se desarrolló en 1996 como medida de detección de simulación de problemas de memoria, de acuerdo con las características previamente expuestas [17,18]. El estudio normativo del TOMM ha demostrado que las variables demográficas como la edad y el nivel educativo no afecta a las puntuaciones de este test. Pa- 28

2 INTELIGENCIA, MEMORIA Y SIMULACIÓN Tabla I. Características clínicas y demográficas. ralelamente, estudios comparativos han demostrado que la ejecución del TOMM se relaciona sólo modestamente con medidas de aprendizaje y memoria, pero sí puede modificarse en función de la intensidad del deterioro cognitivo que presente el paciente examinado [18]. El objetivo de nuestro estudio es analizar el patrón de respuestas del TOMM y valorar la relación existente entre la ejecución de este test y el cociente intelectual y el estado de la memoria en una muestra de pacientes que ha sufrido un TCE. De acuerdo con los datos normativos del TOMM, las hipótesis de partida son: 1. Que este test es una medida válida de detección de simulación de memoria. 2. Que podrían existir correlaciones entre el cociente de inteligencia del individuo y su ejecución en el TOMM. 3. Que no deberían encontrarse relaciones entre el funcionamiento de la memoria y las puntuaciones en esta prueba, ya que asumimos la especificidad del TOMM para medir únicamente el comportamiento simulador y no la memoria. PACIENTES Y MÉTODOS Media ± DE Edad (años) 30,2 ± 15 Escolarización (años) 12 ± 4,1 Cronicidad (días tras evento inicial) 267 ± 216,9 Sexo (Varón/mujer) 19/11 Estudios (Sin estudios/primarios/medios/superiores) 2/10/11/7 Destreza manual (diestro/zurdo) 29/1 Escala de Glasgow Grave (< 8) 26 Moderado (9-12) 2 Leve (13-15) 2 Duración del coma (días) 47,3 ± 97 Leve (minutos) 2 Moderado (< 24 horas) 1 Muy grave (< 1 mes) 11 Extremadamente grave (> 1 mes) 16 Duración de la amnesia postraumática (días) 97,6 ± 171,2 Leve (< 5 min) 2 Moderado (1 h-24 h) 0 Grave (1-7 días) 2 Muy grave (7-28 días) 4 Extremadamente grave (> 28 días) 22 Participó en este estudio un total de 30 pacientes, 19 varones y 11 mujeres, con una edad media (± desviación estándar, DE) de 31,6 ± 14,2 años y un intervalo de años, atendidos en el Servicio de Daño Cerebral del Hospital NISA Valencia al Mar durante los meses de enero de 2000 a marzo de 2003; 29 pacientes eran diestros y uno zurdo; 10 pacientes completaron los estudios primarios, 11 estudios medios y siete estudios superiores. Dos pacientes no se habían escolarizado. La media de años de escolaridad de la muestra fue de 12,2 ± 4,1 años. El castellano fue la lengua materna predominante en 23 pacientes y la lengua secundaria en el resto. De acuerdo con la puntuación de la escala de Glasgow [19], 26 pacientes habían sufrido un TCE grave (Glasgow: 3-8); dos pacientes, un TCE moderado (Glasgow: 9-12), y otros dos mostraban un TCE leve (Glasgow: 13-15) (Tabla I). La duración media del coma fue de 47,3 ± 97 días. El pronóstico en función de tiempo en coma fue extremadamente grave (más de un mes) para 16 pacientes, muy grave (24 horas-un mes) para 11 pacientes, moderado (menos de 24 horas) para un paciente y leve (minutos) para dos. La duración del período de amnesia postraumática (APT), definida como el período de tiempo comprendido entre el fin del coma hasta la recuperación de la memoria de sucesos de la vida cotidiana, se evaluó mediante el test de orientación y amnesia de Galveston [20] en 16 pacientes y se estimó de forma retrospectiva, a través de una entrevista familiar, en 14 pacientes. La duración media de la APT fue de 97,6 ± 171,2 días. De acuerdo con la duración de la APT, 22 pacientes cumplían los criterios necesarios para pensar en un pronóstico extremadamente grave (APT superior a 28 días), cuatro se incluyeron en la categoría de pronóstico muy grave (APT de 7-28 días), dos en la de pronóstico grave (APT de 1-7 días) y dos en la de muy leve (APT menor de 5 minutos). En el momento de la evaluación neuropsicológica, cinco pacientes de la muestra permanecían en estado de APT. La evaluación cognitiva se realizó 267 ± 216,9 días después de la fecha del evento que causó el daño cerebral (intervalo: días). Con respecto al tipo de accidente sufrido, la mayor parte de ellos fueron accidentes de tráfico y se debieron a colisión con otro vehículo (14 de automóvil, 12 de motocicleta, uno de bicicleta y tres atropellos). Hubo 29 pacientes que sufrieron TCE cerrados, y un único caso de TCE abierto o penetrante. Las pruebas de neuroimagen iniciales mostraron, de acuerdo con la clasificación de Wardlaw et al (2002) [21], que 18 pacientes habían sufrido lesiones difusas (13 pacientes leves/moderadas, cinco masivas difusas) y nueve pacientes habían sufrido lesiones focales (seis lesiones moderadas, dos lesiones masivas y uno lesiones leves). Las pruebas de neuroimagen no mostraron alteraciones significativas en tres de los sujetos de la muestra de estudio. La lateralidad resultó ser bilateral/difusa en 12 pacientes, derecha en 10, e izquierda en cinco. Todos los pacientes se valoraron en el contexto de un protocolo de evaluación inicial que comprendía, en primer lugar, una fase de recogida de información de aspectos sociodemográficos, factores relacionados con la hospitalización y con su patología y una segunda fase de valoración neuropsicológica, exploración física y neurológica y evaluación funcional e instrumental. Todos los pacientes fueron valorados por dos neuropsicólogos expertos mediante un protocolo de evaluación neuropsicológica, entre los que se incluía el WAIS-III, para la valoración del cociente intelectual de los sujetos [22]; el test de aprendizaje verbal complutense (TA- VEC), como medida de aprendizaje y memoria verbal [23]; el subtest de reproducción visual de la escala de memoria de Wechsler revisada (WMSr), como medida de la memoria visual [24]; el test de denominación de Boston y dos test de fluencia verbal (FAS y fluencia de animales), como medidas de la memoria semántica del paciente [25,26], y el TOMM, para la detección de simulación [18]. Valoración neuropsicológica La realización y puntuación de todos los test previamente descritos se realizó de acuerdo con los manuales de administración y puntuación proporcionado por dichas escalas (Tabla II). Brevemente, el TOMM es un test de reconocimiento de 50 elementos, que incluye dos ensayos de aprendizaje consecutivos y una prueba de memoria diferida. En cada uno de los ensayos de aprendizaje se presentan al examinado 50 dibujos de objetos comunes durante 3 segundos, a intervalos de 1 segundo. Los mismos 50 dibujos se emplean en cada ensayo, aunque se presentan en diferente orden. Después de cada ensayo, se muestran 50 láminas de reconocimiento, que incluyen el objeto previamente aprendido junto a un distractor, y se requiere al examinado la identificación de los elementos mostrados durante el aprendizaje. El test requiere realimentación de cada respuesta por parte del examinador ( correcto frente a incorrecto ). El ensayo de retención es optativo y suele realizarse transcurridos aproximadamente 15 minutos desde el segundo ensayo. Se ha estimado como punto de corte sugestivo de 29

3 R.M. RAMÍREZ, ET AL. simulación cualquier puntuación inferior a 45 en el segundo ensayo, corroborada por una puntuación similar en el ensayo de retención. Tras la administración de todas las pruebas, se determinó el número de aciertos espontáneos en el test de denominación de Boston; el número de palabras emitidas en un minuto en las pruebas de fluencia verbal; los cocientes de inteligencia verbal (CIV), manipulativa (CIM) y total (CIT) del WAIS-III; los índices de aprendizaje total (TAVEC-AP), recuerdo inmediato libre (TAVEC-RI), recuerdo tardío libre (TAVEC-RT), y reconocimiento (TAVEC-Rec) del TAVEC; los índices de reproducción visual inmediata (WMSr-RVI) y reproducción visual tardía (WMSr- RVT) de la escala de memoria de Wechsler revisada (WMS-r); y finalmente los índices de la primera presentación (TOMM-I), la segunda (TOMM-II) y la evocación diferida (TOMM-Ev) del TOMM. Dado que la puntuación obtenida en el TOMM- II se considera como discriminante para determinar la presencia o no de simulación, se correlacionaron las puntuaciones obtenidas en esta presentación y diferentes variables demográficas, así como con el resto de test neuropsicológicos. Tabla II. Resultados neuropsicológicos. n Intervalo Media ± DE Alteración (%) Test de denominación de Boston ,4 ± 14,6 46,1% (n = 12) Fluencia verbal (animales) 30 > 0 8,7 ± 4 70,0% (n = 21) Fluencia verbal (FAS) 30 > 0 11,4 ± 5,8 56,6% (n = 17) WMSr-reproducción visual I ,9 ± 11,6 45,4% (n = 10) WMSr-reproducción visual II ,4 ± 14,3 61,9% (n = 13) TAVEC-aprendizaje ,7 ± 13,5 72,4% (n = 21) TAVEC-recuerdo inmediato libre ,2 ± 4,2 79,3% (n = 23) TAVEC-recuerdo tardío libre ,7 ± 4,5 72,4% (n = 21) TAVEC-reconocimiento ,3 ± 3,6 51,7% (n = 15) WAIS-III CI verbal ,8 ± 19,7 64,2% (n = 18) WAIS-III CI manipulativo ,9 ± 17,9 81,4% (n = 22) WAIS-III CI total ,2 ± 18,9 77,7% (n = 21) Análisis estadístico Con el fin de determinar el porcentaje de pacientes que presentaban dificultades en las diferentes pruebas administradas, se consideraron alterados todos los índices situados por debajo de una DE (percentil 16) respecto a la media normativa estandarizada de cada test. Las correlaciones entre los índices de las diferentes escalas se realizaron mediante una correlación paramétrica de Pearson. Como valor de significación estadística se determinó una p < 0,05. Como programa estadístico se empleó el paquete Statview 5.0 para Macintosh. TOMM-I ,2 ± 6,7 40,0% (n = 12) TOMM-II ,4 ± 4,5 16,7% (n = 5) TOMM-Ev ,4 ± 5,1 16,7% (n = 5) WMSr: escala de memoria de Wechsler revisada; WAIS: test de inteligencia de Wechsler para adultos; CI: cociente de inteligencia; TAVEC: test de aprendizaje verbal complutense; TOMM-I: primera presentación; TOMM-II: segunda presentación; TOMM-Ev: evocación diferida. Tabla III. Frecuencia de resultados de cada una de las presentaciones del TOMM. RESULTADOS Resultados neuropsicológicos De los 26 pacientes a los que se le administró el test de vocabulario de Boston, el 46,1% ( n = 12) se situó una DE por debajo de la media normativa. En cuanto a las pruebas de fluencia verbal, de los 30 pacientes evaluados, el 56,6% (n = 17) obtuvo puntuaciones alteradas en el caso de fluencia verbal (FAS) y el 70% (n = 21) en el caso de fluencia de animales. Los resultados de las pruebas de WMSr-RVI y WMSr-RVT de la WMS-r, situaron al 45,4% (n = 10 de un total de 22) y al 61,9% (n = 13 de un total de 21) de los pacientes en los que pudo ejecutarse este test, una DE por debajo de la media normativa, respectivamente. Hubo 29 pacientes que completaron el TAVEC; de ellos, el 79,3% (n = 23) mostró una alteración en el TAVEC-RI; el 72,4% ( n = 21), una alteración en el TAVEC-RT; el 51,7% (n = 15), una alteración del TAVEC-Rec, y un 72,4% (n = 21), una alteración del TAVEC-AP. En lo que se refiere a las medidas de inteligencia, de los 28 pacientes a los que se les administró el WAIS-III, el 64,2% ( n = 18) obtuvo una puntuación alterada en CIV; el 81,4% ( n = 22 de un total de n = 27), en CIM, y el 77,7% (n = 21 de un total de n = 27), en CIT. Los resultados muestran que el 83,3% (n = 25) de los pacientes a los que se les administró el TOMM, obtuvieron una puntuación igual o superior a 45 en el TOMM-II y en el TOMM-Ev (Tabla III). Únicamente cinco pacientes de nuestra muestra puntuaron por debajo del punto de corte de 45 en el TOMM-II. De ellos, tres pacientes se evaluaron aproximadamente a los tres meses de sufrir el TCE (78, 78 y 90 días, respectivamente). Los dos pacientes restantes tenían carácter de cronicidad y se evaluaron a los 993 y 618 días del TCE, respectivamente. Todos ellos se encontraban en estado de APT y presentaban un deterioro cognitivo intenso y difuso. Correlaciones Test de simulación de memoria (n = 30) Respuestas correctas TOMM-I TOMM-II TOMM-Ev 50 5 (16,7%) 14 (46,7%) 17 (56,7%) 49 3 (10%) 6 (20%) 2 (6,7%) 48 0 (0%) 2 (6,7%) 4 (13,3%) 47 4 (13,3%) 1 (3,3%) 1 (3,3%) 46 2 (6,7%) 1 (3,3%) 1 (3,3%) 45 4 (13,3%) 1 (3,3%) 0 (0%) (20%) 3 (10%) 2 (6,7%) < 40 6 (20%) 2 (6,7%) 3 (10%) TOMM-I: primera presentación; TOMM-II: segunda presentación; TOMM-Ev: evocación diferida. En sombreado, los porcentajes de alteración y el punto de corte. La tabla IV muestra que las variables tiempo en coma y tiempo en estado de amnesia postraumática correlacionaron negativamente con la ejecución de los pacientes en el TOMM-II (r = 0,52 y r = 0,64, respectivamente). No se encontraron otras correlaciones significativas entre la ejecución en el TOMM-II y las variables demográficas o clínicas de los sujetos de nuestra muestra. Se obtuvieron correlaciones estadísticamente significativas (p < 0,05) entre la ejecución del TOMM-II y las pruebas de fluencia verbal (r = 0,48 en FAS y r = 0,47 en fluencia de animales), las pruebas de reproducción visual de la WMS-r (r = 0,52 en RVI y r = 0,56 en RVT), los diferentes índices del TAVEC (r = 0,48 con el TAVEC-AP, r = 0,49 con el TAVEC- RI, r = 0,57 con el TAVEC-RT y r = 0,58 con el TAVEC-Rec) y las puntuaciones CIV (r = 0,53), CIM (r = 0,48) y CIT (r = 0,57). 30

4 INTELIGENCIA, MEMORIA Y SIMULACIÓN Tabla IV. Correlaciones (Pearson) entre el TOMM-II y variables demográficas y neuropsicológicas. Del mismo modo, también se hallaron correlaciones entre la ejecución del TOMM-Ev y los CIV (r = 0,47), CIM (r = 0,46) y CIT (r = 0,53). DISCUSIÓN Nuestros resultados confirman, en primer lugar, la validez del TOMM para detectar simulación en pacientes que han sufrido un TCE; en segundo lugar, corroboran la moderada asociación detectada en estudios previos entre la ejecución de este test y la capacidad de memoria; finalmente, aportan como dato no comunicado hasta la fecha, a juicio de los autores, una asociación similar entre este test y las funciones intelectuales del individuo valoradas con el WAIS-III. Los resultados obtenidos en este estudio son similares a los obtenidos por la muestra normativa del TOMM. El estudio normativo del TOMM publicado por Tombaugh en 1997 [18] mostró que un 91% de los sujetos evaluados puntuó por encima del punto de corte establecido como índice de comportamiento simulador en este test (45/50 en el TOMM-II). Este porcentaje se incrementaba hasta un 95% si se excluían de la muestra los casos de demencia. En nuestro caso, el 83,3% (n = 25) de nuestros pacientes mostró una puntuación superior a este punto de corte. La muestra del estudio normativo se componía de 475 sujetos neurológicamente intactos y 161 pacientes con daño neurológico (TCE, afasia, alteraciones cognitivas sin demencia y demencia). A efectos comparativos, debe considerar- n Correlación (TOMM-II) Edad 30 NS Años de escolaridad 30 NS Tiempo en coma 30 0,52 b Tiempo de amnesia postraumática 30 0,64 b Test de denominación de Boston 26 NS Fluencia verbal (animales) 30 0,47 b Fluencia verbal (FAS) 30 0,48 b WMSr-reproducción visual I 22 0,52 a WMSr-reproducción visual II 21 0,56 b TAVEC-aprendizaje 29 0,48 b TAVEC-recuerdo inmediato libre 29 0,49 b TAVEC-recuerdo tardío libre 29 0,57 b TAVEC-reconocimiento 29 0,58 b WAIS-III CI verbal 28 0,38 a WAIS-III CI manipulativo 27 0,49 b WAIS-III CI total 27 0,48 a WMSr: escala de memoria de Wechsler revisada; WAIS: test de inteligencia de Wechsler para adultos; CI: coeficiente de inteligencia; TAVEC: test de aprendizaje verbal complutense; TOMM-I: primera presentación; TOMM-II: segunda presentación. NS= no significativo; a p < 0,05; b p < 0,01. se que el grupo de TCE de la muestra de Tombaugh se componía de 45 sujetos, sin especificarse la cronicidad ni intensidad del TCE, mientras que nuestra muestra incluía exclusivamente 30 pacientes que habían sufrido, en su mayor parte, un TCE grave. La buena ejecución del TOMM de la mayoría de nuestros pacientes contrasta con la intensa y difusa afectación cognitiva que presentaban, tal y como demuestran los altos porcentajes de alteración obtenidos en la totalidad de las pruebas neuropsicológicas administradas en nuestro estudio. Este hecho demuestra que el TOMM es un test relativamente insensible a los efectos negativos que genera un TCE sobre las funciones superiores, y resulta fácil de ejecutar de forma correcta por la práctica totalidad de nuestra muestra. La literatura publicada al respecto, y en concreto los estudios de validación del TOMM, concluyen que este test es un instrumento relativamente insensible a variables como la edad, la educación y diversos tipos de daño cognitivo, y mantiene su capacidad para detectar el comportamiento simulador. Los estudios previos que han correlacionado las puntuaciones del TOMM con test específicos de memoria han mostrado correlaciones bajas, pero significativas (de 0,20-0,35) [18]. Estas cifras son ligeramente inferiores a las encontradas en nuestro trabajo. Debemos considerar que en el estudio normativo se analizaron las correlaciones en una muestra amplia de pacientes que incluía un grupo de pacientes sin alteraciones cognitivas, mientras que nuestro trabajo se ha realizado íntegramente sobre un grupo patológico, lo que puede haber incrementado ligeramente la intensidad de las correlaciones. Respecto a la correlación con pruebas psicométricas de inteligencia, no existen datos publicados previos, si bien los resultados del estudio normativo del TOMM demostraron que el grupo de pacientes con demencia, y, por tanto, con un mayor deterioro intelectual, fue el que obtuvo las peores puntuaciones. Este hecho puede sugerir que la aplicación del test exige un nivel cognitivo mínimo preservado para garantizar su correcta ejecución. La propia naturaleza de los instrumentos específicos de detección de simulación de problemas memoria exige que éstos no midan la memoria. Las correlaciones obtenidas entre las puntuaciones de inteligencia y memoria y la ejecución en el TOMM-II pueden reflejar la existencia de cierta interferencia entre ambos parámetros. Respecto a las correlaciones del TOMM con las pruebas psicométricas de memoria, debemos recalcar el hecho que los cinco pacientes cuyas puntuaciones resultaron inferiores a 45 en el TOMM-II, permanecían todavía en estado de APT en el momento de la evaluación. De estos cinco pacientes, los tres que se evaluaron en la fase aguda lograron superar el estado de APT semanas más tarde, y obtuvieron puntuaciones por encima de 45 en el TOMM-II al volver a evaluarse (datos no mostrados). Las repercusiones en la práctica clínica de nuestros resultados deben considerarse especialmente ante aquellos casos con CI muy bajos, que estén todavía en fase de APT y con problemas de memoria muy graves, un patrón que no suele ser habitual como presentación de gran parte de los casos de simulación. Una importante limitación de nuestro estudio es que el perfil habitual del paciente con daño cerebral que exhibe un comportamiento simulador no se corresponde del todo con las características de nuestra muestra. La mayoría de los simuladores suelen hacerlo tras haber sufrido un TCE leve, mientras que nuestra muestra se compone en su mayor parte de casos de TCE graves 31

5 R.M. RAMÍREZ, ET AL. (26 de los 30 pacientes incluidos). No obstante, si la mayor parte de los pacientes con TCE graves obtuvo puntuaciones superiores a 45 en el TOMM-II, se espera que esto también ocurra de manera más marcada si se trata de pacientes con TCE leves, en los que las alteraciones cognitivas no son ni tan intensas ni tan difusas. En definitiva, nuestros resultados validan el TOMM y los puntos de corte establecidos en este test como medida de detección del comportamiento simulador en pacientes que han sufrido un TCE. Conviene considerar que las puntuaciones del TOMM pueden afectarse negativamente en casos de intensa y difusa afectación intelectual y de la memoria, especialmente en pacientes que se presentan en fase de APT. A pesar de su utilidad, debemos recordar que, dadas las repercusiones que el diagnóstico de simulación implica, este diagnóstico no debe realizarse exclusivamente en función de la aplicación de un test. En la actualidad se están llevando a cabo estudios de validación del TOMM en nuestro servicio sobre pacientes con sospecha clínica de simulación, y hemos obtenido hasta la fecha resultados incluso inferiores a 40 en el TOMM-II (datos no mostrados). Paralelamente, se están desarrollando estudios comparativos en pacientes simuladores para valorar la sensibilidad del TOMM respecto a los índices sugestivos de simulación de otras pruebas psicométricas clásicas. BIBLIOGRAFÍA 1. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. 4 ed. Text revision (DSM-IV-TR). Washington DC: APA; Trueblood W, Schmidt M. Malingering and other validity considerations in the neuropsychological evaluation of mild head injury. J Clin Exp Neuropsychol 1993; 15: Franzen MD, Iverson GL, McCracken LM. The detection of malingering in neuropsychological assessment. Neuropsychol Rev 1990; 1: Muñoz-Céspedes JM, Paul-Laprediza N. 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A todos ellos se les administró el test de aprendizaje verbal complutense (TAVEC), el subtest de reproducción visual de la escala de memoria de Wechslerrevisada, el test de denominación de Boston, dos test de fluencia verbal, el test de inteligencia para adultos (WAIS-III) y el TOMM. Los índices situados por debajo de una desviación estándar de la media normativa de cada test se consideraron alterados. Como método estadístico se empleó una correlación de Pearson entre el TOMM y el resto de los test, con un nivel de significación p < 0,05. Resultados. Entre el 46,1% (Boston) y el 81,4% (WAIS-III CI manipulativo) de la muestra, presentaba alteraciones cognitivas. El 83,3% (n = 25) de los pacientes evaluados obtuvo una puntuación superior al punto de corte sugestivo de simulación (45/50 en el TOMM-II). Se hallaron INTELIGÊNCIA, MEMÓRIA E SIMULAÇÃO: CORRELAÇÕES ENTRE INSTRUMENTOS DE MEDIDA Resumo. Objectivos. Analisar o padrão de respostas do teste de simulação de problemas de memória (TOMM) e a relação existente entre a execução deste teste e o nível intelectual, e mnésico após um traumatismo crânio-encefálico (TCE). Doentes e métodos. Estudaram-se 30 doentes que tinham sofrido um TCE. A todos foi realizado o teste de aprendizagem verbal complutense (TAVEC), o sub-teste de reprodução visual da escala de memória de Wechsler revista, o teste de denominação de Bóston, dois testes de fluência verbal, o teste de inteligência para adultos (WAIS-III) e o TOMM. Os índices situados abaixo de um desvio padrão da média normativa de cada teste foram considerados alterados. Como método estatístico utilizou-se uma correlação de Pearson entre o TOMM e o resto dos testes com um nível de significado p < 0,05. Resultados. 46,1% (Boston) a 81,4% (WAIS-III CI manipulativo) da amostra, apresentava alterações cognitivas. 83,3% (n = 25) dos doentes avaliados obtiveram uma pontuação superior ao ponto de corte sugestivo de simulação (45/50 no TOMM-II). Acha- 32

6 INTELIGENCIA, MEMORIA Y SIMULACIÓN correlaciones significativas entre la puntuación del TOMM-II y las pruebas de memoria, así como con el WAIS-III. Conclusiones. El TOMM es un test útil para detectar problemas de simulación de memoria tras un TCE. Nuestros resultados constatan la existencia de relaciones entre el nivel intelectual y de memoria y la ejecución en el TOMM. En la práctica clínica conviene considerar este efecto en pacientes con puntuaciones en el TOMM sugestivas de simulación. [REV NEUROL 2004; 38: 28-33] Palabras clave. Inteligencia. Simulación. TAVEC. TOMM. WAIS-III. ram-se correlações significativas entre a pontuação do TOMM-II e as provas de memória, assim como com o WAIS-III. Conclusões. O TOMM é um teste útil para detectar problemas de simulação de memória após um TCE. Os nossos resultados constatam a existência de relações entre o nível intelectual e mnésico e a execução no TOMM. Na prática clínica convém considerar este efeito em doentes com pontuações no TOMM sugestivas de simulação. [REV NEUROL 2004; 38: 28-33] Palavras chave. Inteligência. Simulação. TAVEC. TOMM. WAIS-III. 33