Intoxicación por carbamatos y organofosforados en mujeres embarazadas

Transcripción

1 Intoxicación por carbamatos y organofosforados en mujeres embarazadas Paracelso observó que: todas las sustancias son venenos; no hay ninguna que no lo sea. La dosis correcta diferencia a un veneno de un remedio. La toxicología es la ciencia que estudia los efectos adversos de las sustancias y productos químicos sobre los organismos vivos. La toxicología clínica se centra en las enfermedades causadas por sustancias tóxicas o que tienen una asociación peculiar con las mismas. Los toxicólogos clínicos tratan a los pacientes envenenados por drogas y otras sustancias químicas y crean nuevas técnicas de diagnóstico y tratamiento de estas intoxicaciones. Desde los albores de la humanidad se reportan casos de intoxicaciones. Son célebres, el envenenamiento de Sócrates y los ocurridos en el imperio romano, donde era común el asesinato por estos medios, incluso de los mismos cesares. La mujer embarazada no es ajena a las intoxicaciones y los cambios fisiológicos la hacen más susceptible a determinados tóxicos o medicamentos. Adicionalmente, son por lo menos dos pacientes que debemos cuidar cuando atendemos gestantes. Aproximadamente 0.6 a 1% de todas las intoxicaciones ocurren en gestantes y desafortunadamente el 6.3% desconocen su estado de gravidez. Es necesario que el personal de salud tenga suficientes conocimientos sobre los cambios fisiológicos y los distintos factores de riesgo en las embarazadas. La atención de pacientes intoxicadas genera mucho estrés en el personal de salud que requiere de un conocimiento claro de los distintos tipos de intoxicaciones para emprender en forma adecuada y oportuna los diferentes tratamientos buscando el bienestar del binomio madre niño, reduciendo la morbilidad y mortalidad relacionadas. El equipo de trabajo en los servicios de urgencias se enfrenta con la obligación de encarar situaciones que comprometen la salud, la vida y la funcionalidad de los pacientes, entre las que están como retos mayores y cada vez más frecuentes, las intoxicaciones. La práctica de la medicina se fundamenta en el imperativo categórico del respeto por la persona humana, sin prejuicio alguno ni condicionamiento previo, siempre mirada como fin último y eje fundamental de la atención, con la salvaguarda del secreto profesional, el cumplimiento de la ética y la ley, y la vigilancia por disminuir los riesgos inherentes a la enfermedad (exposición tóxica en este caso).

2 Es mandatorio la elaboración de una muy buena historia clínica. Dentro de la anamnesis se debe incluir todo lo relacionado con el posible tóxico: Si se conoce el agente etiológico es importante consignar el nombre comercial del producto, el nombre genérico, su presentación, cantidad ingerida, tiempo transcurrido entre el momento de la exposición y la consulta, vía de intoxicación, medidas de primeros auxilios practicadas, causas de la intoxicación, consumo de medicamentos concomitantes, alergias, enfermedades previas, trastornos mentales, intentos de suicidio, y antecedentes laborales pertinentes, entre otros muchos datos de importancia. Siempre debe interconsultarse a psiquiatría para descartar una posible depresión como factor causal del hecho. En el examen físico se debe hacer un especial énfasis en el estado neurológico, índice de Glasgow, aspecto de las pupilas, características de la piel, olores del paciente, aliento, signos vitales y los hallazgos electrocardiográficos. Debe ser completo. Examen dirigido y enfocado a la recolección y cuidado de los elementos probatorios en cadena de custodia: muestras biológicas y otras evidencias, un alto índice de sospecha clínica y social, y una secuencia de intervenciones en salud que garanticen el éxito de la atención del paciente en primera instancia y la colaboración con las investigaciones a que hubiere lugar en los casos establecidos por la ley, en segunda. En cuanto a toxicología en urgencias, vale la pena recalcar que la calidad del tóxico o veneno está definida por las propiedades de la sustancia, su dosis y la forma en que el paciente tiene contacto con ella o su exposición (sitio de exposición y el tiempo de contacto). Al paciente intoxicado (confirmado o sospechado) es determinante observarlo y tratarlo como agudamente intoxicado y de riesgo, pues tal intoxicación leve al ingreso puede ser grave y mortal dentro de poco tiempo. Diferentes trabajos en animales y observaciones en seres humanos expuestos a distintos plaguicidas los identifican como potenciales genotóxicos y teratógenos, como ocurre con los organofosforados (parathión, metilparathión y malathión) y organoclorados (DDT, aldrín, endosulfán y lindano). El ph del medio ambiente fetal hace más fuerte la fosforilación de los compuestos organofosforados, haciendo más firme su porción esteárica evitando su degradación y acumulándose en los tejidos fetales. En este tipo de intoxicaciones el feto merece la mejor atención y seguimiento aunque la madre recibe un tratamiento similar al de mujeres no embarazadas. 2

3 Los Carbamatos, se asemejan a los organofosforados de muchas maneras. El más común de estos agentes es el carbaril; los inhibidores de la colinesterasa organofosforados y carbamatos se utilizan para matar insectos y otras plagas. Muchos casos de estas intoxicaciones son producto del intento de suicidio o en el área de trabajo por aplicación de pesticidas o en empaquetamiento, o como resultado de contaminación de alimentos o ataques terroristas. La estimulación de receptores muscarínicos causa calambres abdominales, diarrea, salivación excesiva, diaforesis, poliuria y aumento de las secreciones bronquiales. La estimulación de receptores nicotínicos causa activación ganglionar generalizada, la cual puede llevar a hipertensión, y bradicardia. Los calambres musculares y fasciculaciones pueden evolucionar a debilidad y parálisis de músculos respiratorios. Los efectos sobre el sistema nervioso central incluyen agitación, confusión y convulsiones. Los exámenes sanguíneos pueden utilizarse para documentar activad deprimida de enzimas en glóbulos rojos (acetilcolinesterasa) y plasma (butirilcolinesterasa), los cuales proporcionan un estimado indirecto de la actividad de la colinesterasa sináptica. Se deben proporcionar medidas de sostén general, y tomar precauciones adicionales para evitar que los rescatistas y cuidadores de la salud se intoxiquen por la exposición a ropas o piel contaminadas. Esto es especialmente crítico para muchas sustancias potentes como el parathión o gas nervioso. El antídoto consiste en atropina y pralidoxina. La atropina es un inhibidor competitivo eficaz de los sitios muscarínicos, pero no tiene efectos en los sitios nicotínicos. La pralidoxima administrada al principio es capaz de restituir la actividad de la colinesterasa y es activa tanto en sitios muscarínicos como nicotínicos. Los efectos tóxicos agudos de los inhibidores de la colinesterasa, son extensiones directas de sus actividades farmacológicas. La fuente principal de este tipo de intoxicaciones son los pesticidas agrícolas y domésticos. Cerca de 100 compuestos organofosforados y 20 carbamatos inhibidores de la colinesterasa están disponibles como plaguicidas y vermífugos para uso veterinario en Estados Unidos. En pacientes que han estado expuestos excesivamente, la intoxicación aguda debe ser reconocida y tratada con rapidez. Los signos iniciales dominantes son los de exceso muscarínico: miosis, salivación, diaforesis, constricción bronquial, vómito y diarrea. Por lo general, también se producen con rapidez alteraciones del SNC, acompañadas de efectos nicotínicos periféricos, en particular, bloqueo neuromuscular despolarizante. La terapia incluye siempre: 1) Mantenimiento de signos vitales 2) Descontaminación para impedir mayor absorción (esto puede requerir la eliminación de toda la ropa y lavado de la piel en los casos de exposición a polvos y aerosoles) 3) Administración de atropina por vía parenteral en dosis altas, con la frecuencia que se requiera para controlar los signos de exceso muscarínico. El tratamiento a menudo incluye pralidoxima. 3

4 La exposición crónica a ciertos compuestos organofosforados, incluyendo algunos inhibidores de la colinesterasa de este grupo, produce neuropatía relacionada con desmielinización de los axones. El triortocresilfosfato, un aditivo de aceites lubricantes, es el prototipo de esta clase. Los efectos no son causados por inhibición de la colinesterasa. Los organofosforados y carbamatos se absorben por vía oral, dérmica, conjuntival, inhalatoria y por mucosas. La dosis tóxica es variable según el compuesto. Los efectos de los organofosforados y los carbamatos son causados por la acumulación de la acetilcolina en las sinapsis nicotínicas y muscarínicas del sistema nervioso central, sistema nervioso autónomo y placa motora, debida a la inhibición de las enzimas acetilcolinesterasas. Los organofosforados ejercen una inhibición irreversible, mientras que los carbamatos reversible. El cuadro clínico puede ser dividido en tres grandes síndromes agudos: nicotínico (fasciculaciones, debilidad muscular, parálisis muscular, taquicardia, midriasis, hipertensión, mialgias), muscarínico (sialorrea, epifora, broncorrea, broncoespasmo, bradicardia, miosis puntiforme, hipotensión, vómito, diarrea, micción, cólico, diaforesis, piel pálida y fría) y del sistema nervioso central (depresión respiratoria, excitabilidad, confusión, agitación, letargo, coma, delirium, ataxia). Dentro de las complicaciones agudas posibles, se deben tener presentes: neumonía aspirativa y/o neumonitis química por el solvente; falla respiratoria de origen central; pancreatitis aguda y arritmias cardíacas de todo tipo, con prolongación del intervalo QT que predispone a taquicardia ventricular polimorfa y fibrilación ventricular. Entre las ayudas diagnósticas se destacan: HLG, BUN, creatinina, ionograma con calcio y magnesio, glucemia, CPK, ph y gases arteriales, amilasas séricas, colinesterasas plasmáticas y eritrocitarias, rayos X de tórax, EKG. Podemos encontrar: leucocitosis, falla renal, hiponatremia, hipomagnesemia, híper o hipopotasemia, hiperglicemia, rabdomiolisis, acidosis metabólica, aumento de las amilasas, inhibición de colinesterasas, arritmias y prolongación del intervalo QTc. Tratamiento (Tomado de Inhibidores de colinesterasas, Gómez Calzada Ubier, Seminario Urgente Saber de Urgencias, HUSVP, Medellín, 2007) - ABCD inicial con monitoreo cardiovascular - Medidas generales de descontaminación. El lavado gástrico se debe realizar con agua bicarbonatada al 3% posteriormente administrar carbón activado y catártico. 4

5 - Atropina: administrar 1 o 2 mg intravenosos directos, rápido (0.05mg/Kg. en niños) evaluando la repuesta y ajustando la dosis cada cinco minutos, hasta lograr reversión de los síntomas muscarínicos: desaparición de la disnea y broncorrea, frecuencia cardíaca y presión arterial normales. La obtención de midriasis, rubicundez e hipertermia no deben ser objetivos de la atropinización dado que su sobredosificación puede inducir bloqueo neuromuscular. En las fases iniciales de la intoxicación, debe evitarse tanto la aplicación de la atropina en goteo, como la aplicación IV lenta, debido al riesgo de bradicardia paradójica. La atropina no tiene utilidad alguna para el tratamiento de los síntomas nicotínicos como las fasciculaciones, dado que es esencialmente antimuscarínica. - Pralidoxima: Es un reactivador de colinesterasa al revertir la unión inhibitoria y la fosforilación del sitio activo de la enzima. Regenera la acetilcolinesterasa en los receptores muscarínicos, nicotínicos y del sistema nervioso central. Está indicada en las primeras 48 horas de intoxicaciones agudas graves con síntomas nicotínicos significativos. Administrar un bolo de 20-40mg/Kg. IV en 30 minutos, la dosis puede ser repetida o seguida de una infusión de 10-20mg/kg/h si los síntomas persisten o reaparecen. - El diazepam debe ser usado para el tratamiento de convulsiones. Si estas son refractarias, administrar fenitoína en solución salina, 15-20mg/Kg. IV, en 30-40min. - Considerar Sulfato de Magnesio si en el EKG el intervalo QTc es mayor de 500 mseg, aplicando un bolo de 50mg/Kg. (0.25ml/kg de la presentación al 20%) IV, lento, en DAD al 5%, 50 a 100cc, para pasar en una a dos horas, monitorizando frecuencia respiratoria, reflejos y presión arterial. - En caso de documentarse taquicardia ventricular polimorfa, administrar sulfato de magnesio 50mg/kg, IV directo, en bolo rápido. Repetir si no cede la arritmia. - En caso de broncorrea persistente se puede emplear el bromuro de ipatropio, 4 puffs, cada dos a cuatro horas. - Evitar en estos pacientes la administración de ranitidina, metoclopramida y glucocorticoides debido a que potencian la inhibición de las colinesterasas e igualmente evitar el uso de relajantes musculares despolarizantes y fármacos que prolonguen el intervalo QTc como el haloperidol y la clindamicina. Complicaciones - Vigilar al paciente durante horas debido al riesgo de síndrome intermedio, caracterizado por compromiso de pares craneanos, debilidad de la musculatura nucal, respiratoria y proximal de las extremidades, en ausencia de síntomas muscarínicos importantes y el cual puede evolucionar hasta la falla respiratoria. Si ésta se presenta, el manejo es el soporte ventilatorio. - Los organofosforados pueden inducir neurotoxicidad retardada entre una y tres semanas después de la exposición aguda, mediada por una esterasa neurotóxica en las neuronas periféricas. Puede durar varios meses, con secuelas permanentes y sin un manejo específico excepto la fisioterapia. 5

6 Criterios de remisión Paciente que haya tenido convulsiones, broncoaspiración, arritmias, deterioro hemodinámico, necesidad de reanimación cerebro cardiopulmonar, signos de síndrome intermedio, hipoxemia progresiva con saturación de O2 menor de 90%, EKG con QTc mayor 500mseg, amilasas mayores de 360 UI o intoxicación iatrogénica por atropina. Criterios de alta Después de observación mínima de 24 horas. Paciente con signos vitales estables, capaz de toser normalmente, desplazarse y recibir alimentos, sin evidencia de compromiso de pares craneanos, con EKG que muestre frecuencia cardiaca y QTC normales, con paraclínicos normales excepto por la inhibición de colinesterasa, que pueden tardar hasta dos meses en a volver a la normalidad. Debe ser evaluado por siquiatría si es pertinente y valorado nuevamente a la semana por el riesgo de neuropatía periférica retardada. Considerar evaluación neurosicológica por el riesgo de trastornos cognitivos. Material preparado por el profesor Luis Javier Castro Naranjo para uso exclusivo en la docencia 6