A RAÍZ DE 2 CASOS. DERRAME PLEURAL E INHIBIDORES DE LA TIROSINA QUINASA. LAS DOS CARAS DE LA MONEDA

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1 A RAÍZ DE 2 CASOS. DERRAME PLEURAL E INHIBIDORES DE LA TIROSINA QUINASA. LAS DOS CARAS DE LA MONEDA LXIV Sesión Clínica Interhospitalaria de la SOMIMACA María Fontecha Ortega Marta Palomino Gómez Jesús Casado Cerrada

2 Caso 1 Hombrede76años ANTECEDENTES PERSONALES: -Intolerancia a Amoxicilina-Clavulánico, Paracetamol y Dasatinib -Ex fumador(hace 25 años). -EPOC tipo Enfisema Último ingreso por reagudización hace 3 meses. -Leucemia Mielode Crónica Ph+ en tratamiento con Imatinib. TRATAMIENTO HABITUAL: Imatinib, Salmeterol/Fluticasona, Salbutamol, Lorazepam y Metamizol a demanda SITUACIÓN BASAL: IABVD. No deterioro cognitivo. Disnea grado II-III

3 HISTORIA ACTUAL: 2m 1s -Disnea de mínimos esfuerzos -Fiebre -Dolor pleuromecánico en hemitórax anterior izquierdo -Edemas

4 AL INGRESO Constantes Temperatura 36.9ºC, FC 96lpm, TA 128/73, Sat O2 basal 96%. Exploracion AP: MVC crepitantes gruesos y disminución del MV en bases, más marcado en lado izq. MMII: Ligeros edemas perimaleolares

5 Analitica Leucocitos 5520; Neutrofilos 4380 (79.5%); Linfocitos 680 (12.4%) Hb 11.1gr/dl VCM 99.1 Plaq Creat 0.6; iones normales PCR 100 NTproBNP 1393 CK 75; Troponina I <0.015 ECG RS a 100 lpm Eje normal PR<0,2'' QRS estrecho Extrasístoles ventriculares No alteraciones de la repolarización

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7 Toracocentesis diagnóstica Exudado, sin datos de complicación o empiema, predominio linfocitario (cultivos y tinciones negativos) -Neumonía con DP paraneumónico - Neoplasia (1ª o progresión) -TEP - Inducido por fármacos -Enf. Autoimmune sistémica Cefalosporinas + Furosemida Edemas remiten. Crepitantes persisten

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9 Caso 2 Mujer66 años. ANTECEDENTES PERSONALES: NRAMC -HTA en tratamiento farmacológico.. - Diagnosticada de Leucemia Mieloide Crónica (1995) Tto: Imatinib x 5 años Dasatinib por intolerancia. Actualmente con buena respuesta y tolerancia. - Hipotiroidismo primario en tratamiento sustitutivo. TRATAMIENTO HABITUAL: Eutirox, Amlodipino, Dasatinib. SITUACIÓN BASAL: IABVD. No disnea. Sin deterioro cognitivo. Ha trabajado siempre como ama de casa.

10 HISTORIA ACTUAL: TOS SECA IRRITATIVA (2 meses) No disnea. No fiebre. No síndrome constitucional Ha realizado 3 ciclos de antibioterapia (amoxicilina x 2 y levofloxacino) y se ha sustituido IECAs por ARA II. SatO2 95% Eupneica. Abolición mv desde mitad inferior de hemotórax derecho. MC en hemitórax izquierdo.

11 AL INGRESO Analitica LDH 248, Bil N PCR 9.1 Hb 12.2, VCM 88, Leucos 7790/mL (N 2470, L 4560) Plaq /mL Coagulación: N ECG RS a 100 lpm. Eje normal. QRS estrecho sin alteraciones de la repolarización

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13 DIAGNÓSTICODIFERENCIAL Paciente con LMC + Derrame pleural paucisintomático 1. Relación con LMC a. Enf. Extramedular b. Disfunción plaquetaria derrame hemorrágico. 1) Infecciones 2) Toxicidad farmacológica Dasatinib 3) Segunda neoplasia primaria 4) Otras menos probables ICC, Ci, Sd Nefrotico,

14 1. Relación con LMC A FAVOR Largo tiempo de evolución de LMC Si liq. Pleural fuera un Exudado y de carácter hemorrágico En el estudio clonal encontramos células blásticas.. EN CONTRA Raro la afectación pleural Se encuentra en fase estable de LMC Sin afectación sistémica importante o con afectación a nivel de otros órganos / sistemas.

15 a. Disfunción plaquetaria A FAVOR Toracocentesis con liquido hemorrágico. EN CONTRA No existen datos de anemización importantes Número de plaquetas dentro de la normalidad funcionalidad?. Estabilidad de la enfermedad aparente

16 2. Infecciones A FAVOR EN CONTRA Paciente inmunodeprimido Infección subaguda pauciasintomática : TBC? Toracocentesis: hiperproteinorraquia, con Glucosa baja y predominio PMN en la pleocitosis No fiebre ni tiritona Sin elevación de RFA ( PCR normal sin leucocitosis y con formula normal) Estabilidad clínica y hemodinámica a pesar de cuadro de meses de evolución.

17 4. Segundas neoplasias EPIDEMIOLÓGICAMENTE Adenocarcinoma pulmonar Mesotelioma o tumor primario pleural Ca. Mama RELACIÓN CON ITK?Tumores GI, cavidad oral, hematológico. SIN EMBARGO Nunca fumadora. No exposición de asbesto. Sin antecedentes familiares neoplásicos. Asintomático (No SD constitucional en anamnesis ) -Edad avanzada -Presencia tumor primario.

18 3. Toxicidad Farmacológica A FAVOR EN CONTRA

19 Toxicidad por ITK Imatinib: Elección LMC Cr Filadelfia Resistencia/toxicidad : Dasatinib Efectos adversos a. Hematológicos:citopenias (neutropenia 36%, trombocitopenia 23% y anemia 16%) b. No hematológicos en general son: - Retención hídrica: ascitis, edema (34%) -Derrame pleural (Imatinib 1%, Dasatinib 7-35%) y pericárdico -Trastornos respiratorios: disnea (20%), tos, HTPA. - Rash cutáneos (17%) - Infecciones (12%) - Cardiacos: Alargamiento QT, IC, arritmias (raro)

20 ITKY DERRAME PLEURAL Características: Exudado linfocítico Derrame quiloso Trasudado Fisiopatogeniano aclarado multifactorial. Retención hídrica Fenómeno inmunomediado relacionado a infiltración linfocitaria en el líquido pleural.

21 TRATAMIENTO Diuréticos: furosemida Pulso corto de esteroides: prednisona 20 mg x3 días Grado 3 o 4 toracocentesis Pleurodesis

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23 3. Toxicidad Farmacológica A FAVOR Duración del tratamiento Efecto adverso de otros ITK previamente 2º línea terapéutica utilizada de esta familia Edad elevada HTA en tratamiento EN CONTRA Dosis bajas (100 mg/d) Administración 1 vez / d Enfermedad en fase crónica Sin comorbilidades cardiacas ni pulmonares Sin otros síntomas de efectos adversos secundarios al dasatinib

24 Sin embargo nuestros pacientes evolucionaron por caminos diferentes.

25 Caso 1. EVOLUCIÓN CT toraco-abdominal Derrame pericárdico y hallazgos sugerentes de pericarditis aguda Ecocardiograma Estudio dentro de la normalidad. Mínimo despegamiento de hojas pericárdicas.

26 Descartadas razonablemente las demás causas de derrame IMATINIB COMO AGENTE CAUSAL

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28 Suspendemos Imatinib + añadimos Prednisona

29 Toracocentesis evacuadora (1000ml)

30 Citologia: negativa para malignidad SEGUIMIENTO - Introducción de Bosutinib - LMC estable - No recurrencia del derrame pleural

31 Caso 2. EVOLUCIÓN BIOQUIMICA LDH, proteínas totales y albúmina NORMAL PCR 5,9 mg/l, Hr tiroideas: T4-Libre 1,09 ng/dl,tsh 11,55 æu/ml Toracocentésis: Color pajizo GlucN, PROT 5, LDH ADA negativo Leucocitos 3748 (PMN 28% y MN 72%) -citología y cultivos Colesterol y Albúmina N ETT FEVI normal sin HTP sin derrame pericárico

32 Descartadas las demás causas tras los estudios iniciales... DASATINIB COMO AGENTE CAUSAL DEL DERRAME PLEURAL

33 Esterioides + Furosemida Mejoría de tos (asintomática) Ligero aumento de derrame pleural

34 Es DasatinibLA ÚNICA causa del derrame pleural en esta paciente? Y llegaron resultados citológicos.

35 Diagnóstico Anatomopatológico Adenocarcinoma con perfil inmunoihstoquímicosugestivo de origen ovárico ESTUDIO DE EXTENSIÓN CT Abdominopélvico Carcinomatosis peritoneal. Marcadores tumorales CA 125:197 Ecografía trasvaginal Sin masas biopsables.

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37 SEGUNDA NEOPLASIA PRIMARIA EN LMC - Aumento en la incidencia - LMC en sí misma o secundario al tratamiento con ITK?--> Multifactorial Aumento de la longevidad de estos pacientes. > susceptibilidad genética adquirida. Administración de otros tratamientos Estilo de vida Edad. -Tumores ginecológicosfemeninos es relativamente raro. (Serie de Kumar et al (5) -->11 casos --> 3 neo ováricas. -Vigilancia estrecha --> screening/diagnóstico de enfermedades tumorales habituales para edad y/o sintomatología.

38 TAKE HOME MESSAGUES 1. En pacientes bajo tratamiento con ITK y DERRAME PLEURAL considerar TOXICIDAD farmacológica. 2. Pero SIEMPRE descartando otras posibles causas.

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