Terapia Corticoidal Reduciendo efectos secundarios. Dr. Gilberto Pérez Pacheco Unidad de Endocrinología Hospital san Juan de Dios

Transcripción

1 Terapia Corticoidal Reduciendo efectos secundarios Dr. Gilberto Pérez Pacheco Unidad de Endocrinología Hospital san Juan de Dios 1

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4 Potencia Glucocorticoídea Dosis equiv. (mg.) Actividad Mineralocorticoide Acción corta (12 hrs.) Cortisol Cortisona Acción Intermedia (12-36 hrs.) Prednisona-prednisolona Metil Prednisolona Triancinolona Acción Prolongada (48 hrs) Betametasona Dexametasona

5 Factores que influyen en la presentación clínica de las complicaciones en la terapia glucocorticoídea Dosis Duración Vía de administración Condición del paciente: Edad Sexo Enfermedad de base Interacción de fármacos Vías de Administración Oral: Es la que más se asocia a numerosas complicaciones. Dosis única matinal: causa menos supresión de eje y menos efectos laterales. Terapia en días alternos: Consiste en administrar un corticoide de acción intermedia en dosis matinal c/48 hrs. Con la idea de reducir al máximo la supresión del eje. 5

6 Vías de Administración Endovenosa: Altas dosis (pulso): metilprednisolona 30 mg/kg kg/peso --> > a 1 gr día por 3 días Efectos indeseables: Singulto (hipo) Hiperglicemia Trastornos neuropsiquiátricos Hipo o hipertensión Rol discutible necrosis ósea avascular Vías de Administración Inhalatoria: Especialmente en patología bronquial obstructiva. Efectos locales: disfonía, candidiasis orofaríngeas y tos irritativa. Absorción sistémica: a través de ingestión (depósito orofaríngeo) y absorción por el aparato respiratorio Tendría efectos laterales más atenuados 6

7 Compromiso Óseo Osteoporosis: Prevalencia 50% de los pacientes tratados crónicamente Acción Precoz: Perdida 2-20% 2 20% de DOM en 6 a 12 meses Luego +/- 2% al año Evidencia para el uso de dosis bajas, es menor pero aún es el más frecuente efecto adverso Mecanismos patogénicos en la Osteoporosis inducida por Glucocorticoides Efectos Sistémicos Disminuyen la absorción GI de Ca y aumentan su excreción renal? HPT 2 rio Disminuyen la secreción hormonal gonadal y SR Inhiben la producción y acción IGF-I Provocan consunción muscular Efectos Óseos Inhiben directamente la función osteoblástica: disminuyen la replicación, diferenciación y vida útil. Disminuyen producción de prostaglandinas E 2 y de IGF-I Aumentan sensibilidad a PTH y 1.25 (OH) 2 D Estimulan directamente la actividad osteoclástica? 7

8 Recomendaciones específicas para atenuar efecto óseo en terapia corticoídea prolongada Usar la menor dosis efectiva de glucocorticoides (t corta) (t 1/2 Mantener la mayor actividad física posible Dieta con a mg/dia de calcio y restricción de sodio Sustitución hormonal gonadal Dar diuréticos tiazídicos en caso de hipercalciuria Aporte de vitamina D Efectuar densitometría ósea (columna) anual Uso de bifosfonatos en presencia de factores de riesgo Necrosis ósea avascular: Compromiso Óseo El riesgo aparece correlacionado con la dosis acumulativa del esteroide. Factores de Riesgo adicional: trauma, alcoholismo, LES, sd. antifosfolípido 1 ario, transplante renal. Mecanismo probable: - Inducción de estado de hiperviscosidad - Generación de embolía grasa - Edema óseo lo que alteraría la perfusión en hueso susceptible Estudio: - Radiología: tardía - Cintigrafía ósea: es más sensible - RNM: permite diagnóstico precoz 8

9 Retardo del Crecimiento En el tratamiento crónico de asmáticos, la sustitución de la vía oral por la inhalatoria redujo significativamente el riego de retardo del crecimiento. En tratamiento con dosis moderada (< 400 ug/día BDP) se encuentra asociación con un posible pero no predecible efecto adverso. A mayores dosis (> 800 ug/día) se aprecia una mayor frecuencia y severidad en el retardo del crecimiento. Compromiso Muscular Ocurre en +/- 50% de pacientes tratados con dosis alta. Es una miopatía proximal, simétrica. Laboratorio: Enzimas musculares: Normales Electrofisiología: Pattern miopático (mixto) Histopatología: : Signos de atrofia e infiltración. Aumento de la excreción de creatina. Tratamiento: Reducción de la dosis Prevención con ejercicios. 9

10 Hiperglicemia El RR de desarrollarla es 2 veces mayor y aumenta con la dosis diaria del corticoide. Vigilancia: Estrecha Importancia de la dieta Eventual uso de medicamentos Trastornos Neuropsiquiátricos Agudos: Confusión Convulsiones Alucinaciones Psicosis Agudos Crónicos: Euforia Irritabilidad Ansiedad y depresión Disminución de la libido Crónicos Pseudotumor: Es más frecuente en niños o jóvenes en proceso de retiro de terapia 10

11 Complicaciones Gastrointestinales Úlcera péptica: : El uso de glucocorticoides solo no aumenta el riesgo de úlcera. El riesgo aumenta: Uso concomitante de AINES Antecedente de sangramiento gastrointestinal Uso de anticoagulantes Manejo: El uso de protección gástrica debe plantearse en presencia de riesgo. Pancreatitis: Es rara. Debe buscarse otras causas Infección El riesgo aparece al usar dosis superiores a 10 mg diarios de prednisona (700 mg como dosis acumulativa). Importancia de la enfermedad de base: Pacientes neurológicos 11

12 Compromiso Cardiovascular Hipertensión arterial: Se observa en 20% de los pacientes Es dosis dependiente: Hay variación individual en cuanto a : Susceptibilidad PA al inicio Ingesta sodio Masa funcional renal Enfermedad asociada Medicamentos Dislipidemia: Se observa hiperlipidemia en dosis superior a 10 mg/día prednisona y es claramente dosis dependiente No hay evidencia actual de que las dosis bajas aumentan la incidencia de enfermedad cardiovascular Efectos Dermatológicos Acción catabólica en la piel y el aspecto cushingoide,, aparecen en el 5% de los pacientes; aún con dosis de 5 mg de prednisona durante un año 12

13 Compromiso Oftalmológico Catarata posterior subcapsular: Es conocida complicación del uso crónico pero no hay clara relación con la dosis ni con la vía de administración Glaucoma: El aumento de la presión intraocular ocurre en alrededor de 30% de los pacientes, pero el mayor riesgo parece en relación a predisposición genética Interacción de Fármacos Reducción de la concentración de GC Disminución biodisponibilidad: Hidrox.. Al y Mg Aumento de la metabolización: : Los anticonvulsivantes y la rifampicina Aumento de la concentración de GC Anticonceptivos Eritromicina Ketoconazol Antinflamatorios 13

14 Condiciones a detectar, previas al uso de corticoides Tuberculosis u otras infecciones crónicas Antecedentes de Diabetes mellitus Evidencia de osteoporosis preexistente Historia de úlcera péptica, gastritis u esofagitis Evidencia HTA y/o enfermedad cardiovascular Trastornos psicológicos 14

15 Test de estimulación con ACTH MÉTODO: Mantener glucocorticoides por 24 horas Administrar Synacthen 250 µg g ev ó im Medir cortisol plasmático minutos después INTERPRETACION: Respuesta normal: nivel plasmático de cortisol > 18 µg/dl a los 30 o 60 minutos. 15

16 Pacientes que deben recibir apoyo corticoídeo en perioperatorio quirúrgico Aquellos que tienen respuesta anormal al test de estimulación. Los que tienen evidencias de Síndrome de Cushing. Los que presentan inexplicables manifestaciones de I.R.S. (hipotensión, hiponatremia, hiperkalemia, eosinofilia) Los que tienen antecedentes de riesgo, por la dosis y duración del tratamiento corticoídeo. Recomendación de apoyo perioperatorio Grado de Cirugía Menor Mediana Mayor Dosis Hidrocortisona 25 mg oral o equivalente Hidrocortisona 50 mg Hidrocortisona 50 mg ev c/8 h por h post-op op. 16

17 ESQUEMA DE RETIRADA DE TERAPIA CORTICOESTEROIDAL Dosis >7,5 mg Duración del Tratamiento 3 semanas > 3 semanas Reducir rápidamenter 5-7,5 mg < 5 mg Se puede suspender Pasar a Hidrocortisona 20 mg y bajar 2,5 mg/ sem.. hasta 10 mg durante 2 meses Test de estimulación Nuevas Estrategias Alteraciones en la formulación: Ritmo Blanco: liposomas Alteraciones en la bioactividad: Acido glicirretínico Nitro-glucocorticoides Agonistas selectivos de receptor glucocorticoideo: : SEGRA 17

18 Muchas Gracias!!! 18