El tratamiento del megacolon visto a largo plazo

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1 Úcr. rle 11erl. F. G. ivmwia V: 11J8, 19!!1 El tratamiento del megacolon visto a largo plazo C. Garralda-Goyena RESUMEN Presenta el autor cuatro casos de megacolon operados hace 28, 25, 18 y 1 año respectivamente y compara los resultados obtenidos según el tipo de intervención realizada en cada uno de ellos, según el criterio etiopatogénico en boga. Presentamos cuatro casos de megacolon operados en diferentes fechas: el primero hace 28 años; el segundo 25 años; el tercero 18 años y el cuarto 1 año. Las técnicas seguidas han sido diferentes según los criterios etiopatogénicos y terapéuticos de cada momento. Ello nos permite un estudio comparativo de los resultados obtenidos con cada tipo de intervención. No vamos a seguir un orden cronológico en nuestra exposición sino por el contrario vamos a empezar por el último caso y comparar lo que hemos visto en él con lo visto en los otros. Se trata de un niño que vimos con un clásico megacolon. Su primera deposición fue a los doce días del nacimiento y su evolución la característica de estos casos. Presentaba un gran abdomen que había aumentado paulatinamente. Siempre hubo que estar luchando con su estreñimiento; sufría molestias abdominales y algún vómito. Su desarrollo era inferior al de sus hermanos. Lo vimos en octubre de 1960 practicándole una radiografía mediante enema opaco (fig. 1) apreciándose un recto de calibre normal y un enorme megasigma. Se marca bien la transición entre la zona no distendida, distal, considerada como agangliónica, situada en la unión rectosigmoidea y la parte distendida por encima. Se aprecia un fecaloma de gran tamaño. Se trata con enemas e ingestión de parafina pero la distensión llega a tal extremo que requiere una transversostomía. Después de la mejoría obtenida se reseca el sigma. El gran fecaloma señalado que no pudo ser evacuado, dificulta la intervención; no se pudo hacer telescopage anastomosándose cabo a cabo habiéndose hecho la sección distal lo más baja posible (figura 2). En la pieza resecada se apreció en el examen anatomopatológico, aganglionismo en la porción distal es decir

2 4.()l) Fíg. 1 hemiabdomen izquierdo que se resolvió mediante enemas de aceite. Su estreñimiento no le ha impedido llevar vida normal, habiéndose casado. Tiene dos hijos. Hemos obtenido una radiografía previo enema opaco recientemente. Se aprecia dilatación del colon pero se observa (fig. 3) que en este caso la dilatación empieza en el mismo esfinter. En esta zona no existen normalmente ganglios por consiguiente no puede considerarse el megacolon como agangliónico, aunque clínicamente no existía diferencia con el caso anteriormente descrito. Tenía entonces la niña siete años, hoy es una señora de treinta y cinco. El tercer paciente que presentamos en nuestra revisión, fue operado el 4 de julio de Entonces tenía siete años y por lo tanto ahora, treinta y dos. El cuadro clínico era como el de los anteriores pero la intervención fue gangliectomía que se resecó no por debajo de la región agangliónica sino en plena región agangliónica. En la parte distendida, las células nerviosas de los plexos eran normales. El curso postoperatorio fue normal, deponiendo diariamente. Fue dado de alta a los dos meses y sigue normalmente. Este paciente, encaja en lo que hoy se llama megacolon por aganglionismo y su tratamiento se ha hecho con arreglo a ese criterio, si bien no pudo salvarse toda la parte neuroalterada al practicar la exeresis. Ahora bien, ello no ha impedido la regulación de la función intestinal. Veamos ahora el caso más antiguo de todos: Fue operado hace veintiocho años. El cuadro clínico era similar al del paciente anterior. Se hizo sigmoidectomía pero posteriormente ha continuado con su estreñimiento. Ha llegado a pasar varias semanas sin deponer y nosotros le asistimos en una ocasión hace algunos años presentando un gran fecaloma de Fíg. 2

3 410 Fíg. 3 lumbar. Era la intervención que comenzaba a hacerse entonces. Este paciente nuestro se ha encontrado siempre bien después de la intervención deponiendo diariamente. Su evacuación es normal. Hace algunos años fue intervenido de apendicitis aguda. Mediante ingestión de papilla opaca se aprecia tono normal (fig. 4). Por enema se aprecia gran distensión de colon inferior sobre todo, si bien se ve asimismo distensión de porciones más altas continuando el enema (fig. 5). Pero al igual que en el caso anterior, la dilatación empieza en el mismo esfínter anal. Es decir, no se puede impu- Fíg. 4

4 A la vista de nuestra casuística sacamos las siguientes conclusiones: l." Aceptando el papel que el aganglionismo puede jugar en el desarrollo del megacolon verdadero, creemos que es exagerada la tendencia a considerarla como única causa. 2.ª A la vista de los brillantes resultados de la gangliectomía, creemos que debe continuar como procedimiento terapéutico en vigor, sobre todo en los casos en que la gravedad del paciente pueda suponer riesgo la rectosigmoidectomía, y que previamente ha habido buena respuesta a la inyección subracnoidea de procaína. Fig 5 tar al aganglionismo el desarrollo del megacolon en ninguno de estos dos últimos casos a pesar de ser clínicamente iguales al primero. Finalmente el cuarto caso fue intervenido el año 1943; se operó a los diez años de edad. Se le practicó gangliectomía lumbar y sección del presacro. Desapareció el estreñimiento a pesar de que tras el enema se apreciaba dilatación del colon. Este paciente vivió normalmente diez años más. Entonces falleció de un proceso abdominal agudo que evolucionó en unas horas. Su médico de cabecera, único que le asistió, no pudo hacer diagnóstico. 6

5 long term results treament of congenital megacolon Four cases of congenital megacolon operated upon 28, 25, 18 and l year previously are presented. Since ali cases were submitted to difü'erent surgical operations according to the criteria dominating in each time, and the results obtained are uniformly good. an eolectic attitude is adopted in respect to the type of surgical prooedure for correction of megacolon.