CMAG. PAUTAS DE ADHERENCIA EN LA GESTIÓN DE CASOS (Case Management Adherence Guidelines) VERSIÓN 2.0

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1 PAUTAS DE ADHERENCIA EN LA GESTIÓN DE CASOS (Case Management Adherence Guidelines) VERSIÓN 2.0 Pautas emitidas por la Case Management Society of America (Sociedad Estadounidense de Gestión de Casos) para mejorar la adherencia del paciente a las terapias con medicación Junio de Case Management Society of America

2 PAUTAS DE ADHERENCIA EN LA GESTIÓN DE CASOS Índice Capítulo 1: Capítulo 2: Capítulo 3: Capítulo 4: Capítulo 5: Capítulo 6: Capítulo 7: Capítulo 8: Capítulo 9: Capítulo 10: REFERENCIAS Apéndice 1: Apéndice 2: Apéndice 3: Apéndice 4: Apéndice 5: Apéndice 6: No adherencia a la medicación - Una epidemia Pautas de adherencia en la gestión de casos (CMAG) Alfabetización en materia de salud Conocimientos sobre la medicación Predisposición para el cambio Apoyo social Escala de Morisky modificada Factores que influyen sobre la adherencia a la farmacoterapia e intervenciones para poblaciones especiales de pacientes Planificación del alta hospitalaria y asesoramiento sobre la adherencia para garantizar el alta exitosa Entrevista motivacional y cambio en la conducta sanitaria Estudio de casos Formularios para la evaluación de pacientes Herramientas para mejorar la adherencia Artículos clave para obtener más información sobre adherencia a la medicación Documentación por Internet de encuentros relativos a la adherencia a través de las CMAG (CMAGTracker) Presentación de la justificación o business case de la adherencia 2

3 No Adherencia a la medicación - Una epidemia

4 Capítulo 1: No adherencia a la medicación - Una epidemia CAPÍTULO 1: NO ADHERENCIA A LA MEDICACIÓN UNA EPIDEMIA En este Capítulo analizaremos los siguientes temas: Definición de la terminología relacionada con la adherencia Comprensión de las estadísticas relacionadas con la adherencia Comprensión de las consecuencias de la no adherencia a la medicación Identificación de los factores relacionados con la no adherencia 4

5 CAPÍTULO 1: NO ADHERENCIA A LA MEDICACIÓN - UNA EPIDEMIA La no adherencia a la medicación constituye un problema con muchas aristas, especialmente en el caso de pacientes que padecen enfermedades crónicas. Nuestra sociedad recurre cada vez más a la medicación para evitar la hospitalización y mejorar la calidad de vida. Numerosos estudios han comprobado que los medicamentos mejoran los resultados clínicos de morbilidad y mortalidad. A pesar de dichos hallazgos, muchos pacientes no son conscientes de todos los beneficios potenciales de las terapias prescriptas. Con frecuencia, esta situación tiene lugar cuando el paciente no toma la medicación recetada por su médico, sea o no en su totalidad. En consecuencia, se reduce la mejora en la calidad de vida que los medicamentos traen aparejada y se registran incrementos innecesarios en costos de atención médica que podrían evitarse. DATO RELACIONADO CON LA ADHE- RENCIA: En la actualidad, el principal problema en el tratamiento de enfermedades radica en que los pacientes no toman su medicación recetada correctamente, independientemente de su edad. NOTAS: Comencemos por definir la terminología relativa a la no adherencia a la medicación. Cumplimiento, adherencia y constancia son vocablos comúnmente utilizados en la literatura que describe las conductas relacionadas con la ingesta de medicamentos. Cumplimiento es el término tradicional, pero sugiere un abordaje pasivo en el cual el paciente sigue el consejo y las instrucciones del prestador de servicios de salud. El término cumplimiento implica un punto de vista paternalista en el que el paciente, frecuentemente con bajo nivel de comprensión, sigue el consejo del médico o de otro prestador de servicios de salud sin cuestionamiento alguno. Aquel paciente que, sea en forma consciente o inconsciente, se niega a seguir el consejo del prestador de servicios de salud es considerado incumplidor. Adherencia es también un término utilizado para medir la conducta relacionada con la ingesta de medicamentos. Se asemeja al cumplimiento en el sentido de que indica en qué medida el paciente sigue el régimen de medicación indicado. La diferencia entre los términos adherencia y cumplimiento radica en que la adherencia implica una decisión conjunta del paciente y el prestador de servicios de salud. La adherencia comprende una relación en la que el paciente y el prestador consensúan acerca de las opciones de tratamiento más adecuadas para el paciente. La definición adoptada por el grupo de trabajo sobre adherencia al tratamiento prolongado de la Organización Mundial de la Salud expresa: el grado en que el comportamiento de una persona tomar el medicamento, seguir un régimen alimentario y ejecutar cambios del modo de vida se corresponde con las recomendaciones acordadas de un prestador de asistencia sanitaria (OMS, 2003). 5

6 Capítulo 1: No adherencia a la medicación - Una epidemia En el caso de la adherencia, el paciente cumple un régimen terapéutico acordado en lugar de seguir a ciegas el consejo de su médico. La utilización del término adherencia promueve la propiedad y responsabilidad del paciente respecto de los regímenes terapéuticos mutuamente acordados. Dado que el compromiso del paciente respecto del tratamiento es un factor importante que fomenta la ingesta adecuada de medicamentos, adherencia es en la actualidad el término generalmente preferido para describir las conductas relacionadas con la ingesta de medicamentos adecuada. DATO RELACIONADO CON LA ADHE- RENCIA: 32 millones de estadounidenses toman tres o más medicamentos por día. NOTAS: Constancia es un vocablo relacionado que describe la capacidad del paciente de continuar tomando la medicación durante el término previsto. En el caso de enfermedades crónicas, puede ser que el medicamento deba ser ingerido durante meses, años o incluso de por vida. En algunos casos, es posible que el paciente tome la medicación en la forma indicada pero que no obtenga la receta para reponer el medicamento luego de que se acabe el otorgado con la primera receta. En este caso el paciente podrá ser considerado adherente mientras se encuentra bajo terapia pero no será precisamente un paciente constante. Conversar sobre la duración pretendida de la terapia con el paciente al comienzo de ésta ha demostrado ser un factor extremadamente importante para mantener la constancia respecto del régimen de medicación. Qué ocurre, entonces, luego de que el médico extiende la receta? Cuán perjudicial es la no adherencia? La Figura 1 ilustra algunas perspectivas alarmantes acerca de la profundidad de esta epidemia en Estados Unidos (AHA, 2002). Si bien las cifras son específicas para los medicamentos cardiovasculares, también son aplicables a varias enfermedades. Receta Receta Receta Receta Extendida Obtenida Ingerida Continuada* * El 22% de los pacientes estadounidenses toma medicamentos en menor proporción a la prescripta. Figura 1. Conducta relativa a la ingesta de medicamentos (AHA, 2002). 6

7 Originalmente, el 12% de los pacientes no obtiene los medicamentos recetados. Este grupo de pacientes finalmente percibe que la receta poco contribuye, si de hecho contribuye en algo, a mejorar su salud. Luego, otro 12% de los pacientes obtiene los medicamentos recetados al comienzo, pero no los toma! En este grupo, los dólares gastados en atención médica no sólo se pierden en la consulta médica sino que se desperdicia dinero en medicamentos que nunca se utilizarán. Desgraciadamente, ésta es sólo una parte de la carga de costos adicionales para el sistema de salud que se produce como consecuencia de la no adherencia. DATO RELACIONADO CON LA ADHE- RENCIA: En Estados Unidos se producen alrededor de 125 mil muertes por año debido a la no adherencia a medicamentos cardiovasculares. Por último, el 29% de los pacientes interrumpe la ingesta de medicamentos recetados antes de que se acaben o antes de completar la terapia. Es difícil imaginar que los pacientes que requieren terapia de por vida simplemente dejen de tomar sus medicamentos sin motivo aparente. Desgraciadamente, ésta es una conducta típica en muchas enfermedades. Si descontamos los pacientes que no obtienen los medicamentos prescriptos, aquellos que no toman los medicamentos una vez obtenidos, y aquellos que deciden interrumpir la terapia, queda alrededor de un 50% de cualquier población de pacientes dada que continúa tomando los medicamentos. De estos pacientes, alrededor del 22% toma sus medicamentos en menor cantidad a la prescripta. Se olvidan o saltean dosis y, consecuentemente, pierden los máximos beneficios posibles de la terapia. Cuándo es más factible que los pacientes se tornen no adherentes a la terapia? Es posible que los pacientes se conviertan en no adherentes a la medicación en cualquier momento a lo largo de su terapia. Sin embargo, la mayor disminución en la adherencia con la mayoría de los medicamentos ocurre temprano (es decir, desde los primeros días o semanas) a lo largo de la terapia. Esto puede ser consecuencia de diversos factores, incluidos los efectos colaterales de la medicación o el comienzo retardado del efecto de la medicación. Esto también puede ocurrir porque los pacientes no se consideran enfermos o no creen que la medicación será efectiva en disipar las complicaciones asociadas con su enfermedad. Por lo tanto, es especialmente importante que los prestadores de servicios de salud estén a disposición para contestar preguntas y evacuar las preocupaciones de los pacientes siempre que se inicie una nueva terapia. El seguimiento temprano y frecuente ha demostrado ser un factor importante para 7

8 Capítulo 1: No adherencia a la medicación - Una epidemia mantener la adherencia de los pacientes a la terapia (Bull, 2002). Muchas intervenciones diseñadas para mejorar la adherencia sólo se producen una vez que el paciente debe reponer sus medicamentos, cuando no asiste a la consulta de seguimiento o ya ha sido identificado como no adherente a la terapia. En estos casos la intervención debe intentar cambiar un patrón de conducta establecido. El momento ideal para considerar las intervenciones relacionadas con la adherencia es al comienzo de la terapia. Algunas de estas intervenciones pueden ser tan simples como conversar acerca de los beneficios para la salud que se pueden alcanzar tomando la medicación y preguntar al paciente si está dispuesto a tomar la medicación para tratar su enfermedad. 8

9 Causas de muerte en Estados Unidos Enfermedad Nº de muertes por año en EE.UU. A. Enfermedades cardíacas B. Cáncer C. Derrame cerebral D. No adherencia a la medicación (est) E. Enfermedades crónicas del tracto respiratorio inferior F. Accidentes (lesiones no intencionales) G. Diabetes H. Gripe / Neumonía I. Enfermedad de Alzheimer J. Síndromes nefróticos K. Septicemia Figura 2. Causas de muerte en Estados Unidos (CDC, 2002; McCarthy, 1998). 9

10 Capítulo 1: No adherencia a la medicación - Una epidemia Enfermedad Nº de muertes por año en EE.UU. A. No adherencia a la medicación (est) B. Automovilístico / Tránsito C. Suicidio con arma de fuego D. Caídas E. Intoxicación F. Homicidio con arma de fuego G. No especificado H. Suicidio por asfixia I. Asfixia no intencional J. Suicidio por intoxicación K. Quemadura con fuego no intencional Figura 3. Causas de muerte accidental en Estados Unidos (CDC, 2002; McCarthy, 1998). 10

11 Cuáles son las consecuencias de la no adherencia a la medicación? En el contexto de una enfermedad, la no adherencia a la medicación puede ser realmente denominada una epidemia. La no adherencia no sólo afecta de manera adversa la vida de muchas personas. Los pacientes que no logran los objetivos terapéuticos en general terminan consumiendo más recursos de atención médica que aquellos que toman su medicación en forma correcta. Actualmente se estima que la no adherencia implica para el sistema de salud un incremento de $ 100 mil millones por año en costos en Estados Unidos (Vermeire, 2001). DATO RELACIONADO CON LA ADHE- RENCIA: El 22 por ciento de los estadounidenses toma medicamentos en menor proporción a la prescripta en la etiqueta. NOTAS: El 10% de las admisiones hospitalarias (30% para las personas mayores de 65 años) y del 23% al 40% de las admisiones en asilos se deben a la no adherencia. El reducido nivel de adherencia claramente conduce a un aumento en la utilización y el costo de recursos de salud agudos que pueden evitarse, así como a resultados deficientes para los pacientes (Vermeire, 2001). Según un estudio de reciente publicación, en el caso de una serie de enfermedades crónicas (diabetes, hipertensión, hipercolesterolemia, insuficiencia cardíaca congestiva) las altas tasas de adherencia a la medicación se asociaron con tasas significativamente más bajas de hospitalización. La mayor adherencia a la medicación se asoció con una reducción en los costos médicos generales, incluso teniendo en cuenta los mayores costos de medicación en pacientes más adherentes (Sokol, 2005). La Organización Mundial de la Salud (OMS) establece que la adherencia a terapias a largo plazo para enfermedades crónicas en países desarrollados promedia el 50% (OMS, 2003). En los países en vías de desarrollo, las tasas son aún más bajas. Esto conduce a enfermedades prolongadas o adicionales. Solamente en Estados Unidos, 32 millones de pacientes toman tres o más medicamentos por día. A medida que el número de medicamentos diarios aumenta, se registra una reducción paralela en las tasas de adherencia. En Estados Unidos se producen alrededor de muertes por año debido a la no adherencia a medicamentos cardiovasculares (McCarthy, 1998). Frente al último informe sobre causas de muerte de los Centros para el Control de Enfermedades (CDC, 2002), esto sugiere que la no adherencia a la medicación es la cuarta causa de mortalidad por año en Estados Unidos (Figura 2). 11

12 Capítulo 1: No adherencia a la medicación - Una epidemia Si se considera la muerte debido a la no adherencia como una consecuencia accidental de la deficiente conducta relativa a la ingesta de medicamentos, sería más adecuado comparar las muertes relacionadas con la no adherencia con otras causas de muerte accidental. Entonces se torna aparente que la no adherencia a la medicación es, lejos, la causa número uno de muertes no intencionales en Estados Unidos (Figura 3). En Estados Unidos, por año las muertes por no adherencia triplican el número de muertes debido a accidentes automovilísticos. Qué factores contribuyen a la no adherencia a la medicación? La adherencia es un proceso comportamental complejo que se encuentra en gran medida afectado por el entorno en el que vive el paciente, por el entorno en el que se desenvuelve el prestador de servicios de salud y por el entorno en el que los sistemas de salud proveen atención. Se relaciona con la forma en la que los pacientes estiman la necesidad personal de tomar una medicación frente a una variedad de necesidades, deseos y preocupaciones que compiten con ella (reacciones adversas, estigma, creencias culturales, costos, etc.). De hecho, los pacientes no constituyen el único factor que influye sobre la adherencia. Los prestadores de servicios de salud, los regímenes de medicación complejos y el acceso al sistema de salud y el tránsito a través de éste pueden contribuir al problema de la no adherencia. DATO RELACIONADO CON LA ADHE- RENCIA: El 12 por ciento de los estadounidenses no obtiene los medicamentos prescriptos. NOTAS: El Cuadro 1 enumera algunos de los factores comunes que han sido asociados con la no adherencia a la medicación. Es importante reconocer que un paciente puede quedar expuesto a múltiples factores de riesgo debido a la no adherencia a la medicación. Asimismo, los factores que pueden influir en la conducta relacionada con la ingesta de medicamentos de un paciente pueden cambiar con el tiempo. Es posible que los pacientes sufran efectos colaterales o pierdan la cobertura del seguro, lo cual puede reducir su disposición para tomar medicamentos. Por lo tanto, es importante determinar en forma continua el grado de adherencia del paciente a la terapia. Cómo mejoramos la adherencia a la medicación? Como mencionamos anteriormente, la adherencia a la medicación es un problema complejo que tiene muchas aristas. Dado que no existe un motivo único que explique la no adherencia, tampoco existe un abordaje universal para mejorarla. Muchas de las intervenciones efectuadas se concentran en hacer que el régimen de medicación sea más fácil de seguir (simplificación del régimen de dosis) o de recordar (ayudas para la adherencia, recordatorios para la reposición). Este tipo de intervención puede ser extremadamente efectivo para pacientes específicos pero su efecto es mucho más modesto cuando se aplica en forma extendida a una población que posiblemente tenga un amplio abanico de motivos para la adherencia (Krueger, 2003). Simplificar el régimen de dosis 12

13 probablemente no contribuirá demasiado en el caso de un paciente que no considere importante tomar medicamentos o que considere que esas terapias no mejorarán su salud. 13

14 Capítulo 1: No adherencia a la medicación - Una epidemia Factores relacionados con la medicación Número creciente de dosis diarias Número creciente de medicamentos concurrentes Reacciones adversas desagradables reales o percibidas Terapia a largo plazo, especialmente terapia preventiva o terapia para afecciones asintomáticas Factores relacionados con el paciente Enfermedad mental Abuso de sustancias Falta de recursos económicos para comprar los medicamentos Falta de apoyo social Condiciones de vida inestables Desarrollo de numerosas actividades Discapacidad física o falta de movilidad Problemas de alfabetización o fluidez en el idioma del prestador de servicios de salud Negación de la enfermedad Baja susceptibilidad percibida a la enfermedad (ausencia de síntomas) o a sus complicaciones Poca gravedad real o percibida de la enfermedad Beneficios de la terapia no percibidos o poco percibidos Creencia de que no es importante seguir el régimen de medicación Falta de confianza en la capacidad para seguir el régimen de medicación Expectativas o actitudes negativas hacia el tratamiento Cambios de conducta significativos requeridos por el tratamiento Factores relacionados con el prestador de servicios de salud Relación paciente-prestador de servicios de salud deficiente Habilidades de comunicación del prestador de servicios de salud deficientes (que contribuyen a la falta de conocimiento del paciente o de comprensión del régimen de tratamiento) Disparidad entre las creencias relativas a la salud del prestador y del paciente Falta de reforzamiento positivo de parte del prestador Factores relacionados con el sistema de salud Falta de seguro de salud Elevado costo de los medicamentos Elevado costo por copago de los medicamentos o las consultas Falta de acceso a los servicios médicos o de farmacia Cuadro 1. Causas comunes de no adherencia (Vermeire, 2001; Miller, 1997; Osterberg, 2005). 14

15 Las intervenciones que resultaron ser más efectivas para mejorar la adherencia a la medicación son aquellas que son integrales y que abordan diversas cuestiones relativas a la ingesta de medicamentos. Las intervenciones integrales pueden tratar una variedad de cuestiones, incluidas la educación del paciente, su motivación, el apoyo social y la individualización de la terapia en función de las preocupaciones y necesidades del paciente (Krueger, 2003; McDonald, 2002). Resumen y rol de las CMAG Los medicamentos son parte integrante del tratamiento de muchas enfermedades agudas y crónicas. Los pacientes deben mantener la adherencia a su régimen de medicación para obtener todos los beneficios de estas terapias. Lamentablemente, los pacientes muchas veces no mantienen la adherencia a los medicamentos por distintas razones. La no adherencia a los medicamentos es un factor común que impide que los pacientes obtengan todos los beneficios terapéuticos de las terapias. Los estudios demuestran que la adherencia a la mayor parte de las terapias crónicas se reduce a menos del 50% dentro del primer año de tratamiento. La no adherencia se asocia con una morbilidad significativa y contribuye con la muerte prematura en pacientes que no toman sus medicamentos en forma adecuada. La no adherencia aumenta la incidencia de las hospitalizaciones debido a numerosas afecciones crónicas comunes. La no adherencia a la medicación incrementa el costo médico total al aumentar el número de hospitalizaciones y otras intervenciones. Las CMAG presentan un abordaje integral para atender las cuestiones vinculadas con la adherencia a las terapias crónicas. Las pautas se centran en dos áreas clave requeridas para la adherencia, la motivación y el conocimiento. En los capítulos siguientes encontrará herramientas para evaluar la motivación y el conocimiento y cuándo sea necesario sugerir herramientas para mejorar estas áreas clave. El rastreador de CMAG es una versión electrónica on line de las pautas que puede no sólo ayudar a los gestores de casos a evaluar la adherencia sino que a la vez ofrece una herramienta para registrar las intervenciones y sus resultados. 15

16 Pautas de adherencia en la gestión de casos (CMAG)

17 Capítulo 2: Pautas de adherencia en la gestión de casos CAPÍTULO 2: PAUTAS DE ADHERENCIA EN LA GESTIÓN DE CASOS (CMAG) En este Capítulo analizaremos los siguientes temas: Comprensión del algoritmo de gestión de la adherencia de las CMAG Identificación de las herramientas utilizadas en las evaluaciones de pacientes según las CMAG Evaluación de la frecuencia de las evaluaciones de pacientes según las CMAG Pautas generales para la interacción con los pacientes 17

18 CAPÍTULO 2: PAUTAS DE ADHERENCIA EN LA GESTIÓN DE CASOS (CMAG) Se sabe que el conocimiento, la motivación y las actitudes de un individuo respecto de la terapia con medicamentos pueden influir significativamente en la adherencia a la medicación. La OMS publicó recientemente un modelo fundacional para la adherencia a la medicación basado en las necesidades de información, motivación y aptitudes comportamentales del paciente (OMS, 2002). Las CMAG se desarrollaron a partir de conceptos presentados por la OMS para ayudar en la evaluación, planificación, facilitación y fomento de la adherencia por parte de los pacientes. En tal carácter, las pautas proveen un algoritmo de interacción y gestión para evaluar y mejorar el conocimiento del paciente y su motivación para tomar medicamentos en la forma prescripta. Las pautas otorgan mucha flexibilidad en el sentido de que pueden tenerse en cuenta las necesidades individuales del paciente. DATO RELACIONADO CON LA ADHERENCIA: El 10 por ciento de las internaciones hospitalarias se debe a que los pacientes no toman los medicamentos recetados correctamente. NOTAS: DATO RELACIONADO CON LA ADHERENCIA: El 12 de los estadounidenses no toma la medicación luego de comprarla. Las CMAG (y las herramientas asociadas) están diseñadas para identificar las deficiencias de conocimiento y motivación del paciente que pueden actuar como barreras contra la adherencia a la medicación. Al identificar las deficiencias potenciales, las pautas sugerirán herramientas y técnicas de interacción que pueden minimizar o eliminar las barreras así como mejorar la adherencia a la medicación. El fin último de las CMAG consiste en crear un ambiente de interacción estructurada, basado en las necesidades específicas del paciente que tenga por resultado un alto grado de conocimiento y automotivación del paciente para tomar la medicación adecuadamente. Si bien las CMAG se aplican específicamente a los medicamentos, conceptos y herramientas incorporados en las pautas pueden ser perfectamente adaptadas a cualquier situación en que la adherencia del paciente a un plan terapéutico (por ejemplo, hacer ejercicio, bajar de peso, dejar de fumar, hacer terapia psicológica) devenga necesaria para lograr los objetivos terapéuticos. La Figura 4 describe el algoritmo de adherencia a la medicación de las CMAG. El modelo está compuesto por 4 cuadrantes diferenciados de gestión de pacientes basados en el nivel de conocimiento que tiene el paciente sobre su salud (alto o bajo) y su estado de motivación actual (alta o baja). Con las evaluaciones periódicas (ver abajo), la interacción con el paciente y la utilización de herramientas recomendadas para la mejora de la adherencia, el objetivo es mantener a los pacientes en el cuadrante IV 18

19 Capítulo 2: Pautas de adherencia en la gestión de casos (conocimiento alto/motivación alta), con un alto grado de adherencia a todas las terapias prescriptas. Paciente bajo una nueva terapia Herramientas Herramientas Alfabetización Conocimiento Conocimiento Alto o bajo III CaMb IA~ CaMa IA IA~ IA II CbMa CbMb Predisposición para el cambio Motivación Alta o baja IV I Apoyo de los pares Herramientas Herramientas - o - Intención de adherencia Paciente bajo terapia existente Escala de Morisky Modificada Evaluación Abreviaturas CbMb Conocimiento bajo, Motivación baja CbMa Conocimiento bajo, Motivación alta CaMb Conocimiento alto, Motivación baja CaMa Conocimiento alto, Motivación alta Planificación y Facilitación IA Intención de adherencia Figura 4. Algoritmo de gestión de la adherencia de las CMAG. 19

20 A través del uso de numerosas herramientas (descriptas en detalle en capítulos subsiguientes), es posible evaluar el nivel de conocimiento y motivación del paciente en relación con terapias existentes y con terapias recientemente introducidas. Luego de completar las evaluaciones del conocimiento y de la motivación del paciente, éste puede ser ubicado en uno de los 4 cuadrantes de intención de adherencia. Luego puede desarrollarse un plan adecuado que utilice una serie de herramientas y técnicas para la interacción con el paciente con el objeto de conducirlo continuamente hacia el cuadrante IV (conocimiento alto/motivación alta). Una vez que el paciente se ubica en el cuadrante IV, las pautas están diseñadas para proporcionar un reforzamiento de la conducta en forma constante que ayudará a mantener la adherencia a la terapia. NOTAS: A medida que se registran cambios en la enfermedad, las condiciones de vida, las terapias y otros factores relacionados con la adherencia, es posible que se modifiquen el conocimiento y la motivación. Por consiguiente, es posible que exista un desplazamiento entre cuadrantes. Las CMAG pueden utilizarse con la frecuencia que el profesional de la salud estime necesaria para reevaluar la necesidad de enfoques distintos a fin de mejorar o mantener las conductas adherentes. Las CMAG fueron desarrolladas para incorporar la adherencia en el flujo de trabajo normal de la gestión de casos. En el caso de pacientes que realizan una terapia por primera vez o que tratan por primera vez con el gestor de casos, se puede evaluar la motivación y el conocimiento por medio de las herramientas sobre alfabetización en materia de salud, conocimiento, predisposición para el cambio y apoyo social. En el caso de pacientes bajo gestión en un régimen terapéutico existente, puede utilizarse la Escala de Morisky Modificada (Modified Morisky Scale MMS) para determinar rápidamente la ubicación en los cuadrantes de intención de adherencia a los fines de desarrollar y crear un plan de mejora de la adherencia. Todas las herramientas (Cuadro 2) utilizadas para realizar la evaluación según las CMAG se describen en detalle en los capítulos que siguen. Se incluyen originales para fotocopiar cada herramienta al final del capítulo pertinente y en el Apéndice 2. Las herramientas también pueden bajarse desde el sitio de Internet de las CMAG: 20

21 Capítulo 2: Pautas de adherencia en la gestión de casos Alfabetización en materia de salud Conocimiento Predisposición para el cambio Apoyo social Evaluación de adherencia (terapias existentes) Test REALM-R (Estimación Rápida de Alfabetización sobre Medicina en Adultos Revisada) (Capítulo 3) Relevamiento de Conocimientos sobre la Medicación (Capítulo 4) Regla de Preparación (Capítulo 5) Cuestionario de Apoyo Social Funcional de Duke-UNC (FSSQ) (Capítulo 6) Escala de Morisky Modificada (MMS) (Capítulo 7) Cuadro 2. Herramientas utilizadas en las evaluaciones de pacientes según las CMAG. Luego de determinar los niveles de conocimiento y motivación del paciente, se completa un Formulario Resumido de Evaluación de Pacientes según las CMAG (Apéndice 2). El formulario resumido de evaluación permite al gestor de casos determinar el cuadrante de intención de adherencia adecuado según el nivel actual de conocimiento y motivación del paciente. Las CMAG también proporcionan orientación para la aplicación de una serie de herramientas y técnicas de interacción específicas para cada cuadrante de intención de adherencia. Dado que es posible que muchas enfermedades y tipos de pacientes (por ejemplo, HIV, esquizofrenia) requieran la modificación de estrategias para la mejora de la adherencia, se ha dedicado un capítulo completo de las CMAG a ese tema. El Capítulo 8 provee al gestor de casos recomendaciones específicas sobre el plan de adherencia para muchos tipos de pacientes que pueden beneficiarse con las interacciones modificadas para la mejora de la adherencia. Frecuencia de las evaluaciones de pacientes según las CMAG La frecuencia con la cual se realizarán las evaluaciones según las CMAG diferirá de un paciente a otro. Recomendaciones para el número mínimo de evaluaciones según las CMAG: Todos los pacientes: Evaluación anual según las CMAG completa, seguida de la determinación de un cuadrante de intención de adherencia y del desarrollo/implementación de un plan de mejora de la adherencia. Pacientes nuevos para el gestor de casos: Evaluación según las 21

22 CMAG completa, seguida de la determinación de un cuadrante de intención de adherencia y del desarrollo/implementación de un plan de mejora de la adherencia. Pacientes con un nuevo diagnóstico que requiere nuevas terapias con medicamentos y una evaluación según las CMAG dentro del año previo: Relevamiento de Conocimientos sobre la Medicación para los nuevos medicamentos y Regla de Preparación aplicados en un contexto de cambios de conducta requeridos para autogestionar adecuadamente la nueva enfermedad. Pueden utilizarse los resultados obtenidos de los estudios REALM-R y FSSQ más recientes para completar la evaluación, si estuvieran disponibles. Según los resultados, es posible que se asigne un nuevo cuadrante de intención de adherencia, seguido del desarrollo y de la implementación de un plan de mejora de la adherencia modificado. Pacientes que continúan con terapias existentes y evaluados según las CMAG dentro del año previo: La MMS en los meses 4 y 8 luego de la evaluación. En función de los resultados, es posible que se asigne un nuevo cuadrante de intención de adherencia, seguido del desarrollo/implementación de un plan de mejora de la adherencia modificado. Pacientes con cambios en las condiciones de vida significativos que puedan afectar de manera adversa la capacidad de autogestionar la enfermedad: Evaluación según las CMAG completa, seguida de la determinación de un cuadrante de intención de adherencia y del desarrollo/implementación de un plan de mejora de la adherencia modificado. Entre los cambios en las condiciones de vida cabe mencionar: Muerte del cónyuge, de un familiar cercano o de otra persona significativa en la red de apoyo social del paciente; Reubicación física en una casa nueva; Cambios en la situación económica que en opinión del paciente puedan afectar de manera adversa su capacidad de vivir en la forma deseada; Cambio en el estado mental (depresión emergente, senilidad, etc.); Reubicación física de una persona significativa en la red de apoyo social del paciente; Menor capacidad para participar en actividades y menor libertad para moverse que el paciente disfruta (manejar, coser, pintar, pasatiempos, etc.). DATO RELACIONADO CON LA ADHERENCIA: El 23 por ciento de las internaciones en asilos se debe a que los pacientes no toman la medicación recetada en forma correcta. NOTAS: Las CMAG no pretenden ser estáticas. Los gestores de casos tienen la oportunidad de participar en el Web-based Adherence Encounter Documentation Program (Programa de Documentación por Internet de encuentros relativos a la adherencia) (Apéndice 5). Este programa está 22

23 Capítulo 2: Pautas de adherencia en la gestión de casos diseñado para recolectar información sobre estrategias de adherencia y técnicas empleadas por gestores de casos individuales para cada cuadrante de intención de adherencia y para registrar la mejora en la adherencia del paciente junto con sus resultados. A través de un análisis continuo de la información ingresada en el Programa de Documentación de Encuentros sobre Adherencia, se efectuarán modificaciones a las futuras versiones de las CMAG en función de las pruebas recogidas. 23

24 A continuación encontrará las pautas generales para la interacción basada en la ubicación del paciente en un cuadrante dado del algoritmo de las CMAG. Cuadrante de intención de adherencia Herramientas e interacción recomendadas Cuadrante 1 Conocimiento bajo Motivación baja La intención de adherencia es BAJA Cuadrante de intención de adherencia Cuadrante 2 Conocimiento bajo Motivación alta La intención de adherencia es VARIABLE a. Entrevista motivacional. ( ) b. Instrucción específica sobre la enfermedad y consecuencias de la no adherencia. ( ) c. Instrucción sobre el régimen de medicación. Por qué necesita la medicación Cronograma de las dosis y adecuación con la agenda / el estilo de vida del paciente. Qué hacer si se olvida de tomar una dosis o la toma más tarde. Reacciones adversas comunes que pueden ocurrir. ( ) Reacciones adversas graves frente a los cuales hay que estar atentos. ( ) d. Enseñanza inversa : solicite al paciente que repita las instrucciones. e. Instrucción sobre la enfermedad y la medicación para el cónyuge / la familia. ( ) Herramientas e interacción recomendadas a. Apoyo motivacional. b. Refuerce/elogie los esfuerzos del paciente para adherirse a las terapias prescriptas. c. Instrucción específica sobre la enfermedad y las consecuencias posibles de la no adherencia. ( ) d. Refuerce la instrucción sobre el régimen de medicación. Por qué necesita la medicación. Cronograma de las dosis y adecuación con la agenda / el estilo de vida del paciente. Qué hacer si se olvida de tomar una dosis o la toma más tarde. Reacciones adversas comunes que pueden ocurrir. ( ) Reacciones adversas graves frente a los cuales hay que estar atentos. ( ) e. Conversación sobre los pasos a seguir ANTES de que se acaben los medicamentos recetados actuales. f. Enseñanza inversa : solicite al paciente que repita las instrucciones. g. Instrucción sobre la enfermedad y la medicación para el cónyuge / la familia. ( ) 24

25 Capítulo 2: Pautas de adherencia en la gestión de casos Cuadrante de intención de adherencia Cuadrante 3 Conocimiento alto Motivación baja La intención de adherencia es VARIABLE Herramientas e interacción recomendadas a. Entrevista motivacional. ( ) b. Sistemas de recordatorios para pacientes. (Apéndice 3) c. Plan de apoyo social. d. Evaluación motivacional familiar. Cuadrante de intención de adherencia Cuadrante 4 Conocimiento alto Motivación alta La intención de adherencia es ALTA Herramientas e interacción recomendadas a. Reforzamiento/apoyo de conocimiento y motivación continuos. b. Conversaciones abiertas para descubrir preocupaciones emergentes que el paciente pueda tener sobre la terapia o cambios en las condiciones de vida previstos que puedan afectar de manera adversa la capacidad de adherencia a planes terapéuticos específicos. En el caso de pacientes con motivación baja y conocimiento bajo, la entrevista motivacional debe ser siempre el primer paso en el proceso de mejora de la adherencia. Esto permitirá al gestor de casos establecer un cierto vínculo con el paciente y también comprender sus necesidades motivacionales antes de intentar llevar a cabo actividades de mejora del conocimiento que posiblemente aún no sean bien recibidas por el paciente. Si la entrevista motivacional y la Regla de Preparación revelan que el paciente no se encuentra preparado para cambiar su conducta o muestra apatía respecto de su enfermedad, deben postergarse las conversaciones sobre las consecuencias de la no adherencia para no afectar la construcción del vínculo. La información sobre las reacciones adversas debe ser siempre atenuada mediante una conversación sobre los beneficios de los regímenes prescriptos, de manera que el paciente reciba una presentación equilibrada acerca de los riesgos y beneficios de la terapia prescripta. Las conversaciones sobre las reacciones adversas deben incluir la duración esperada de los efectos colaterales pasajeros y las medidas a adoptar por parte del paciente en el caso de efectos colaterales no anticipados que no se resuelven en tiempo y forma. En el caso de pacientes recientemente diagnosticados, puede considerarse realizar una evaluación de la aceptación de la enfermedad del paciente por parte de la familia y su predisposición para el cambio antes de llevar a cabo la instrucción sobre la enfermedad y la medicación. 25

26 El paciente con un nivel alto de conocimiento sobre la enfermedad y la medicación combinado con un nivel bajo de motivación presenta un desafío adicional para el gestor de casos en el desarrollo de una estrategia efectiva de mejora de la adherencia. Con frecuencia se intenta convencer a estos pacientes del curso de acción necesario, debido al alto nivel de conocimiento requerido. Dichos planes de acción pueden alejar fácilmente al paciente de cualquier sugerencia para la mejora de la adherencia. Una mejor estrategia inicial consiste en pasar más tiempo con el paciente en la entrevista motivacional para desarrollar un vínculo que en última instancia le mostrará nuevas ideas y sugerencias para mejorar la autogestión de la enfermedad. También es de vital importancia que el gestor de casos sea honesto y abierto respecto del fin pretendido de la entrevista motivacional (mejora de la autogestión), de manera que el paciente con elevado conocimiento no se sienta coercionado en el proceso, con el consecuente rechazo de los planes y las ideas que se hayan propuesto para mejorar la adherencia. NOTAS: 26

27 Capítulo 2: Pautas de adherencia en la gestión de casos Formulario Resumido de Evaluación de Pacientes según las CMAG Nombre del paciente: Fecha de la evaluación: Edad: EVALUACIÓN DEL CONOCIMIENTO: Puntaje del Realm-R: Bajo ( 6 correctos) Alto (>6 correctos) Relevamiento de Conocimientos s/ Medicación: BAJO ALTO (modificador potencial del REALM-R) EVALUACIÓN GRAL. DE CONOCIMIENTO: BAJO ALTO Evaluación de la motivación: Regla de Preparación No preparado para el cambio Ya en proceso de cambio FSSQ (Promedio): (media = 3.0) (potencial modificador de la Regla de Preparación) EVALUACIÓN GRAL. DE MOTIVACIÓN: BAJA ALTA Escala de Morisky Modificada Puntaje del dominio del conocimiento (preguntas 3, 4 y 5): BAJO ALTO Puntaje del domino de la motivación (preguntas 1, 2 y 6): BAJO ALTO Modificadores posibles: Ubicación según las CMAG (marque una de las opciones con un círculo): Cuadrante 1 Cuadrante 2 Cuadrante 3 Cuadrante 4 PLAN/HERRAMIENTAS PARA EL CONOCIMIENTO: PLAN/HERRAMIENTAS PARA LA MOTIVACIÓN: Fecha de seguimiento: 27

28 CMAG Alfabetización en materia de salud

29 CAPÍTULO 3: ALFABETIZACIÓN EN MATERIA DE SALUD En este Capítulo analizaremos los siguientes temas: Definición de alfabetización en materia de salud Descripción del uso del test REALM-R para evaluar la alfabetización en materia de salud 29

30 Capítulo 3: Alfabetización en materia de salud CAPÍTULO 3: ALFABETIZACIÓN EN MATERIA DE SALUD La cooperación activa de los pacientes es esencial para el éxito de la mayoría de los tratamientos médicos. Los pacientes se han convertido en los aliados más importantes de los prestadores de servicios de salud en cuanto a provisión de atención de calidad. En la actualidad, los pacientes son los responsables de la adherencia a la administración de la medicación, de los cambios en sus rutinas diarias en términos de dieta y ejercicio, y de otras acciones tendientes a prevenir y controlar enfermedades crónicas. Comprender las instrucciones constituye el primer paso para mejorar la adherencia a la medicación. Se denomina alfabetización en materia de salud a la capacidad de leer, comprender y actuar en función de la información sobre salud. La alfabetización deficiente en materia de salud trae aparejados errores en la medicación, la disminución de la capacidad para recordar y seguir las recomendaciones del tratamiento y la disminución de la capacidad para conducirse en el sistema de salud. Asimismo, los pacientes con deficiente alfabetización en materia de salud corren mayor riesgo de ser hospitalizados en comparación con los pacientes que tienen suficiente nivel de alfabetización en materia de salud (Bass, 2003). Evaluación de la alfabetización en materia de salud - el test REALM-R (Bass, 2003) La Estimación Rápida de Alfabetización sobre Medicina en Adultos Revisada (Rapid Estimate of Adult Literacy In Medicine Revised REALM-R) consiste en un instrumento de análisis breve utilizado para evaluar la capacidad que posee un paciente adulto de leer términos médicos comunes. Está diseñado para ayudar a los profesionales médicos a identificar los pacientes en riesgo debido a una alfabetización deficiente. El REALM-R es un test de reconocimiento de palabras compuesto de 8 ítems. Los términos que aparecen en esta herramienta son los siguientes: DATO RELACIONADO CON LA ADHE- RENCIA: En cualquier momento dado, independientemente del grupo etario, hasta el 59% de las personas que deben tomar 5 ó más medicamentos no los toma adecuadamente. La alfabetización deficiente en materia de salud implica para el sistema de salud un costo de $ 58 mil millones por año. NOTAS: Fat (Grasa) Anemia (Anemia) Flu (Gripe) Fatigue (Fatiga) Pill (Comprimido) Directed (Indicado) Osteoporosis (Osteoporosis) Colitis (Colitis) Allergic (Alérgico) Constipation (Estreñimiento) Jaundice (Ictericia) Los términos Fat, Flu y Pill no tienen puntaje y son colocados al comienzo del REALM-R para reducir el nivel de ansiedad y darle más confianza al paciente. Los siguientes pasos describen el abordaje que puede utilizarse para llevar a cabo el test: 1. El gestor de casos debe entregar al paciente la lista de términos del REALM-R. 30

31 2. Con las propias palabras del gestor de casos, presentar el REALM-R al paciente. Debe tenerse en cuenta que las palabras read ( leer ) y test deben evitarse al presentar el REALM-R y al llevarlo a cabo con el paciente. Es posible que dichas palabras pongan incómodo al paciente y que éste no esté dispuesto a participar. Se puede expresar lo siguiente para presentar el REALM-R: Puede ocurrir que en la atención médica utilicemos términos de medicina que no resulten conocidos para los pacientes. Nos gustaría que revise esta lista de palabras para que podamos tener una idea acerca de qué términos de medicina le resultan conocidos. Esto nos permitirá saber qué tipos de instrucción para pacientes deberemos brindarle. Comenzando con la primera palabra [señalar el primer término con un lápiz], por favor indique todas las palabras que conozca. Si lee una palabra que no conoce, puede pronunciarla o simplemente saltearla y continuar con el listado. 3. Si el paciente se demora más de 5 segundos en una palabra, se lo deberá alentar para que siga con el término siguiente (por ejemplo, diciendo: Veamos la siguiente palabra ). Si el paciente empieza a saltear todas las palabras o parece tener dificultades o quizás se siente frustrado, dígale: Sólo siga mirando la lista y diga qué palabras conoce. 4. Puntaje: El Registro Examinador del REALM-R (Apéndice 2) se utiliza para registrar el resultado del test. Cuente como error todo término que el paciente no haya intentado responder o que no haya sido pronunciado correctamente. Marque con una tilde ( ") cada término que el paciente pronuncia correctamente y con una cruz ( X ) cada término que el paciente no haya intentado responder o que haya sido mal pronunciado. Los pacientes con 6 tildes o menos se consideran en riesgo en cuestiones de alfabetización en materia de salud. 5. REALM-R telefónico. Si es necesario realizar el REALM-R en forma remota por teléfono, se debe utilizar el siguiente procedimiento: a. Solicite al paciente que busque lápiz y papel. b. Explique el objetivo del test REALM-R al paciente en la forma descripta en el paso 2. c. Deletree pausadamente cada palabra y pídale al paciente que la escriba en la hoja. d. Pídale al paciente que pronuncie la palabra. e. Continúe con la siguiente palabra hasta completar el examen. Calcule el puntaje del REALM-R y registre el resultado en el Formulario Resumido de Evaluación de Pacientes (Apéndice 2). DATO RELACIONADO CON LA ADHERENCIA: En Estados Unidos aproximadamente entre 40 y 44 millones de adultos son analfabetos funcionales. 31

32 Capítulo 3: Alfabetización en materia de salud Consideraciones especiales al utilizar el REALM-R 1. Sensibilidad del examinador Muchos pacientes con bajo nivel de alfabetización intentarán ocultar su deficiencia. Asegúrese de tratar a cada paciente con respeto y compasión. Puede ser que necesite alentar y dar seguridad al paciente. Es esencial que todos los examinadores adopten una actitud positiva y respetuosa. (Recuerde que mucha gente con bajo nivel de alfabetización se siente avergonzada.) Sea sensible. 2. Agudeza visual Si el paciente usa anteojos, pídale que se los ponga para el test. El REALM-R está diseñado para ser leído por personas con una visión de 20/100 como mínimo. El listado de términos para el paciente debe figurar con un tamaño de fuente 18. En los estudios que utilizaron el REALM-R, se excluyeron a los pacientes con una visión menor. El REALM (versión extendida del REALM-R) cuenta con una versión para personas con problemas de visión, donde el tamaño de fuente es 28. DATO RELACIONADO CON LA ADHE- RENCIA: La alfabetización constituye el indicador más importante del estado de salud de las personas. NOTAS: El REALM-R se exhibe aquí en tamaño de fuente 18 y se encuentra en el Apéndice Pronunciación El estándar de puntuación es la pronunciación de diccionario. 4. Dialecto, acento o problemas de dicción Considere como correcto el término que se pronuncia en forma adecuada, sin adiciones ni omisiones al comienzo o al final de la palabra. Por ejemplo, el paciente que dice jaundiced no recibirá puntos si dice jaundice ; directs no recibirá puntaje por la palabra directed ; colon no recibirá puntaje en el caso de la palabra colitis. Las palabras que se pronuncien en dialecto o con acento se contarán como correctas, siempre que no haya adiciones u omisiones en la palabra. Se debe prestar especial atención a los pacientes que hablan inglés como segundo idioma. 5. Pacientes que no saben leer en inglés Los pacientes cuya lengua madre no sea inglés representan un desafío adicional al evaluar la alfabetización en materia de salud. El REALM-R no debe ser simplemente traducido a otros idiomas en los cuales no fue validado. Existen tests alternativos que pueden utilizarse para pacientes que saben leer en español. Dos tests validados que pueden ser realizados rápidamente con pacientes hispánicos son el denominado Breve Evaluación de la Alfabetización en Materia de 32

33 Salud para Adultos hablantes de Español (Short Assessment of Health Literacy of Spanish Adults SAHLSA) (Lee, 2004) y el Tercer Signo Vital (Third Vital Sign) (Weiss, 2005). Una vez que evaluó si un paciente se encuentra en riesgo en relación con cuestiones de alfabetización en materia de salud, tenga en cuenta lo siguiente. Qué puedo hacer para ayudar a los pacientes con bajo nivel de alfabetización en materia de salud? Ser consciente de esta cuestión es el primer paso para abordar este problema extendido. Tenga en cuenta que es posible que la mitad de sus pacientes posean un nivel bajo de alfabetización en materia de salud. (adaptado de American Medical Association: Low Health Literacy: A serious issue for physicians and patients Asociación Médica Estadounidense: Alfabetización baja en materia de salud: un problema serio para médicos y pacientes.) NOTAS: A continuación figuran 5 pasos simples que puede adoptar para ayudar a los pacientes que presentan deficiente alfabetización en materia de salud: 1. Ayude a que los pacientes no se sientan avergonzados Promueva la formulación de preguntas de parte de sus pacientes. Ofrezca su ayuda con el papeleo. Hágales saber que mucha gente tiene dificultad para comprender la información sobre atención médica y que usted puede ayudarlos. 2. Utilice un lenguaje sencillo Hable lentamente y abarque sólo 2 ó 3 conceptos por vez. Lea el material escrito en voz alta y subraye los puntos principales. Algunos estudios demostraron que incluso las personas que cursaron estudios superiores y pueden comprender palabras complicadas prefieren contar con la información médica expresada en términos sencillos. Utilice pictogramas para pacientes con nivel bajo de alfabetización (Dowse, 2001). Los gráficos y otros recursos visuales se utilizan con frecuencia para reemplazar o complementar el texto contenido en las comunicaciones con información sobre salud. Los instructores de pacientes pueden utilizar pictogramas como parte del material de instrucción para pacientes, o en forma de calcomanías. Se cree que los pictogramas son particularmente útiles para transmitir información a consumidores que hablan inglés como segunda lengua y para aquellos con reducidas capacidades de lectura (Institute of Medicine. Health Literacy: A Prescription to End Confusion Instituto de Medicina. Alfabetización en materia de salud: una receta para poner fin a la confusión ). 33

34 Capítulo 3: Alfabetización en materia de salud 3. Utilice el método de enseñanza inversa No alcanza con preguntar al paciente si entiende o no. Pídale que parafrasee qué hará y cómo lo hará cuando esté en su hogar. 4. Sugiera la compañía de un amigo o pariente Pregúntele a su paciente si le gustaría que lo acompañe un amigo o pariente durante la parte de orientación y planificación de la consulta. 5. Hable con su personal Programe una reunión con su personal para conversar sobre el tema de la alfabetización deficiente en materia de salud y para asegurarse de que todos trabajen en equipo para estar atentos al problema. Encontrará más información sobre el tratamiento de pacientes con alfabetización deficiente en materia de salud en el Capítulo 8: Factores que influyen sobre la adherencia a la farmacoterapia e intervenciones para poblaciones especiales de pacientes. NOTAS: Recursos electrónicos: 1. Consultado el 28/12/ Consultado el 28/12/ Pfizers_Principles_for_Clear_Health_Communication.pdf Consultado el 28/12/ Consultado el 30/12/

35 Registro Examinador del REALM-R Fat Flu Pill Allergic Jaundice Anemia Fatigue Directed Colitis Constipation Osteoporosis Los términos Fat, Flu y Pill no llevan puntaje. Anteriormente utilizamos un puntaje de 6 correctos o menos para identificar a los pacientes en riesgo debido a una alfabetización deficiente. 35

36 Conocimientos sobre la medicación

37 Capítulo 4: Conocimientos sobre la medicación CAPÍTULO 4: CONOCIMIENTOS SOBRE LA MEDICACIÓN En este Capítulo analizaremos los siguientes temas: Comprensión del Relevamiento de Conocimientos sobre la Medicación Importancia de que el paciente o el cuidador cuente con toda la medicación Puntaje del Relevamiento de Conocimientos sobre la Medicación 38

38 Capítulo 3: Alfabetización en materia de salud Listado de términos Fat Flu Pill Allergic Jaundice Fatigue Directed Colitis Constipation Osteoporosis Anemia 36

39 CAPÍTULO 4: CONOCIMIENTOS SOBRE LA MEDICACIÓN Además del test REALM-R, el Relevamiento de Conocimientos sobre la Medicación (Apéndice 2) se utiliza para evaluar el conocimiento y la capacidad del paciente para leer y comprender la información necesaria para tomar la medicación adecuadamente. El Relevamiento de Conocimientos sobre la Medicación es un modificador potencial de la asignación final de un paciente a una categoría de conocimiento alta o baja. El hecho de que un paciente obtenga un puntaje alto en el test REALM-R no implica necesariamente que comprenderá información esencial para el uso adecuado de la medicación. De esta forma, un puntaje bajo en el Relevamiento de Conocimientos sobre la Medicación combinado con un puntaje alto en alfabetización en materia de salud probablemente llevará al gestor de casos a colocar al paciente en la categoría de conocimiento baja al construir un programa de mejora de la adherencia. El día en que se lleve a cabo el Relevamiento de Conocimientos sobre la Medicación, debe solicitarse a los pacientes que tengan todos los frascos de su medicación a mano a los fines del cuestionario. El gestor de casos también deberá revisar toda documentación previa relacionada con los regímenes de medicación actuales del paciente antes de realizar el relevamiento. Es posible que ello revele descuidos de parte del paciente, y también tornará más eficiente todo el proceso de relevamiento. Las fuentes de documentación pueden incluir los registros del médico y/o reclamos e información de pago de la medicación disponible a través del prestador de servicios de salud del paciente. DATO RELACIONADO CON LA ADHE- RENCIA: Más de la mitad de los estadounidenses que padecen enfermedades crónicas no siguen la medicación prescripta ni las recomendaciones sobre el estilo de vida sugeridas por el médico. NOTAS: Es posible que antes de comenzar el Relevamiento de Conocimientos sobre la Medicación, el gestor de casos desee ordenar los medicamentos en 2 categorías medicamento de uso rutinario y medicamento según sea necesario (prn).si bien es importante descubrir todo uso excesivo potencial de medicamentos prn, los agentes que típicamente se encuadran en esta categoría constituyen una preocupación menor cuando se realiza una evaluación sobre conocimientos de la medicación. Asimismo, algunos pacientes toman tantos medicamentos que la profundidad del conocimiento de la medicación con frecuencia se torna fácilmente evidente restringiendo el relevamiento a los medicamentos de uso rutinario. Asimismo, antes de comenzar el Relevamiento de Conocimientos sobre la Medicación, es importante que el gestor de casos se asegure de estar 39

40 Capítulo 4: Conocimientos sobre la medicación hablando con la persona que es (o será) responsable de la administración y gestión de los medicamentos del paciente. NOTAS: Haciendo referencia al formulario del Relevamiento de Conocimientos sobre la Medicación (Apéndice 2) y a cada envase de la medicación, pregunte al paciente lo siguiente acerca de cada uno de los medicamentos: a. Nombre del medicamento? ( Puede el paciente leer la etiqueta? Nota: la pronunciación incorrecta no se considera un error de parte del paciente en la identificación del medicamento). b. Por qué toma el medicamento? ( Para qué enfermedad o afección?) c. Cuánto (cantidad de comprimidos) debe tomar por vez? d. Cuándo debe tomar el medicamento? (mañana, antes de las comidas, dos veces por día, etc.) e. Qué efectos debe esperar el paciente? (positivos y negativos) f. Dónde guarda el medicamento? (para determinar las condiciones de almacenamiento especiales requeridas) g. Cuándo debe obtener la reposición del medicamento? (y el plan o los métodos para obtener la reposición del medicamento) A medida que avanza el cuestionario con el paciente o el cuidador, enumere los medicamentos bajo revisión en la columna izquierda del formulario del Relevamiento de Conocimientos sobre la Medicación. Tilde los casilleros de cada pregunta cuando el paciente responda en forma adecuada. El puntaje matemático del Relevamiento de Conocimientos sobre la Medicación es la relación del total de preguntas marcadas sobre el total de preguntas posibles en una escala de 0 a 8. Hay un total de 8 respuestas para cada medicamento. Por ejemplo, si su paciente recibía 3 medicamentos, puede haber un total de 24 respuestas correctas (8 x 3 = 24). El puntaje del Relevamiento de Conocimientos sobre la Medicación se calcula dividiendo el número total de respuestas correctas (por ejemplo, 12) por el total de respuestas posibles (24). El puntaje general del Relevamiento de Conocimientos sobre la Medicación sería del 50% o 4 sobre 8. Un puntaje menor a 5 sobre 8 en el Relevamiento de Conocimientos sobre la Medicación se clasifica típicamente como bajo conocimiento sobre la medicación. Un puntaje mayor o igual a 5 se clasifica como elevado conocimiento sobre la medicación. Es importante considerar este puntaje matemático junto con su impresión sobre el conocimiento del paciente cuando conversa sobre los medicamentos. En aquellas áreas en las que el paciente no tenga conocimiento sobre la medicación, usted posiblemente querrá usar más tiempo para conversar sobre estos aspectos de su atención. En primer lugar deberá concentrase 40

41 en cuánto debe tomar y cuándo. En general, si pueden marcarse todos los casilleros excepto uno para cada medicamento a medida que el paciente lee satisfactoriamente y proporciona la información, es probable que el paciente esté relativamente informado sobre el medicamento. Si sólo se pueden marcar como respuestas correctas uno o dos casilleros, el paciente posee un conocimiento limitado sobre su medicación. Las preguntas están diseñadas para proporcionar una perspectiva del nivel de conocimiento sobre la medicación que tiene el paciente y la capacidad de leer y entender la información de la medicación. Al completar el Relevamiento de Conocimientos sobre la Medicación, se tornarán fácilmente evidentes los baches en el conocimiento de la medicación en el caso de diversos medicamentos (por ejemplo, con qué frecuencia debe tomarlos) y ello puede servir de base para un plan de mejora del conocimiento focalizado según las CMAG. 41

42 42 Capítulo 4: Conocimientos sobre la medicación Formulario de Evaluación Relevamiento de Conocimientos sobre la Medicación Marque todos los casilleros que el paciente pueda leer satisfactoriamente y complete la información provista acerca de cada uno de los medicamentos Medicamento Nombre del medicamento Por qué lo toma? Cuánto debe tomar por vez? Cuándo Efectos esperados debe tomar el medicamento? P N Dónde guarda el medicamento? Cuándo es la próxima reposición? Registrar fecha P: efectos positivos de la ingesta del medicamento N: efectos negativos de la ingesta del medicamento

43 Predisposición para el cambio

44 Capítulo 5: Predisposición para el cambio CAPÍTULO 5: PREDISPOSICIÓN PARA EL CAMBIO En este Capítulo analizaremos los siguientes temas: Concepto de predisposición para el cambio Etapas del cambio Utilización de la Regla de Preparación para el Cambio 44

45 CAPÍTULO 5: PREDISPOSICIÓN PARA EL CAMBIO Con frecuencia, el gestor de casos se encuentra frente a un dilema. El paciente sabe que necesita cambiar su estilo de vida o sus hábitos para mejorar su salud, pero no está dispuesto a hacerlo. El cigarrillo es un ejemplo claro. Todos los argumentos convincentes que el gestor de casos puede presentar en relación con los beneficios de no fumar serán en vano si el paciente no está dispuesto o preparado para cambiar (motivación). Lo mismo ocurre en el caso de la conducta relacionada con la ingesta de medicamentos. Algunos estudios sugieren que los esfuerzos tradicionales basados en información biomédica para convencer a los pacientes de llevar una vida más sana pueden traer aparejados más perjuicios que beneficios. En general menos del 20% de los pacientes está preparado para hacer algo al respecto y hay demasiadas intervenciones orientadas a la acción (Prochaska, 1998). Si el paciente no está dispuesto o preparado para cambiar una conducta específica, los argumentos utilizados para cambiar dicha conducta pueden llegar a dañar el vínculo entre el paciente y el gestor de casos. La consecuencia no intencional con frecuencia puede ser el reforzamiento psicológico para continuar con la conducta en la mente del paciente. Al hablar sobre los cambios, si las respuestas del paciente mayormente comienzan con expresiones tales como sí, pero seguidas de los motivos para no cambiar, esto es un signo de que el paciente probablemente no esté todavía listo o dispuesto a cambiar su conducta. SUGERENCIA RELACIONADA CON LA ADHE- RENCIA: La preparación para el cambio se evalúa en función de una conducta específica. NOTAS: Cuando los pacientes contemplan el cambio, esto generalmente ocurre en una secuencia que va desde no pensar en cambiar en absoluto (ambivalencia o precontemplación), a la consideración de las ventajas y desventajas de cambiar, en última instancia dando pasos pequeños para probar cuál será la situación a partir del cambio, y finalmente el cambio real, cuando se convierte en una parte sostenible de la vida del paciente. A veces, los pacientes necesitan tener una recaída o volver a beber o a fumar, por ejemplo, muchas veces antes de comprometerse por completo y adoptar un cambio en el estilo de vida. Es importante que el gestor de casos pueda identificar en qué etapa del continuum de cambio se encuentra el paciente en un momento dado para hallar un plan de mejora de la adherencia apropiado que se ajuste a la predisposición del paciente a adoptar el plan (Figura 5) (DiClemente, 1998). 45

46 Capítulo 5: Predisposición para el cambio El gestor de casos también debe reconocer que la decisión del paciente de cambiar su conducta puede ocurrir en cualquier momento. Los cambios con frecuencia tienen lugar por motivos que no siempre son claros, salvo para el paciente. Asimismo, el nivel de preparación de un paciente puede variar según el cambio de conducta identificado. Por ejemplo, el paciente puede estar muy preparado para empezar a hacer ejercicios, pero no está en modo alguno preparado para dejar de fumar. Al evaluar la preparación y al desarrollar planes de atención para el paciente, es muy importante tener este aspecto en cuenta. Un objetivo fundamental del gestor de casos al elaborar un plan de mejora de la adherencia efectivo radica en reconocer dónde se encuentra el paciente en el continuum de preparación para realizar un cambio de conducta específico. SUGERENCIA RELACIONADA CON LA ADHE- RENCIA: Qué piensa realmente de? Cuán preparado está para cambiar? NOTAS: Precontemplación Progreso Contemplación Preparación Acción Mantenimiento Recaída Figura 5. Etapas en el continuum de cambio (DiClemente, 1998). Conocer la predisposición para el cambio ayuda al gestor de casos a determinar si un plan de mejora de la adherencia necesita concentrarse en cuestiones de motivación para ayudar a preparar al paciente para el cambio, o en pasos concretos para lograr cambios reales en la conducta. Regla de Preparación para el Cambio (Zimmerman, 2000) Muchas veces, se requiere un cambio de conducta para manejar con éxito enfermedades prolongadas, y la recaída con frecuencia puede ser atribuida a fallas en la conducta sana del paciente. La motivación es un componente clave en el proceso de cambio. La evaluación de la 46

47 predisposición para el cambio del paciente puede ayudar a los prestadores a calcular la probabilidad de que el paciente adopte y se adhiera a una terapia determinada. La preparación para el cambio no es un fenómeno de valores absolutos; es una cuestión de graduación. Varía de una persona a otra y en cada una de ellas, con el transcurso del tiempo. La preparación puede fluctuar entre una consulta y otra e incluso en la misma consulta. La regla de preparación para el cambio (o Regla de Preparación) es una herramienta rápida y efectiva que puede ayudar al prestador a determinar la predisposición o preparación para el cambio del paciente. Es una herramienta útil para generar una conversación sobre cambios con el paciente. La Regla es una línea recta simple trazada en papel que representa un continuum desde la izquierda no preparado para el cambio hasta la derecha ya en proceso de cambio. Se pide al paciente que marque en la línea su posición actual en el proceso de cambio en relación con la conducta específica. Los prestadores deben entonces preguntar al paciente por qué no colocaron la marca más hacia la izquierda (lo cual ayuda a determinar qué motiva su conducta) y qué se necesita para mover la línea más hacia la derecha (lo cual ayuda a determinar las barreras percibidas). Los prestadores pueden pedir sugerencias al paciente sobre opciones para superar las barreras identificadas y acciones que pueda adoptar antes de la próxima consulta. Al final de este capítulo y en el Apéndice 2 encontrará un modelo de la Regla de Preparación. Las sugerencias para las preguntas de seguimiento figuran en el reverso de dicha herramienta en el Apéndice 2. Los pasos para la utilización de la Regla de Preparación por teléfono también se incluyen en el Apéndice 2. SUGERENCIA RELACIONADA CON LA ADHE- RENCIA: La gente difiere mucho en cuán preparada está para cambiar su. Qué ocurre en su caso? NOTAS: Dos conceptos útiles para evaluar al momento de determinar la preparación son la importancia y la confianza. Importancia, o por qué debería cambiar, indica si el cambio vale la pena. Confianza, o cómo lo haré, indica si la persona puede lograrlo. Esto puede evaluarse de manera muy informal o utilizando una técnica de escala similar a la Regla de Preparación. Esta evaluación le permitirá formarse con rapidez una idea de cómo se siente la persona respecto de un cambio en particular, especialmente si su preparación es baja. En función de la respuesta, el gestor de casos podrá determinar qué aspecto afecta la preparación del paciente. A partir de ahí, se pueden utilizar estrategias para examinar la importancia o generar confianza. 47

48 Capítulo 5: Predisposición para el cambio La Regla de Preparación y la Entrevista Motivacional En CMAG, la Regla de Preparación puede cumplir 2 funciones. En su forma más sencilla, esta herramienta puede utilizarse para evaluar rápidamente el estado motivacional actual de un paciente en relación con el cambio de una conducta específica. Asimismo, la información obtenida a partir de esta herramienta puede emplearse como punto de partida para aplicar la técnica de entrevista motivacional para lograr cambios en la conducta (ver Capítulo 10). En general, al utilizar la Regla de Preparación con el fin de evaluar la predisposición para el cambio de un paciente, se observará con facilidad que el empleo inmediato de técnicas de entrevista motivacional será de gran ayuda para movilizar al paciente hacia el cambio. Cuando surgen dichas situaciones, el gestor de casos debe priorizar la entrevista motivacional antes de completar otras evaluaciones que puedan ser requeridas (Relevamiento de Conocimientos sobre la Medicación, REALM- R, FSSQ) para determinar el cuadrante de intención de adherencia. La Regla de Preparación es una herramienta valiosa que puede utilizarse con pacientes que no logran contemplar la relación entre el cambio y una mejor adherencia a la medicación. También es útil cuando el paciente opone resistencia. Se aplica a diversos cambios de conducta en el estilo de vida, tales como dejar de fumar y de tomar alcohol, adelgazar, hacer ejercicio, etc. Regla de Preparación Abajo, en esta línea que mide su cambio en, marque el punto en el que se encuentra ahora. No está preparado para el cambio, ya está en proceso de cambio, o se encuentra en una situación intermedia? No preparado para el cambio Ya en proceso de cambio 48

49 Apoyo social

50 Capítulo 6: Apoyo social CAPÍTULO 6: APOYO SOCIAL En este Capítulo analizaremos los siguientes temas: Importancia de una red de apoyo social Utilización del Cuestionario de Apoyo Social Funcional de Duke-UNC (FSSQ) 50

51 CAPÍTULO 6: APOYO SOCIAL Los pacientes que están preparados para realizar cambios de conducta que mejoren la adherencia a regímenes terapéuticos en general se benefician con las redes de apoyo familiar o social. En situaciones en las que un paciente está a punto de efectuar un cambio significativo en su conducta, la presencia de una red de apoyo social viable (como la familia) puede determinar su éxito o su fracaso. En consecuencia, la evaluación de la percepción y de la necesidad de un paciente respecto de una red de apoyo social puede ser tan importante como realizar una evaluación sobre la preparación del paciente para el cambio al momento de determinar el nivel de motivación. Esto es cierto especialmente si el paciente anteriormente dependió de otras personas que lo asistieran en el cuidado de su salud. SUGERENCIA RELACIONADA CON LA ADHE- RENCIA: Enseñanza inversa : pida al paciente que repita la información como si se la transmitiera a un amigo. NOTAS: DATO RELACIONADO CON LA ADHERENCIA: Dos de cada tres estadounidenses no toman la medicación prescripta, sea en todo o en parte. El Cuestionario de Apoyo Social Funcional de Duke-UNC (Functional Social Support Questionnaire FSSQ) (Broadhead, 1988) le permitirá realizar una evaluación rápida de la red de apoyo social del paciente y determinar si esto debería considerarse un modificador de los hallazgos de la Regla de Preparación respecto de los cambios de conducta planeados o deseados. El FSSQ es un formulario con 8 preguntas acerca del nivel de confianza percibida en cuanto a apoyo afectivo del paciente. Cuando los resultados del dominio emocional y del dominio de confianza se combinan en un puntaje promedio, la herramienta puede proporcionar un buen indicador del nivel de apoyo social con que cuenta el paciente. Al final de este capítulo y en el Apéndice 2 encontrará un modelo del FSSQ. Cada pregunta del FSSQ recibe un puntaje en una escala de 1 a 5, siendo 3,0 el puntaje promedio. Una pregunta modelo del FSSQ es la siguiente: Cuento con personas a quienes les importa lo que me pasa. Se le pide al paciente que lea cada enunciado en el FSSQ y que coloque una cruz junto a la respuesta que mejor refleje su sensación frente a la pregunta. Las posibles respuestas y los puntajes correspondientes son: 51

52 Capítulo 6: Apoyo social Respuesta Puntaje Tanto como a mí me gustaría 5 Casi tanto como a mí me gustaría 4 Un poco, pero me gustaría más 3 Menos de lo que a mí me gustaría 2 Mucho menos de lo que a mí me gustaría 1 SUGERENCIA RELACIONADA CON LA ADHE- RENCIA: Utilice Programas de Asistencia para Medicación para los pacientes adecuados NOTAS: Se deben contestar todas las preguntas en el FSSQ antes de calcular el puntaje. Si el paciente saltea una pregunta, deberá contestarla con el fin de completar el cómputo. Para calcular el puntaje del FSSQ en su totalidad, sume el puntaje numérico correspondiente a la respuesta del paciente para cada pregunta y divídalo por 8 para obtener el puntaje promedio. Se considerará que el paciente tiene mayor apoyo social a medida que aumenta el número. 52

53 Cuestionario de Apoyo Social Funcional de Duke-UNC (FSSQ) A continuación figura una lista de cosas que la gente hace por nosotros o que nos brinda y que pueden ser de ayuda o de apoyo. Por favor lea cada enunciado detenidamente y coloque una X en la columna que mejor refleje su situación. Sólo se admite 1 respuesta por fila. 1. Cuento con personas a quienes les importa lo que me pasa Casi Un poco, Menos de tanto pero me lo que a como a gustaría mí me mí me más gustaría gustaría Tanto como a mí me gustaría Mucho menos de lo que a mí me gustaría 2. Recibo amor y afecto. 3. Tengo la oportunidad hablar con alguien a- cerca de los problemas en el trabajo o con las tareas domésticas. 4. Tengo la oportunidad de hablar con alguien de confianza sobre mis problemas personales o familiares. 53

54 Capítulo 6: Apoyo social 5. Tengo la oportunidad de hablar sobre cuestiones de dinero Casi tanto Un poco, Menos de como a pero me lo que a mí me gustaría mí me gustaría más gustaría Tanto como a mí me gustaría Mucho menos de lo que a mí me gustaría 6. Recibo invitaciones para salir y hacer cosas con otra gente. 7. Recibo consejos útiles sobre aspectos importantes de la vida. 8. Recibo ayuda cuando debo hacer reposo. Promedio general: Instrucciones para calcular el puntaje del FSSQ 1. Se deben completar todas las preguntas para calcular el puntaje del FSSQ. 2. Sume el puntaje numérico de las 8 preguntas. 3. Divida el puntaje total por 8 para obtener el puntaje promedio. Puntaje: A medida que aumenta el puntaje, aumenta el apoyo social. 54

55 Escala de Morisky Modificada

56 Capítulo 7: Escala de Morisky Modificada CAPÍTULO 7: ESCALA DE MORISKY MODIFICADA En este Capítulo analizaremos los siguientes temas: Descripción de la Escala de Morisky Comprensión de la diferencia entre la Escala de Morisky y la Escala de Morisky Modificada Comprensión de la oportunidad en que debe aplicarse la Escala de Morisky Modificada y de la forma de calcular su puntaje 56

57 CAPÍTULO 7: ESCALA DE MORISKY MODIFICADA A mediados de la década del 80, Morisky desarrolló junto con otros colegas un cuestionario breve para ayudar a los profesionales de la salud a predecir de manera prospectiva la adherencia a medicamentos antihipertensivos (Morisky, 1983). Luego, el instrumento fue validado en una serie de estudios y demostró poseer buenas cualidades psicométricas. Investigadores independientes extendieron la aplicación de este instrumento a otras enfermedades, incluida la diabetes y la enfermedad de obstrucción pulmonar crónica (Simpson, 2002; Gregiore, 2002; Knobel, 2002; Ren, 2002; Matthees, 2001; Pratt, 2001; Gao, 2000; Sen, 2000; Miller, 1997). Los 4 ítems junto con su algoritmo de puntuación se exhiben en el Cuadro Se olvida alguna vez de tomar su medicación? 2. Es en ocasiones poco cuidadoso en relación con la ingesta de la medicación? 3. Cuando se siente mejor, a veces deja de tomar la medicación? 4. A veces, si se siente peor cuando toma la medicación, deja de tomarla? Sí Sí Sí Sí No No No No SUGERENCIA RELACIONADA CON LA ADHE- RENCIA: Ningún abordaje es por sí solo mejor que otro. La combinación de abordajes brinda los mejores resultados. NOTAS: Cuadro 3. Escala de Morisky original. Para calcular el puntaje de la Escala de Morisky, se asigna un 1 a las respuestas negativas. Por lo tanto, el rango de puntuación posible va de 0 a 4. Se predice que los pacientes con puntaje más alto presentan mayor adherencia a las terapias con medicación prescripta. Los pacientes con menor puntaje presentan mayor riesgo de conducta no adherente. Escala de Morisky Modificada Al considerar la aplicación de la Escala de Morisky original para las CMAG, se percibieron numerosas deficiencias potenciales. Específicamente, si bien la Escala de Morisky original había demostrado su capacidad para predecir la conducta relacionada con la ingesta de medicamentos así como sus resultados, no fue diseñada para explicar la constancia (la continuación de la terapia a largo plazo por parte del paciente), la cual es un factor importante en la gestión a largo plazo de las enfermedades crónicas. Asimismo, la escala no fue originalmente diseñada para clasificar pacientes en un continuum bajo-alto en cuanto a conocimiento y motivación. En consecuencia, se agregaron 2 preguntas para crear la Escala de Morisky Modificada (Modified Morisky Scale MMS). Encontrará la MMS en el Cuadro 4. La MMS se utiliza para pacientes que ya reciben terapias con medicación y para aquellos que han sido previamente evaluados mediante 57

58 Capítulo 7: Escala de Morisky Modificada herramientas de las CMAG descriptas en los capítulos anteriores. Al utilizar la MMS, se coloca a los pacientes en un cuadrante de intención de adherencia, de la siguiente manera: Preguntas 1, 2 y 6: miden la memoria y el nivel de cuidado. Se consideran indicativas de la motivación (o de su carencia) y por lo tanto repercuten en los aspectos de motivación para la intención de adherencia. Preguntas 3, 4 y 5: miden si el paciente interrumpe la medicación y si comprende los beneficios a largo plazo de la terapia continuada. Se consideran indicativas del conocimiento (o de su carencia) y por lo tanto repercuten en los aspectos de conocimiento para la intención de adherencia. SUGERENCIA RELACIONADA CON LA ADHE- RENCIA: Involucre a los pacientes con su atención y cuidado a través de un automonitoreo. NOTAS: Utilizando la MMS como indicador de la motivación y el conocimiento, es posible utilizar los puntajes de la escala al asignar un cuadrante de intención de adherencia para el paciente en evaluación. Pregunta Motivación Conocimiento 1. Se olvida alguna vez de tomar su medicación? 2. Es en ocasiones poco cuidadoso en relación con la ingesta de la medicación? 3. Cuando se siente mejor, a veces deja de tomar la medicación? 4. A veces, si se siente peor cuando toma la medicación, deja de tomarla? 5. Conoce el beneficio a largo plazo de tomar la medicación en la forma indicada por su médico o farmacéutico? 6. Se olvida a veces de reponer a tiempo la medicación prescripta? Sí (0) No (1) Sí (0) No (1) Sí (0) No (1) Sí (0) No (1) Sí (0) No (1) Sí (1) No (0) Puntuación Cuadro 4. Escala de Morisky Modificada. Todas las preguntas de la MMS se contestan en una escala de Sí o No. 58

59 Para el dominio de la motivación, las preguntas contestadas con un No (preguntas 1, 2 y 6) reciben un puntaje de 1 y las contestadas con un Sí reciben un 0. Esto proporciona un rango de puntación de 0 a 3 para el dominio de la motivación. Si el puntaje total de un paciente es de 0 a 1, el dominio de la motivación se considera bajo. Si el puntaje es mayor a 1, el domino de la motivación se considera alto. SUGERENCIA RELACIONADA CON LA ADHE- RENCIA: Presente en primer lugar las instrucciones más importantes. NOTAS: En el caso del dominio del conocimiento, los No correspondientes a las preguntas 3 y 4 reciben un puntaje de 1 y los Sí reciben un 0. Para la pregunta 5, un No recibe un puntaje de 0 y un Sí recibe un 1. Esto proporciona un rango de puntuación de 0 a 3 para el dominio del conocimiento. Si el puntaje total de un paciente es de 0 a 1, el dominio del conocimiento se considera bajo. Si el puntaje es mayor a 1, el domino del conocimiento se considera alto. Luego de finalizar la puntuación de la MMS, se identifica un cuadrante de intención de adherencia según las CMAG, junto con recomendaciones para un plan de mejora de la adherencia. De manera similar al procedimiento de asignación de cuadrante para pacientes nuevos, es posible que muchas enfermedades y muchos tipos de pacientes (por ejemplo, HIV, esquizofrenia) requieran una modificación de los planes de mejora de la adherencia. El Capítulo 8 proporciona al gestor de casos modificadores del plan de adherencia específicos para tipos de pacientes que puedan beneficiarse a partir de interacciones de mejora de la adherencia modificadas. 59

60 8Factores que influyen sobre la adherencia a la farmacoterapia e intervenciones para poblaciones especiales de pacientes exceptionnels (Aspectos que posiblemente modifiquen las estrategias de mejora de la adherencia)

61 CAPÍTULO 8: FACTORES QUE INFLUYEN SOBRE LA ADHERENCIA A LA FARMACOTERAPIA E INTERVENCIONES PARA POBLACIONES ESPECIALES DE PACIENTES Aspectos que posiblemente modifiquen las estrategias de mejora de la adherencia En este Capítulo analizaremos los siguientes temas: Descripción de poblaciones especiales de pacientes que pueden presentar un alto riesgo de no adherencia Análisis de los factores de riesgo de no adherencia en poblaciones especiales de pacientes Descripción de posibles estrategias de intervención que puedan mejorar la adherencia en poblaciones especiales de pacientes 61

62 Capítulo 8: Factores que influyen sobre la adherencia CAPÍTULO 8: FACTORES QUE INFLUYEN SOBRE LA ADHERENCIA A LA FARMACOTERAPIA E INTERVENCIONES PARA POBLACIONES ESPECIALES DE PACIENTES INTRODUCCIÓN Los factores que influyen sobre la adherencia a la farmacoterapia pueden diferir significativamente entre los distintos pacientes, y los gestores de casos deben tener presente estas diferencias a fin de utilizar intervenciones que sean apropiadas para el grupo en cuestión. En este capítulo se analiza la adherencia a la terapia en diversas poblaciones: personas mayores, adolescentes, trabajadores lesionados que perciben beneficios de indemnización laboral, personas que abusan de sustancias, grupos étnicos específicos (afroamericanos e hispanos), individuos con un bajo nivel de alfabetización, pacientes infectados con HIV, pacientes con enfermedades psiquiátricas (por ejemplo, esquizofrenia, depresión) y las personas sin hogar. El capítulo también evalúa y recomienda sintéticamente algunas intervenciones para mejorar la adherencia en estos individuos. SUGEREN- CIA RELACIO- NADA CON LA ADHE- RENCIA: Adapte los regímenes de medicación a la agenda diaria habitual del paciente y a su estilo de vida. NOTAS: ADHERENCIA EN LAS PERSONAS MAYORES Los pacientes de edad presentan una serie de factores de riesgo de no adherencia. Es más probable que los pacientes mayores vivan solos, que tomen varios medicamentos, que requieran un cronograma de medicación más complejo y que presenten una disminución de la dexteridad o del funcionamiento cognitivo, o ambos, comparado con individuos más jóvenes. Si bien la bibliografía médica con frecuencia cita la edad como un factor de riesgo de no adherencia (Stewart, 1989; Botelho, 1992), no existe un consenso generalizado que sostenga que el aumento de edad por sí solo disminuye la adherencia (Balkrishnan, 1998). Algunos estudios concluyeron en realidad que los pacientes de mayor edad presentaban una mayor adherencia a la medicación. En un estudio realizado en 121 pacientes que vivían en la comunidad y padecían artritis reumatoidea, los adultos de mayor edad cometían la menor cantidad de errores relativos a la adherencia, y los adultos de mediana edad cometían la mayor cantidad (Park, 1999). De manera similar, entre 590 pacientes con hipertensión, a quienes se había prescripto un régimen de una vez por día para disminuir la presión arterial, se presentaron significativamente menos dosis atrasadas en pacientes de 60 años de edad o mayores que en aquellos menores de 60 años (Maillon, 1996). En contraposición con ello, en un screening de tuberculina resultó que los individuos mayores registraban una menor probabilidad de cumplir con lo 62

63 prescripto que las personas más jóvenes (Menzies, 1996). Algunas razones de los resultados contrapuestos relativos a la adherencia en las personas mayores pueden estar relacionadas con el número de factores de riesgo de no adherencia y el número de medicamentos que toman los pacientes en estudio. Otro factor puede ser cuál es la edad que se considera mayor o de la tercera edad. Existe bibliografía que sugiere que la adherencia a la medicación mejora hasta la séptima década y a partir de ahí tiende a disminuir (Mehta 1997, Venturini 1999). Probablemente, el aumento de edad por sí solo no constituya un factor de riesgo de no adherencia, pero los pacientes de la tercera edad tienen una mayor propensión a presentar otros factores de riesgo de no adherencia que deben evaluarse. FACTORES QUE PUEDEN INFLUIR EN LA ADHERENCIA Cognición Puede esperarse que la disminución cognitiva asociada con el envejecimiento aumente el riesgo de que los pacientes de la tercera edad cometan errores relacionados con la medicación potencialmente peligrosos. A pesar de haber recibido instrucciones por escrito, el 27% de los pacientes mayores que habían sido dados de alta del hospital luego de haber sido internados por insuficiencia cardíaca fueron clasificados en un estudio como incumplidores después de 30 días. Una gran parte de esta falta de adherencia se debía a no poder recordar las instrucciones. Menos del 25% recordaba la información escrita que se les había dado y el 9% no recordaba siquiera haber recibido información alguna. La mitad de los pacientes estudiados no podía recordar las dosis, y casi dos tercios de dichos pacientes no sabían a qué hora tomar el medicamento (Figura 6) (Cline, 1999). En otro estudio, el 40% de los pacientes de la tercera edad no conocía el propósito de la medicación; sólo el 21% comprendía las consecuencias de una adherencia deficiente; y menos del 6% eran conscientes de los posibles efectos colaterales de las drogas prescriptas (Barat, 2001). Entre las personas mayores que vivían en la comunidad, el 62% entendía completamente cómo tomar los medicamentos, y el 68% podía nombrar las recetas actuales. Los pacientes que estaban completamente familiarizados con su régimen presentaban mayores probabilidades de calificarse a sí mismos como pacientes que mantenían la adherencia a la terapia que aquellos que tenían una comprensión imperfecta de su regímenes (Spiers, 2004). Estos resultados sugieren que la atención a los factores cognitivos puede ser clave DATO RELACIO- NADO CON LA ADHEREN- CIA: Haga hincapié en la importancia del cumplimiento durante las consultas de seguimiento y reconozca el esfuerzo por cumplir que hace el paciente. NOTAS: 63

64 Capítulo 8: Factores que influyen sobre la adherencia para mejorar la adherencia al tratamiento por parte de los pacientes mayores. Efectos colaterales No resulta claro si los pacientes de la tercera edad son más o menos sensibles que los individuos más jóvenes a los efectos colaterales de la medicación; pero las reacciones adversas pueden incitar a los pacientes de mayor edad a modificar sus regímenes sin informar a los prestadores de servicios de salud. Una tercera parte de los participantes de mayor edad de un relevamiento modificaron sus cronogramas de tratamiento, principalmente debido a los efectos colaterales (Lowe, 2000). NOTAS: Figura 6. Conocimientos sobre la medicación en pacientes de la tercera edad que fueron dados de alta del hospital (Cline, 1999). Régimen de tratamiento La droga, la forma de administración y el número total de medicamentos (es decir, la polifarmacia), entre otros factores relacionados con el régimen, pueden afectar la adherencia en los pacientes mayores. No es sorprendente que la adherencia disminuya a medida que aumenta la cantidad de medicamentos diarios. La polifarmacia también eleva significativamente el riesgo por interacción de drogas desde el punto de vista de la farmacocinética y la farmacodinámica que tiene como resultado la alteración o la interrupción de una terapia potencialmente eficaz (Wood, 2000; Nichols-English, 2000; Blue Cross, 2003; Calif. State Board of Pharmacy (Consejo de Farmacia del Estado de California), 2003). Comunicación deficiente entre el prestador y el paciente Diversos relevamientos han identificado una comunicación deficiente entre los 64

65 pacientes y los proveedores como un obstáculo para la adherencia de parte de las personas mayores. La disminución en la visión, el oído y el tacto relacionada con el envejecimiento hace que la comunicación sea más difícil para ambas partes. Los médicos que utilizan jerga médica y un estilo de entrevista que no es empático pueden también desalentar el intercambio efectivo de información (Root, 1987). Los pacientes de la tercera edad a menudo temen ser calificados de hipocondríacos o de ser un fastidio y, junto con los médicos, pueden aceptar signos y síntomas de una enfermedad como un aspecto normal del envejecimiento. Ello puede dar como resultado que se ignoren problemas tratables desde el punto de vista médico. La creencia de parte de los médicos de que el bienestar, la prevención y la promoción de la salud no son objetivos realistas para los pacientes de mayor edad puede constituir una barrera más para el tratamiento efectivo a largo plazo (Root, 1987). Acceso a la atención médica y costo de la misma Las personas de la tercera edad dependen de medicamentos de venta bajo receta mucho más que cualquier otro segmento de la población. No obstante, a menudo son los que menos capacidad de pago tienen. Se ha estimado que sólo el 69% de los beneficiarios de Medicare tiene algún tipo de cobertura de medicamentos adicional (California State Board of Pharmacy, 2003). El alto costo de los medicamentos puede ocasionar demoras en la obtención y reposición de medicamentos recetados y el uso de dosis menores que las prescriptas. Confianza en el prestador En un relevamiento reciente de setenta voluntarios sanos, la confianza en el médico constituía un factor de mayor peso en la determinación de la disposición del paciente de tomar un medicamento recetado entre los pacientes mayores que entre los pacientes más jóvenes (Herve, 2004). Intervenciones para mejorar la adherencia Los ayuda-memoria, la educación y la orientación, la planificación de la farmacia y del alta hospitalaria en forma multidisciplinaria que incluye planes de medicación y consultas domiciliarias, han demostrado mejorar la adherencia en los pacientes mayores (Chang, 1991; Al-Rashed, 2002; Rich, 1995; Rich, 1996; Esposito, 1995). Relacionar la ingesta de medicamentos con otras actividades diarias como por ejemplo las comidas o el momento de 65

66 Capítulo 8: Factores que influyen sobre la adherencia acostarse es otra intervención comprobada (Spiers, 2004), como también informar a los pacientes los efectos colaterales más habituales de los medicamentos que toman. Alentar el debate de los efectos colaterales más molestos con los prestadores de servicios de salud puede evitar la interrupción de la medicación por parte de los pacientes (Novielli, 2001). Los pacientes de la tercera edad pueden ser más propensos que los pacientes jóvenes a tener afecciones crónicas y a estar consultando a diversos profesionales médicos. Un registro de recetas portátil puede ayudar tanto a los pacientes como a los prestadores a llevar un registro de los medicamentos actuales y evitar posibles interacciones medicamentosas o duplicación de terapias. Un miembro de la familia o cuidador debería acompañar a los pacientes débiles o con deficiencias cognitivas a las consultas y recibir la información sobre los cambios en los regímenes de medicamentos (Novielli, 2001). El Cuadro 5 enumera otras estrategias específicas (Calif. State Board of Pharmacy, 2003). El sitio web de la Pharmaceutical Manufacturers Association (Asociación de Laboratorios Farmacéuticos) en contiene información sobre programas de asistencia para pacientes de edad avanzada con recursos económicos limitados. Integrar la terapia con medicamentos en el plan de tratamiento general del paciente Asegurarse de que el paciente comprenda la importancia de la terapia médica Simplificar los regímenes de tratamiento Asegurarse de que el paciente comprenda cómo tomar los medicamentos Ayudar a que el paciente recuerde Tener en cuenta las discapacidades del Las intervenciones integradas deberían comprender a los médicos, enfermeros y farmacéuticos. Explique la enfermedad que se está tratando y sus posibles consecuencias además de los beneficios de la droga prescripta. No presuma que el paciente comprende la enfermedad y la necesidad de tratamiento. Asegúrese de que el paciente realmente necesita todos los medicamentos recetados y de venta libre que está tomando. Utilice formulaciones de una vez por día cuando sea posible. Incorpore el régimen al estilo de vida del paciente. Repase los regímenes de dosis con el paciente y los miembros de su familia. Brinde instrucciones por escrito que sean fáciles de visualizar. Muestre al paciente cómo usar productos nuevos (dosis medidas y preparaciones transdérmicas) Utilice calendarios de medicación, cajas de comprimidos y recordatorios similares Brinde instrucciones en un entorno calmo que no tenga distracciones. 66

67 paciente Ayudar a maximizar los reintegros y el acceso a la atención médica Asegúrese de que las instrucciones estén escritas en una letra que sea fácil de leer para un paciente con dificultades en la visión. Ayude a llenar las solicitudes de prestaciones del seguro. Ayude a los pacientes a identificar y utilizar todos los programas de asistencia disponibles. Determine si es más eficaz en términos de costos efectuar el pedido por Internet o por correo. Cuadro 5. Intervenciones para mejorar la adherencia en pacientes de edad avanzada (Calif. State Board of Pharmacy, 2003). ADHERENCIA EN LOS ADOLESCENTES Son relativamente pocos los estudios que han evaluado los factores que pueden influir en la adherencia de pacientes pediátricos o adolescentes, y esta falta se refleja en la escasez de intervenciones para mejorar esa adherencia. Es probable que existan estas limitaciones debido a la menor cantidad de enfermedades que necesitan un tratamiento médico a largo plazo en los niños en comparación con los adultos. No obstante, estudios concentrados en tres enfermedades que no son infrecuentes entre los adolescentes - asma, diabetes e infección con HIVhan brindado información al respecto. Cuál es el nivel de adherencia a la terapia de parte de los adolescentes? La adherencia a tratamientos médicos a largo plazo de pacientes pediátricos y adolescentes es baja. Las estimaciones generales relativas a la medicación para el asma oscilan entre un 20% y un 73% y sólo 49% de los pacientes pediátricos con asma constante mantuvieron la adherencia, según se determina por las tasas de reposición de medicamentos (Divertie, 2002). Según los informes de los cuidadores o de los propios pacientes, entre el 26% y el 59% de pacientes adolescentes que padecen infección con HIV no se adhieren a sus regímenes (Steele, 2003). Los pacientes adolescentes con diabetes tipo 1 tienen un control glucémico más deficiente y episodios de 67

68 Capítulo 8: Factores que influyen sobre la adherencia hipoglucemia más frecuentes que los adultos que padecen la enfermedad. Si bien hay diferencias fisiológicas entre estos grupos etarios que pueden explicar algunos de los resultados, es más probable que el control glucémico deficiente entre los pacientes adolescentes con diabetes se deba a la falta de administración de insulina, la ausencia de monitoreo de los niveles de glucosa y al no seguimiento de los planes de tratamiento prescriptos (Hoffman, 2002). Factores de riesgo de adherencia deficiente en adolescentes Actitudes de los padres La actitud de los padres o cuidadores frente al tratamiento es un factor determinante en la adherencia de los hijos. Un repaso de la bibliografía sobre adherencia en pacientes pediátricos y adolescentes con infección de HIV enfatiza la importancia de las creencias del cuidador acerca de la eficacia del medicamento y el seguimiento del régimen de tratamiento (Steele, 2003). Actitudes de los adolescentes Los adolescentes con frecuencia se preocupan por el presente y son incapaces de percibir, o pueden ignorar, su vulnerabilidad a afecciones que pueden tener como resultado problemas de salud a largo plazo (Timms, 1999). Transición hacia la autonomía El período de transición de la dependencia de los padres hacia la autonomía puede también aumentar el riesgo de adherencia deficiente por parte de adolescentes con enfermedades crónicas dado que puede haber confusión acerca de quién es responsable de administrar la medicación: el paciente adolescente o el cuidador (Tebbi, 1993). En un estudio de adolescentes con artritis reumatoidea juvenil, se asoció un alto grado de autonomía con un aumento de la adherencia a la terapia (Litt, 1982). Estos resultados respaldan la posición que sostiene que la alta autoestima, el buen funcionamiento social y la autonomía consciente pueden promover la adherencia (Pidgeon, 1989). DATO RELACIO- NADO CON LA ENTREVIS- TA MOTIVA- CIONAL No existen soluciones sencillas para ayudar a las personas con los cambios de comportamiento, y si usted está buscando una varita mágica, entonces, sería mejor que considerara otra actividad profesional! NOTAS: 68

69 Intervenciones para mejorar la adherencia El primer paso para asegurar una máxima adherencia es obtener la participación tanto de los padres o cuidadores como del paciente en la formulación del plan de tratamiento. Los prestadores de servicios de salud deberían solicitar opiniones de la familia completa acerca de cuál es la mejor forma de manejar la enfermedad. Estos debates deberían incluir las razones de la medicación y la necesidad de adherencia. La salud y las creencias culturales de la familia, el conocimiento de la enfermedad, las actitudes sobre el cuidado propio y la capacidad económica de adquirir medicamentos también son factores que deben ser evaluados (Divertie, 2002). El efecto de la educación del paciente no puede minimizarse. Un programa de 6 meses con sesiones de capacitación individuales mejoró la posibilidad de evitar disparadores del asma, aumentó la adherencia a la medicación y disminuyó la frecuencia de episodios de asma predominantemente entre alumnos de la escuela secundaria afroamericanos de sexo femenino (Berg, 2004). Recordatorios específicos (por ejemplo, llamadas telefónicas) (O Brien, 1998), simplificación del tratamiento (por ejemplo, una dosificación no mayor a dos veces por día), e instrucciones de dosificación impartidas por escrito pueden también ayudar a los pacientes pediátricos (Divertie, 2002). El Cuadro 6 resume las intervenciones para mejorar la adherencia por parte de pacientes adolescentes. TEMA Barreras económicas Comunicación Familia ESTRATEGIA Ayudar al paciente o derivarlo a fin de que encuentre programas que ofrezcan atención médica permanente, medicamentos e inhaladores a un bajo costo o en forma gratuita. Asegurarse de que todos los prestadores sean empáticos y comprensivos. Corregir las ideas equivocadas del paciente o de los padres acerca de la enfermedad o del tratamiento. Negociar los objetivos esperados del tratamiento y hacer partícipe al paciente y a la familia de todas las opciones y decisiones relativas al tratamiento. Abordar las creencias sobre la salud que pueden influir en el tratamiento, especialmente cuando la familia y el prestador son de culturas diferentes. Reafirmar con entusiasmo cada experiencia positiva del tratamiento. Tener en cuenta los imperativos culturales de las familias con las que se trabaja. Evaluar la estructura familiar y trabajar para aumentar el apoyo que se brinda al niño sin 69

70 Capítulo 8: Factores que influyen sobre la adherencia importar cuál es la estructura familiar en cuestión. Educación Es esencial contar con una educación abarcativa e individual a cargo de prestadores entendidos. Se debe ofrecer información específica, concreta y limitada en cada consulta. Se debe brindar un refuerzo de los temas enseñados a través de material impreso que esté redactado a un nivel de comprensión apropiado para el paciente en particular. Modificaciones Disminuir la complejidad del plan de tratamiento. Limitar la frecuencia de la dosis a dos veces por día. Brindar un plan por escrito con cada cambio de medicación. Cuadro 6. Estrategias para mejorar la adherencia en pacientes adolescentes (Divertie, 2003). ADHERENCIA EN LOS TRABAJADORES LESIONADOS QUE PERCIBEN BENEFICIOS DE INDEMNIZACIÓN LABORAL La adherencia difiere significativamente entre poblaciones especiales y las indemnizaciones laborales no son la excepción a la regla. La adherencia deficiente se ve afectada por cuestiones conductuales, étnicas y raciales. Otros factores tales como un acceso limitado a la atención médica, bajos índices de alfabetización, factores de limitaciones económicas y una baja motivación disminuyen la adherencia y pueden estar presentes en forma simultánea (Carter 2003). Teniendo en cuenta estos factores, el gestor de casos puede trabajar en forma efectiva con los empleados que han sufrido lesiones para comprender sus diversas inquietudes relacionadas con las lesiones o con la salud. El gestor de casos puede identificar su nivel motivacional y la disposición al cambio además de brindar apoyo para que ello redunde en un efecto positivo para la adherencia y en un adecuado retorno al trabajo por parte de estos trabajadores. El tratamiento y la adherencia a la medicación con frecuencia son analizados junto con los trabajadores lesionados por el médico de atención primaria, el médico especialista y el liquidador de siniestros, pero a menudo es el gestor de casos el que resulta coordinador de logística. El gestor de casos desempeña un papel fundamental en el abordaje de la evaluación, las intervenciones, la comunicación y la integración de la práctica de colaboración de todo el equipo que implicará un ahorro de costos, satisfacción del empleado y un apropiado retorno al trabajo. No existen estudios sobre la no adherencia a la medicación por parte de esta población especial. Ello puede deberse a los variados tipos de pacientes identificados en el sistema de indemnizaciones laborales. Los pacientes provienen de todo tipo de industrias y profesiones. Las lesiones abarcan 70

71 desde las graves hasta las menores. Las intervenciones de tratamiento pueden incluir desde la hospitalización con múltiples sistemas corporales involucrados hasta una laceración que sólo requiere la sutura en forma ambulatoria en una clínica de medicina ocupacional. Los medicamentos fuera de los recetados por cuestiones médicas pre-lesión o incluso post-lesión pueden ser pasibles de comportamientos no adherentes. Pueden incluirse también medicamentos para el control del dolor. Factores de riesgo de adherencia deficiente en trabajadores lesionados Cambios drásticos de vida Es posible que el trabajador que ha sufrido una lesión deba enfrentarse a una discapacidad que le cambiará totalmente la vida. La adaptación a estos cambios puede afectar la motivación de los trabajadores lesionados para mantener la adherencia a un plan de tratamiento. Limitaciones económicas Si el trabajador lesionado no está trabajando debido a una lesión, si bien puede ser que se lo compense por el tiempo perdido, subsisten limitaciones respecto de cuestiones económicas. De conformidad con las leyes estaduales, el trabajador lesionado a menudo recibe una indemnización que representa un porcentaje de su salario con un salario semanal máximo. Los trabajadores que sufren una lesión pueden no percibir una compensación por las horas extra u otra tarea en la que estuvieran participando como segundo trabajo. Ello puede redundar en limitaciones económicas. Punto de vista del trabajador lesionado Dado que el tiempo remunerado que transcurre sin que el trabajador concurra al trabajo es un factor de importancia en los casos de indemnizaciones laborales, algunos trabajadores que han sufrido una lesión desarrollan un modo de pensar que hace que se consideren con derechos y con la necesidad de obtener una ganancia secundaria en relación con el tiempo sin trabajar. Asimismo, dado que el trabajador lesionado puede percibir que la lesión es culpa del empleador y que el trabajador de la salud es una extensión del empleador, puede haber actitudes que interfieran en las relaciones entre el trabajador y los prestadores de servicios de salud. También puede haber incentivos contradictorios en relación con el regreso al trabajo. La adherencia puede verse confundida en esta complicación del sistema de indemnizaciones laborales. Como resultado, puede producirse una baja motivación. Área litigiosa DATO RELACIO- NADO CON LA ENTREVIS- TA MOTIVA- CIONAL Las estrategias para el cambio de comportamiento no son varitas mágicas, sino formas de estructurar una conversación que optimizan la libertad del individuo de hablar y de reflexionar acerca del cambio en una atmósfera libre de coerción y provisión de soluciones prematuras. NOTAS: Las indemnizaciones laborales pueden ser un área muy litigiosa, lo cual puede crear una relación tensa entre el médico y el trabajador lesionado, entre el gestor de casos y el trabajador lesionado, y entre el empleador y el trabajador lesionado. Esto puede complicar la capacidad para realizar las intervenciones que se analizan en estas pautas. La confianza se somete a 71

72 Capítulo 8: Factores que influyen sobre la adherencia presión. Como resultado, puede producirse una baja motivación. Intervenciones para mejorar la adherencia Es crucial que el gestor de casos colabore con todas las partes, incluido el trabajador lesionado, a fin de asistir en la creación de un plan de tratamiento y en la coordinación de las intervenciones. La comunicación debe permanecer constante y abierta. El trabajador lesionado debe ser incluido en la formación de los objetivos del tratamiento y retorno al trabajo. Debe ganarse y preservarse la confianza entre el equipo del tratamiento, el gestor de casos y el trabajador lesionado. La evaluación respecto de la motivación y la predisposición al cambio debe ser prioritaria. Una reevaluación de acuerdo con un plan programado ayudará a mantener coherente el mensaje transmitido al trabajador que ha sufrido una lesión. Debe educarse al trabajador lesionado acerca de su responsabilidad de mantener la adherencia al plan de tratamiento dado que la lesión se produjo en su cuerpo. Deben debatirse los objetivos y las expectativas de los trabajadores lesionados. La lesión y las cuestiones médicas relacionadas con ella deben ser explicadas usando terminología que pueda ser entendida por el trabajador lesionado. Deben considerarse cuestiones relacionadas con la alfabetización en materia de salud, diferencias culturales y temas socio-económicos (Carter, 2003). Deben analizarse también con el trabajador lesionado los objetivos del empleador para que el primero comprenda el panorama general. Resulta de primordial importancia la labor de defensa del tratamiento de parte del gestor de casos para lograr una efectiva mejora en la adherencia a dicho plan de tratamiento. NOTAS: ADHERENCIA EN LAS PERSONAS QUE ABUSAN DE SUSTANCIAS Tanto considerada en su dimensión de enfermedad como considerada como factor de riesgo en la disminución de la adherencia, el abuso de sustancias representa una barrera significativa para el tratamiento efectivo de otras enfermedades (Ammassari, 2002). Las personas que ingieren sustancias en forma abusiva son propensas a sufrir otras afecciones -enfermedades psiquiátricas, baja condición socioeconómica, falta de vivienda- que ejercen un efecto negativo adicional en la adherencia (Zilberman, 2003; Kushel, 2001). Los consumidores de drogas inyectables se encuentran en una situación de mayor riesgo de contraer infección con HIV y los estudios han indicado los efectos nocivos del abuso de sustancias respecto de la 72

73 adherencia a la terapia antirretroviral altamente activa (HAART) y en los resultados de tratamientos de los pacientes que tienen HIV (Chesney, 2000; Lucas, 2001; Powell-Cope, 2003; Hinkin, 2004). El abuso de sustancias permanente también disminuye la adherencia a la terapia alimenticia y a la terapia para la disminución de la presión arterial en hombres que sufren de hipertensión (Kim, 2003) y a la medicación antipsicótica en los pacientes que padecen esquizofrenia (Hudson, 2004). DATO RELACIONADO CON LA ENTREVISTA MOTIVACIONAL: Si el paciente percibe un cambio como importante y tiene confianza en que podrá lograrlo, se sentirá más preparado para intentarlo y es más probable que tenga éxito. Primero trate el abuso de sustancias Una cuestión clave para las personas que abusan de sustancias (y un tema que exige una intervención específica) es su predisposición a realizar un cambio significativo en su estilo de vida que permitirá una buena adherencia al tratamiento. La terapia para otras afecciones puede no resultar factible hasta que la cuestión principal haya sido abordada y resuelta (Neff, 2002). Intervenciones para mejorar la adherencia Las intervenciones para reducir o eliminar el abuso permanente de sustancias sólo han redundado en una modesta mejora de la adherencia a la HAART por parte de pacientes infectados con HIV. En un estudio de 349 pacientes infectados con HIV que consumían drogas o alcohol, el tratamiento incluía vivir en un centro o residencia para la reinserción social, la visita a un consejero sobre abuso de sustancias o un profesional de la salud mental, o participar en un programa de mantenimiento con metadona. Un tratamiento de tal índole incrementó la probabilidad de que el paciente iniciara la HAART pero no mejoró la adherencia a 30 días al tratamiento ni redujo la carga viral (Palepu, 2004). Los resultados difirieron considerablemente en 34 pacientes que padecían tanto esquizofrenia como abuso de sustancias que participaron en un programa cognitivo-conductual para la prevención de la recaída en las drogas que incluyó el desarrollo de gestión del abuso de sustancias, habilidades sociales y capacidades para vivir en forma independiente. La adherencia a la medicación, los síntomas psiquiátricos y la calidad de vida mejoraron (Shaner, 2003). El US Public Health Service (Servicio de Salud Pública de Estados Unidos) ha publicado recomendaciones para mejorar la adherencia a la HAART por parte de pacientes infectados con HIV que también son abusadores de sustancias (Cuadro 7), y estas recomendaciones también resultan de aplicación a las personas que abusan de sustancias y que sufren otra enfermedad crónica. Los esfuerzos para integrar los tratamientos para el abuso de sustancias y el HIV/SIDA, ya sea dentro de una única agencia o a través de planes de atención médica individuales, deben contener un modelo fuerte de gestión de casos, incluir servicios sociales como una parte esencial del plan de 73

74 Capítulo 8: Factores que influyen sobre la adherencia tratamiento, proporcionar una capacitación cruzada a todos los prestadores en los requerimientos de los otros centros de tratamiento y facilitar las determinaciones de elegibilidad para todas las terapias necesarias (US Public Health Service, 2004). Es necesario un abordaje integrado de manera similar para pacientes que sufren esquizofrenia y abusan de sustancias (Kavanagh, 2002). Uso de un modelo fuerte de gestión de casos Inclusión de servicios sociales como una parte esencial del plan de tratamiento Capacitación cruzada de todos los prestadores en los requerimientos de los otros centros de tratamiento Facilitación de las determinaciones de elegibilidad para todas las terapias necesarias Cuadro 7. Intervenciones para mejorar la adherencia por parte de pacientes que sufren de desórdenes por abusos de sustancias (US Public Health Service), 2004). ADHERENCIA EN GRUPOS ÉTNICOS Y RACIALES ESPECÍFICOS La adherencia difiere significativamente entre los distintos grupos étnicos y raciales y la adherencia deficiente a tratamientos médicos a largo plazo se ha asociado en forma independiente con cuestiones de raza y etnicidad. No obstante, es posible que se encuentren presentes a la vez otros factores (falta de seguro de salud, acceso limitado a la atención médica, bajos índices de alfabetización) que incrementan el riesgo de una adherencia deficiente (Figura 7) (Carter, 2003). Esta sección considera dos grandes poblaciones minoritarias en Estados Unidos: los afroamericanos y los hispanos. Afroamericanos Los afroamericanos mantienen menos la adherencia al tratamiento de hipertensión, hipercolesterolemia, HIV y enfermedades psiquiátricas que los pacientes que provienen de otros grupos raciales, particularmente las personas de raza blanca (Charles, 2003; Lucas, 2001; Opolka, 2003). Por ejemplo, la adherencia a la medicación en el African American Study of Kidney Disease and Hipertension Pilot Study (Estudio afroamericano sobre enfermedad renal y estudio piloto sobre hipertensión - AASK) resultó de tan sólo el 65% y se asoció con la imposibilidad de alcanzar las metas relacionadas con la presión arterial (Lee, 1996). Barreras específicas para la adherencia Entre las barreras para la adherencia por parte de los afroamericanos se 74

75 encuentran las creencias sobre el tratamiento, un bajo nivel de alfabetización, falta de confianza en los profesionales de asistencia sanitaria, una estructura familiar trastocada y la falta de acceso a la asistencia médica. Los afroamericanos también presentan índices mayores de abuso de sustancias que las personas de raza blanca. Figura 7. Posibles factores étnicos y raciales que influyen en la adherencia al tratamiento médico (Carter, 2003). Creencias culturales y costumbres Los aspectos tradicionales de la cultura afroamericana (por ejemplo, la desconfianza en el sistema de atención de la salud y hábitos alimenticios arraigados) disminuyeron la adherencia a una dieta prescripta en pacientes con diabetes (de Groot, 2003). Alfabetización De 85 hombres afroamericanos que residen en la ciudad y 53 mujeres que reciben tratamiento para HIV, 29% eran o bien analfabetos funcionales o 75

76 Capítulo 8: Factores que influyen sobre la adherencia tenían menos de 12 años de educación. Estos individuos tenían una probabilidad reducida de mantener la adherencia a la terapia (Kalichman, 1999). Actitudes hacia los médicos Hombres afroamericanos infectados con HIV expresaron considerablemente más dudas que las personas infectadas de raza blanca respecto de la competencia de sus médicos y el régimen de tratamiento diseñado para ellos (Siegel, 2000). En un relevamiento de más de 1000 afroamericanos, 15% creía que recibiría mejor atención médica si perteneciera a otra raza o etnicidad (Figura 8) (Collins, 2002). Figura 8. Pacientes que creían que recibirían una mejor atención médica si pertenecieran a otra raza o etnicidad (Collins, 2002). Estructura familiar Los adolescentes afroamericanos con diabetes tienen un control metabólico considerablemente más deficiente que las personas de la misma edad de raza blanca. Este alto riesgo de presentar una elevada glucosa en sangre se ha relacionado con una escasa adherencia a la terapia debido, al menos en parte, a vivir en un hogar donde sólo hay un progenitor (Auslander, 1997). Acceso a la atención médica La probabilidad significativamente más baja de contar con un seguro de salud en las personas afroamericanas en comparación con aquellas de raza blanca puede limitar el acceso a la atención médica (Figura 9) (Collins, 2002). NOTAS: 76

77 Hispanos Comparados con las personas de raza blanca, los hispanos que viven en la ciudad presentan una adherencia deficiente al tratamiento de la enfermedad cardiovascular, con los consecuentes incrementos en el impacto a largo plazo de la hipertensión (Francis, 1991). Los pacientes hispanos pueden presentar una adherencia menos rigurosa al tratamiento de la psicosis que los pacientes de raza blanca (Opolka, 2003). Barreras específicas para la adherencia Los hispanos se enfrentan a muchos de los mismos obstáculos para la adherencia que los afroamericanos (desconfianza del establecimiento de atención médica [Figura 8] y un acceso más limitado a la atención de la salud que las personas de raza blanca). No obstante, algunas barreras son específicas de este grupo en particular. Creencias culturales DATO RELACIO- NADO CON LA ENTREVIS- TA MOTIVA- CIONAL Las personas tienen distintas necesidades y no todas necesitan el mismo tipo de ayuda. NOTAS: Los mejicano-americanos tienden a equiparar salud con ausencia de dolor; una visión que tiene el potencial de afectar la adherencia en forma negativa, particularmente en el caso de medicamentos de acción preventiva y terapias para afecciones asintomáticas. Adicionalmente, la buena o mala salud puede ser atribuida a la voluntad de Dios, lo cual reduce la percepción de este grupo de la importancia del cuidado propio (Carter, 2003). Remedios populares Las poblaciones hispanas hacen mucho uso de los remedios populares (Risser, 1995), y de acuerdo con una evaluación reciente, las madres hispanas a menudo reemplazan los medicamentos recetados para el asma de sus hijos por estos zumos. Este relevamiento también mostró que el 88% de las madres hispanas creía que en Estados Unidos se usaba demasiada medicación y que los médicos les escondían información terapéutica (Bearison, 2002). 77

78 Capítulo 8: Factores que influyen sobre la adherencia Figura 9. Cobertura de seguro de salud en los distintos grupos raciales y étnicos (Collins, 2002). Idioma Un gran porcentaje de hispanos en Estados Unidos no habla inglés (Francis, 1991), un problema que la profesión médica en general está poco preparada para abordar. Las dificultades del idioma pueden llevar a una deficiente comprensión tanto de la importancia de tratar la enfermedad como de las instrucciones para la administración de medicamentos, y han sido identificadas en forma específica como una barrera para la adherencia por parte de pacientes hispanos que están recibiendo tratamiento para la infección con HIV (Murphy, 2003). Intervenciones para mejorar la adherencia en pacientes afroamericanos y en pacientes hispanos Hay diversas intervenciones que pueden mejorar la adherencia a la terapia médica en las minorías raciales y étnicas, incluidos los afroamericanos y los hispanos (Cuadro 8). Éstas incluyen mejorar el acceso a la atención médica (expandiendo los horarios de clínica, brindando transporte), brindar asesoramiento e instrucción a los pacientes y a la familia, implementar un sistema agresivo de derivaciones y seguimiento, proporcionar instrucciones sobre medicamentos en español cuando ello fuera necesario, tener sensibilidad frente a los factores culturales que pueden tener influencia sobre la adherencia y mejorar la relación paciente-prestador y la comunicación entre ellos (Nichols-English, 2000; Francis, 1991). El apoyo de los pares puede también ayudar a promover la adherencia a la terapia entre los pacientes afroamericanos y los hispanos (Derose, 2000). El respaldo de los pares puede resultar especialmente importante para los pacientes que tienen sospechas sobre el sistema de salud o que no confían en él. 78