PAPEL DE LA ENDOSCOPIA EN LA CIRUGÍA BARIÁTRICA Shou-jiang Tang, MD, Don C. Rockey, MD

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1 Actualización clínica American Society for Gastrointestinal Endoscopy Editor: Ronnie Fass, MD Vol. 16, No. 1 July 2008 Comentario: Como la prevalencia de la obesidad y sus devastadoras complicaciones siguen aumentando, la cirugía bariátrica es una interesante solución a largo plazo para muchos pacientes. En esta extensa revisión los autores exponen el papel de la endoscopia para los pacientes sometidos a cirugía bariátrica. Se señala que antes de cualquier procedimiento endoscópico, el endoscopista debe estar familiarizado con la nueva anatomía posquirúrgica. La cirugía bariátrica se asocia con diversas complicaciones que pueden requerir intervención endoscópica. Cada tipo de procedimiento quirúrgico plantea diferentes problemas de evaluación y tratamiento. Como la cirugía bariátrica va a seguir siendo una necesidad, los endoscopistas deben empezar a familiarizarse con los potenciales efectos adversos del procedimiento y las indicaciones de la endoscopia diagnóstica y terapéutica. Ronnie Fass, MD, Editor PAPEL DE LA ENDOSCOPIA EN LA CIRUGÍA BARIÁTRICA Shou-jiang Tang, MD, Don C. Rockey, MD Division of Digestive and Liver Diseases, Department of Internal Medicine, UT Southwestern Medical Center, Dallas, Texas 2 Vol. 16, No. 1 July 2008 En Estados Unidos, el porcentaje de adultos obesos, definidos como aquellos que tienen un índice de masa corporal 30 kg/m 2, ha aumentado, desde el 15,3% en 1995 al 23,9% en Debido a la alta prevalencia de la obesidad, la cirugía bariátrica ha experimentado un importante incremento en Estados Unidos 1, 2. La cirugía bariátrica aumenta la esperanza de vida global y disminuye la tasa de enfermedades asociadas a la obesidad, como la hipertensión y la diabetes 2. La cirugía bariátrica disminuye la ingesta calórica por modificación de la anatomía gastrointestinal. Las intervenciones específicas se clasifican como restrictivas o malabsortivas 1. Los procedimientos restrictivos comprenden la gastroplastia vertical y la banda gástrica ajustable. Los procedimientos que producen malabsorción comprenden la derivación biliopancreática y el cruce duodenal. La gastrectomía vertical o en manga consiste en la resección de gran parte del cuerpo gástrico dejando un estrecho tubo de estómago como conducto alimentario 1. El by-pass gástrico en Y de Roux (BPGYR) consiste en la sección transversal gástrica creando una pequeña bolsa gástrica 30 ml, y anastomosis: gastroyeyunostomía (GY) y yeyunoyeyunostomía (YY). Estas dos últimas intervenciones son mixtas, Copyright 2008 by the American Society for Gastrointestinal Endoscopy 1520 Kensington Road, Suite 202, Oak Brook, IL Teléfono , Fax , Para copias adicionales, contactar con ASGE ISSN

2 restrictivas y malabsortivas. Actualmente la técnica de BPGYR es la intervención bariátrica que se realiza con más frecuencia en Estados Unidos. En ocasiones, los pacientes son sometidos a cirugía de revisión por fracaso de la cirugía bariátrica realizada previamente, la mayoría de las veces con conversión a BPGYR. Las intervenciones de cirugía bariátrica de revisión son técnicamente difíciles y presentan tasas de complicaciones relativamente más elevadas que las intervenciones primarias. LA ENDOSCOPIA TRAS LA CIRUGÍA BARIÁTRICA Es esencial que los endoscopistas que exploran a los pacientes que han sido sometidos a cirugía bariátrica estén familiarizados con los diferentes cambios de la anatomía del tubo digestivo. Además, antes de la endoscopia deben revisar el informe de la cirugía y los estudios de imagen abdominales. En ciertos casos, el estudio radiológico digestivo alto puede ser informativo para definir la anatomía luminal y para el diagnóstico de escapes, fístulas y estenosis. Es crítico que haya un abordaje multidisciplinar y una estrecha colaboración entre el paciente, el cirujano y el endoscopista. Algunos cirujanos prefieren realizar una panendoscopia oral diagnóstica preoperatoria, intraoperatoria o ambas para planificar y dirigir las intervenciones bariátricas, especialmente en la cirugía de revisión. COMPLICACIONES TRAS CIRUGÍA BARIÁTRICA Y ENDOTERAPIA Tras la gastroplastia con banda y la colocación de una banda gástrica ajustable es poco frecuente la erosión de la pared por la banda que puede dar lugar a dolor, hemorragia, fístula, absceso intraabdominal y ganancia de peso 3. En estos casos, generalmente está indicada la retirada quirúrgica mediante una intervención de revisión. Si tras la colocación de una banda gástrica ajustable el paciente sufre de disfagia con estrechez de la luz gástrica, no está indicada la dilatación endoscópica ya que, simplemente, se puede ajustar la banda. Las complicaciones postoperatorias precoces del BPGYR son la tromboembolia venosa, la hemorragia digestiva, los escapes de la anastomosis y la obstrucción intestinal 1,4,5. En el postoperatorio tardío son frecuentes las náuseas y vómitos que pueden ser causados por síndrome de dumping (evacuación gástrica rápida), estenosis de la anastomosis gastroyeyunal o ulceración del estoma. En ciertas complicaciones postoperatorias, como la estenosis del estoma gastroyeyunal y la hemorragia digestiva tardía en el estoma, una forma de tratamiento bien establecida, y la mejor elección, es la intervención endoscópica o endoterapia 3,6,7. Recientemente se ha publicado el resultado de la endoterapia para el tratamiento de la hemorragia digestiva precoz en la línea de sutura grapada, en la dehiscencia de la línea de grapas, fístulas gástricas y entéricas, perforación yatrógena del intestino delgado tras dilatación del estoma, plastia de la estenosis y/o en la revisión de la bolsa gástrica del by-pass tras la gastroplastia, revisión del estoma para dilatación del mismo en los pacientes con nueva ganancia de peso y cuando se realizan procedimientos bariátricos endoluminales (Tabla 1) 3,6-20. La hemorragia digestiva precoz ocurre entre el 0,6% y el 4% de los pacientes sometidos a GBPYR mediante laparoscopia 8,9. Con frecuencia se identifica el origen del sangrado en la sutura de grapas, especialmente en el estoma GY 8,9. Tradicionalmente el tratamiento que se recomienda en la hemorragia digestiva precoz es la observación y transfusión en los pacientes estables y la exploración quirúrgica en los pacientes inestables 3. Existen dudas sobre la utilización de la endoscopia terapéutica en la hemorragia postoperatoria precoz, incluyendo el riesgo de perforación y la habilidad para alcanzar la anastomosis YY, y también sobre el momento de realizar la exploración. Los resultados de un estudio inicial sugieren que se pueden usar técnicas de aplicación de calor e inyección de epinefrina para lograr la hemostasia en la sutura grapada 9. Los endoclips transmurales pueden ser utilizados de forma segura para realizar la hemostasia en la línea de grapas sin producir lesiones térmicas en la anastomosis ni en los tejidos adyacentes 8. Además, pueden utilizarse endoclips para el tratamiento de escapes anastomóticos y perforaciones yatrógenas, incluso en los pacientes sometidos a GBPYR 10. Los endoscopistas experimentados, familiarizados con la hemostasia endoscópica, especialmente con los endoclips y su aplicación, deben realizar el procedimiento de forma urgente.

3 En los pacientes con hemorragia digestiva se recomienda la exploración dirigida, cuidadosa, con mínima insuflación de aire durante la endoscopia. Si el paciente tiene hematemesis y manifiesta algún signo de distrés respiratorio, se recomienda anestesia general con intubación endotraqueal. Si la panendoscopia oral rutinaria es negativa se debe considerar la enteroscopia de pulsión para intentar llegar a la anastomosis YY pero sólo tras discutir el procedimiento con todos los miembros del equipo. La enteroscopia con balón se ha realizado en pacientes con hemorragia digestiva tras cirugía bariátrica 11 pero sólo se debe realizar con gran precaución. En el periodo postoperatorio tardío CUADRO 1. COMPLICACIONES TRAS CIRUGÍA BARIÁTRICA, EVALUACIÓN ENDOSCÓPICA Y TERAPIA Tipo de cirugía bariátrica Complicaciones Evaluación endoscópica Endoterapia* Gastroplastia con banda y banda gástrica ajustable Erosión relacionada con la banda Erosión, ulceración, fístula, y/o banda visible Banda gástrica ajustable Hiperinsuflación de la banda Estrechamiento de la luz en el segmento con la banda Gastroplastia con banda Dehiscencia de la sutura de grapas Línea de grapado discontinua BPGYR Hemorragia digestiva Coágulo adherente, hemorragia activa en la línea de grapas Obstrucción intestinal precoz Escapes y fistulas en la anastomosis Estenosis GY Ulceración del estoma Dehiscencia de la sutura de grapas Dilatación del estoma GY y/o bolsa gástrica con nueva ganancia de peso Coágulo que ocluye el estoma o la luz intestinal, estenosis yeyunal mesocólica (10-15 cm distal Al estoma GY) Apertura de la fístula, exudados Diámetro del estoma 10 mm, que impide el paso de un gastroscopio de 10 mm Generalmente úlcera de base limpia Diámetro del estoma >12 mm, volumen de la bolsa >30 ml No indicación de endoterapia, es necesaria la cirugía No indicación de endoterapia, es necesario el ajuste de la banda Aproximación mecánica, por ejemplo, sutura endoscópica Eliminación del coágulo, sutura con clip, terapia de inyección, etc Eliminación del coágulo, dilatación endoscópica con balón Inyección selladora, endoprótesis, aproximación mecánica Dilatación endoscópica utilizando un balón de mm No a menos que haya estigmas como sangrado o un vaso visible (como más arriba) Aproximación mecánica, escleroterapia con inyección alrededor del estoma Derivación biliopancreática y cruce duodenal Escapes, fístula y estenosis de la anastomosis *Endoterapia comprende las técnicas establecidas y los casos publicados en la bibliografía médica (ver Refs. 5-20). Vol. 16, No. 1 July

4 la hemorragia digestiva y la anemia son debidas a déficit de hierro, folato y vitamina B 12, a consecuencia de malabsorción o ulceración del estoma. Para descartar la ulceración del estoma en la anastomosis GY y yeyunoyeyunal puede realizarse panendoscopia oral, incluyendo enteroscopia de pulsión. A veces se puede llegar al estoma yeyunoyeyunal con el gastroscopio pero con frecuencia es necesario utilizar un colonoscopio pediátrico o un enteroscopio específico. La hemostasia endoscópica dentro de la bolsa gástrica y en el estoma se puede realizar usando técnicas rutinarias, incluyendo la inyección, la coagulación térmica y la aproximación mecánica con endoclips. En el 2%-3% de los pacientes sometidos a BPGYR laparoscópico se presenta obstrucción del intestino delgado 3,6. Las causas potenciales o factores de riesgo son: (1) obstrucción del asa de Roux cuando pasa a través del mesocolon transverso, es decir el túnel transmesentérico o estenosis yeyunal mesocólica, (2) obstrucción del estoma YY por estrechamiento o angulación del asa de Roux formada durante la construcción de la anastomosis, (3) herniación interna a través de defectos mesentéricos en el mesocolon transverso, mesenterio yeyunal o hernia de Petersen (debajo del asa de Roux), (4) hernia incarcerada de la pared abdominal y (5) adherencias postoperatorias. En los pacientes con estenosis yeyunal mesocólica la endoscopia revela dilatación del yeyuno proximal que se extiende en 10 a 15 cm antes de la estenosis 12. Aunque existe una publicación sobre la dilatación endoscópica de este tipo de estenosis, habitualmente se requiere reparación quirúrgica y lisis de las adherencias 6,12. En la obstrucción intestinal por hernia interna o abdominal es necesaria la cirugía. Aproximadamente en el 3%-17% de los pacientes sometidos a BPGYR se produce estenosis del estoma GY 3-7. El diámetro óptimo del estoma GY es mm. La estenosis se define como un diámetro <10 mm, que impide el paso de un gastroscopio de 10 mm. En estas estenosis el tratamiento de elección es la dilatación del estoma con balón. Para la dilatación endoscópica con balón se utiliza típicamente un balón de 8 cm de longitud, con punta de plástico de 2 cm de longitud. El extremo plástico es semirrígido. El balón se hace avanzar a través de la estenosis bajo control endoscópico. Aunque algunos expertos recomiendan la dilatación usando un balón con alambre-guía bajo control fluoroscópico, no es una técnica ampliamente empleada y, probablemente, no sea necesaria en la mayoría de los casos. En los casos en los que el estoma puede ser atravesado con un endoscopio de pequeño calibre, el balón se puede colocar fácilmente. Cuando no se puede atravesar la estenosis, el endoscopista no debe percibir mucha resistencia al tratar de pasar el balón a su través. Si la estenosis del estoma GY es impermeable o si existen dudas acerca de por dónde se está pasando el balón, hay que realizar la endoterapia bajo control fluoroscópico, utilizando instrumental con alambre-guía. La mayoría de los pacientes toleran dilataciones de mm y este grado de dilatación habitualmente alivia los síntomas del paciente 3,6,7. Sin embargo, del 5% al 10% de dichos pacientes pueden requerir una segunda dilatación. La dehiscencia, escapes o fístulas de la línea de sutura grapada pueden dar lugar a dolor abdominal, náuseas, vómitos, absceso abdominal y nueva ganancia de peso. La dehiscencia de la línea de grapado generalmente requiere revisión quirúrgica. Se han referido casos de tratamiento no operatorio de estos pacientes, con sutura y aplicación de endoclips por vía endoscópica 13. Para el tratamiento de las fístulas y escapes, cada vez se utilizan más los procedimientos de endoterapia, con inyección de sustancia de sellado (sellador de fibrina, como TISSEEL [Baxter Healthcare Corporation, Deerfield, IL), aproximación mecánica ( endoclips y dispositivos de aproximación tipo T-tag), y colocación de una endoprótesis temporal a través de la fístula o escape Durante la endoterapia el endoscopista puede preferir el control fluoroscópico, utilizar un alambre guía de CPRE para canular y confirmar el trayecto fístuloso mediante inyección de contraste. Debido a la tensión de la pared en la anastomosis, el grosor de la pared gástrica y la naturaleza intramural de los endoclips disponibles, la aproximación tisular que se lleva a cabo con los endoclips puede no logar el cierre clínico. A veces se requiere la endoterapia combinada. Para la inserción de una endoprótesis temporal a través de la fístula se pueden usar endoprótesis autoexpandibles de metal, parcial o totalmente recubiertas, o endoprótesis plásticas autoexpandibles. Las endoprótesis metálicas autoexpandibles totalmente recubierta, por ejemplo Alimaxx-E (Alveollus, Charlotte, NC), ofrecen la ventaja de ser fáciles de retirar y que probablemente tienen menos riesgo de migración distal. El uso de una endoprótesis larga también disminuye el riesgo de migración distal. Como muchas de las fístulas o escapes se localizan

5 en la anastomosis y próximas a la misma, nosotros preferimos usar una endoprótesis de metal totalmente recubierta, con un diámetro externo menor. La dilatación del estoma GY y/o de la bolsa gástrica pueden dar lugar a nueva ganancia de peso después del by-pass gástrico. La dilatación del estoma y/o de la bolsa gástrica se definen como un diámetro del estoma >12 mm y un volumen de la bolsa >30 ml. En los pacientes que vuelven a ganar peso con frecuencia es necesaria la cirugía de revisión. Estudios preliminares con periodos de evaluación a corto plazo muestran que la dilatación del estoma puede ser tratada endoscópicamente con inyecciones de morruato de sodio en 4 cuadrantes alrededor del estoma 18,19. Las complicaciones comprenden dolor posterior a la inyección, ulceración marginal y riesgo bajo de estenosis del estoma 18. También se ha referido la reducción endoscópica del estoma utilizando el sistema de sutura EndoCinch (C.R. BARD, Inc, Murray Hill, NJ) 20. En el futuro, podrán ser utilizados nuevos dispositivos de aproximación tisular endoluminal para el tratamiento de la línea de sutura grapada, fístulas, para la dilatación del estoma y de la bolsa gástrica y para realizar procedimientos endoscópicos en cirugía bariátrica. Tales dispositivos comprenden, por ejemplo, Stomaphy X (EndoGastric Solutions, Inc, Redmond, Wash), sistema de operación EndoSurgical y GProx (USGI Medical, San Clemente, Calif), y los dispositivos endoscópicos T-tag fabricados por Ethicon Endo-Surgery (Cincinnati, Ohio) y Olympus Optical Co, Inc (Tokyo, Japan) 17,21. Tras BPGYR, el estomago derivado y el asa biliopancreática no son fácilmente accesibles en la exploración endoscópica. Se puede realizar endoscopia anterógrada, incluyendo la obtención de colangiopancreatograma, a través de un trócar insertado laparoscópicamente (trócar de15 mm para CPRE) en el quirófano o a través de una gastrostomía percutánea. La gastrostomía percutánea puede crearse durante la laparoscopia con control mediante ecografía percutánea, o durante la endoscopia con balón 22,23. La endoscopia retrógrada se puede realizar durante la enteroscopia con doble balón o usando el dispositivo ShapeLock (USGI Medical) 23,25. RESUMEN En el tratamiento postoperatorio de las complicaciones del BPGYR es crítica la buena relación entre el paciente, el cirujano y el endoscopista, la realización precoz de la endoscopia y el abordaje en equipo. Creemos que con la introducción de nuevos dispositivos y accesorios para la endoscopia se podrán tratar con endoterapia un mayor número de complicaciones postoperatorias relacionadas con la cirugía bariátrica, sin necesidad de revisión quirúrgica. DECLARACIÓN Los autores declaran que en esta publicación no existen restricciones legales relevantes. BIBLIOGRAFÍA 1. DeMaria EJ. Bariatric surgery for morbid obesity [review]. N Engl J Med 2007;356: Perry CD, Hutter MM, Smith DB, et al. Survival and changes in comorbidities after bariatric surgery. Ann Surg 2008;247: Huang CS, Farraye FA. Endoscopy in the bariatric surgical patient [review]. Gastroenterol Clin N Am 2005;34: Higa KD, Boone KB, Ho T. Complications of the laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass: 1,040 patients-what have we learned? Obesity Surg 2000;10: Podnos YD, Jimenez JC,Wilson SE, et al. Complications after laparoscopic gastric bypass: a review of 3464 cases. Arch Surg 2003;138: Wetter A. Role of endoscopy after Roux-en-Y gastric bypass surgery [editorial]. Gastrointest Endosc 2007;66: Peifer KJ, Shiels AJ, Azar R, et al. Successful endoscopic management of gastrojejunal anastomotic strictures after Roux-en-Y gastric bypass. Gastrointest Endosc 2007;66: Tang SJ, Rivas H,Tang L, et al. Endoscopic hemostasis using endoclip in early gastrointestinal hemorrhage after gastric bypass surgery. Obes Surg 2007;17:

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