JORNADA DE JÓVENES MÉDICOS DE ATENCIÓN PRIMARIA

Transcripción

1 II JORNADA DE JÓVENES MÉDICOS DE ATENCIÓN PRIMARIA 27 de Mayo de BSSC, Zaragoza Elige tu formación, escribe tu propia historia

2 MULETAS PARA LA MENTE [Vademecum Psiquiátrico] CAMINO PÉREZ PEMÁN [F.E.A PSIQUIATRÍA HUMS]

3 Guía del Usuario: -URGENCIAS PSIQUIÁTRICAS: -Crisis de angustia -Agitación -Conductas autolíticas -Consumo de sustancias (intoxicación/ abstinencia) -TRASTORNOS AFECTIVOS -REACCIONES ADVERSAS -POBLACIONES ESPECIALES -CASOS CLÍNICOS

4 DESCARTAR ORGANICIDAD!! EN LA URGENCIA PSIQUIÁTRICA En la valoración de urgencias siempre es necesario descartar la causa orgánica como etiología de la sintomatología de los grandes síndromes psiquiátricos Características sugerentes de ORGANICIDAD Comienzo brusco sin historia previa de enfermedad psiquiátrica. Cualquier síntoma psiquiátrico en mayores de 65 años que aparezca bruscamente sin antecedentes previos. Síntomas psicóticos en mayores de 45 años sin antecedentes previos psiquiátricos. Alucinaciones con juicio de realidad conservado (alucinosis). Alucinaciones visuales (en ancianos también las anestésicas y olfativas). Sintomatología psiquiátrica de presentación atípica. Confusión: desorientación y fluctuación del nivel de conciencia. Deterioro cognitivo. Consumo de sustancias psicotrópicas. Hallazgos en el examen físico (pupilas, incontinencia esfinteriana...). Trastornos del movimiento, marcha o lenguaje. Características catatónicas.

5 PATOLOGÍAS FRECUENTES EN LA URGENCIA PSIQUIÁTRICA Hiponatremia Hipotiroidismo Hipoglucemia Hiperglucemia Crisis epilépticas Tumores cerebrales Síntomas Psiquiátricos Confusión, letargia, alteraciones personalidad. Depresión, apatía, síntomas psicóticos Ansiedad, confusión, agitación Ansiedad, agitación, delirium Confusión, síntomas psicóticos, disociativos, catatónicos, agresividad. Ansiedad, euforia, incontinencia Síntomas Somáticos Polidipsia, sed, convulsiones. Bocio, estreñimiento, piel seca. Taquicardia, sudoración, temblor Fetor cetónico, náuseas vómitos Movimientos tónicoclónicos, alteraciones sensoriales, aura. Focalidad neurológica

6 1) CRISIS DE ANGUSTIA -Motivo de consulta muy frecuente en Urgencias. -Puede darse: asociada a etiología orgánica, psiquiátrica o aislada. Cuando aparece aislada = CRISIS DE ANGUSTIA: Manifestaciones clínicas -aparece espontáneamente - dura unos 30 minutos -episodios breves de intensa ansiedad Síntomas físicos: palpitaciones, taquicardia, sudoración, temblor, disnea, sensación de ahogo, dolor torácico, náuseas, vómitos, mareo. Síntomas psíquicos: desrealización, despersonalización. Miedo a perder el control o volverse loco. Sensación de muerte inminente. Sensación de inestabilidad.

7 QUÉ DEBE HACER EL MÉDICO DE URGENCIAS?? 1. Descartar la presencia de cuadros orgánicos que la justifiquen. 2. Identificar algunos de los trastornos específicos de ansiedad. 3. Pautar tratamiento y derivar al especialista correspondiente si precisa. Las primeras crisis suelen aparecer de forma espontánea y debemos realizar una exploración física completa y pruebas complementarias ECG, analítica (con hormonas tiroideas, metabolismo del hierro, vit.b12) y tóxicos en orina

8 Enfermedades que pueden cursar con ANSIEDAD: Endocrinológicas Neurológicas Estados deficitarios Patologías sistémicas Consumo de tóxicos Hiper-hipotiroidismo, feocromocitoma, hipercortisolismo, crisis hipoglucémicas. Esclerosis múltiple, neoplasias cerebrales, crisis parciales complejas, traumatismo craneoencefálico Déficit de vitamina B12, pelagra. Embolia pulmonar, colagenosis, brucelosis, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Intoxicación por cafeína, cocaína y anfetaminas. Abstinencia de alcohol y otras sustancias (hipnóticos, sedantes).

9 1º corregir causa subyacente TRATAMIENTO 2º a corto plazo: usamos BZD de vida media corta v.o lorazepam 1 mg o alprazolam 0,5 mg, pudiéndose repetir a los 30 minutos si no remite 3º Entorno calmado y transmitir confianza. Explicar el origen vegetativo de sus síntomas, ejercicios básicos de respiración. Hay que dar indicaciones para que el paciente no hiperventile y si es necesario se puede utilizar una bolsa de plástico/papel para que inspire y espire dentro. --Tratamiento a corto y medio plazo: (prevención en la recurrencia de crisis) -los fármacos de primera elección son: -ISRS (escitalopram, fluoxetina, paroxetina, sertralina) -de serotonina y noradrenalina (ISRSN) (venlafaxina y duloxetina) a los que conviene asociar 2-3 semanas una benzodiacepina, que se retirará de manera paulatina.

10 2) AGITACIÓN -Frente a una agitación en la que desconozcamos etiología 1ª opción a considerar: CAUSA ORGÁNICA SUBYACENTE Evaluación inicial: -constantes vitales -glicemia - Saturación O2 -Detección de tóxicos en orina. Priorizar: integridad física del paciente y el personal. Estrategias iniciales: -reconducción verbal -modificación del ambiente, promover colaboración del paciente -ofrecer, si la colaboración del paciente lo permite, tratamiento v.o -Reevaluar el nivel de sedación y respuesta de forma regular. Contención mecánica: sólo en casos de riesgo de daño inminente. Debe ser retirada en cuanto ceda el cuadro de agitación.

11 TRATAMIENTO -A dosis bajas ANTIPSICÓTICOS TÍPICOS: -EFECTOS ADVERSOS: -SEP (síntomas extrapiramidales) -disminuyen el umbral convulsivo - Todos los antipsicóticos típicos pueden aumentar el intervalo QT Evitarse en: delirium tremens abstinencia a benzodiazepinas agitaciones de origen comicial. HALOPERIDOL - la dosis recomendada sería de 5 mg intramuscular (im) -inicio de acción es a los minutos -repetición: a los minutos. -rango terapéutico está entre mg/d.

12 ANTIPSICÓTICOS ATÍPICOS No hay estudios controlados que examinen la eficacia de los antipsicóticos atípicos en pacientes con patología orgánica grave, en paciente intoxicados y en agitaciones graves BENZODIAZEPINAS: -depresores del sistema nervioso central (SNC) EVITARSE en: la mayoría de las agitaciones orgánicas aumentar la confusión. -En intoxicaciones alcohólicas agitadas no se recomienda su uso por el riesgo de depresión del SNC. DE ELECCIÓN: -delirium tremens -Sd. de abstinencia a benzodiazepinas u opiáceos -cuadros de origen comicial -algunos tipos de intoxicaciones con estimulantes (cocaína, anfetaminas...).

13 Agitación ORGÁNICA FÁRMACO DOSIS INDICACIONES EFECTOS ADVERSOS Haloperidol 5-20 mg/día vo (gotas) 1 ampolla 5 mg im (hasta 100 mg/día im) Repetir cada min SEP Umbral convulsivo Risperidona Olanzapina 0,5-2 mg vo (gotas o flas) 5-10 mg vo 1 ampolla 10 mg im Repetir cada 2-4 h Repetir cada 2-4 h SEP Anticolinérgicos Sedación menos intensa BZD Lorazepam 1-2 mg vo Diazepam 5-10 mg vo Clonazepam 0,5-2 mg vo Clorazepato mg im Poco indicadas, salvo en caso de: - Delirium tremens - Abstinencia a benzodiazepinas - Intoxicación por estimulantes Depresión SNC Confusión (la absorción im es errática) vo: vía

14 Agitación PSIQUIÁTRICA A) Agitación Sin Síntomas Psicóticos BZD -vo: formas de agitación leves o moderadas. -i.m: se absorben de forma errática, por lo tanto no es la mejor forma para su administración. -i.v: debe reservarse para situaciones que sea posible una vigilancia médica continua del paciente ya que existe el riesgo de provocar una depresión respiratoria. B) Agitación CON SÍNTOMAS PSICÓTICOS 1º) NL 2º) si no se controlan los St asociar BZD excepto si se ha usado olanzapina! (antes que aumentar dosis del NL o añadir otro)

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16 CONTENCIÓN MECÁNICA?? -Si el paciente presenta un peligro para sí mismo y/o para otras personas. -De manera periódica se deberá comprobar su estado para garantizar su comodidad y seguridad ya que en ocasiones, el uso de la contención exclusivamente mecánica puede causar más daño orgánico y originar complicaciones, incluyendo la hipertermia y rabdomiolisis. Para prevenir esta última complicación, será necesaria la correcta hidratación del paciente. -Si la contención es prolongada, se deberá administrar heparina subcutánea para prevenir la trombosis venosa profunda. -Habitualmente la contención mecánica se asocia a la contención química.

17 3) CONDUCTAS SUICIDAS TRATAMIENTO DE LA CONDUCTA AUTOLÍTICA EN URGENCIAS a) Valorar: MÉTODO, GRAVEDAD Y RESCATABILIDAD. Proporcionar atención médica urgente a las consecuencias orgánicas de la misma. b) SEGURIDAD del paciente (garantizar la contención del mismo para evitar riesgo de persistencia de conducta suicida y/o de fuga). c) Localizar a FAMILIARES O PERSONAS DE REFERENCIA, tanto para soporte emocional como ayuda en la evaluación. d) Determinar el mejor ÁMBITO DE TRATAMIENTO: -Remisión a domicilio: -Intentos leves/alto rescate = parasuicido. -No persistencia de ideación suicida. -No descompensación aguda de trastorno mental mayor. -Hospitalización (voluntaria o involuntaria) avisar a PSIQUIATRÍA

18 4) CONSUMO DE TÓXICOS a. Manifestaciones clínicas INTOXICACIÓN ETÍLICA - Leve: mg/dl Desinhibición, disforia/euforia, sociabilidad, confianza. -Moderada: mg/dl. Sedación, bradipsiquia, disartria, torpeza, alteraciones de la conducta. - Grave: mg/dl. Obnubilación, deterioro de las funciones del sistema nervioso central (SNC), riesgo de broncoaspiración. - Severa: >300 mg/dl. Estupor, coma. La intoxicación patológica de alcohol es la provocada por el consumo de pequeñas cantidades de alcohol, siendo más frecuente en personas con patología previa (lesiones orgánicas cerebrales, epilepsia ). Causan cuadros de agitación y agresividad, acompañados en ocasiones de ilusiones o alucinaciones.

19 b. Manejo - Supervisión médica hasta que esté consciente y mantenga las constante vitales. Medidas de soporte y monitorización si precisa. - Si se trata de un paciente alcohólico crónico y se administra glucosa se debe dar previamente vitamina B1 (100 mg im) para evitar la aparición de encefalopatía de Wernicke. - Medidas conductuales, contención mecánica si es necesario. - El uso de sedación química con benzodiazepinas o antipsicóticos debe ser usada con precaución por el riesgo de que las benzodiazepinas empeoren la depresión respiratoria y los neurolépticos disminuyan el umbral convulsivo.

20 SÍNDROME DE ABSTINENCIA Aparece en dependientes de alcohol tras deprivación brusca, parcial o total. Es una urgencia médica por su potencial de derivación a delirium o crisis comiciales. a. Clínica -Los síntomas suele comenzar: 8-12h tras la última ingesta -Temblor de manos, aumento de la frecuencia cardiaca y de la tensión arterial, sudoración, insomnio, inquietud. ->24h: el cuadro puede progresar y los síntomas vegetativos incrementarse, pudiendo existir dificultad para la marcha, sudoración intensa, inquietud psicomotriz importante y crisis comiciales. -Si la abstinencia evoluciona a severa puede aparecer el delirium tremens (5% de los casos, a partir de las 72 horas del último consumo).

21 b. Tratamiento - Medidas generales de soporte y manejo de las complicaciones orgánicas según la gravedad. - Vitaminas: 100 mg de tiamina im durante tres días + complejo vitamínico B1- B6-B12/8 horas durante 10 días. Conviene añadir ácido fólico. - Benzodiazepinas: son los fármacos de elección en la mayoría de los casos, especialmente cuando existen antecedentes convulsivos. En el caso de alteraciones hepáticas el lorazepam es de elección. - Clometiazol: tiene un efecto anticonvulsivante pero puede deprimir el centro respiratorio y es potencialmente adictivo. - Tiaprida: tiene escaso efecto depresor del centro respiratorio y no tiene riesgo adictivo pero debe evitarse en caso de antecedentes de convulsiones.

22 Los trastornos depresivos constituyen uno de los motivos más frecuentes de urgencias psiquiátricas por: estado de ánimo depresivo, pensamientos o actos autolíticos, quejas somáticas o máscaras conductuales. Diagnóstico Diferencial: -Con Tr Adaptativos: éstos se caracterizan por intensidad y duración menor de los síntomas y tienen un claro desencadenantes. -Descartar patología orgánica de síntomas que también son propios de la depresión (anergia, anorexia, pérdida de peso, astenia) Tratamiento: 5) TRASTORNOS AFECTIVOS -Valoración de ingreso -Pautar antidepresivo si no toma, aumentar dosis, potenciar con otro antidepresivo o sustituir por otro si no existe eficacia. -Valoración en breve por el profesional que realizará el seguimiento a largo plazo.

23 ELECCIÓN DEL ANTIDEPRESIVO Antecedentes de buena respuesta a un AD, incluso en familiares de primer grado, se debe elegir el mismo AD. Para determinar que un AD no ha sido eficaz: comprobar que se utilizó en dosis adecuadas y el tiempo suficiente. Iniciar con dosis progresivas (dosis terapéuticas a los 7-10 días). Si a las 3-4s. No se produce mejoría, aumentar progresivamente hasta dosis máxima. Si tras 6-8s. con dosis adecuada y correcto cumplimiento no hay respuesta Suficiente combinar con otro AD, añadir otro tipo de fármaco (p.e Litio), o sustituirlo por otro antidepresivo con otro perfil bioquímico. Mantenimiento: 1º episodio 6-12 m 2-3 episodios agudos 2-5 años >4 episodios de forma indefinida Siempre explicar al paciente: riesgos del autoabandono del tratamiento. Tener en cuenta el factor edad, ya que las recaídas suelen ser de mayor gravedad.

24 CRITERIOS DE SELECCIÓN DE ANTIDEPRESIVOS Eficacia-seguridad-coste Gravedad de la depresión. Tipo de síntomas predominantes en el cuadro clínico. Antecedentes de respuesta favorable en episodios previos tanto personales, como en familiares de primer grado. Riesgo de suicidio. Riesgo de padecer un síndrome de retirada o discontinuación. Complementar: tratamiento psicofarmacológico abordajes psicoterapéuticos (teniendo en cuenta: paciente, entorno y familia en las situaciones en que se considere adecuado) Toxicidad en sobredosis.

25 CLASIFICACIÓN AD SEGÚN MECANISMO DE ACCIÓN

26 Clasificación AD según mecanismo de acción NUEVOS ANTIDEPRESIVOS VORTIOXETINA: acción multimodal (bloqueo recaptación SERT + agonista parcial 5HT1a/5HT1b + antagonista 5HT3/5HT7). Triple acción sobre la liberación de serotonina, noradrenalina y dopamina, además de aumentar la liberación de acetilcolina e histamina. Se ha descrito su eficacia antidepresiva y sus efectos procognitivos. dosis inicial en adultos es 10 mg/día ancianos 5 mg/día dosis máxima establecida 20 mg/día. efectos secundarios más frecuentes: náuseas, cefalea, mareo y somnolencia. No parece provocar disfunción sexual. En estudio: vilazodona, antagonistas NMDA, agentes antiinflamatorios

27 INDICACIONES TERAPÉUTICAS-DOSIS RECOMENDADAS-CARACTERÍSTICAS I S R S FLUOXETINA Indicaciones Dosis + - TDM en niños (>8 años), adultos y ancianos. Bulimia nerviosa TOC SERTRALINA TDM, TOC, T. angustia, TEPT. PAROXETINA ESCITALOPRAM TDM, TOC, T. angustia, TAG. TDM, T. angustia TAG. -Inicio: 10 mg (niños), adultos -Habitual: niños, (40 ancianos) -Máxima: 80 mg/d -Inicio: 25 (T. angustia y TEPT) 50 (TDM y TOC) -Habitual: Máxima: 200 -Inicio: 20 (TDM y TAG) 40 (TOC y T. angustia) -Habitual: mg -Máxima: 60 mg -Inicio: 5 (T. angustia) 10 (TDM y TAG) -Habitual: Máxima:20 -Buena seguridad cardiaca -Sin efecto sedativo. -Posible efecto estimulante. -Efecto anorexigeno y pérdida de peso. -En IRC leve o moderada no precisa ajustes. -Muy buena seguridad cardiaca -Efecto ansiolitico. -Sin efecto sedativo. -El menos anorexígeno. -Efecto ansiolitico. -Efecto sedativo. Posible efecto sedativo. -Posibles efectos extrapiramidales significativos (temblor, rigidez) -hiponatremia. -Riesgo de hemorragia digestiva. Caidas. Atencion a interacciones con sindrome serotoninergico -Reacciones dermatológicas Efectos extrapiramidales leves. -Insomnio -Diarrea -Posible hipotension ortostatica. -Posible ganancia de peso. -Sindrome de discontinuacion. -Efectos anticolinergicos leves. Potencial aumento del intervalo QT

28 INSRS INDICACIONES DOSIS + - TRAZODONA TDM -Inicial: 50 -Habitual: Máxima: 600 -Alto efecto sedativo, ansiolitico e hipnótico. -Contraindicado en IAM reciente -Posible priapismo. Indicaciones Dosis + - ISRS Y NA DULOXETINA VENLAFAXINA TDM -Dolor neuropático Diabético - TAG. -TDM -Fobia social -TAG -Inicio: 60, 30 (TAG) -Habitual: Máxima: 120 mg/d -Inicio: 75 -Habitual: Máxima: 375 Bajo efecto sedativo -Posible efecto sedativo -Potencial aumento de la TA Diastólica (< q Venlafaxina). -Precaución en Cardiopatías -Sd. De discontinuación. -Sd. serotoninergico. -No usar en pacientes con glaucoma no controlado. St GI -Potencial aumento de TA Diastólica, dosis dependiente. -Escasos pero posibles efectos Arritmogénicos (QT largo, taquicardia) -Sd. De discontinuacion. -Reducción del umbral convulsivo. -No usar en pacientes con glaucoma no controlado. DESVENLAFAXINA -TDM -Inicio: 50 -Habitual: mg -Máxima: 400mg -No efecto sobre CYP450. Más seguro -En IRC no > 50 mg/d -Posible Sd. Discontinuación -Riesgo de hemorragias

29 Otros AD de acción DUAL Indicaciones Dosis + - MIRTAZAPINA TDM -Inicio: 15 -Habitual: Máxima: 45 mg/d -Efecto sedativo, ansiolitico e hipnótico importante. -Más seguro en epilepsia -Moderado efecto hipotensor. -Edemas -Aumento del apetito y ganancia de peso. -Menos efecto en la esfera sexual. -Xerostomía -Sedación inversamente proporcional a la dosis BUPROPION -TDM -Inicio: 150 -Habitual: Máxima: 300 -No produce sedación -Útil en apatía con o sin demencia -Sin efectos cardiovasculares relevantes. -Útil en parkinsonismos -Posible inquietud e insomnio al principio. -Contraindicado en pacientes con crisis epilepticas o que pueden tenerlas (tumor o traumatismo cerebral). -Menor incidencia de disfunción sexual.

30 Agonistas de los receptores de la melatonina y antagonista de los receptores serotoninérgicos INDICACIONES DOSIS + - AGOMELATINA TDM -Inicial: 25 -Habitual: Máxima: 50 (siempre de noche) -No efecto sedativo. -NO usar en demencias -Elevación enzimas hepáticas (controles) A T C AMITRIPTILINA CLOMIPRAMINA Indicaciones Dosis + - -TDM - enuresis (>6 años) -dolor crónico neuropático -TDM -TOC -Fobia -T. angustia -Enuresis nocturna (>5 años) -Inicio: 25 (10, niños) -Habitual: Máxima: 300 (50, niños) -Inicio: 25 (10 ancianos y niños) -Habitual: Máxima: 250 No precisa ajuste de dosis en IRC No precisa ajuste de dosis en IRC -Visión borrosa, estreñimiento, mareo, sequedad de boca y temblores. -Posibilidad de arritmias cardíacas. -Visión borrosa, estreñimiento, mareo, sequedad de boca y temblores. -Posibilidad de arritmias cardíacas.

31 REACCIONES ADVERSAS SÍNDROME SEROTONINÉRGICO (al menos tres de los siguientes síntomas): Alteración del nivel de conciencia y síntomas neurológicos: letargia, confusión, agitación, alucinaciones, crisis epilépticas. Síntomas neurovegetativos: diaforesis, diarrea, salivación, dolor abdominal, taquicardia, taquipnea, fiebre, hipertensión o hipotensión arterial. Síntomas neuromusculares: rigidez muscular, mioclonías, temblor, hiperreflexia, trismo. Precaución: administración de un ISRS con otros compuestos que potencian la transmisión serotoninérgica (ISRN, inhibidores de la monoaminooxidasa [IMAO], bupropión, trazodona, litio, carbamazepina, ATC, triptófano, sumatriptán, buspirona, anfetaminas, cocaína y LSD). Potencialmente letal. Tratamiento: suspensión de los fármacos implicados, ingreso urgente y prevención de complicaciones mediante el tratamiento de la rigidez muscular (dantrolene iv 10 mg/ kg en 48 h), sedación mediante ansiolíticos, tratamiento de la hipertermia con medidas físicas y antitérmicos. -Considerarse el uso de antagonistas serotoninérgicos: (propranolol, ciproheptadina y clorpromazina).

32 SÍNDROME DE DISCONTINUACIÓN o de retirada -Síntomas pseudogripales mareo, fatiga, cefalea, náuseas, diarrea, sudoración, temblor, insomnio, alteraciones visuales y alteraciones del nivel de conciencia tras la retirada brusca del tratamiento con ISRS o ISRN. -A > dosis de AD pautada = > intensidad Sd. de discontinuación. -Prevención: retirada gradual del fármaco. -Suele resolverse espontáneamente en dos semanas. -Con ATC aparece un cuadro clínico similar de abstinencia por rebote colinérgico. CRISIS HIPERTENSIVAS CON IMAO -Crisis graves acompañadas por cefalea occipital, náuseas, vómitos, sudoración, midriasis, fiebre y taquicardia que pueden provocar hemorragias intracerebrales e infarto agudo de miocardio. -Pueden generarse tras la ingesta de alimentos ricos en tiramina mientras se sigue tratamiento con IMAO. -Tratamieno: requiere ingreso hospitalario, monitorización cardiaca y administración de fentolamina 5 mg iv o nifedipino 20 mg sublingual.

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34 POBLACIONES ESPECIALES: ANCIANOS -Los ISRS son, por su perfil de eficacia y seguridad, los fármacos de primera elección, especialmente citalopram y sertralina (presentan menos interacciones y están más experimentados en pacientes con problemas cardíacos). -Sertralina, de 50 a 200mg. -Citalopram de 20 a 40 mg. (Dosis mayores se han relacionado con mayor riesgo de producción de arritmias, alargamiento del QT) -Escitalopram, 10 mg. -Bien tolerada mirtazapina. -Más sensibles a efectos cardiovasculares, riesgo glaucoma, retención urinaria, hipotensión y sedación con los ATC. -Trazodona: Más sensibles a hipotensión y sedación. Aumento paulatino (máx mg/día). -Precaución: usar a dosis bajas Venlafaxina (vigilar efectos sobre la TA), Duloxetina mg. -CI en demencia: agomelatina -Bupropion: Pueden acumularse metabolitos, dosis máx. 150 mg/día.

35 Benzodiazepinas -Presentan mayor sensibilidad a determinados efectos adversos: -a la ataxia y la depresión respiratoria -incremento de problemas de tipo cognitivo y motores a largo plazo, que aumentan el riesgo de caídas y fracturas. -La hipofuncionalidad hepática del envejecimiento alarga la semivida de estos fármacos. -La vía metabólica de glucoconjugación apenas se modifica, por lo que se recomiendan aquellas que utilicen esta vía (lorazepam, el oxazepam y el tepazepam). -La zopiclona o el zolpidem parecen no producir estos efectos adversos. En el caso de la pregabalina, debe considerarse un ajuste lento de la dosis.

36 POBLACIONES ESPECIALES: CARDIOPATÍAS Los ISRS más estudiadosson sertralina y citalopram. SERTRALINA se ha utilizado de forma segura en pacientes con infarto de miocardio reciente y en pacientes con angina inestable. Fluoxetina, el citalopram, el Bupropion, mirtazapina parecen ser seguros tras un IAM. -Evitar ATC. Trastornos Convulsivos: Los AD disminuyen el umbral convulsivo CI: Bupropion Disfunción en la esfera sexual: -Los AD que menos interfieren en la líbido y actividad sexual son: -Bupropion, Mirtazapina, Agomelatina -Mianserina, Reboxetina, Maprotilina, Trazodona

37 POBLACIONES ESPECIALES: HEPATOPATÍAS La mayoría de los psicofármacos son altamente liposolubles y requieren metabolismo hepático, exceptuando: Litio, Gabapentina, Topiramato, Amisulpiride. -En general ser prudentes, empezar poco a poco y a dosis bajas. -En el caso de grave lesión hepática, los ISRS suelen ser seguros, de primera elección Citalopram, Escitalopram y Sertralina. - La Venlafaxina No es recomendable en la insuficiencia hepática importane, y en la moderada, reducir el 50%. -EVITAR: Duloxetina y Agomelatina -Si es necesario administrar BZD, loracepam. Si se requirieran BZD de vida media larga el Clonazepam es más seguro que el Diazepam.

38 POBLACIONES ESPECIALES: NEFROPATÍAS -Fluoxetina, fluvoxamina: NO precisan ajuste de dosis. -Sertralina: seguro, sin precauciones especiales. -La Paroxetina y la Venlafaxina, en IR moderada a severa precisan ajuste de dosis, y reducirla hasta un 50 %. -La Duloxetina en IR leve moderada no precisa ajuste de dosis, pero no se recomienda en en IR severa o diálisis. -El insomnio, el síndrome de piernas inquietas y el síndrome de apnea del sueño ocurren con frecuencia en la nefropatía terminal, el Zolpidem y el Zaleplón pueden utilizarse.

39 POBLACIONES ESPECIALES: INSUFICIENCIA RESPIRATORIA PRECAUCIÓN con las BZD!! -Por el riesgo de efecto depresor del sistema respiratorio central. -CI: en pacientes retenedores de CO2, siendo una contraindicación absoluta su uso en pacientes con apnea del sueño. A nivel práctico y como alternativa, se pueden utilizar el zolpidem o la trazodona, por su efecto hipnótico, ya que carecen de los efectos depresores del centro respiratorio.

40 -Estrategias: II JORNADA DE JÓVENES MÉDICOS DE ATENCIÓN PRIMARIA POBLACIONES ESPECIALES: EMBARAZO Y LACTANCIA 1. Siempre que sea posible evitar el uso de fármacos durante el 1º trim. De la gestación, especialmente en las semanas Fragmentar la dosis, evitando picos plasmáticos elevados. Se supone que es menor impacto para el feto que la dosis única. 3. Dosis mínimas posibles pero eficaces. Así, al final del embarazo habrá que incrementar dosis por el volumen de distribución. 4. Usar los psicofármacos durante el menor tiempo posible. 5. Mejor monoterapia 6. Evitar nuevos fármacos por escasez de estudios y efectos 2º impredecibles.

41 EMBARAZO: EVITAR: Paroxetina riesgo malformaciones cardíacas -AD de elección los ISRS más estudiados como la Fluoxetina, Sertralina y Citalopram. -Se aconseja el uso del loracepam, que no se acumula en el feto y no sea asocia con malformaciones mayores, y si se necesitaran inductores del sueño usar el lormetazepam. LACTANCIA -Paroxetina: es el que se excreta en menor grado en leche materna -Sertralina y Fluvoxamina: seguro también -EVITAR: Fluoxetina por la larga vida media de su metabolito y haberse observado excreción en leche materna. -DESACONSEJAR: uso de BZD de vida media larga diazepam, clonazepam. -LORAZEPAM de elección. El uso de BZD de vida media corta o moderada no plantea problemas si se realiza de forma puntual y con precaución.

42 VIÑETAS PRÁCTICAS: MC: Mujer de 43 a. que acude al Servicio de Urgencias por incremento de ansiedad habitual. EA: Se siente cansada y sin fuerzas para vivir. Responde con lentitud a las preguntas, en un tono de voz bajo. Dice encontrarse muy triste desde hace dos meses, lo dice con precisión. Ha perdido interés por la vida, se nota distinta, como si no le importara nada, ni siquiera lo que hagan su marido o sus hijas, aunque no quiere verlos sufrir. Tiene muy poco apetito, ha perdido casi 5 kg en un mes. Tarda mucho en quedarse dormida y se despierta varias veces por la noche. Se siente inútil y un estorbo en casa. Piensa en la muerte, aunque no quiere quitarse la vida, porque ello va contra sus creencias religiosas. Nunca antes le había ocurrido algo parecido.

43 1. Cuál de los siguientes enunciados es correcto? a-el diagnóstico presumible es el de una Depresión Mayor. b-se debe iniciar tratamiento con un fármaco antidepresivo. c-es necesario proporcionar información al paciente y a sus familiares. d-en un primer episodio no es necesario explorar la presencia de ideas de muerte y de suicidio. e-a, b y c son correctas. 2. Señalar la afirmación correcta. a-el relato del caso clínico recoge síntomas psicóticos del tipo de alucinaciones o delirios. b-al contrario de lo afirmado en la respuesta anterior, en un diagnóstico de síndrome depresivo no puede darse la presencia de síntomas psicóticos. c-la primera causa de respuesta terapéutica insuficiente es el inadecuado cumplimiento de las prescripciones. d-todas las anteriores son correctas.

44 María es una paciente de 42 años, autónoma y madre de tres hijos que acude a la consulta acompañada de su marido por encontrarse desde hace casi un año constantemente nerviosa e irritable. Refiere mucha tensión muscular cervical, palpitaciones ocasionales, cansancio, dificultad para concentrarse y dificultad para conciliar el sueño. Refiere empeoramiento el último mes. La exploración física es normal. Qué debemos hacer inicialmente en esta situación? a) Diagnosticar fobia social b) Descartar factor orgánico c) Diagnosticar crisis de angustia d) Diagnosticar Tr. Somatización e) Diagnosticar TAG

45 Todas las situaciones siguientes pueden provocar o agravar los síntomas ansiosos excepto: a) Antidepresivos b) BZD c) EPOC d) Carbamazepina e) Hipoglucemia Una vez descartado factor orgánico podemos diagnosticar: a) TOC b) Tr por angustia c) Tr. Por estrés postraumático d) Tr. fóbico e) TAG

46 El tratamiento de primera elección en los pacientes con ansiedad generalizada es: a) Alprazolam b) Diazepam c) Escitalopram d) Amitriptilina e) Pregabalina Diez días después de iniciar el tratamiento, María acude de forma urgente porque hace aproximadamente 20 presentó de forma repentina sensación de muerte inminente, TQ, ahogo y mareo. Refiere varios episodios similares en los últimos días, pero menos intensos y de menor duración. La exploración física realizada y pruebas complementarias no muestran alteraciones relevantes.

47 Ante esta nueva situación, cuál es el Dx más posible? a) Tr. Por angustia b) TAG c) Tr de ansiedad fóbica d) Tr. hipocondríaco e) Tr. adaptativo Qué tratamiento pautamos en esta situación para el control de los síntomas? a) Pregabalina b) Sertralina c) Venlafaxina d) Alprazolam e) Haloperidol Una vez tratada esta situación, se puede plantear algún cambio en el tratamiento de base? a) Asociar Pregabalina b) Suspender escitalopram e iniciar Venlafaxina c) Aumentar dosis de escitalopram d) Asociar una BZD intentando reducir la dosis lo antes posible e) Asociar una BZD y mantenerla durante 6 m.

48 Anselmo es un paciente de 39 años, soltero, vive con sus padres. Estudios primarios. Ha tenido varios trabajos no cualificados y en la actualidad trabaja en una tienda de electrónica de su propiedad. Acude a la consulta refiriendo encontrarse ansioso y preocupado desde hace una semana, con dificultades para conciliar el sueño, aunque duerme 7 horas. Esta situación coincide con la apertura de su negocio que no le aporta los resultados esperados. A pesar de ello mantiene un adecuado rendimiento laboral y continúa con sus actividades de ocio habituales de las que disfruta. Ante la clínica del paciente se podría diagnosticar de un Tr. Adaptativo? a) No, hace poco tiempo que le ocurre b) Sí, ya que es consecuencia de una situación estresante c) No, los síntomas no generar discapacidad, y son los esperados ante dicha situación. d) Sí, ya que existen síntomas de ansiedad, independientemente de la causa

49 Estaría indicado pautar tto farmacológico ante lo que le sucede al paciente? a) Por el momento lo más adecuado sería aclarar las preocupaciones del paciente y ayudarle a ganar perspectiva. b) Como no se trata de un Tr. Adaptativo no sería necesario hacer nada. c) Un hipnótico resolvería los síntomas antes de que el paciente empeore. d) Derivar al psicólogo Al cabo de 2 semanas A. regresa a la consulta, refiere notar el ánimo bajo, irritabilidad, sentimientos de desesperanza, insomnio y pérdida de apetito. El negocio que acaba de abrir sigue sin funcionar y ahora no se ve capaz de seguir con ello. Ha dejado de ir a trabajar y es su padre quien lo atiende. Tampoco tiene ganas de salir con amistades, pasa la mayor parte del tiempo en casa sin hacer nada. Refiere como AP Psiq: abuso de BZD hace años y un episodio depresivo reactivo a ruptura sentimental que mejoró sin tto.

50 Cuáles de las siguientes opciones terapéuticas habría que considerar en este momento? a) La psicoterapia, para analizar el estresante, determinar si puede ser eliminado o minimizado e identificar las medidas más adecuadas para conseguirlo. b) Tto sintomático con BZD para reducir la ansiedad y mejorar el sueño. c) AD debido al bajo ánimo d) Todas las anteriores son correctas Cuáles de las siguientes opciones apoyarían el uso de AD en este caso? a) Predominio de St depresivos b) AP de Tr. adaptativo c) Los AP de abuso de BZD que limitarían el uso de estas como tratamiento de la ansiedad y el insomnio d) A y C son correctas

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