GASTROENTEROLOGÍA. Manual de emergencias en. y HEPATOLOGÍA. MÓDULO 2 Dolor abdominal agudo. Tema 9 Diverticulitis aguda.

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1 Manual de emergencias en Título propio de experto universitario GASTROENTEROLOGÍA y HEPATOLOGÍA 3ª edición MÓDULO 2 Tema

2 Introducción DIVERTICULITIS AGUDA Julio A. Ducons Servicio de Aparato Digestivo Hospital Universitario Lozano Blesa Zaragoza La enfermedad diverticular del colon es una entidad frecuente relacionada con factores como la dieta pobre en fibra y la edad. La prevalencia aumenta con la edad, oscilando entre el 20% en los menores de 40 años y más del 60% en los mayores de 70 años. Los divertículos son pequeñas hernias de la mucosa y submucosa que ocurren a través de la capa muscular del colon, justamente en los puntos de mayor debilidad de la pared intestinal, que coinciden con los vasos rectos que penetran a través de la capa muscular. En realidad se trata de seudodivertículos, dado que únicamente están cubiertos por la serosa. El tamaño es muy variable pero la mayoría oscilan entre 5 y 10 mm. Aunque pueden afectar a todo el colon, son más frecuentes en el sigma debido a las mayores presiones endoluminales en este segmento. Los divertículos no complicados no se relacionan con una clínica específica. La mayoría de los pacientes permanecen asintomáticos y los que refieren molestias, siempre inespecíficas, pueden atribuirse a otros trastornos asociados como el síndrome de intestino irritable, el meteorismo, estreñimiento, etc. No se ha demostrado que supongan un mayor riesgo de cáncer colorectal. Se estima que el 4% de los pacientes con divertículos padecerán algún episodio de diverticulitis. De éstos, el 15% se complicará. Tras la recuperación de un episodio de diverticulitis el 15 a 30% experimentarán al menos una recurrencia. La diverticulitis aguda (DA) consiste en la perforación macroscópica o microscópica de un divertículo. Se atribuye a la erosión de la pared diverticular por el aumento de la presión endoluminal y el decúbito de restos fecales sólidos. La inflamación de la mucosa y posterior necrosis focal llevan a la perforación. La expresión clínica depende de la gravedad de la perforación y de la respuesta del organismo. La mayoría se limitan a una inflamación de la pared, quedando la perforación cubierta por la grasa epiploica (diverticulitis simple o no complicada). Un 15-25% presentarán complicaciones incluyendo (1) abscesos adyacentes o a distancia, (2) fístulas en órganos vecinos, (3) estenosis y obstrucción por la inflamación de la pared cólica o por la compresión de un absceso y (4) peritonitis estercorácea por perforación libre. La pileflebitis (tromboflebitis supurativa de la vena porta) es una complicación infrecuente, pero grave. MANUAL DE EMERGENCIAS EN GASTROENTEROLOGÍA Y HEPATOLOGÍA 3ª edición 2

3 Diagnóstico algoritmo 1 1. En la mayoría de los pacientes (70%) el dolor es referido al cuadrante inferior izquierdo. Es de intensidad moderada y suele llevar varios días de evolución. Solo un 17% lo refieren como agudo. Más de la mitad de los casos refieren episodios previos similares, un dato de gran ayuda para el diagnóstico. Cuando la DA afecta al colon derecho o a un asa redundante de sigma, el dolor se localiza en el cuadrante inferior derecho pudiendo simular una apendicitis. Pueden aparecer otros síntomas poco específicos (Tabla 1). 2. La exploración abdominal revela dolor focal en el cuadrante inferior izquierdo que se asocia a la palpación de una masa sensible en el 20% de los casos. Solo un 30% presentan fiebre > 38ºC. 3. El 65% de las DA cursan con leucocitosis. Su ausencia no excluye el diagnóstico. Puede aparecer piuria estéril cuando el proceso inflamatorio afecta a la vejiga (flemón pélvico). La aparición de flora del colon sugiere una fistula colovesical. 4. En la Rx de abdomen pueden aparecer signos de obstrucción intestinal o aire libre que no son específicos de diverticulitis. 5. Ante la sospecha clínica de DA, el método diagnóstico de elección es la TC con doble contraste (endovenoso y cólico) que posee una sensibilidad y especificidad del 7 y 100% (Tabla 2). El procedimiento permite confirmar el diagnóstico, evaluar la gravedad y diagnosticar las complicaciones (Fig. 1 y tabla 3). La TC se puede obviar en los cuadros leves o cuando ya se estableció el diagnóstico de DA con motivo de un episodio previo (salvo que exista la sospecha de complicación, especialmente absceso, en cuyo caso la TC es obligada). La ecografía puede ser una alternativa, tiene la ventaja del menor coste y no irradia, pero es más observador-dependiente. El enema opaco carece de fiabilidad. 6. Los pacientes que cursan con signos de obstrucción o suboclusión, en los que la TC revela una estenosis por engrosamiento de la pared del colon, se puede realizar con precaución una colonoscopia con biopsias, siempre que no haya signos de perforación o peritonitis. Un 10% de los casos de diverticulitis presenta dificultades de diagnóstico diferencial con el cáncer de colon. En algunos casos, la naturaleza benigna o maligna de la obstrucción, solo puede establecerse después de la resección quirúrgica. 7. El diagnóstico diferencial de la DA incluye la gastroenteritis aguda (naúseas, vómitos y diarrea), la infección urinaria (fiebre y síndrome miccional), la enfermedad de Crohn complicada con fístulas, oclusión o absceso y la colitis isquémica (la rectorragia es infrecuente en la DA). 2 Exploración física Diverticulitis no complicada TC: Tomografía Computarizada. Aproximación diagnóstica a la diverticulitis aguda 1 3 Episodios similares previos Dolor abdominal en cuadrante inferior izquierdo 5 Laboratorio Sospecha clínica de diverticulitis TC Otros síntomas Rx abdomen 6, 7 Diverticulitis complicada Abscesos Obstrucción Peritonitis Fístula 4 MANUAL DE EMERGENCIAS EN GASTROENTEROLOGÍA Y HEPATOLOGÍA 3ª edición 3

4 Tratamiento algoritmo 2 1. Los pacientes que presentan cuadros leves, muchas veces indistinguibles de un síndrome de intestino irritable, pueden ser manejados de forma ambulatoria. Son aquellos que toleran la vía oral y no presentan afectación del estado general, fiebre alta ni leucocitosis. El tratamiento consiste en dieta pobre en residuos y antibióticos: ciprofloxacino más metronidazol o rifaximina durante 7 días. 2. Son indicaciones de hospitalización: los cuadros leves que afectan a pacientes ancianos, los que presenten comorbilidad importante, los inmunodeprimidos y los que tengan criterios de diverticulitis grave como fiebre alta, dolor abdominal intenso o intolerancia oral. 3. El 70% de las DA no complicadas responden a tratamiento médico basado en antibióticos con actividad frente Gram-negativos y anaerobios (ciprofloxacino más metronidazol o amoxi-clavulánico) que pueden ser administrados por vía oral si hay tolerancia (Tabla 4). Si no se objetiva mejoría en 2-3 días, se ha de reconsiderar el diagnóstico y excluir complicaciones como el absceso. El 30% de las DA no complicadas requieren finalmente tratamiento quirúrgico. 4. La peritonitis estercorácea por perforación libre o purulenta por rotura de un absceso no comunicado con la luz intestinal, constituye una indicación de cirugía urgente. También requieren cirugía urgente los casos de obstrucción completa. El tratamiento con prótesis expandible por endoscopia, que es una alternativa válida en la obstrucción neoplásica, puede precipitar la perforación de la diverticulitis. Cuando la obstrucción es incompleta, por compresión de un absceso o por estenosis secundaria a la inflamación, se puede resolver con tratamiento médico o resección electiva. 5. Los abscesos pequeños intramurales o paracólicos suelen responder al tratamiento antibiótico. Los de mayor tamaño se tratan bien con drenajes percutáneos si son accesibles y no tienen una distribución compleja. Posteriormente se planteará la resección con anastomosis primaria. 6. Las fístulas más frecuentes son la colovesical (65%) y la colovaginal (25%). Normalmente estas fístulas no cierran solas pero tampoco requieren tratamiento quirúrgico urgente. La mejor opción es la cirugía electiva en un tiempo con resección del segmento afectado y anastomosis primaria (opción más aceptada). 7. Una vez resuelto el episodio agudo debe realizarse una colonoscopia que confirme el diagnóstico (presencia de divertículos) y excluya lesiones como pólipos y cáncer de colon. 1 Tratamiento ambulatorio Diverticulitis no complicada 2 Leve Tratamiento médico Respuesta 48 horas NO Sí Colonoscopia ambulatoria TC: Tomografía Computarizada. 7 Grave TC Reevaluar: TC?, Eco? Colonoscopia? Diverticulitis complicada Peritonitis Obstrucción Absceso 3 Cirugía urgente 5 Tratamiento médico Drenaje percutáneo Fístula Cirugía electiva Pileflebitis 6 Antibióticos 4 MANUAL DE EMERGENCIAS EN GASTROENTEROLOGÍA Y HEPATOLOGÍA 3ª edición 4

5 Tabla 1. Síntomas asociados a la diverticulitis aguda Síntoma % Dolor en cuadrante inferior izquierdo 70 Fiebre Vómitos Estreñimiento 50 Diarrea Síntomas urinarios Tabla 2. Hallazgos en la TC sugestivos de diverticulitis aguda Signo % Aumento de la densidad de tejidos blandos y grasa pericólica 8 Divertículos 84 Engrosamiento de la pared del colon 70 Masas sugestivas de flemón y colecciones líquidas correspondientes a abscesos pericólicos 35 Figura. Imágenes obtenidas por TC: a) Engrosamiento de la pared con divertículos pequeños b) Divertículos y afectación de la grasa pericólica; c) Absceso paracólico con compresión del sigma. d) Absceso a distancia en la pared abdominal. Errores comunes en la práctica clínica 1. Ante un cuadro de dolor abdominal agudo localizado en el cuadrante inferior izquierdo, hay que considerar firmemente el diagnóstico de DA, pero sin caer en el sobrediagnóstico. De una serie de 31 pacientes manejados como diverticulitis, en 35 casos la colonoscopia posterior no confirmó el diagnóstico. Las enteritis agudas infecciosas pueden simular un cuadro parecido y son frecuentes. 2. La diverticulitis puede debutar como una apendicitis aguda cuando el divertículo afectado se encuentra en el colon derecho o en un asa redundante del sigma situada en la fosa iliaca derecha. Debe considerarse esta posibilidad en todo paciente, con dolor abdominal agudo en FID, especialmente si se trata de un anciano. 3. La mayoría de las DA no requiere cirugía de urgencia. Sin embargo, en determinadas circunstancias, posponer la intervención puede llevar a complicaciones indeseables o desenlace fatal. Ejemplos claros son la peritonitis por rotura de un absceso y/o la estercorácea por perforación libre. La obstrucción intestinal es otra situación en la que se debe intervenir, aunque existan dudas sobre la naturaleza inflamatoria o neoplásica. También se incluyen en este grupo los pacientes con diverticulitis no complicada que no responden adecuadamente al tratamiento antibiótico y presentan un deterioro del estado general. Tabla 3. Clasificación de Hinchey de la gravedad de una diverticulitis aguda con perforación I Absceso pericólico o mesentérico circunscrito II Absceso localizado a distancia. III Peritonitis generalizada debida a la rotura del absceso pélvico o retroperitoneal no comunicado con la luz intestinal. IV Peritonitis fecaloide debida a la perforación libre de un divertículo comunicado con la luz intestinal. Tabla 4. Pautas de antibioterapia empírica en la diverticulitis Diverticulitis no complicada a) Rifaximina 400 mg/8 h 10 días. b) Ciprofloxacino 500/12 h más metronidazol 500 mg/8 h por vía oral, 10 días. c) Amoxicilina-clavulánico: 875/125 mg/12 h. d) Moxifloxacino en hipersensibilidad a metronidazol y betalactámicos. Diverticulitis complicada a) Monoterapia con un betalactámico: Ampicilina-sulbactam 3 g iv/6 h, Piperacilina/tazobactan 3 g iv/6 h. o Ticarcilina-clavulánico 3 g iv/6h. b) Cefalosporinas: Ceftriaxona 1 g iv/24 h. más Metronidazol 500 mg Iv/8 h. c) Pacientes con hipersensibilidad a betalactámicos: Ciprofloxacino o levofloxacino más metronidazol o Monoterapia con un carbapenem: imipenem 500 mg/8 h, meropenem 1 g/8 h ertapenem 1g/ 24 h. MANUAL DE EMERGENCIAS EN GASTROENTEROLOGÍA Y HEPATOLOGÍA 3ª edición 5

6 Bibliografía 1. Shahedi K, Fuller G, Bolus R, et al. Long-term risk of acute diverticulitis among patients with incidental diverticulosis found during colonoscopy. Clin Gastroenterol Hepatol 2013;11(12): Hulnick, DH, Megibow, AJ, Balthazar, EJ, Naidich DP, Bosnio MA. Computed tomography in the evaluation of diverticulitis. Radiology 184;152: Lahat A, Yanai H, Menachem Y, Avidan B, Bar-Meir S. The feasibility and risk of early colonoscopy in acute diverticulitis: a prospective controlled study. Endoscopy, 2007;3: Nicolás D, Parra A. Quintero E. Enfermedad diverticular del colon. En Montoro M. García Pagán JC (eds). Práctica Clínica en Gastroenterología y hepatología. CTO-Medicina. Madrid; McCafferty Mh, Roth L, Jorden J. Current management of diverticulitis. Am Surg 2008;74: American Gastroenterological Association Institute Guideline on the Management of Acute Diverticulitis. Stollman N, Smalley W, Hirano I and AGA Institute Clinical Guidelines Committee Gastroenterology, (in press). 7. Strate LL, Peery AF, Neumann I. American Gastroenterological Association Institute Technical. Review on the Management of Acute Diverticulitis. Gastroenterology dx.doi.org/ /j.gastro (in press). MANUAL DE EMERGENCIAS EN GASTROENTEROLOGÍA Y HEPATOLOGÍA 3ª edición 6