VALORACIÓN DE LA FUNCIÓN RENAL BÁSICA EN PEDIATRÍA. Mª. Luisa Matoses Ruipérez Nefrología Infantil Hospital La Fe. Abril 2012

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1 VALORACIÓN DE LA FUNCIÓN RENAL BÁSICA EN PEDIATRÍA Mª. Luisa Matoses Ruipérez Nefrología Infantil Hospital La Fe. Abril 2012

2 INTRODUCCIÓN En pediatría se nos plantea un dilema QUIÉN TIENE UN FG NORMAL? Niño de 1 mes FGE: 65 ml/min/1,73 m 2 Niño de 3 años FGE: 95 ml/min/1,73 m 2 Para valorar la función renal Tamaño y maduración del organismo Corrección por peso o Superficie corporal

3 INTRODUCCIÓN Cuando hablamos de función renal A qué nos referimos? Eliminar los productos nitrogenados del metabolismo proteico Regula la excreción de agua Participa en equilibrio acido-base Función endocrina Mantiene la concentración de electrolitos Filtrado glomerular normal Función renal normal

4 INTRODUCCIÓN Qué utilizamos para evaluar la función renal? Sangre Urea, Creatinina Sodio, Potasio, Cloro Calcio, Fósforo, PTH Proteínas totales, albúmina ph, Bicarbonato plasmático Hemograma Orina Creatinina Sodio, Potasio, Cloro Calcio, Fósforo Proteinuria o microalbuminuria Tira reactiva (ph, densidad) Características macroscópicas, sedimento

5 INTRODUCCIÓN Función Glomerular Aclaramiento TFG Función tubular Cocientes urinarios Efx y RTx Cuantificación

6 INTRODUCCIÓN Arteriola eferente >99% del plasma que entra en el riñón vuelve a la circulación sistémica Capilares peritubulares Arteriola eferente 20% del volumen se filtra >19% del líquido es reabsorbido <1% del volumen se excreta al medio externo Volumen plasma entra a aferente = 100%

7 INTRODUCCIÓN Cómo evaluamos el filtrado glomerular? Aclaramiento de creatinina Estimación a partir de creatinina Cistatina C

8 FILTRADO GLOMERULAR ACLARAMIENTO DE UNA SUSTANCIA Cantidad de plasma que es aclarado o depurado de una sustancia (S) al pasar por el riñón en una unidad de tiempo (habitualmente un minuto). C (S) = u(s) x V min p(s) u(s): concentración de sustancia S en orina Vmin: volumen urinario por minuto p(s): concentración de sustancia S en sangre C(S): aclaramiento (depuración) de la sustancia

9 FILTRADO GLOMERULAR ACLARAMIENTO DE UNA SUSTANCIA Aclaramiento sustancia = TFG? Condiciones a. Concentración plasmática estable b. Filtrada por glomérulo c. No reabsorbida, secretada, sintentizada o metabolizada por riñón

10 FILTRADO GLOMERULAR ACLARAMIENTO DE UNA SUSTANCIA Qué sustancias se han utilizado? INULINA Gold standard. Muy costosa FÁRMACOS RADIOACTIVOS Cr-EDTA, iohexol, iotamalato UREA 90% filtrada en glomérulo % se reabsorbe. Influida por múltiples factores, incluido flujo urinario. CREATININA Más asequible en la práctica clínica

11 FILTRADO GLOMERULAR ACLARAMIENTO DE CREATININA Propiedades de la creatinina a. Su producción es casi constante. b. Se filtra libremente por el glomérulo. No se reabsorbe ni metaboliza c % es secretada. d. Depende de la edad y la masa muscular CCr= ucr x V min scr Ccr: Aclaramiento de creatinina Vmin: Diuresis en ml/minuto (Recogida de orina, generalmente 24 horas=1440 minutos). scr: Concentración de creatinina plasmática expresada en mg/dl ucr: Concentración de creatinina en orina expresada en mg/dl.

12 FILTRADO GLOMERULAR ACLARAMIENTO DE CREATININA o o El Ccr es proporcional a la masa renal En niños no se ha alcanzado la masa renal definitiva Factor corrección: Superficie corporal de adulto estándar= 1,73 m 2 CCr (niño): ml/min sc CCr (corregido a ml/min/1,73m 2 ) 1,73 m 2

13 FILTRADO GLOMERULAR ACLARAMIENTO DE CREATININA Cr p Vmin x Cr o 1,73 m 2 Ccr = x = ml/min/1,73m 2 SC Ccr: Aclaramiento de creatinina Vmin: Diuresis en ml/minuto (Recogida de orina, generalmente 24 horas=1440 minutos). scr: Concentración de creatinina plasmática expresada en mg/dl ucr: Concentración de creatinina en orina expresada en mg/dl.

14 FILTRADO GLOMERULAR ACLARAMIENTO DE CREATININA CCr NORMALES SEGÚN LA EDAD Edad Cr plasmática (mg/dl) CCr (ml/min/1,73m 2 ) 5-7 días 0,5 ± 0,02 50,6 ± 5,8 1-2 meses 0,4 ± 0,02 64,6 ± 5,8 3-4 meses 0,36 ± 0,02 85,8 ± 4,8 5-8 meses 0,37 ± 0,03 87,7 ± 11, meses 0,40 ± 0,04 86,9 ± 8,4 3-6 años 0,47 ± 0, ± 4, años 0,55 ± 0,02 135,8 ± 4, años 0,63 ± 0,03 136,1 ± 6,3

15 FILTRADO GLOMERULAR ACLARAMIENTO DE CREATININA ESTADIOS ENFERMEDAD RENAL Estadio Filtrado glomerular 1 Normal con daño en parénquima renal ml/min/1,73m ml/min/1,73m ml/min/1,73m 2 5 o ERT <15 ml/min/1,73m 2

16 FILTRADO GLOMERULAR ACLARAMIENTO DE CREATININA RECOGIDA DE ORINA DE 24 HORAS Análisis 1ª orina día anterior 1ª orina día análisis

17 FILTRADO GLOMERULAR ACLARAMIENTO DE CREATININA LIMITACIONES La orina ha de estar correctamente recogida. Creatinuria (mg/kg/día) = U Cr (mg/dl) x Volumen orina Kg peso Valores normales: mg/kg/día <15 mg/kg/día: mal recogida por pérdidas >25 mg/kg/día: mal recogida por exceso Sobreestima el filtrado glomerular en niños malnutridos. En insuficiencia renal, aumenta la secreción tubular de creatinina.

18 FILTRADO GLOMERULAR ACLARAMIENTO DE CREATININA CALCULAR Varón de 3 años. Peso 15 kg. Talla 95 cm. Sc 0.63 m 2 Sangre: creatinina 0.5 mg/dl Orina: creatinina 68 mg/dl Diuresis 540 ml/día Está bien recogida? Creatinuria 24,5 mg/kg/día CCr= 68 mg/dl x 540 ml x 1,73 = 116 ml/min/1,73 m 2 0,6 mg/dl x 1440 min x 0,63

19 FILTRADO GLOMERULAR Niños incontinentes o no posible recogida de orina Puertas de Urgencia Cómo calculamos el filtrado glomerular? ESTIMACIÓN A PARTIR DE CREATININA PLASMÁTICA

20 FILTRADO GLOMERULAR ESTIMACIÓN A PARTIR DE CREATININA PLASMÁTICA FÓRMULA DE SCHWARTZ Excreción urinaria de creatinina es constante y proporcional a la masa corporal Filtrado glomerular es inversamente proporcional a la creatinina plasmática TFG (talla) = Talla K = ml/minuto/1,73 m 2 Cr p Valor de K 0,33 Niños pretérminos 0,45 RNT durante 1r año 0, años 0,57 Adolescentes mujeres (13-21) 0,70 Adolescentes varones (13-21)

21 FGE (Schwartz) FILTRADO GLOMERULAR CALCULAR Varón de 3 años. Peso 15 kg. Talla 95 cm. Sc 0.63 m 2 Sangre: creatinina 0.5 mg/dl Orina: creatinina 68 mg/dl Diuresis 540 ml/día CCr=116 ml/min/1,73 m 2 FGE (Schwartz)= 0,55 95 / 0,5 FGE (Schwartz)= 104,5 ml/min/1,73 m 2

22 FILTRADO GLOMERULAR ESTIMACIÓN A PARTIR DE CISTATINA C Proteína no glicosilada producida por las células nucleadas de forma estable que se filtra libremente en el glomérulo y es catabolizada en los túbulos proximales Su concentración no se ve influida por la edad, el sexo, la masa muscular o la ingesta de proteínas LIMITACIONES No utilizada en menores de 1 año. Alterada en enfermedad hepática, disfunción tiroidea o si está siguiendo una terapia con glucocorticoides. Su coste económico es mayor que el de otros marcadores endógenos y presenta variabilidad intraindividual. FÓRMULA DE FILLER FG = 1,962 + [1,123 log (1/cistatina C)]

23 INTRODUCCIÓN Función Glomerular Aclaramiento TFG Función tubular Cocientes urinarios Efx y RTx Cuantificación

24 FUNCIÓN TUBULAR Valoración de eliminación de sustancias por la orina: Índices o cocientes urinarios Porcentajes de excreción o reabsorción fraccionada Cuantitativamente (mg/kg/día o mg/1,73m2/día)

25 FUNCIÓN TUBULAR ÍNDICES O COCIENTES URINARIOS Cantidad de una sustancia (mg o meq) que aparecen en orina por cada mg de creatinina filtrada Cociente urinario = Sustancia orina Creatinina orina Muestras de orina aislada. Modificados por la edad Métodos de screening. Confirmar con recogida de orina de 24 horas Ojo con las unidades!

26 COCIENTES URINARIOS Cociente urinario Edad Valores normales Na/Cr > 2 años 0,2 ± 0,07 (meq/mg) Ca/Cr (mg/mg) Mg/Cr (mg/mg) AU/Cr (mg/mg) 0-6 meses 7-12 meses < 2 años > 2 años 1-2 años 2-3 años 3-5 años 5-7 años 7-10 años años 3-4 años 5-6 años 7-8 años 9-10 años años años < 0,8 < 0,6 < 0,47 < 0,22 0,09-0,37 0,07-0,34 0,07-0,29 0,06-0,21 0,05-0,18 0,05-0,15 0,88 ± 0,22 0,71 ± 0,21 0,62 ± 0,18 0,56 ± 0,16 0,48 ± 0,13 0,39 ± 0,11 PO4/Cr (mg/mg) Ox/Cr (mmol/mol) 0-2 años 3-5 años 5-7 años 7-10 años años 0-6 meses 7-24 meses 2-4,9 años 5 años 9 años 12 años 14 años 0,8 2 0,33 2,17 0,33 1,49 0,32 0,97 0,22 0, Citrato/Cr (mg/g) > 400 MAU/Cr (mg/g) < 30 Cistina/Cr (mg/g) < 75

27 FUNCIÓN TUBULAR EXCRECCIÓN FRACCIONADA (EF) Proporción de cantidad filtrada de una sustancia que se elimina por orina. Volumen de sangre (ml) que queda desprovisto de una sustancia por cada 100 ml de FGR. Relación entre los aclaramientos de la sustancia estudiada y el de creatinina. u S V sc EF Sustancia (%)= Aclaramiento Sustancia x100= p S t 1,73 x 100 Aclaramiento Creatinina u Cr V sc p Cr t 1,73 u S/ p S EF Sustancia (%)= u S p Cr x100= x100 u Cr/ p Cr p S u Cr

28 FUNCIÓN TUBULAR EXCRECCIÓN FRACCIONADA (EF) Niños EFNa (%) 0,63±0,21 EFK (%) 8,43±3,24 EFCl (%) 0,84±0,27 EFAU (%) 1-7 años >5 años ,22±2,77

29 FUNCIÓN TUBULAR CUANTIFICACIÓN DE UNA SUSTANCIA Requiere recogida de orina de 24 horas. Vigilar correcta recolección Expresada normalmente en mg o meq/kg/día Sustancia Valores de referencia Sodio (meq/kg/día) 3-4 Potasio (meq/kg/día) 1-2 Calcio (mg/kg/día) < 2 años 6 > 2 años 4 Fosfaturia (mg/kg/día) <20 Magnesuria (mg/kg/día) 1-3 Uricosuria (mg/1,73m 2 /día) <750 Citraturia (mg/kg/día) 6-13 Oxaluria (mg/1,73m 2 /día) <50

30 FUNCIÓN TUBULAR EXCRECCIÓN FRACCIONAL DE SODIO EFNa Na Na 0 p Cr p Cr o 100 La composición de fluidos corporales, especialmente el volumen extracelular, está controlado en parte por la regulación de la excreción de sodio (aldosterona y péptido atrial natriurético). UTILIDAD PRÁCTICA Diferenciar IRA/Oliguria Hiponatremias EFNa >1% Prerrenal: Contracción de volemia: EFNa<1% Renal: EFNa >2-3% Nefropatía pierde sal, S. pierde sal cerebral, Insuficiencia adrenal, SIADH

31 FUNCIÓN TUBULAR EXCRECCIÓN FRACCIONAL DE SODIO DIFERENCIA ENTRE IRA OLIGÚRICA PRERRENAL-RENAL Prerrenal NTA Osmolalidad urinaria >350 <350 Sedimento urinario Normal Sucio Proteinuria (-)/Trazas 1-2+ Densidad urinaria Creatinina U/P >20-40 <15 BUN/Cr sérica >20: :1 EFNa (%) <1 >2

32 FUNCIÓN TUBULAR GRADIENTE TRANSTUBULAR DE POTASIO Valora la bioactividad de la aldosterona en la porción cortical distal de la nefrona. GTTK = uk x Posm pk x Uosm UTILIDAD PRÁCTICA Hiperpotasemia Hipopotasemia GTTK >7 GTTK <4 GTTK >7 GTTK <4 Vía aldosterona normal Hipoaldosteronismo Insuficiencia renal Anomalías de secreción tubular Fármacos que inhiben secreción tubular Hiperaldosteronismo Trastornos tubulares Fármacos: Tiazidas y diuréticos de asa Hipopotasemias no renales

33 FUNCIÓN TUBULAR CALCIURIA CLÍNICA Dolor abdominal recurrente, síndrome miccional, hematuria Litiasis, nefrocalcinosis Edad Orina 24 horas Ca/Cr (mg/mg) 0-6 meses < 0, meses 6 mg/kg/día < 0, meses < 0,5 2 años 4 mg/kg/día <0,21

34 FUNCIÓN TUBULAR REABSORCIÓN TUBULAR DE FÓSFORO Proporción del fósforo filtrado que es reabsorbido a lo largo de los túbulos proximales RTP = [1- EF%(P)] x 100 = 1 F F 0 p Cr p Cr o 100 Adultos RPT (%) 87,33±4, meses 4-6 meses 6-12 meses 1-2 años 3-4 años > 5 años Niños 74,71±6,72 80,84±7,85 84,85±2,44 85,63±4,45 91,05±4,71 92,56±2,30

35 FUNCIÓN TUBULAR EJEMPLOS Na K Cl ph Sangre (meq/l) Orina (meq/l) VÓMITOS. Buena función renal Na K Cl ph Sangre (meq/l) Orina (meq/l) PIERDE SAL RENAL/SUPRARRENAL

36 CAPACIDAD DE CONCENTRACIÓN URINARIA Arteriola eferente >99% del plasma que entra en el riñón vuelve a la circulación sistémica Capilares peritubulares Arteriola eferente 20% del volumen se filtra >19% del líquido es reabsorbido <1% del volumen se excreta al medio externo Volumen plasma entra a aferente = 100%

37 CAPACIDAD DE CONCENTRACIÓN URINARIA

38 CAPACIDAD DE CONCENTRACIÓN URINARIA La capacidad de concentración renal se puede evaluar midiendo la densidad urinaria o la osmolalidad en una micción aislada. DENSIDAD Tira reactiva de orina Relación pesos OSMOLALIDAD Osmómetro Número de partículas osmolalidad=(densidad 1000) x 40 VALORES NORMALES Densidad 1ª orina de la mañana > 1020 Osmolalidad > 750 mosm/kg tras ayuno de 12 horas (Neonatos mosm/kg)

39 CAPACIDAD DE CONCENTRACIÓN URINARIA OSMOLALIDAD PLASMÁTICA 2Na + + glucosa (mg/dl)/18 + Urea (mg/dl)/5,6 Valores normales: mosm/kg OSMOLALIDAD URINARIA 2 (Na + +K + ) + Urea (mg/dl)/5,6 Valores normales: >750 mosm/kg

40 DIURESIS Volumen de orina depende de aporte hídrico y pérdidas extrarrenales POLIURIA > 1 año: > 2000ml/m²/h o 2 ml/kg/h < 1 año: > 3 ml/kg/h OLIGURIA > 1 año: < 0,5-0,8 ml/kg/h < 1 año: < 1 ml/kg/h o 12 ml/m²/h

41 EQUILIBRIO ÁCIDO-BASE BICARBONATO Límite inferior de normalidad PARA SU VALORACIÓN INICIAL Sangre: ph, HCO 3, Na, K, Cl Orina: ph Recién nacido Lactante: Niño: Adulto: 20 meq/l 22 meq/l 24 meq/l 25 meq/l Anión GAP plasmático Na + - (Cl - + HCO 3- ) Valores normales: 8-16 meq/l Anión GAP urinario Na + + K + - Cl -

42 EQUILIBRIO ÁCIDO-BASE En condiciones normales, la orina tiende a ser ácida, sobre todo en situaciones de ayuno. En orina infectadas (gérmenes desdobladores de urea): alcalinas Datos a tener en cuenta. -ph urinario de 5 en 1ª o 2ª micción: excluye problemas de acidificación renal. -ph alcalino en niño con falta de medro y poliuria-polidipsia: pensar en tubulopatía.

43 PROTEINURIA Es normal la aparición de proteínas en la orina? Capilar glomerular limita su filtración por tamaño y carga eléctrica Reabsorción por túbulo proximal Se considera normal Proteinuria < 4mg/m2/h Microalbuminuria < 20 mcg/min/1,73m2 Tubular: Proteinuria de Tamm-Horsfall CONCEPTOS Microalbuminuria Albuminuria o macroalbuminuria

44 MÉTODOS DE DETECCIÓN TIRA REACTIVAS PROTEINURIA INDICIOS mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl >1000 mg/dl SÓLO DETECTAN ALBUMINURIA No detecta ni microalbuminuria ni proteinuria tubular FALSOS NEGATIVOS Orina diluidas FALSOS POSITIVOS Orinas alcalinas Contaminadas con clorhexidina

45 MÉTODOS DE DETECCIÓN PROTEINURIA MÉTODOS CUANTITATIVOS No olvidad la recolección correcta de la orina! MUESTRA AISLADA ORINA DE 24 horas Proteinuria Microalbuminuria mg Pr/mg Cr mcg Pr/mg Cr Proteinuria mg/m 2 /h Microalbuminuria mcg/min/1,73 m 2

46 PROTEINURIA Albuminuria mcg/min/1,73 m 2 mg/día/1,73 m 2 mcg/mg Cr Fisiológica < 20 < 30 < 30 Microalbuminuria Macroalbuminuria >200 >300 >300 Proteinuria mg/m 2 /hora mg prot/mg Cr Fisiológica <4 <2 años <0,5 >2 años <0,2 Leve 4-20 <2 años 0,5-1 >2 años 0,2-1 Moderada Rango nefrótico >40 >3

47 PROTEINURIA CÁLCULO DE PROTEINURIA (mg/m 2 /h) Niño de 20 Kg, Talla 112 cm, diuresis en 24 horas 1000 ml, proteinuria 50 mg/dl, creatinina en orina 46 mg/dl Primero: comprobar que está bien recogida la orina Creatinuria: 23 mg/kg/día 50 mg/dl x 10 dl = 500 mg/día 500/24 horas = 20,8 mg/hora Superficie corporal en m 2 : 0,79 Proteinuria mg/m 2 /hora = 20,8 mg/0,79 Proteinuria = 26 mg/m 2 /hora

48 COMENTARIOS Para evaluación inicial de la función renal en pediatría no requieren exploraciones complejas. Importante corrección por superficie corporal o peso. Qué es función renal normal? -Filtrado glomerular normal. Sin proteinuria. -No alteraciones electrolíticas ni del ácido-base. -Capacidad de concentración urinaria normal.

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50 PROTEINURIA MECANISMOS DE APARICIÓN DE PROTEINURIA GLOMERULAR Albúmina, transferrina, IgG TUBULAR SOBRECARGA Proteínas de bajo peso molecular β2-microglobulina, α1 microglobulina Hemoglobinuria, mioglobinurias CONCEPTOS Microalbuminuria Albuminuria o macroalbuminuria

51 FILTRADO GLOMERULAR LIMITACIONES DEL FG A PARTIR DE CREATININA PLASMÁTICA Sobreestiman el FG Secreción tubular de creatinina aumentada Recogida urinaria superior a la considerada en el cálculo Actividad física disminuida Dietas vegetarianas Masa muscular disminuida: desnutrición Eliminación de creatinina extrarrenal (en uremia, aumentada secreción GI) Pseudorreactantes que interfieren con la lectura de creatinina: bilirrubina, algunos fármacos Subestiman el FG Reabsorción de creatinina con flujo urinario bajo Recogida urinaria incompleta Actividad física aumentada Dietas hiperproteicas Masa muscular aumentada Fármacos que inhiben la secreción tubular de creatinina

52 FILTRADO GLOMERULAR ACLARAMIENTO DE CREATININA CÁLCULO DE LA SUPERFICIE CORPORAL Peso (kg) x Talla (cm) 3600 (Peso (kg) x 4) Peso

53 TIRA REACTIVA DE ORINA ANÁLISIS DE ORINA

54 ANÁLISIS DE ORINA HEMATURIA PATOLÓGICO 5 hematíes/campo en orina centrifugada > 5 hematíes/mm 3 en orina no centrifugada 1+ en tira reactiva Macroscópica Vías urinarias altas DIFERENCIAR Microhematuria Vías urinarias bajas Orinas coloreadas FALSOS POSITIVOS Mioglobinuria Orinas infectadas FALSOS NEGATIVOS Ácido ascórbico

55 ANÁLISIS DE ORINA TIRA REACTIVA DE ORINA NITRITOS Y ESTERASA LEUCOCITARIA Visión directa Tiras reactivas Piuria Tinción de Gram Esterasa leucocitaria Nitritos EL + Nitritos Sensibilidad 74% (67-80%) 91% (80-96%) 79% (73-84%) 49 % (41-57%) 45% (30-61%) Especificidad 86% (82-90%) 96% (92-98%) 87% (80-92%) 98% (96-99%) 98% (96-99%)

56 FUNCIÓN TUBULAR Lactante de 12 kg, diuresis 400 ml en 24 horas, uca: 10 mg/dl Qué calciuria? 1 dl 10 mg 400 ml=4 dl x x=40 mg/día Calciuria (mg/kg/día)= 40 mg/15 kg= 3,3 mg/kg/día Qué riñones funcionan bien? P a los 12 meses: 4,5-6,5 mg/dl RTP a los 12 meses: 85%±2,5 Niño 12 meses P= 3,5 mg/dl RTP=98% Niño 12 meses P= 4 mg/dl RTP=75%