Clínicas de Estomatología

Transcripción

1 2 0 Clínicas de Estomatología Nombre Comercial y Razón Social 1 Nombre del Director Autentifico que toda la información presentada en este documento es verdadera, y en caso de que incurra en falsedad de la mis ma, el Consejo de Salubridad General podrá suspender, en cualquier momento, el proceso de Certificación del Establecimien to de Atención Estomatológica referido en este documento. 5 Firma del Director Vigente a partir del 1 de Enero

2 CONSEJO DE SALUBRIDAD GENERAL Presidente del Consejo de Salubridad General DRA. MERCEDES JUAN LÓPEZ Secretario del Consejo de Salubridad General DR. LEOBARDO C. RUIZ PÉREZ Vocales Titulares: Secretaría de Hacienda y Crédito Público Secretaría de Desarrollo Social Secretaría de Medio Ambiente y Recursos Naturales Secretaría de Economía Secretaría de Agricultura, Ganadería, Desarrollo Rural, Pesca y Alimentación Secretaría de Comunicaciones y Transportes Secretaría de Educación Pública Instituto Mexicano del Seguro Social Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia Academia Nacional de Medicina de México, A. C. Academia Mexicana de Cirugía, A. C. Universidad Nacional Autónoma de México 2

3 Vocales Auxiliares: Consejo Nacional de Ciencia y Tecnología Instituto Politécnico Nacional Sanidad Militar de la Secretaría de la Defensa Nacional Sanidad Naval de la Secretaría de Marina Asociación Nacional de Universidades e Instituciones de Educación Superior A. C. Fundación Mexicana para la Salud, A. C. Secretaría de Salud Pública del Gobierno del Estado de Baja california, representante de la Zona Noroeste Secretaría de Salud en el Estado de Tamaulipas, representante de la Zona Noreste Secretaría de Salud en el Estado de Tlaxcala, representante de la Zona Centro Secretaría de Salud del Estado de Campeche, representante de la Zona Sureste Secretaría de Salud del Gobierno del Distrito Federal Coordinación General de Protección Civil, de la Secretaría de Gobernación Subdirección Corporativa de Servicios Médicos de Petróleos Mexicanos Academia Mexicana de Pediatría, A. C. Sociedad Mexicana de Salud Pública, A. C. Academia Nacional de Ciencias Farmacéuticas, A. C. Asociación Nacional de Hospitales Privados, A. C. Colegio Médico de México, A. C. Colegio Mexicano de Licenciados en Enfermería, A. C. Consejo de Ética y Transparencia de la Industria Farmacéutica Cámara Nacional de la Industria Farmacéutica Cámara Nacional de la Industria de la Transformación 3

4 COMISIÓN PARA LA CERTIFICACIÓN DE ESTABLECIMIENTOS DE ATENCIÓN MÉDICA Presidenta de la Comisión DR. LEOBARDO C. RUIZ PÉREZ Secretario Técnico de la Comisión DR. RAFAEL A. L. SANTANA MONDRAGÓN Comisionados: Secretaría de Salud Sanidad Militar de la Secretaría de la Defensa Nacional Sanidad Naval de la Secretaría de Marina Academia Nacional de Medicina de México, A. C. Academia Mexicana de Cirugía, A. C. Instituto Mexicano del Seguro Social Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado Institutos Nacionales de Salud Universidad Nacional Autónoma de México Secretaría de Salud Pública del Gobierno del Baja California, representante de la Zona Noroeste Secretaría de Salud en el Estado de Tamaulipas, representante de la Zona Noreste Secretaría de Salud en el Estado de Tlaxcala, representante de la Zona Centro Secretaría de Salud del Estado de Campeche, representante de la Zona Sureste Secretario de Salud del Gobierno del Distrito Federal Subdirección Corporativa de Servicios Médicos de Petróleos Mexicanos Sociedad Mexicana de Salud Pública, A. C. Asociación Nacional de Hospitales Privados, A.C. Colegio Médico de México, A. C. Colegio Mexicano de Licenciados en Enfermería, A. C. Comisión Federal para la Protección contra Riesgos Sanitarios Comisión Nacional de Arbitraje Médico Asociación Mexicana de Facultades y Escuelas de Medicina Sociedad Mexicana de Calidad y Seguridad de la Atención Asociación Mexicana de Hospitales, A.C. Asociación Mexicana para el Estudio de las Infecciones Nosocomiales, A.C. Asociación Mexicana de Instituciones de Seguros, A.C. 4

5 SECRETARIADO DEL CONSEJO DE SALUBRIDAD GENERAL Secretario del Consejo de Salubridad General DR. LEOBARDO C. RUIZ PÉREZ Director General Adjunto de Articulación Dr. Rafael A. L. Santana Mondragón Teléfono: ext Correo electrónico: Dr. Lino Campos Álvarez Director de Certificación de Establecimientos de Atención Médica Teléfono: ext Correo electrónico: Dra. Sara Fonseca Castañol Directora de Desarrollo del Sistema Nacional de Certificación de Establecimientos de Atención Médica Teléfono: ext Correo electrónico: Dr. José Salvador Pérez Pimienta Subdirector de capacitación de auditores Teléfono: ext Correo electrónico: Dr. David Arturo Revilla Macías Subdirector de Investigación Teléfono: ext correo electrónico: Lic. Eduardo José Flores González Subdirector de Asuntos Jurídicos del Sistema Nacional de Certificación de Establecimientos de Atención Médica Teléfono: ext Correo electrónico: Ing. José Manuel Ramírez Islas Subdirector de Operaciones e Innovación Teléfono: ext correo electrónico: jose.ramirezi@salud.gob.mx Lic. Metztli Xochizuatl Benítez López Jefa del Departamento de Logística Teléfono: ext Correo electrónico: metztli.benitez@gmail.com 5

6 ÍNDICE 6 N CAPÍTULO PÁGINA 1. INTRODUCCIÓN 7 2. RECURSOS HUMANOS 9 3. INSTALACIONES FÍSICAS EQUIPAMIENTO INSUMOS EXPEDIENTE CLÍNICO ATENCIÓN DE QUEJAS COMITÉS METAS INTERNACIONALES DE SEGURIDAD DEL PACIENTE; MISP ACCESO Y CONTINUIDAD DE LA ATENCIÓN; ACC DERECHOS DEL PACIENTE Y LA FAMILIA; PFR EVALUACIÓN DEL PACIENTE; AOP SERVICIOS AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO; SAD ATENCIÓN DE PACIENTES; COP ANESTESIA Y ATENCIÓN QUIRÚRGICA; ASC MANEJO Y USO DE MEDICAMENTOS; MMU EVALUACIÓN DEL PACIENTE Y SU FAMILIA; PFE CALIDAD Y SEGURIDAD DEL PACIENTE; QPS PREVENCIÓN Y CONTROL DE INFECCIONES; PCI GOBIERNO, LIDERAZGO Y DIRECCIÓN; GLD GESTIÓN Y SEGURIDAD DE LAS INSTALACIONES; FMS COMPETENCIAS Y EDUCACIÓN DEL PERSONAL; SQE MANEJO DE LA COMUNICACIÓN Y DE LA INFORMACIÓN; MCI SISTEMAS DE INFORMACIÓN COMENTARIOS 60

7 INTRODUCCIÓN La Autoevaluación es parte de la primera fase del proceso de certificación, donde el Director manifiesta la infraestructura con que cuenta su establecimiento y da coherencia a lo consignado en la Solicitud de Inscripción para Unidades y Clínicas de Atención Estomatológica que especifica los servicios y la capacidad tiene la unidad. En este sentido, la Autoevaluación es el vínculo entre la Inscripción y la Auditoría, que evalúa el grado de cumplimiento de los Estándares para la Certificación de Clínicas de Atención Estomatológica. La Autoevaluación contempla aquellos elementos que debe cumplir un establecimiento acuerdo a lo dispuesto en la Ley General de Salud y sus Reglamentos, en las Normas Oficiales Mexicanas (NOM) y en los Estándares para la Certificación de Unidades y Clínicas de Atención Estomatológica, vigentes a partir del 1 de enero del 2014, en este contexto, los estándares para la Autoevaluación especifican las licencias, avisos de funcionamiento, requisitos de estructura y equipamiento, así como la documentación y sistemas de información que son obligatorios para las Unidades y Clínicas de Atención Estomatológica en el proceso de certificación/recertificación. Los estándares considerados en la Autoevaluación incluyen los mínimos indispensables para el inicio y mantenimiento del sistema de gestión de un establecimiento de atención Estomatológica. Auto-calificación de las Especificaciones de Estructura Todos los estándares para la Autoevaluación se califican dicotómicamente, es decir Cumple o No cumple. Con esto debe entenderse que no existe el cumplimiento parcial como una calificación aceptada. Por otra parte, de acuerdo a las características de los servicios de la clínica, algunos de ellos pueden No Aplicar. Responsabilidad del Establecimiento Los directivos del establecimiento de atención Estomatológica deben realizar la Autoevaluación, para lo cual tendrán que identificar los estándares que No Aplican y posteriormente proceder a calificar si Cumplen o No Cumplen. Para que el establecimiento de atención Estomatológica acceda a la fase de Auditoría por parte del Consejo de Salubridad General, deberá cumplir el 100% de los estándares ponderados como indispensables; 80% o más de los necesarios; y 50% o más de los convenientes. El Consejo de Salubridad General considera que un establecimiento de atención médica se encuentra En Proceso de Certificación cuando cumple con los porcentajes requeridos bajo los siguientes lineamientos. 7

8 Lineamientos para calificar los Estándares para la Autoevaluación Los estándares para la Autoevaluación se agrupan en diez Secciones, cada una de ellas con dos o más estándares que, en los casos aplicables, se dividen en varios puntos a verificar. En el caso particular de la Sección Documentación, que incluye los planes, programas, políticas y procedimientos del establecimiento, y que por su importancia han sido ponderados como indispensables, la calificación Cumple solamente se asignará cuando su implementación y difusión al personal de la organización tenga como mínimo 4 meses anteriores a la fecha de realizar la Autoevaluación. Los Estándares y las especificaciones señaladas en la columna Verificar son las que el personal directivo deberá analizar y calificar. En la columna Ponderación se identifica la importancia que la Comisión para la Certificación de Establecimientos de Atención Médica asignó a cada uno de los estándares; los recuadros de la columna C, que significa Cumple, se deberán marcar siempre y cuando el establecimiento de atención médica cubra la totalidad de las especificaciones del estándar (no se aceptan parcialidades); los recuadros de la columna NC, que significa No Cumple, se deberán marcar cuando el establecimiento no cubra la especificación del estándar o parte de éste; por último, los recuadros de la columna NA sólo deberán ser marcados cuando la especificación del estándar no sea aplicable a la clínica por el tipo de servicios que presta. Los datos deberán ser totalmente verídicos y concordar con lo anotado en el formato de Solicitud de Inscripción para Unidades y Clínicas de Atención Estomatológica, por lo cual se solicita que sean autentificados por el Director del establecimiento de atención estomatológica. Los auditores del Consejo de Salubridad General, revisarán in situ, en forma aleatoria, algunos de los estándares para validar su cumplimiento. Es importante mencionar que uno de los requisitos para que un establecimiento de atención médica sea dictaminado como Certificado por la Comisión para la Certificación de Establecimientos de Atención Médica, es que cumpla con el 100% de los estándares ponderados como indispensables, ratificados por los Auditores que efectúen la evaluación. 8

9 1. RECURSOS HUMANOS 1.1 CONTAR PERMANENTEMENTE CON UN EQUIPO ESPECIALISTA CAPACITADO RESPONSABLE PARA LA ATENCIÓN DE URGENCIAS DE URGENCIAS, DURANTE EL TIEMPO DE ACTIVIDADES DE LA CLÍNICA DE ATENCIÓN. LUGAR DE VERIFICACIÓN ESTÁNDAR VERIFICAR PONDERACIÓN C NC NA 1.1 Existe al menos un equipo El expediente del personal responsable de los diferentes especialista capacitado para Departamento de turnos de atención de urgencias contiene resolver urgencias estomatológicas Recursos Humanos documentación que avala su especialidad y capacitación presente en la clínica las horas del vigente para resolver urgencias estomatológicas. día laborables. Departamento de Recursos Humanos 1.2 Existe al menos un estomatólogo y un asistente de consultorio capacitados en RCP avanzado para adultos, presente en urgencias las horas laborables del día. El expediente del personal muestra que tienen título y certificación en RCP avanzado / adultos como mínimo. 1.2 TENER PERSONAL EN LA CANTIDAD NECESARIA Y CON LA CALIFICACIÓN TÉCNICA IDÓNEA, PARA PRESTAR LOS SERVICIOS QUE OFRECE LA CLÍNICA. LUGAR DE VERIFICACIÓN ESTÁNDAR VERIFICAR PONDERACIÓN C NC NA Los estomatólogos cuentan El expediente de estomatólogos generales y Departamento de con cédula profesional con validez especialistas cuentan con la evidencia de que se realizó Recursos Humanos oficial. el proceso de verificación de la fuente original. Departamento Recursos Humanos Departamento de Recursos Humanos Departamento de Recursos Humanos de la clínica cuenta con la UVE, y con un estomatólogo o enfermera capacitados en epidemiología, de conformidad con la NOM-045- SSA2-2005, Para la vigilancia para la prevención y control de las infecciones en la clínica En los servicios críticos se cuenta con personal capacitado en reanimación cardiopulmonar avanzada cada turno en que se programen servicios de atención de cualquier especialidad, debe haber cuando menos un estomatólogo y un asistente de consultorio Los expedientes del personal asignado para que realice funciones del control de infecciones, cuentan con documentación que avala sus conocimientos en el campo. En los quirófanos se cuenta con al menos un estomatólogo y una enfermera capacitados en reanimación cardiopulmonar avanzada, presentes durante las intervenciones quirúrgicas que se realicen. Los expedientes de los estomatólogos, asistentes de consultorio y otros cuentan con la documentación que avala su actividad. CONVENIENTE 9

10 capacitado para realizar las tareas requeridas por el servicio. Departamento de Recursos Humanos Departamento de Recursos Humanos Departamento de Recursos Humanos Cada consultorio cuenta con el personal de apoyo suficiente de acuerdo al parámetro definido por la propia organización El personal encargado del mantenimiento y limpieza cuenta con capacitación específica El establecimiento cuenta con un programa de capacitación continua para el personal, propio y/o subrogado Está descrito en los manuales. Verificar con el registro de asignación de personal. Los expedientes de los encargados del mantenimiento del equipo, instalaciones y de limpieza cuentan con documentos que avalan la capacitación técnica en mantenimiento para las instalaciones y equipo Cuenta con un programa de capacitación para el personal de limpieza para el manejo, traslado y depósito de los residuos peligrosos biológicos infecciosos, en los contenedores temporales. Si el servicio es subrogado, verificar que en los contratos se garantice la competencia técnica del personal. Solicitar el programa correspondiente. Verificar que se lleve a cabo el programa. 1.3 EN CASO DE QUE EN LA ATENCIÓN PARTICIPE PERSONAL EN FORMACIÓN DE LAS ESPECIALIDADES QUE OFRECE, CONTAR CON EL APOYO Y SUPERVISIÓN DE PERSONAL RESPONSABLE. LUGAR DE VERIFICACIÓN ESTÁNDAR VERIFICAR PONDERACIÓN C NC NA Verificar el nombramiento del responsable de la Existe un responsable Departamento de supervisión, profesor o tutor. Es conveniente que exista designado formalmente por las Recursos Humanos y un nombramiento avalado por una institución autoridades del establecimiento para CONVENIENTE Departamento de académica reconocida para cada tutor, técnico y cada tipo de personal en proceso de Enseñanza cualquier personal no médico que se encuentre en formación. prácticas clínicas. 1.4 CONTAR EN EL ÁREA DE CIRUGÍA, CON PERSONAL DEBIDAMENTE ACREDITADO Y EN LA CANTIDAD SUFICIENTE PARA BRINDAR LOS SERVICIOS QUIRÚRGICOS Y DE ANESTESIA QUE OFRECE. LUGAR DE VERIFICACIÓN ESTÁNDAR VERIFICAR PONDERACIÓN C NC NA El establecimiento tiene Verificar la existencia y cumplimiento en un documento Departamento de definidos los indicadores para normativo de los indicadores de cirujanos Recursos Humanos y cirujanos maxilofaciales, maxilofaciales, y enfermeras por sala quirúrgica y tipo de Jefatura de servicios anestesiólogos, enfermeras para cirugía. 10

11 Departamento de Recursos Humanos y Jefatura de servicios cada turno y área quirúrgica conforme al número de cirugías que se realizan y quirófanos con que cuenta El establecimiento cumple los indicadores para cirujanos maxilofaciales, anestesiólogos, enfermeras y ayudantes para cada turno y área quirúrgica. Verificar el cumplimiento de los indicadores establecidos para cirujanos maxilofaciales, anestesiólogos, técnicos en anestesia, enfermeras y ayudantes para cada turno y área quirúrgica, en la jefatura del servicio, departamento de personal o en los roles de guardia por sala. 1.5 CONTAR CON EL PERSONAL PROFESIONAL CERTIFICADO Y TÉCNICO ACREDITADO PARA ATENDER LOS SERVICIOS PROPIOS Y/O SUBROGADOS DE DIAGNÓSTICO DE APOYO AL TRATAMIENTO. LUGAR DE VERIFICACIÓN ESTÁNDAR VERIFICAR PONDERACIÓN C NC NA Los expedientes de los responsables de cada servicio de El responsable del servicio de apoyo diagnóstico cuentan con la documentación que diagnóstico, propio o subrogado, avala su especialidad. Departamento de está reconocido y tiene la Si el servicio es subrogado, la clínica deberá mostrar el Recursos Humanos y especialidad Y certificación del contrato del proveedor donde se establecen los Jefatura de servicios consejo correspondiente: requisitos de capacidad profesional del personal del radiólogo, patólogo bucal, cuando servicio subrogado y la documentación con que el aplique. proveedor demostró su cumplimiento. Departamento de Recursos Humanos y Jefatura de servicios En cada turno se cuenta con un profesional especializado y por lo menos un técnico especializado: radiólogo, y uno o varios ayudantes capacitados para realizar estudios acordes con el equipo con que cuenta el servicio. El expediente de cada profesional especializado cuenta con la documentación que avala su capacidad técnica en el área de diagnóstico donde se desempeña. El expediente del personal técnico de los servicios de apoyo diagnóstico cuenta con documentación que avala la capacidad técnica correspondiente. 11

12 1.6 LA UNIDAD CUENTA CON POLÍTICAS Y NORMAS INTERNAS QUE ESTABLECEN LAS RESPONSABILIDADES, DERECHOS Y OBLIGACIONES A LAS QUE SE SOMETE TODO EL PERSONAL DEL ESTABLECIMIENTO Y SE ENCUENTRA AUTORIZADO POR LA MÁXIMA AUTORIDAD EN EL ESTABLECIMIENTO. LUGAR DE VERIFICACIÓN ESTÁNDAR VERIFICAR PONDERACIÓN C NC NA Se especifican las Departamento de responsabilidades, funciones y Esta especificación debe estar actualizada en los Recursos Humanos privilegios, según corresponda al últimos dos años. personal. Departamento de Recursos Humanos Departamento de Recursos Humanos Departamento de Recursos Humanos Se cuenta con un mecanismo para analizar el comportamiento y apego del personal de la unidad al cumplimiento de las normas y reglamentos establecidos Existe un mecanismo claramente documentado para la revisión de antecedentes laborales y profesionales del personal Se cuenta con un proceso de verificación de la fuente original de estomatólogos, enfermeras y otros profesionales de la salud. Se tiene evidencia por escrito del mecanismo. Se muestra evidencia de este tipo de revisiones y de sus recomendaciones. Se muestra el proceso para realizar la verificación de la fuente original. Se muestra evidencia de la verificación en expedientes del personal. 1.7 CONTAR CON UN DISEÑO ORGANIZACIONAL QUE FACILITE EL LOGRO DE LAS FUNCIONES DEL ESTABLECIMIENTO CON LA MAYOR COORDINACIÓN Y CONTROL. SE REQUIERE DE UN CUERPO DE GOBIERNO COMO ÓRGANO DE MAYOR JERARQUÍA QUE TENGA REPRESENTACIÓN DE LAS ÁREAS CLAVE. LUGAR DE VERIFICACIÓN ESTÁNDAR VERIFICAR PONDERACIÓN C NC NA La dirección general del El director general cuenta con estudios formales de establecimiento es responsabilidad Dirección, dirección y/o administración de servicios de salud de un profesional calificado que Recursos Humanos además de experiencia comprobada en puestos cuenta además con experiencia y directivos. capacitación administrativa. 12 Administración, Recursos Humanos Recursos Humanos Recursos Humanos La administración de la clínica es responsabilidad de un profesional con experiencia y capacitación en esta área El responsable de la jefatura de asistentes de consultorios es un estomatólogo capacitado para esta actividad En cada una de las especialidades estomatológicas El administrador tiene capacitación en administración. Tiene experiencia comprobada en administrar clínicas estomatológicas. El expediente del (la) jefa (e) de enfermería cuenta con el título otorgado por institución reconocida. Solicitar el nombramiento de los responsables de las especialidades estomatológicas y verificar que cuenten con la certificación de la especialidad.

13 Recursos Humanos existe un responsable especialista certificado Todo jefe de especialidad estomatológica, estará certificado o recertificado por el Consejo de la especialidad correspondiente y demostrar su competencia a través del proceso de revisión de credenciales y verificación de fuente original. En el expediente de cada jefe de servicio se encuentra la documentación comprobatoria. Existe evidencia de la revisión de experiencia y credenciales. 13

14 2. INSTALACIONES FÍSICAS 2.1 CONTAR CON INSTALACIONES ADECUADAS, EN TAMAÑO, CANTIDAD Y DISTRIBUCIÓN, PARA ATENDER PACIENTES DE LA ESPECIALIDAD O ESPECIALIDADES O SERVICIOS QUE OFREZCA LA CLÍNICA. LUGAR DE VERIFICACIÓN ESTÁNDAR VERIFICAR PONDERACIÓN C NC NA En vestíbulo, recepción y salas de espera hay adecuada Observar que en: vestíbulo, recepción, salas de espera y ventilación, limpieza, sanitarios, tienen adecuada ventilación, limpieza, botes señalamientos, depósitos para para basura municipal y en su caso señalamientos; en El o los indicados en el basura municipal protegidos con los sanitarios agua corriente jabón líquido y toallas estándar bolsas plásticas negras o de color desechables. diferente al amarillo y rojo y áreas Las dimensiones de las áreas son suficientes para que los suficientes para que los pacientes y pacientes y familiares permanezcan sentados y familiares permanezcan sentados y cómodos. cómodos. 14 El o los indicados en el estándar Áreas de atención estomatológica Quirófanos Quirófanos Los pasillos y áreas comunes cuentan con los señalamientos necesarios para la adecuada circulación La unidad de atención al paciente cuenta con lavabo para médicos En el área quirúrgica la cantidad de salas es congruente con las cirugías programadas Las instalaciones, distribución de los espacios y el mobiliario del quirófano siguen los lineamientos señalados en la NOM-016-SSA3-2012, que permitan la limpieza y desinfección fácil y rápida. Observar que los pasillos y áreas comunes cuentan con los señalamientos necesarios para la adecuada circulación. Cada puerta tiene el nombre del servicio. Los señalamientos de rutas de circulación son claros y visibles. Los lavabos cuentan con agua corriente, despachador automático de jabón líquido desinfectante, o dispensador con alcohol gel y toallas desechables. Solicitar la programación de cirugía del último mes. Verificar que las salas de cirugía son suficientes para efectuar las cirugías programadas sin diferimientos por esta causa. No deben existir ventanas en las salas quirúrgicas hacia el exterior. La distribución espacial y del mobiliario del área quirúrgica debe permitir la limpieza y desinfección fácil y rápida. Las salas quirúrgicas tienen curvas sanitarias en los ángulos de la infraestructura que faciliten cumplir con los requisitos de asepsia. Verificar que el recubrimiento de paredes, piso y techo se encuentra dentro de la NOM-016-SSA Las puertas tienen mirillas y abren en una sola dirección. Ventilación artificial que promueva una presión positiva. Verificar existencia de área blanca y gris.

15 Urgencias Consulta Externa Consulta Externa En urgencias existe un consultorio equipado para resolver esta situación Las instalaciones, distribución espacial y mobiliario del área de sala de espera de la Consulta de estomatología siguen los lineamientos señalados en la NOM- 016-SSA Y NOM-178-SSA Los consultorios de estomatología, deben contar con lo estipulado en el apéndice normativo B de la NOM-005- SSA En los consultorios de estomatología se debe cumplir con lo estipulado en los incisos al de la NOM-005-SSA Verificar existencia de zona de transferencia de CEYE ó SUBCEYE. El área gris cuenta con una mesa con tarja para el lavado del material e instrumental reutilizable. En el pasillo o circulación blanca cuentan con equipo para que el personal efectúe su lavado y asepsia prequirúrgica. Los lavabos para estomatólogos cuentan con agua corriente, jabón de pastilla o despachador automático de jabón líquido desinfectante o dispensador con alcohol gel y toallas desechables. Cuentan con recipientes rojos rígidos herméticos para residuos peligrosos punzo cortantes. Los botes para basura cuentan con bolsas de color rojo y/o amarillo translúcido. Constatar la suficiencia de la sala de espera, así como de asientos cómodos, 6 por consultorio. Verificar la existencia de servicios sanitarios en proporción a lo que requiere la demanda de pacientes y acompañantes, y que cuenten con jabón, toallas desechables y agua corriente. Existencia de módulo de recepción, información y/o citas. Verificar que los consultorios cuenten con guarda de materiales, instrumental o equipo. Autoclave, olla de presión o esterilizador eléctrico de operación manual. Compresora de aire para unidad dental, con arranque y paro automático de purga de condensados y filtros de aire. Sillón dental con plataforma y respaldo reclinable. Unidad dental con charola porta-instrumentos, lámpara y sistema flush abastecedor de agua para la pieza de mano y la jeringa triple. Cuentan con recipientes para el manejo de residuos peligrosos, conforme lo establece la NOM-087- SEMARNAT-SSA Bolsas para basura municipal. Contar con áreas para el sillón dental y sus accesorios, asegurando los espacios necesarios para circular con facilidad y seguridad, así como para la preparación y esterilización de materiales. Podrá contar con un área para entrevistas y aparato de Rayos X dental. 15

16 Visita Global de las Instalaciones Se cumple la NOM-233-SSA1-2003, Que establece los requisitos arquitectónicos para facilitar el acceso, tránsito, uso y permanencia de las personas con discapacidad en establecimientos de atención médica ambulatoria y hospitalaria del Sistema Nacional de Salud. La instalación eléctrica requiere contactos distribuidos en número suficiente para los equipos instalados. Todos los contactos deben estar eléctricamente polarizados y aterrizados, no se deberán usar extensiones eléctricas o contactos múltiples en un solo contacto. La instalación hidráulica debe ser complementada con un sistema local de filtración del agua para aquella que se utiliza en la jeringa triple y en las piezas de mano. La Compresora de aire libre de aceite, con filtros y purga de condensados. Visitar todas las áreas de acceso y observar la existencia y mantenimiento en buenas condiciones de rampas para el acceso de discapacitados, al interior y exterior de la clínica. 2.2 CONTAR CON MANTENIMIENTO PREVENTIVO Y CORRECTIVO DE LAS INSTALACIONES FÍSICAS, EN TODA LA CLÍNICA. LUGAR DE VERIFICACIÓN ESTÁNDAR VERIFICAR PONDERACIÓN C NC NA Servicios Generales Hay programas escritos de mantenimiento preventivo. Solicitar la bitácora de mantenimiento preventivo. Visita Global de las Se cumplen los programas de Verificar en las instalaciones el cumplimiento de los Instalaciones mantenimiento preventivo. programas preventivos Se cumple oportunamente el Revisar el tiempo máximo de espera para reparación de Servicios Generales mantenimiento correctivo de instalaciones y verificar que en el listado de los últimos instalaciones. cuatro meses se cumplió con el tiempo establecido. 2.3 CONTAR CON PLANTA DE EMERGENCIA PARA EL SUMINISTRO DE ENERGÍA ELÉCTRICA, POR LO MENOS EN LAS ÁREAS CRÍTICAS: QUIRÓFANO, URGENCIAS, IMAGENOLOGÍA. LUGAR DE VERIFICACIÓN ESTÁNDAR VERIFICAR PONDERACIÓN C NC NA Área de maquinaria Se cuenta con planta eléctrica de emergencia en condiciones de funcionamiento. Verificar con el personal de mantenimiento la existencia, funcionamiento y capacidad de la planta de emergencia para dotar de energía a los departamentos señalados. 16

17 Las áreas indicadas en el estándar Área de maquinaria La planta eléctrica aporta energía como mínimo a: quirófano, urgencias e imagenología Se cuenta con bitácora de mantenimiento de la planta eléctrica de emergencia. Verificar con el personal de mantenimiento el funcionamiento de la planta de emergencia en todas las áreas señaladas. Verificar documento. 2.4 CONTAR CON AGUA SUFICIENTE PARA GARANTIZAR LA CONTINUIDAD DE OPERACIÓN DE LA CLÍNICA EN CONDICIONES NORMALES DE FUNCIONAMIENTO Y EN CASOS DE EMERGENCIA. LUGAR DE VERIFICACIÓN ESTÁNDAR VERIFICAR PONDERACIÓN C NC NA Cisternas y sitios de Se cuenta con capacidad de Verificar con el personal de mantenimiento la capacidad almacenamiento de almacenamiento y suministro de de la cisterna para dotar de agua a la clínica. agua agua para funcionar 3 días. 17

18 3. EQUIPAMIENTO 3.1. DE ACUERDO A LAS ESPECIALIDADES QUE OFRECE EL ESTABLECIMIENTO DE ATENCIÓN ESTOMATOLÓGICA, LOS RESPECTIVOS CONSULTORIOS DEBERÁN CUMPLIR CON LOS REQUERIMIENTOS MÍNIMOS DE EQUIPO DESCRITOS EN LA NORMAS OFICIALES MEXICANAS NOM-016-SSA3-2012, NOM-005-SSA y NOM-087- SEMARNAT-SSA Consultorio de Endodoncia Consultorio de Ortodoncia APÉNDICE NORMATIVO AK. EQUIPO E INSTRUMENTAL MÍNIMO PARA CADA ESPECIALIDAD Atacadores; Espaciador para conductos D11; Explorador endodóntico DG-16; Lampara de fotocurado Limas diferentes tipos y medidas; Pinzas de corte distal; Recortador de Gutapercha; Regla de anillo metálica para conductometría. Arcos nitinol; Empujador de bandas metálicas; Estrella posicionadora de bandas; Lápiz ligador; Lima para bandas; Luks MA 57; Luks para sellar 1, 2 y 3; Pinza "how" curva; Pinza "how" recta; Pinza de la rosa; Pinza para abombar; Pinza para hacer banda derecha; Pinza para hacer banda izquierda; Pinza pico de pájaro corta; Pinza pico de pájaro larga; Pinza tres picos; Pinzas de corte alambre ligero; PONDERACIÓN C NC NA 18

19 Consultorio de odontopediatría Consultorio de Cirugía Maxilofacial Consultorio de Ortopedia Maxilofacial Consultorio de Oclusión Consultorio de Implantología Pinzas de corte alambre pesado; Pinzas de mosco; Pucher; Soplete dental para soldar. Abrebocas; Pinza para abombar coronas. Lápiz ligador; Porta agujas; Mango para bisturí; Retractor gingival. Arcos nitinol; Lápiz ligador; Pinza para hacer banda derecha; Pinza para hacer banda izquierda. Dontrix (medidor de fuerzas); Mordedor. Equipo de Rayos X; Negatoscopio adecuado al consultorio; Sistema de revelado. 19

20 20 LUGAR DE VERIFICACIÓN Consultorio de Estomatología Consultorio de Estomatología ESTÁNDAR PONDERACIÓN C NC NA APÉNDICE NORMATIVO AK. Mobiliario, Equipo e Instrumental para el Consultorio de Estomatología MOBILIARIO Asiento para el odontólogo Mueble para escribir Mesa con tarja Mueble con cajonera Asientos para paciente y acompañante Guarda de materiales, instrumental o equipo Sistema para guarda expedientes clínicos Cubeta o cesto para bolsa de basura municipal y para residuos peligrosos EQUIPO Compresora de aire para unidad dental, con arranque y paro automático, con sistema automático de purga de condensados, filtros de aire (2) Unidad dental con charola, portainstrumentos, escupidera y lámpara (2) Sillón dental con plataforma y respaldo reclinable (2) INSTRUMENTAL Pieza de mano de alta velocidad esterilizable Pieza de mano de baja velocidad esterilizable Pinza de traslado con frasco refractario Torundero con tapa Alveolotomo, pinza gubia Contrángulo Cucharilla para cirugía Cureta Mc Call, derecha e izquierda, juego (Cureta C K 6) Elevador con mango metálico, brazo angulado izquierdo o derecho, extremo fino y corto Elevador, recto acanalado, con mango metálico, 2 mm

21 Consultorio de Estomatología Elevador de bandera, izquierdo, con mango metálico, extremo en ángulo obtuso y hoja pequeña Espátula de doble extremo Espátula Estiques, doble punta de trabajo Espátula para preparar alginato o yeso Espejo dental, rosca sencilla, plano, sin aumento No. 5 Autoclave, olla de presión o esterilizador de operación manual (2) Excavador White No.17 Explorador de una pieza con doble extremo No. 5 Fórceps. Diferentes medidas y adecuados al operador Jeringa Carpulle, con adaptador para aguja desechable calibre 27 larga o corta, con entrada universal o estándar. Hendidura para introducir cartucho de anestésico desechable de 1.8 ml, 2 aletas en el cuerpo para apoyar los dedos índice y medio Lima para hueso doble extremo con punta de trabajo rectangular y oval Mortero provisto de mano con capacidad para 125 ml Obturadores de los tipos y condiciones apropiadas al operador Pinza Perforadora Ainsworth Pinza para curaciones modelo Collage No.18 Porta amalgama Rower con puntas desmontables, doble extremo Porta matriz Toffemire universal 7 mm Porta vasos para escupidera Dosificador amalgamador Recortador de amalgama Tijera para encías, curva, con hojas cortas, modelo: Quimby Tira puente Miller Torundero con tapa 21

22 3.2 EN CASO DE QUE EL ÁREA DE CONSULTA EXTERNA NO ESTÉ LIGADA FÍSICAMENTE A LA UNIDAD HOSPITALARIA, DEBE CONTAR CON UN BOTIQUÍN DE URGENCIAS CUYO CONTENIDO SE ESTABLECE EN EL APÉNDICE H DE LA NOM-178-SSA APÉNDICE H NORMATIVO. MATERIALES, MEDICAMENTOS E INSTRUMENTAL PARA EL BOTIQUÍN DE URGENCIAS PONDERACIÓN C NC NA Apósitos Gasas Algodón 500 g Sutura nylon Tela adhesiva Vendas elásticas diversas medidas. MEDICAMENTOS DEL CATÁLOGO DEL CONSEJO DE SALUBRIDAD GENERAL. De uno a tres de los genéricos correspondientes Para desinfección Para anestesia local Para cardiología Para analgesia Para inmunoalergias Para intoxicaciones Para psiquiatría. PONDERACIÓN C NC NA INSTRUMENTAL. PONDERACIÓN C NC NA Mango de bisturí Hojas de bisturí Pinzas de campo Pinza de disección sin dientes Pinza de disección con dientes Pinzas de Kelly rectas Pinzas de Kelly curvas Portaagujas.

23 Tijeras quirúrgicas rectas. 3.3 CONTAR CON LA CANTIDAD Y CALIDAD TECNOLÓGICA ADECUADA DE EQUIPO DE CÓMPUTO Y SISTEMAS INFORMÁTICOS PARA APOYAR LOS SERVICIOS DE LA ESPECIALIDAD O ESPECIALIDADES QUE OFRECE EL ESTABLECIMIENTO. LUGAR DE VERIFICACIÓN ESTÁNDAR VERIFICAR PONDERACIÓN C NC NA Los sistemas de recolección, Solicitar los diagramas de flujo de la información clínica y almacenamiento y recuperación administrativa, éste debe ser sencillo, explícito y eficiente. Informática, de información se han diseñado de Los formatos de recolección deben completarse de Epidemiología o el tal forma que permiten el uso fácil inmediato. servicio asignado a la y oportuno de la información sin tarea El almacenamiento de la información permite accesibilidad comprometer su seguridad y a usuarios, ya sea manual o electrónico. CONVENIENTE confidencialidad. Informática, Epidemiología Informática Se usa el CIE 10 para la codificación de enfermedades El formato y los métodos para difundir datos e información están estandarizados. La codificación de los diagnósticos que aparecen en las estadísticas internas y externas corresponden al CIE 10. Solicitar los reportes estadísticos clínicos, epidemiológicos y administrativos más recientes, últimos cuatro meses, y verificar que se encuentren estandarizados, sean claros y completos. CONVENIENTE CONVENIENTE 3.4 TENER SERVICIOS DE RADIOLOGÍA E IMAGENOLOGÍA, PROPIO O SUBROGADO, CON EQUIPO PARA REALIZAR LOS EXÁMENES S PARA SATISFACER LO QUE SE REQUIERA EN LA ATENCIÓN DE LOS PACIENTES, EN LAS ESPECIALIDADES QUE OFRECE. LUGAR DE VERIFICACIÓN ESTÁNDAR VERIFICAR PONDERACIÓN C NC NA Existe un lugar visible al público que muestra las licencias Existen las licencias y avisos de responsable de los Área de Radiología e sanitarias requeridas para el servicios, están vigentes y a la vista del usuario: artículo Imagen funcionamiento del gabinete de 374 de la Ley General de Salud. Rx, según los servicios que ofrece. Área de Radiología e Imagen El gabinete cumple con la NORMA Oficial Mexicana NOM-229- SSA1-2002, Salud ambiental. Requisitos técnicos para las instalaciones, responsabilidades sanitarias, especificaciones técnicas para los equipos y protección radiológica en establecimientos de diagnóstico médico con rayos X. Existe evidencia documental de las verificaciones sanitarias pertinentes. Si el servicio es externo, la clínica debe tener un mecanismo para asegurarse de que el proveedor contratado o subrogado cumple dicha NOM. 23

24 Área de Radiología e Imagen Área de Radiología e Imagen Área de Radiología e Imagen Recursos Humanos Área de Radiología e Imagen La clínica ha determinado, con base en su frecuencia, los exámenes necesarios para la atención de sus pacientes El gabinete cuenta con las condiciones y el equipo descrito en las NOM-178-SSA y NOM SSA1-2002, Salud ambiental El servicio de radiología e imagen cuenta con el personal profesional y técnico necesario para la realización de su función en todos los exámenes que ofrece El servicio de radiología e imagen cuenta con un área y equipo para ortopantomografía, cuarto oscuro y negatoscopio Solicitar el listado de estudios más frecuentes, que representen 80% de la demanda de servicios imagenología. Si la clínica no tiene capacidad resolutiva o no tiene servicio de imagenología propio, debe mostrar el convenio de subrogación o contrato del proveedor donde se determinan los controles de calidad requeridos para demostrar la calidad del servicio y se definen los mecanismos de referencia y toma de muestras disponible 24 horas 365 días. Verificar el cumplimiento de las NOM Verificar la capacidad resolutiva del gabinete de la clínica comparando listado de estudios más frecuentes con el equipo existente. Verificar que todo el equipo se encuentre funcionando en condiciones óptimas. Si el servicio es externo, la clínica debe mostrar su mecanismo de verificación de calidad del equipo e instalaciones del proveedor externo. Si el gabinete cuenta con tomografía computarizada se verifica el cumplimiento de resultados de control de calidad en la bitácora correspondiente. Si ofrece mamografía se verifica que el equipo sea específico para efectuar estos estudios y de reciente modelo. Verificar la existencia de un responsable por cada turno para los días que labora. Solicitar el listado de personal y verificar la existencia de técnicos en todos los turnos. Contar con al menos un técnico en los turnos, guardias real o imaginarias según necesidades de la clínica y días festivos para las urgencias. Si la clínica no tiene capacidad resolutiva o no tiene gabinete de imagenología propio, debe mostrar el convenio de subrogación o contrato del proveedor donde se establecen los requisitos de capacidad profesional del personal y la capacidad resolutiva del proveedor.. Verificar la existencia del área y equipo de ortopantomografía, cuarto oscuro y negatoscopios CONVENIENTE 24

25 4. INSUMOS 4.1 ALMACENAR, MANEJAR Y CONTROLAR, DE ACUERDO CON SU TIPO, TODOS LOS INSUMOS MÉDICOS Y NO MÉDICOS. LUGAR DE VERIFICACIÓN ESTÁNDAR VERIFICAR PONDERACIÓN C NC NA Se cumple con las Visitar las áreas donde se almacenan los insumos Bodega central, de especificaciones de radiológicos o gabinete de imagenología. radiología. almacenamiento de los insumos Verificar que son lugares adecuados conforme a las radiológicos señalados por el especificaciones de almacenamiento señalados por el fabricante y la regulación oficial. fabricante y la regulación oficial. Bodega central. Bodega central, de radiología. Bodega central, de radiología Se cumple con las especificaciones de almacenamiento de los insumos de estomatología señalados por el fabricante Existen procesos y procedimientos de manejo de inventarios que garantizan el suministro de todos los insumos estomatológicos y no estomatológicos de forma programada Existen procedimientos documentados para la eliminación de insumos dados de baja. Verificar el cumplimiento de las especificaciones de almacenamiento de los insumos señalados por el fabricante. Solicitar los documentos donde se describen los procesos de abasto y manejo de inventarios. El personal conoce los procedimientos descritos en el manual. Verificar que el personal conoce los procedimientos de eliminación de insumos inútiles. Solicitar la documentación de la última eliminación. CONVENIENTE 4.2 CONTAR CON UNA FARMACIA PROPIA O SUBROGADA CON LOS INSUMOS Y RECURSOS SUFICIENTES PARA ATENDER LAS NECESIDADES DE LOS PACIENTES DE ESTOMATOLOGÍA. LUGAR DE VERIFICACIÓN Estándar VERIFICAR PONDERACIÓN C NC NA El establecimiento ha Solicitar la definición del inventario mínimo. Farmacia definido un inventario mínimo para Está actualizado al menos cuatro meses antes. la farmacia o equivalente. Farmacia La farmacia cumple con el inventario mínimo establecido. Verificar la congruencia del inventario con los requerimientos de los servicios que presta la clínica con el movimiento de los últimos cuatro meses. 25

26 Subdirección, Jefatura de Enfermería o equivalente 5. EXPEDIENTE CLÍNICO En caso de que el establecimiento no cuente con farmacia, deberá contar con un stock definido para los casos de urgencias. Verificar el inventario y su congruencia con la demanda de servicios que presta la clínica y su movimiento de los últimos cuatro meses. 5.1 EXISTEN LOS DOCUMENTOS LEGALES REQUERIDOS POR LA LEY GENERAL DE SALUD PARA EL BUEN FUNCIONAMIENTO Y COMUNICACIÓN ENTRE LA CLÍNICA, LA AUTORIDAD SANITARIA Y LOS PACIENTES. LUGAR DE VERIFICACIÓN ESTÁNDAR VERIFICAR PONDERACIÓN C NC NA Existe un expediente clínico con formatos estructurados para Archivo clínico. cada uno de los tipos de notas de Verificar físicamente en archivo clínico y en atención, solicitud de estudios de hospitalización cuando corresponda diagnóstico, historia clínica completa, descripción de procedimiento quirúrgico, resumen clínico y alta. Archivo clínico. Hospitalización, Farmacia o Archivo Clínico En el expediente se archivan las cartas de consentimiento informado, firmadas por el paciente y/o familiar que autoriza la práctica de los procedimientos odontológico o quirúrgicos conforme al artículo 80 del reglamento de la Ley General de Salud en materia de Prestación de Servicios de Atención Médica y la NOM-004-SSA3-2012, Del expediente clínico Toda receta que se emite dentro de la clínica cumple con los requisitos señalados por el Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Prestación de Servicios de Atención Médica, Artículo 64. Verificar físicamente en archivo clínico y en hospitalización Verificar físicamente en archivo clínico y en hospitalización cuando aplique Cada receta debe contener: nombre y firma del médico, número de cédula profesional, fecha de expedición. 26

27 6. ATENCIÓN DE QUEJAS 6.1 EXISTE UN SERVICIO DE ORIENTACIÓN, ASESORIA Y RECEPCIÓN DE QUEJAS PARA USO DE LOS PACIENTES O FAMILIARES O DEPARTAMENTO ENFOCADO AL CUMPLIMIENTO DEL REGLAMENTO DE LA LEY GENERAL DE SALUD EN MATERIA DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE ATENCIÓN MEDICA, ARTÍCULOS 19 FRACCIÓN III Y 29 LUGAR DE VERIFICACIÓN ESTÁNDAR VERIFICAR PONDERACIÓN C NC NA Módulo de admisión Existe un procedimiento de orientación y asesoría para el paciente. Verificar que sea visible y accesible para los usuarios. Tiene personal asignado exclusivamente para esta función. Permanece abierto por lo menos durante los turnos laborables. Existe una guardia para fin de semana y días festivos. Módulo de admisión Existe un procedimiento de recepción de quejas de usuarios. Verificar que sea visible y accesible para los usuarios. Tiene personal asignado exclusivamente para esta función. Permanece abierto por lo menos durante el turno matutino y vespertino.. Toda queja se registra en un formato específico. 27

28 7. COMITÉS 7.1 LA CLÍNICA CUENTA CON LOS COMITÉS TÉCNICOS PARA DETECTAR Y RESOLVER PROBLEMAS RELACIONADOS CON LA ATENCIÓN REQUERIDOS POR LA LEGISLACIÓN VIGENTE. LUGAR DE VERIFICACIÓN ESTÁNDAR VERIFICAR PONDERACIÓN C NC NA Se constata su existencia mediante acta constitutiva y evidencia escrita de sesionar en forma calendarizada. El Comité ha desarrollado el Programa de Calidad y Seguridad del Paciente en colaboración con los líderes del establecimiento y de manera sistémica y Se cuenta con un Comité multidisciplinaria. Calidad y Seguridad del Paciente, El Comité se coordina con los diferentes comités (COCASEP). existentes en el establecimiento. (Seguridad del Paciente, Dirección Expediente Clínico, Farmacia y Terapéutica, Comité de Detección y Control de las Infecciones) El Comité tiene como prioridad la implementación de las seis Metas Internacionales de Seguridad del Paciente Se cuenta con un Comité de Se constata su existencia mediante acta constitutiva y Ética. evidencia escrita de sesionar en forma calendarizada Se cuenta con un Comité de Expediente Clínico. Se constata su existencia mediante acta constitutiva y evidencia escrita de sesionar en forma calendarizada. Es posible confirmarlo verbalmente con sus integrantes. 28

29 8. METAS INTERNACIONALES DE SEGURIDAD DEL PACIENTE LUGAR DE VERIFICACIÓN ESTÁNDAR VERIFICAR PONDERACIÓN C NC NA Existen las políticas y/o MISP.1 procedimientos que aseguran la La política y/o procedimiento establece los dos datos que precisión de la identificación del la organización utilizará para identificar a paciente antes paciente. de la administración de medicamentos, sangre o Las políticas y/o procedimientos hemoderivados, realización de procedimientos y la exigen el uso de dos identificadores dotación de dietas cuando aplique. del paciente, sin incluir la ubicación del paciente. MISP.2 MISP.3 MISP.4 Existen políticas y/o procedimientos que aseguran la precisión de las órdenes verbales y telefónicas Existen políticas y procedimientos que guían las acciones específicas o estrategias que se llevarán a cabo para prevenir errores de medicación durante la preparación de materiales dentales, la administración o colocación Existen políticas y/o procedimientos que estandarizan el uso del protocolo universal, a fin de asegurar el sitio correcto, el procedimiento correcto y el paciente correcto, incluyendo procedimientos realizados fuera de la sala de operaciones. Se cuenta con un listado de los procedimientos y tratamientos invasivos y de alto riesgo en los que se haya establecido la realización del protocolo universal o al menos del tiempo fuera. La política y/o el procedimiento establecen el proceso de escuchar, escribir, leer y confirmar para prevenir errores por órdenes/indicaciones dadas de manera verbal y/o telefónica. Además, dichas políticas y/o procedimientos establecen el lugar estandarizado para escribirlas. La política y/o procedimiento establece que: Debe llevarse a cabo la doble verificación o doble chequeo de los procesos de preparación y administración de medicamentos, o materiales dentales de alto riesgo, si aplica. Las políticas y/o procedimientos describen cómo se llevarán a cabo cada uno de los tres elementos que conforman el protocolo universal: marcaje del sitio quirúrgico (cuál es la marca estandarizada, quién está autorizado para realizarla), lista de verificación preoperatoria y tiempo fuera o time out. Verificar la existencia del listado de los procedimientos y tratamientos de alto riesgo. 29

30 MISP.5 MISP.6 Se cuenta con un programa efectivo para la higiene de las manos y se encuentra implementado. Existen políticas y/o procedimientos para la evaluar y mitigar el riesgo de caídas en todos los pacientes. El programa de higiene de manos dentro del establecimiento incluye la adaptación o adopción de lineamientos actuales publicados y aceptados para la higiene de las manos para su implementación dentro del establecimiento, la capacitación al personal y el control del programa (calidad de los insumos y monitorización de cumplimiento). La política y/o procedimiento establece quién y cómo se llevará a cabo la identificación del riesgo de caídas a todos los pacientes, dentro de la evaluación inicial y las revaloraciones. 30

31 9. ACCESO Y CONTINUIDAD DE LA ATENCIÓN ACC LUGAR DE VERIFICACIÓN ESTÁNDAR VERIFICAR PONDERACIÓN C NC NA ACC Existen políticas y procedimientos que se utilizan para estandarizar el proceso de aceptación de pacientes Verificar existencia de los documentos. para la atención urgencias. ACC.1.3 El establecimiento busca reducir las Verificar la documentación de las barreras más comunes barreras físicas, lingüísticas, en la población de pacientes que atiende la clínica y que culturales y demás barreras al hagan difícil el proceso de acceso y obtención de la acceso y a la prestación de atención. servicios. ACC.2. ACC.2.1 ACC.3 Se establecen criterios que determinan la transferencia adecuada y oportuna de los pacientes dentro del establecimiento, los cuales garantizan la coordinación y la continuidad de la atención. Existen Políticas y/o Procedimientos que guían el proceso de interconsulta mediante el cual se asegura la respuesta oportuna de cada servicio requerido para ejecutar un tratamiento o coadyuvar en el tratamiento de un paciente hospitalizado. Existe una política que guía el alta de los pacientes. Verificar los criterios que determinan la adecuada y oportuna transferencia de los pacientes dentro del establecimiento, los cuales describen cómo se garantiza la coordinación y la continuidad de la atención en el equipo multidisciplinario. Verificar la existencia de la política y/o procedimiento de interconsulta La política establece cuándo es apropiada el alta o la referencia de un paciente e incluye: criterios de cuándo un paciente está listo para su egreso, la planificación del alta, la continuidad de la atención y la educación al paciente. 31