INFECCIÓN URINARIA POR LACTOBACILLUS DELBRUECKII. CASO 658

Transcripción

1 INFECCIÓN URINARIA POR LACTOBACILLUS DELBRUECKII. CASO 658 Mujer de 74 años con antecedentes de hipertensión esencial, hipotiroidismo postquirúrgico por bocio multinodular y, más recientemente, polimialgias reumáticas en tratamiento, entre otros, con corticoides desde 2 meses antes. A causa de su polimedicación consume esporádicamente probióticos para prevenir la infección intestinal. Acude a la consulta de Atención Primaria por presentar, desde hace unas horas, un cuadro de ligeras molestias urinarias caracterizado por dolor y escozor al orinar. Manifiesta no tener fiebre ni alergias medicamentosas y que hace unos años presentó una sintomatología similar. La palpación abdominal y la puño-percusión renal no presentan hallazgos de interés. La tira reactiva en orina solo muestra ligera leucocituria. Es tratada empíricamente con fosfomicina oral (3 g, dosis única). No se solicita urinocultivo. A la semana acude nuevamente a su médico de familia por manifestar notable disuria, polaquiuria y urgencia miccional. La prueba de sedimentos y anormales en orina mostró, en esta ocasión, ph ácido, ausencia de células epiteliales de descamación, piuria (50 leucocitos/campo), bacteriuria (bacilos largos) y nitritos negativos. En el urinocultivo (figura 1) se observó, a las 48 horas de incubación en medio cromogénico (CHROMagar, Becton Dickinson), la presencia monomicrobiana de >10 5 ufc/ml de unas colonias azules y aplanadas (figura 1) que microscópicamente se correspondieron con bacilos grampositivos delgados, largos y con bordes bien definidos (figura 1), y que bioquímicamente eran catalasa y oxidasa negativas. La cepa era resistente a fosfomicina. La paciente fue tratada con amoxicilina-clavulánico oral (500/125 mg/8 h, durante 7 días) y presentó una evolución favorable, con un urinocultivo negativo a los 15 días de finalizado el tratamiento antibiótico.

2 Figura 1 1. Cuál es el posible agente causal? En este caso, la recurrente sintomatología de la paciente obliga a la realización del urinocultivo. La presencia de un recuento significativo de colonias bacterianas con las características anteriormente descritas sugiere presuntivamente infección por una especie de Lactobacillus; la resistencia a fosfomicina, intrínseca en el género, apoya esta idea. En el caso clínico expuesto, los sistemas convencionales de identificación bioquímica bacteriana (Vitek-2 de biomerieux y MicroScan de Siemens) no permitieron la identificación de la bacteria y se tuvo que recurrir a la prueba de secuenciación del 16S ARNr bacteriano, la cual confirmó la presencia de Lactobacillus delbrueckii (con un grado de homología o identidad del 99% y un total de nucleótidos analizados).

3 También se han descrito casos de bacteriemia y endocarditis por Lactobacillus principalmente en pacientes inmunodeprimidos tras manipulaciones dentales o fracturas orales, y tras procedimientos endoscópicos en pacientes con fistulas o neoplasias a nivel intestinal o ginecológico. Incluso se han documentado casos de meningitis neonatal por transmisión vertical de madre a hijo durante el parto. 2. Cuál es el papel habitual de Lactobacillus en las infecciones urinarias? Los lactobacilos son parte de la microbiota bacteriana normal de la mucosa vaginal, gastrointestinal y orofaríngea. La mayoría de las especies son microaerofilas o anaerobias facultativas. Presentan baja virulencia, por lo que rara vez causan infección en seres humanos. Las infecciones del tracto urinario causadas por Lactobacillus son muy infrecuentes, razón por la cual su aislamiento habitualmente se considera como comensal o contaminante. No obstante, se han documentado algunos casos en pacientes con enfermedades de base y con tratamiento antibiótico empírico no activo frente a este género bacteriano. En el tracto genitourinario, de hecho, la colonización vaginal por lactobacilos proporciona un mecanismo de defensa natural y no específica. Deben su nombre a su capacidad producir ácido láctico a partir de la fermentación de la glucosa y, consecuentemente, producir una disminución del ph regional, lo que interfiere la colonización de la mucosa vaginal por bacterias potencialmente uropatógenas; también interfiere en la adhesión celular bacteriana a través de la producción de biosurfactantes y proteínas tensioactivas. Debido a estas propiedades, son empleados como probióticos en la prevención de infecciones intestinales y del tracto urinario, aunque su papel como posible agente secundario de infecciones no está bien definida o incluso subestimada. El aislamiento repetitivo, en cantidades significativas y en cultivo puro de Lactobacillus en mujeres con sintomatología, refractarias a tratamiento antibiótico, inmunodeprimidas, con enfermedades de base, que hayan sido sometidas a exploraciones urogenitales y/o que hayan utilizado recientemente Lactobacillus como probióticos, son factores que deben hacernos sospechar esta bacteria como posible causante de la infección. 3. Cómo ha podido ocurrir la infección? La patogenia de las infecciones por Lactobacillus está poco documentada. Debido a su escasa virulencia, muy probablemente su implicación patogénica sea multifactorial. En nuestra paciente existen los antecedentes de tratamiento con corticoides junto con el uso de antibióticos no activos frente a Lactobacillus, factores que han podido jugar un papel en el sobrecimiento de la bacteria a nivel del tracto urogenital. Otro interesante factor para la adquisición de la infección pudiera haber sido el uso continuado de probióticos. Adicionalmente, L. delbrueckii se utiliza frecuentemente en la preparación de numerosos productos alimenticios lácteos, principalmente yogurt y quesos, por lo que, otra posibilidad

4 pudiera ser la colonización vaginal con L. delbrueckii como consecuencia de la ingestión de este tipo de alimentos. Un estudio relacionado con la detección de bacterias exigentes en orina de pacientes con infección del tracto urinario revela que, hasta en el 16% de los pacientes con urinocultivo negativo se detecta por técnicas de PCR la presencia de ADN de Lactobacillus como único material genético en la orina, lo que sugiere el papel oportunista que estas bacterias pueden desarrollar en las infecciones urinarias. 4. Cuáles serían las estrategias terapéuticas a seguir en este caso? A causa de la baja virulencia que muestra Lactobacillus en el ser humano, lo primero que habría que valorar, y en su caso corregir o retirar, son los factores externos que han podido favorecer la infección por esta bacteria, como son el uso de inmunosupresores, dispositivos biomédicos, antibióticos no activos y probióticos. En el caso de tener bien documentada la infección esta debería tratarse con ampicilina (y asociar gentamicina en casos graves). Entre las alternativas de uso oral se encontrarían antibióticos no habitualmente utilizados en las cistitis como doxiciclina. Es importante tener en cuenta que este género bacteriano suele ser resistente a fosfomicina, cotrimoxazol y quinolonas, y también a vancomicina y metronidazol. Bibliografía Imirzalioglu C, Hain T, Chakraborty T, et al. Hidden pathogens uncovered: metagenomic analysis of urinary tract infections. Andrologia 2008; 40: Duprey KM, McCrea L, Rabinowitch BL, et al. Pyelonephritis and bacteremia from Lactobacillus delbrueckii. Case Rep Infect Dis. 2012; 2012: Caso descrito y discutido por: Jorge Jover García y Javier Colomina Rodríguez Servicio de Microbiología Hospital Universitario de La Ribera Alzira. Valencia Correo electrónico: jcolomina@hospital-ribera.com

5 Palabras Clave: Lactobacillus, Infección urinaria. PERITONITIS PURULENTA POR LACTOBACILLUS PLANTARUM. CASO 550 Se trataba de un varón de 57 años de edad con antecedente de diabetes mellitus tipo 2, que ingresó por dolor en hemiabdomen inferior de tipo cólico y de inicio súbito, acompañado de náuseas, vómitos y fiebre. En la exploración física el abdomen se encontraba rígido y era muy doloroso a la palpación. Se realizó una ecografía abdominal en la que se observó la vesícula biliar distendida con una perforación en el fundus y abundante líquido libre en la cavidad abdominal. Fue sometido a una intervención quirúrgica apreciándose peritonitis purulenta en los 4 cuadrantes, colecistitis aguda perforada y un plastrón inflamatorio que englobaba la vesícula biliar, vía biliar principal y duodeno. Se obtuvo bilis y líquido peritoneal para cultivo y se efectuó una colecistectomía con lavado de la cavidad abdominal. Se inició tratamiento con imipenem (1 g/8 h, i.v.). En la tinción de Gram de la bilis y del líquido peritoneal se observaron abundantes células inflamatorias y bacilos grampositivos no esporulados de gran tamaño. En las placas de agar sangre y agar chocolate crecieron colonias de color gris y no hemolíticas tras 48 horas de incubación en atmósfera de CO 2. La catalasa y el indol fueron negativos. También se obtuvo crecimiento en anaerobiosis. En la tinción de Gram de las colonias se observaron bacilos grampositivos no esporulados, no ramificados y de gran tamaño. La producción de H 2 S en Kligler fue negativa. Se realizó un antibiograma en Mueller Hinton sangre con discos, y tras 48 horas de incubación en atmósfera de CO 2 la cepa fue resistente a vancomicina, eritromicina y clindamicina, y sensible a penicilina, ofloxacino, cefotaxima e imipenem. El enfermo fue trasladado a la UCI por fracaso multiorgánico tras shock séptico secundario a peritonitis purulenta de origen vesicular, necesitando drogas vasopresoras. El hemocultivo recogido al ingreso fue estéril. Tras 9 días de ingreso en UCI fue trasladado a planta, presentando buena evolución clínica. Fue dado de alta 6 días después. El tratamiento antibiótico con imipenem se mantuvo durante todo el ingreso (15 días). Cuál es el microorganismo causal? El microorganismo se identificó inicialmente como una especie de Lactobacillus. La cepa se envió al laboratorio de taxonomía del Centro Nacional de Microbiología y se identificó como Lactobacillus plantarum mediante secuenciación 16S rarn.

6 Se trata de bacilos grampositivos no esporulados, no ramificados y catalasa negativos. Son anaerobios pero tienen un grado de aerotolerancia variable. La principal característica es que la mayor parte son resistentes a vancomicina. Lactobacillus debe diferenciarse de cepas aerotolerantes de Clostridium como C. tertium, C. carnis, C. histolyticum y algunas cepas de C. perfringens. Estas especies no esporulan cuando crecen en aerobiosis y se pueden confundir fácilmente con Lactobacillus. Sin embargo, se pueden diferenciar porque son sensibles a vancomicina y esporulan en anaerobiosis. Otro microorganismo del que debe diferenciarse es Erysipelothrix rhusiopathiae, que también es un bacilo grampositivo no esporulado, catalasa negativo y resistente a vancomicina pero, a diferencia de Lactobacillus, es productor de sulfídrico. Otro microorganismo grampositivo, catalasa negativa y resistente a vancomicina es Leuconostoc, pero en la tinción de Gram tiene aspecto cocobacilar. Actinomyces también puede confundirse con Lactobacillus porque son bacilos grampositivos anaerobios con cierto grado de aerotelerancia, catalasa negativos y no esporulados, pero resultan sensibles a vancomicina y en la tinción de Gram suelen tener un aspecto ramificado, especialmente cuando la tinción se realiza a partir del caldo tioglicolato. Bacillus tiene un aspecto similar en la tinción de Gram pero la catalasa es positiva, pueden formar esporas y son sensibles a vancomicina. Qué características presentan estos microorganismos? Se trata de bacterias que forman parte de la flora bacteriana normal de la cavidad oral, tracto gastrointestinal y tracto genital femenino. Algunas especies de Lactobacillus se utilizan como bacterias probióticas en preparados alimenticios y han demostrado ser efectivos en el tratamiento de la diarrea asociada al uso de antibióticos y en la vaginitis candidiásica. Se trata de bacterias muy poco patógenas que rara vez producen infección. La mayor parte de aislamientos no tiene significado clínico. Existen más de 20 especies, siendo L. casei y L. rhamnosus las que producen infección con mayor frecuencia en el ser humano. L. plantarum es una especie que rara vez se ha descrito como agente causal de infección. Sólo existen casos publicados de bacteriemia y endocarditis. La recuperación de algunas especies es difícil porque requieren medios de cultivos y condiciones de incubación especiales. Una vez aislado en cultivo, la identificación a nivel de especie también resulta difícil porque los sistemas comerciales habituales no sirven, siendo necesarios en muchos casos necesarias técnicas de biología molecular como la secuenciación del 16S del rarn. Qué características tienen las infecciones producidas por Lactobacillus? La mayor parte de las infecciones por Lactobacillus aparece en personas inmunodeprimidas (sobre todo trasplantados) o con patologías de base, especialmente diabetes y cáncer. En este sentido, algunos autores utilizan la bacteriemia por Lactobacillus como un marcador de enfermedad subyacente grave. Es frecuente que exista el antecedente de hospitalización prolongada y administración previa de vancomicina.

7 El valor clínico de los aislamientos de Lactobacillus es muy controvertido. Con frecuencia son contaminantes, pero siempre se debe valorar la posibilidad de que sean agentes causantes de infección. En nuestro caso, el valor clínico de L. plantarum fue claro porque se aisló en cultivo puro en la bilis y en el líquido peritoneal, las dos muestras fueron purulentas y el paciente respondió bien con el tratamiento antibiótico. Además, el enfermo era diabético y este factor también pudo influir en el desarrollo de la peritonitis. La infección más frecuente por Lactobacillus es la bacteriemia, que puede asociarse a endocarditis. En endocarditis suele existir el antecedente de manipulación dentaria previa y es más frecuente en personas con cardiopatías estructurales preexistentes. Una complicación frecuente es la embolización a distancia, que aparece en el 40% de los casos. También se han descrito casos de meningitis neonatal, amnionitis, artritis, infección de prótesis articular, abscesos (hepático, intraabdominal, esplénico), endoftalmitis e infección urinaria. La peritonitis es muy infrecuente. En general, el pronóstico de las infecciones por Lactobacillus es bueno debido a la baja virulencia del microorganismo. La mortalidad es mayor en enfermos inmunodeprimidos pero tiene más relación con la patología de base que con la propia infección. Cuál pudo ser el origen de la infección? Los escasos casos de peritonitis por Lactobacillus publicados hasta la fecha se han descrito con mayor frecuencia en enfermos sometidos a diálisis peritoneal tratados previamente con vancomicina. Este antibiótico puede seleccionar microorganismos intestinales resistentes (como Lactobacillus), que por traslocación atraviesan la pared intestinal y alcanzan la cavidad peritoneal. En nuestro caso, no existió el antecedente de administración previa de vancomicina. Es muy probable que el origen estuviera relacionado con la perforación de la vesícula biliar. En la literatura, las peritonitis por Lactobacillus secundarias a perforación del tracto intestinal o biliar son muy raras. El origen hemático es muy improbable porque el hemocultivo fue estéril y la complicación más frecuente de la bacteriemia por Lactobacillus es la endocarditis y no la peritonitis. En la actualidad resulta muy controvertido el papel que puedan tener estos microorganismos en la aparición de infecciones cuando se administran como agentes probióticos, especialmente en enfermos inmunodeprimidos. En este grupo de enfermos, el riesgo de infección (sobre todo bacteriemia) oscila entre el 1,7-8%. Desconocemos si nuestro enfermo tomó algún preparado probiótico que pudiera contener Lactobacillus. Cuál es el tratamiento de las infecciones producidas por Lactobacillus? El tratamiento de las infecciones por Lactobacillus debe guiarse mediante el antibiograma. El patrón de sensibilidad es muy variable, siendo necesario probar numerosos antibióticos, pero debe tenerse en cuanta que el antibiograma no está estandarizado. En general los antibióticos que pueden ser activos son: penicilina, imipenem, aminoglucósidos, clindamicina, eritromicina, cloranfenicol, daptomicina y

8 tetraciclina. La mayor parte de las cepas son resistentes a vancomicina y teicoplanina. Se han descrito cepas sensibles a vancomicina, sobre todo de L. acidophilus y L. delbrueckii, pero suponen menos del 10% del total de especies. No se recomienda el uso de cefalosporinas, a las que son resistentes con frecuencia. El tratamiento de elección de las infecciones graves es penicilina o ampicilina asociada a un aminoglucósido para aprovechar su efecto sinérgico. Con esta pauta se han obtenido resultados muy buenos en enfermos con bacteriemia, endocarditis y peritonitis. Ampicilina es más activa que penicilina G, por lo que algunos autores la recomiendan en lugar de penicilina. En pacientes con bacteriemia también ha sido eficaz el tratamiento en monoterapia con ampicilina, clindamicina o imipenem. En nuestro enfermo el tratamiento con imipenem en monoterapia resultó eficaz. Si la peritonitis se asocia a diálisis peritoneal, se recomienda retirar el catéter peritoneal. La duración del tratamiento no debe ser diferente respecto a infecciones causadas por otros microorganismos. Bibliografía Cannon JP, Lee TA, Bolanos JT, et al. Pathogenic relevance of Lactobacillus: a retrospective review of over 200 cases. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2005; 24: Salminen MK, Rautelin H, Tynkkynen S, et al. Lactobacillus bacteremia, species identification, and antimicrobial susceptibility of 85 blood isolates. Clin Infect Dis 2006; 42: e Caso descrito y discutido por: Daniel Tena Gómez Sección de Microbiología Hospital Universitario de Guadalajara Guadalajara danielt@sescam.jccm.es Palabras Clave: Lactobacillus, Peritonitis.