FECHA DEL EXAMEN: 1.NOMBRESY APELLIDOS 2.Nº C.I 3.EDAD 4.SEXO 5. LUGAR DE NACIMIENTO

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1 REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA MINISTERIO DEL PODER PARA LA DEFENSA AVIACIÓN MILITAR BOLIVARIANA COMANDO ÁEREO DE PERSONAL CENTRO DE ADIESTRAMIENTO FISIOLOGICO Y MEDICINA AÉROESPACIAL DE LA AMB N Control Anual: HISTORIA CLINICA FECHA DEL EXAMEN: 1.NOMBRESY APELLIDOS 2.Nº C.I 3.EDAD 4.SEXO 5. LUGAR DE NACIMIENTO 6. FECHA DE NACIMIENTO 7. CEFA 8. AÑOS SERV. 9. EDO CIVIL 10. GRADO Y CARGO 11. DIR. Y TELF. DE HABITACION 12. UNIDAD 13. TIEMPO. ESPECIALIDAD 14. ESPECIALIDAD Y UBICACIÓN ULTIMOS 6 MESES 15. TELF. UNIDAD 16. DIR. Y TELF. FAMILIAR MAS PROXIMO 17. LUGAR DEL EXAMEN 18. OTRA INFORMACION 19. GRADO Y NOMBRE DEL JEFE DE LA UNIDAD 20. MOTIVO DEL EXAMEN CONTROL ANUAL SELECCION ASCENSO POST. ACCIDENTE CAMBIO DE ESPECIALIDAD ANAMNESIS 1. Antecedentes Personales: Si No Si No Si No Rubéola Come solo cuando tiene hambre Susceptible a las enfermedades Sarampión Come fuera de hora Ingiere alcohol? Lechina Come sin hambre Problema familiares Dengue cualquier tipo Aumento o disminución de peso Estrés Paludismo Mastica los alimentos Depresión Enfermedades venéreas: Sífilis, gonorrea, etc. Enfermedad o cálculo en la vesícula Falta de energía para la actividad diaria Parotiditis (paperas) Dolor de espaldas a repetición Ansiedad Parasitosis Problemas renales Aburrimiento Tuberculosis Ingiere poca agua? Sensación de desesperación Diabetes Micciones frecuentes o dolorosas Sensación de tristeza Anemia Cálculo renal Indecisión Hipertensión arterial Orina con sangre Frustración Enfermedades de las tiroides Varicocele Irritabilidad Tumor, quiste o cáncer Hidrocele Pesimista Epilepsia, ataques, Fracturas y/o traumatismos óseos Optimista convulsiones Ictericia o hepatitis (cualquier Artritis-artrosis Baja autoestima tipo) Hernias o ruptura de pared Realiza ejercicios? Es usted realista? abdominal Sedentario Asma Dolor de cabeza frecuente Trabajo excesivo Alergias a medicamentos Perdida del conocimiento Falta de concentración Alergias a otras sustancias Traumatismos en la cabeza Descansa lo suficiente? Neuritis Uñas quebradizas Fatiga excesiva que le impide hacer el trabajo de forma adecuada o a tiempo Calambres en las piernas Usa lentes? Poca colaboración de compañeros, subalternos o superiores Dolores musculares Problema o enfermedad de la vista Responsabilidad sin autoridad Migratorios Enfermedades del corazón Intolerancia al frío y/o calor Entrenamiento o supervisión insuficiente Dolor u opresión del pecho Osteoporosis Trabaja bajo presión Dificultad para respirar Caída del cabello Cólera ó ira Palpitaciones Enfermedad de la piel Dificultad para permanecer dormido Tos crónica Dientes sensibles al frio Dificultad para dormirse Cólicos frecuentes Caries Sensación de estar atrapado Acidez estomacal Encías sangrantes Tiene sentimientos de culpabilidad? Ulcera gástrica Rechina o aprieta los dientes Se come las uñas? Come muy deprisa? Estornudos, secreción o picazón nasal Dificultad para recordar (olvidos) Estreñimiento Obstrucción nasal Piensa mucho para tomar decisiones Diarreas Sangramiento nasal Tiene preocupaciones excesivas Indigestión Sinusitis Come en ambiente poco agradable Come hasta quedar lleno Amigdalitis, 3 o más veces al año Insomnio Falta de apetito Disfonía o ronquera Es celoso? Hemorroides o enfermedad Sensación de oídos tapados Tiene miedo o temores? rectal Flatulencias Infección de los oídos Fuma Come en exceso Presenta sangramientos o morados sin golpearse Ha fumado? Cuanto tiempo fumó Hace cuanto dejo de fumar SESAVIA HC-1 MAR 15 1/6

2 2. Riesgo Laboral Señale con una "X" los Riesgos Laborales a los cuales usted cree está sometido en su Jornada Laboral Diaria Alteraciones de la presión Atmosférica Ruido Vibraciones Polvo Calor Frio Estrés Laboral Esfuerzos Físicos Actualmente está recibiendo algún tratamiento? Causa: Ha sido hospitalizado alguna vez? Si No Motivo: Químicos (Vapores u Otros) Ergonómicos (Posiciones inadecuadas durante el trabajo). Biológicos (Virus, Bacterias, etc). Campos Electromagnéticos (Radares) Radiación Solar Radio Frecuencias Videos Terminales (Computadoras) Otro, Especifique: Si No Cuál o cuáles? Dónde?: Practica deporte o actividad física? Si No Cuál? Frecuencia 3. Antecedentes familiares: Rellene el o los cuadritos correspondientes a las enfermedades padecidas por sus familiares directos. (padres, abuelos, tíos, etc.) Diabetes Hipertensión Hepatitis Anemia arterial Hemorragia Alergia Periodontitis (Piorrea) Enfermedades del corazón Artritis-artrosis Sinusitis Asma Depresión Ulcera gástrica Problemas Tuberculosis Epilepsia renales Convulsiones Trastornos Cáncer Defectos visuales mentales Muerte repentina en menores de 50 años Migraña o jaqueca Ansiedad o preocupación Colesterol y triglicéridos elevados Glaucoma Trastornos de Obesidad Enf. de la tiroides colores 4. Marque los alimentos que consume frecuentemente: Alimento Diario Semanal Ocasional Alimento Diario Semanal Ocasional Frutas Dulces Vegetales Carnes rojas Granos Aves Mariscos Cochino Cereales integrales Enlatados Maní, almendras, nueces, etc. Pescado Chucherías Tubérculos o verduras Lácteos: Yogurt, Leche, Quesos Café, Té Frituras Embutidos Mantequillas, Margarina, Mayonesa Chocolate Azúcar, Papelón, Miel Chicharrón Harinas refinadas Bebidas alcohólicas Huevos Gaseosas Observación: Doy fe de que toda la información suministrada por mi es cierta y autorizo al CAFMA, a realizar los exámenes necesarios pertinentes para la clasificación medica anual. Correo Electrónico: Firma: Pulgar Izquierdo Pulgar Derecho SESAVIA HC-2 MAR15 2/6

3 EXAMENES COMPLEMENTARIOS 21.Rx pulmonar(obligatorio para mayores de 40años) 23. Grupo Sang. RH 24.A Prostático Esp total Libre 22.ECG: (Describir) 25. Serolg. 26.HIV 27.Cont Blanco 28.Plaquetas 29.HB 30.Hto 31.Orina 32.Densidad 33.Albuminia 34.Glucosa 35.Hemoglobina 36.Sedimento 37.HECES: 38.Quimica Sanguínea-Resultados patológicos-describir: EXAMEN CLINICO: Normal Marque en la columna correspondiente. Coloque NE si no se examinó 39.Cabeza, cara, cuello y cuero cabelludo 40.Naríz 41.Senos paranasales 42.Boca y garganta 43.Oídos (Examen general) 64.Psiquiatrico 65.Evaluación Psicológica 44.Tímpanos 45.Ojos (Examen general) 46.Oftalmoscopía 47.Pupilas (Tamaño y reacción) 48.Motilídad ocular 49.Tórax y pulmones 50.Mamas 51.Corazon ( Tamaño, ruidos, ritmo) 52. Sistema vascular 53.Abdomen y vísceras 54.Ano, recto, y próstata 55.Sistema endocrino 56.Sistema génito-urinario 57.Extremidades superiores 58.Pies 59.Extremidades inferiores 60.Columna vertebral y muscular esquelético 61.Señales particulares, cicatrices, tatuajes 62.Piel y linfático 63.Neurológico Anormal Describa cada anormalidad detalladamente. Señale el Nº Correspondiente antes de cada descripción. Continúe en el espacio 89 o en hoja adicional si es necesario. 66.Evaluación prostática o transcripción de hallazgos clínicos según orden entregada (Mayores de 45 años) DATOS BIOMETRICOS: 67.Estatura 68. Peso 69. IMC 70. Color de cabello 71. Color de piel 72. Color de ojos. 73. Contextura 74.Temp delgado mediano pesado obeso 75. Presión Arterial ( brazo a nivel cardiaco) 76. pulso: Sist. Sist. Sist. Después de ejercicio Sentado Acostado De pie Reposo Diast. Diast. Diast. 77. Visión distante 78. Refracción 79. Visión Próxima O.Der.20/ O. Izq.20 O.Der 20/ Corrige a 20/ Con S Corr. a Con CX O. Izq 20/ Corrige a 20/ Con S Corr. a Con CX 80. Heteroforia ( Especifique la distancia) ES EX HD HI DIV PRISM. C.I: P.C: D.P: 81. Acomodación 82. Visión de colores (Test Usado) 83. Visión de Profundidad Sin Corregir: Derecho Izquierdo Test Usado) Corregido: 84. Fondo de Ojo 85. Otros 86. Tensión Intraocular: 87. Audiometría 88. Diagnostico Audiométrico Der. Izq SESAVIA HC-2 MAR15 3/6

4 89. Notas y otros hallazgos clínicos de importancia: (Use hojas adicionales si es necesario) 90. Resumen de Diagnósticos (Incluir Número) 91. Recomendaciones, Exámenes especiales e interconsultas: EXAMEN ODONTOLÓGICO 106. Examen Odontológico Examen Clínico Bucal-Facial Labios: Lengua: Carrillo: Paladar Duro: Paladar Blando: Piso de Boca: Pared post. Bucal: Maxilares: Encías: Dientes Color: Cálculo: Placa Bacteriana: Frenillos Sup: Frenillo Inf: Palpación Muscular Masetero: Pterigoideo Externo: Pterigoideo interno: Esternocleidomastoideo: Parte Post del Cuello: Vientre Post del Diagnostico: Temporal: ATM: Ruidos: D: I: Color: Mala Oclusión: Hábitos Onicofagia Succión de Dedo Cual: Succión de Lengua Succión de Carrillo Bruxismo Queilofagia Apretamiento Dentario Otros Hábitos Respiración: Bucal Nasal Ambas Palpitación de Ganglios: Dolor de Cabeza Frecuente: Dolores Musculares: Examen Dental y Periodontal Use un lápiz y marque con los colores correspondientes: Caries, Obturaciones, Dientes no reparables, dientes ausentes y dientes reemplazados por prótesis. Utilice sonda milimetrada para realizar examen periodontal. Diagnósticos: Coeficiente masticario: Clasificación de la Oclusión: Nombre Odontólogo: Firma: Sello: Comentarios Finales: SESAVIA HC-4 MAR15 4/6

5 92. Nombre del médico cardiólogo 93. Nombre del médico ORL 94. nombre del médico Oftalmólogo 95. Nombre del médico General 96. Nombre del médico Traumatólogo 97. Nombre del médico Cirujano 98. Nombre del Psicólogo 99. Nombre del Nutricionista 100. Nombre del Odontólogo 101. Nombre del médico interconsultante y especialidad (A máquina o letra de Imprenta) 92.1 Firma 93.1 Firma 94.1 Firma 95.1 Firma 96.1 Firma 97.1 Firma 98.1 Firma 99.1 Firma Firma Firma 102. CLASIFICACIÓN DIAGNÓSTICA: CLASE ESPECIALIDAD APTO NO APTO PEND.CLASF -PILOTO -COPILOTO I -PILOTO INSTRUCTOR -INGENIERO DE VUELO -OSANGE -ALUMNO PILOTO IA -ALUMNO INGENIERO DE VUELO -ALUMNO OSANGE -NAVEGANTE -OPERADOR DE GUERRA ELECTRÓNICA -MAESTRO DE CARGA -OPERADOR DE RADAR II AEROTRANSPORTADOR -OPERADOR DE SISTEMA AÉREO NO TRIPULADO -AEROEVACUADOR -AUXILIAR DE ABORDO -AUXILIAR DE CARGA IIA -ALUMNOS CLASE II -SANIDAD AERONÁUTICA -ENTRENADOR FISIOLÓGICO III -ARTILLERO / CSAR -CTA / OPERADOR DE RADAR EN TIERRA OTRAS ESPECIALIDADES: IV -ADMINISTRATIVOS -LOGÍSTICOS OBSERVACIONES: MEDICO CLASIFICADOR: GRADO: APELLIDOS Y NOMBRES: FIRMA: ESPECIALIDAD: N M.P.P.S: SELLO: SESAVIA HC-5 MAR15 5/6

6 REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA MINISTERIO DEL PODER PARA LA DEFENSA AVIACIÓN MILITAR BOLIVARIANA COMANDO ÁEREO DE PERSONAL CENTRO DE ADIESTRAMIENTO FISIOLOGICO Y MEDICINA AÉROESPACIAL DE LA AMB FECHA: GRADO: NOMBRES Y APELLIDOS: C.I.: EDAD: SEXO: UNIDAD: EVOLUCIÓN SESAVIA HC-6 MAR15 6/6