Evolución de la capacidad aeróbica del paciente EPOC tras entrenamiento de la musculatura periférica

Transcripción

1 Rehabilitación (Madr). ;(): 9 ORIGINAL Evolución de la capacidad aeróbica del paciente EPOC tras entrenamiento de la musculatura periférica R. Pozuelo Calvo a, D. Platero Rico b,, A. Serrano García a y N. Platero Muros c a Departamento de Rehabilitación y Medicina Física, Hospital Universitario Virgen de las Nieves, Granada, España b Departamento de Rehabilitación y Medicina Física, Universidad de Granada, Hospital Universitario Virgen de las Nieves, Granada, España c Hospital Universitario Virgen de las Nieves, Granada, España Recibido el 7 de abril de 9; aceptado el 6 de diciembre de 9 Disponible en Internet el de marzo de PALABRAS CLAVE Rehabilitación respiratoria; Entrenamiento; Disnea; Consumo máximo de oxígeno Resumen Objetivo: Evaluar el efecto de un programa de entrenamiento de alta intensidad a intervalos sobre la musculatura periférica de un grupo pacientes EPOC. Material y métodos: Se incluyeron 8 enfermos ( hombres y 8 mujeres) con una media de edad de 57,5 años. Todos ellos realizaron entrenamiento de alta intensidad a intervalos en cicloergómetro durante semanas, con sesiones por semana. La duración de cada sesión fue de 5 min. Antes del inicio del entrenamiento y una vez finalizado este, se practicaron ergometrías a todos los pacientes. Resultados: Se hallaron mejorías significativas en el trabajo físico total o potencia máxima tolerada (PMT) (po,), consumo máximo de oxígeno (VO máx) (po,), unidades metabólicas (MET) (po,) y sensación de disnea (po,). La frecuencia cardíaca no se modificó de forma significativa (po,) al comparar los datos pre y postentrenamiento para esta variable. Conclusiones: El entrenamiento de alta intensidad a intervalos mejoró la condición física y la tolerancia al ejercicio en enfermos EPOC. & 9 Elsevier España, S.L. y SERMEF. Todos los derechos reservados. Autor para correspondencia. Correo electrónico: domingoplaterorico@yahoo.es (D. Platero Rico). 8-7/$ - see front matter & 9 Elsevier España, S.L. y SERMEF. Todos los derechos reservados. doi:.6/j.rh.9..5

2 Capacidad aeróbica del paciente EPOC KEYWORDS Respiratory rehabilitation; Training; Dyspnea; Maximum Oxygen Consumption Evolution of the aerobic capacity of the copd patient after training of the peripheral musculature Abstract Objective: Evaluate the effect of a high-intensity training program at intervals on the peripheral musculature of a group of COPD patients. Material and methods: The group of subjects consisted of 8 ill patients ( men and 8 women) averaging 57.5 years of age. During weeks, all of them underwent highintensity training at intervals in cycloergometry, on a weekly basis of three sessions. Each session lasted 5 min. Before starting and after finishing each session, ergometries were performed on every patient. Results: There were considerable improvements in the total physical activity or Maximum Tolerated Potency (MTP) (po.), in the Maximum Oxygen Consumption (VO max) (po.), in the metabolic units (MU) (po.), and in the feeling of dyspnea (po.). The comparison of pre-training and post-training information for the cardiac frecuency reveals that this variable was not significantly altered (po.) Conclusions: The high-intensity training program at intervals improved the physical condition of the COPD patients and their tolerance to physical exercise. & 9 Elsevier España, S.L. and SERMEF. All rights reserved. Introducción La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) produce efectos extrapulmonares como la disfunción muscular esquelética,, que se caracteriza por la combinación de pérdida de masa muscular esquelética (caquexia) y disfunción de la masa muscular restante. La disfunción muscular esquelética tiene valor per se, independiente del grado de alteración de la función pulmonar existente interfiriendo en la calidad de vida de los pacientes con EPOC. La tolerancia al ejercicio se ve a menudo reducida en los pacientes EPOC. En su origen están implicados factores mecánicos pulmonares, alteraciones en el intercambio pulmonar de gases y aporte de oxígeno a los tejidos periféricos, fatiga de los músculos respiratorios y afectación muscular periférica. Esta afectación de la musculatura periférica se traduce en una disminución del consumo máximo de oxígeno (VO máx) y de la potencia máxima tolerada (PMT) expresada en vatios. Cuando a estos pacientes se les practica un trasplante pulmonar, la capacidad al esfuerzo continúa disminuida, por lo que es lógico plantearse que no solo intervienen los factores pulmonares tradicionales en la tolerancia al ejercicio. Killian describe cómo el % de los pacientes con EPOC detienen su esfuerzo durante una prueba máxima principalmente a causa del dolor y claudicación de miembros inferiores, y no por mecanismos limitantes de disnea. De hecho, en un amplio estudio, Hamilton 5 constata una menor fuerza muscular periférica en los pacientes cardiopulmonares, relacionándose este hecho con la limitación al esfuerzo. Bernard 6 señala que las alteraciones en la fuerza muscular se deben a la atrofia muscular por la inactividad crónica y el desacondicionamiento, evaluando la alteración de los mismos en tres importantes grupos musculares (cuádriceps, pectoral mayor y dorsal ancho) en pacientes con EPOC. Otros autores 7 hallaron que, tanto la masa como la pérdida de fuerza muscular se relacionan aceptablemente con el grado de obstrucción bronquial. Maltais 8 sugiere que el metabolismo oxidativo de la célula muscular esquelética se encuentra claramente alterado en los pacientes con EPOC, en reposo y más aún durante el ejercicio, existiendo una activación de la glucolisis anaerobia y una producción exagerada de ácido láctico. También parece estar implicada la inflamación sistémica existente en la EPOC, ya que tanto la interleucina 6 como el factor de necrosis tumoral a, y las células inflamatorias neutrófilos y linfocitos, aumentan la proteolisis muscular que influye en la caquexia del paciente EPOC 8. En este sentido, se ha descrito pérdida de fuerza muscular durante las exacerbaciones de la EPOC en las que aumentan las cifras de interleucina 6 y factor de necrosis tumoral a 9. La fuerza muscular puede recuperarse mediante el entrenamiento de grandes grupos musculares, sobre todo los de miembros inferiores. Esta ganancia de fuerza hará que mejore la disnea, la tolerancia al ejercicio y la calidad de vida, reduciendo así mismo el uso de los servicios sanitarios. El ejercicio físico demuestra ser también un factor predictivo de mortalidad. Incluso se describe su asociación con una menor pérdida de la función pulmonar con la edad. El presente trabajo tiene como objetivo desarrollar un estudio descriptivo en el que evaluamos el efecto del entrenamiento de alta intensidad a intervalos en pacientes con EPOC, para mejorar la tolerancia al ejercicio y fundamentalmente su calidad de vida. Material y métodos Pacientes y Material El presente estudio hace referencia a un total de 8 pacientes ( hombres y 8 mujeres) diagnosticados de

3 R. Pozuelo Calvo et al EPOC, con una media de edad de 57,5 años (rango de edad de a 79 años). Dentro de los datos espirométricos analizados hemos considerado de mayor relevancia el volumen máximo espirado en el primer segundo de una espiración forzada (FEV ), de tal forma que los datos espirométricos referidos al FEV (porcentual) en nuestro estudio fueron: en 6 casos (,%): inferior al 5%; en casos (,%): entre 6 5%; en 5 casos (7,7%): entre 5 68%; y en casos (6,6%): entre 7 y 75%. En cuanto a los distintos parámetros obtenidos de la gasometría únicamente analizamos los referidos a la saturación de oxígeno (SaO ) (oximetría) en reposo. Estos fueron: en casos (55,5%): entre 9 9%; en 8 casos (,%): igual o superior a 95%. Según la escala Medical Research Council (MRC), podemos clasificar la disnea en diversos grados: grado : disnea con ejercicios extenuantes; grado : disnea al caminar rápido en plano o subir pendientes; grado : camina más lento que sujetos sanos de su edad, grado : disnea tras caminar por pocos minutos en plano, grado :: no sale de casa; disnea al vestirse o desvestirse. En nuestra muestra, enfermos (77,7%) pertenecían al grado ; casos (6,6%), al grado, y en un caso (5,5%) la disnea no pudo ser valorada. Las ergometrías han sido realizadas mediante la utilización de un cicloergómetro Jaeger ER8 s (Erik Jaeger) de resistencia variable y freno electromagnético, con márgenes de carga entre 5 W, y posibilidad de incremento de la misma de 5 en 5 W. Este cicloergómetro recibe órdenes de un programa informático para elevar la carga en la cuantía y con el intervalo de tiempo que interese. Esta herramienta informática va acoplada a un analizador de gases espirados Jaeger Oxycon Delta s (Erik Jaeger) que proporciona datos cada s. En las sesiones de entrenamiento hemos utilizado el referido cicloergómetro sin conexión al programa informático, un pulsioxímetro de mesa con alarma recogiendo la SaO y las pulsaciones y un tensiómetro. Métodos El entrenamiento en endurancia va precedido por una ergometría de inicio o basal, que se lleva a cabo unos días antes de comenzar las sesiones de entrenamiento. Una vez terminado el entrenamiento, se efectúa una segunda ergometría que nos mostrará los cambios en los parámetros a estudiar. Ambas ergometrías, inicial y final, tienen un carácter máximo. El paciente pedalea sobre el cicloergómetro hasta el límite de su capacidad física, deteniendo la prueba por disnea o agotamiento físico insoportables. Dicha prueba debe ser realizada siempre bajo la supervisión de un examinador y, en caso de aparecer algún signo o síntoma de alarma, detenerla. El programa informático que dirige la ergometría está programado para que cada minuto eleve la carga W. Al enfermo se le indica la frecuencia de pedaleo, que deberá estar alrededor de 6/min. Antes, durante e inmediatamente después de finalizada la ergometría se mide la presión arterial. Durante todo el periodo de esfuerzo ergométrico, se monitoriza de forma continua la frecuencia cardíaca (FC) y el trazado ECG, así como la SaO mediante oximetría cutánea. El equipo nos proporciona cada s una serie de parámetros relacionados con el trabajo que el enfermo realiza en ese momento. Estos parámetros nos servirán para programar el posterior entrenamiento. El entrenamiento tiene dos puntos fundamentales. Por una parte, se trata de un ejercicio exhaustivo, de alta intensidad; por otra, el ejercicio debe tener una duración de 5 min. La sesión de entrenamiento se inicia pedaleando a una intensidad submáxima (base) durante min, seguida por un incremento de la carga (pico) durante min. La carga aplicada en las bases varía con la condición física previa del individuo, oscilando generalmente entre el 5 5% de la PMT al final de la ergometría. Los picos se hacen siempre con una carga que corresponde al % de la PMT. En cuanto al ritmo de pedaleo, las bases se desarrollan a 6 rpm, y los picos a 9. De esta forma, el individuo realiza bases y picos sucesivos y alternantes (9 bases que suponen un total de 6 min, y 9 picos que suman 9 min) hasta llegar a los 5 min que dura la sesión. Al final del último pico (minuto 5) la FC debe alcanzar el mismo valor de la máxima hallada en la ergometría previa (FC máx ergometría), o estar alrededor del 85% de la FC máxima teórica (FC máx [T]). Si al final de la primera sesión no se consigue alguno de estos valores de FC, deberemos subir la carga de las bases hasta conseguirla. Si, por el contrario, el enfermo se agota y detiene el ejercicio antes de los 5 min, tendremos que bajar la carga de las bases. De esta forma, por tanteo durante las sesiones iniciales, alcanzaremos la máxima intensidad de endurancia (MIE 5 ), que se define tanto por la consecución al final de la sesión de 5 min de la FC máxima buscada, como por la imposibilidad de mantener un 5% sobre el porcentaje de la PMT. Una vez conocida la carga de entrenamiento (MIE 5 ), el individuo inicia el programa que consiste en la realización de sesiones en días alternos, hasta completar 8 sesiones (unas semanas), que es el tiempo que se calcula como suficiente para adquirir una buena condición física de los músculos esqueléticos y respiratorios. Durante las sesiones de entrenamiento, se controla la presión arterial al inicio y al final, y la FC y SaO de forma continua. En caso de desaturación, se administrará oxígeno al paciente en cantidad suficiente para mantener la SaO por encima de 9%. Al cabo de algunas sesiones, y como efecto del entrenamiento, la Fc comenzará a descender. Habrá entonces que practicar un reajuste en la carga de entrenamiento (MIE 5 ): por cada % que descienda la FC en el minuto 5, se incrementarán las bases en un 5% de la PMT, obteniéndose así un nuevo MIE 5. De esta forma, se harán los reajustes de la carga durante todo el período de entrenamiento, incrementándose de forma alternativa las bases y los picos con la idea de que el ejercicio siempre tenga un carácter intensivo (ejercicio de alta intensidad). Métodos estadísticos: Además del análisis de la edad como variable cuantitativa y del sexo como variable cualitativa, hemos analizado la normalidad de las variables cuantitativas (test de Kolmogorov-Smirnov) con las que trabajamos: PMT, FC, VO máx, unidades metabólicas (MET) y grado de disnea.

4 Capacidad aeróbica del paciente EPOC 5 En la variable disnea hemos considerado una muestra de 5 pacientes, ya que en pacientes no se recogió la disnea inicial y/o final. Todas las variables, excepto la PMT al final del entrenamiento, han sido normales, por lo que hemos analizado todas ellas mediante la t de Student para muestras apareadas. La PMT la analizamos mediante la t de Student y pruebas no paramétricas para dos muestras relacionadas, como es el Test de Wilcoxon que tiene menos potencia. Resultados En el análisis de la PMT al inicio y al final del entrenamiento, se obtuvieron resultados estadísticamente significativos (tablas ), ya que esta variable mejoró al final del entrenamiento, pasando la media de 58,75, a 75,5675,8 vatios (po,). Al analizar la PMT se obtuvo asimismo un nivel de significación (po,). En el análisis de la Fc no se obtuvieron resultados estadísticamente significativos: la media pasó de,57, lpm al inicio a 57, al final del entrenamiento (po,). En cuanto al VO máx se hallaron resultados estadísticamente significativos, pasando la media de 9,7,8 ml/kg/min a,87,9 (po,). Por último, el análisis de las MET, definidas como el trabajo muscular que requiere un VO max de,5 ml/kg/min, también resultó estadísticamente significativo (figs. 6), al aumentar la media de 5,67, al inicio del entrenamiento a 6,97, al final del mismo, (po,). Además de estos resultados, que hacen referencia a las respuestas fisiológicas, hemos valorado la variación experimentada en la disnea. De los 5 pacientes que experimentaron cambios en la misma, de ellos (86,66%) refirieron mejoría de la disnea MRC en uno o dos puntos respecto a su situación basal. Un paciente (6,66%) no mostró mejoría del grado de disnea, y otro (6,66%) que tampoco mostró mejoría en el grado de disnea sí apreció que se detenía con menos frecuencia durante la marcha. En nuestro análisis del grado de disnea antes de iniciar el entrenamiento y al finalizarlo, obtuvimos los siguientes datos. La media de grado de disnea al inicio del entrenamiento fue de,97 (considerado como el %), y la media de grado de disnea al final del mismo fue de,77 (restando una disnea del 59,59%). Por tanto, hallamos una mejoría de, puntos en grado de disnea, que corresponde a un,% de mejoría al finalizar el entrenamiento con respecto al inicio (po,). La FC media de entrenamiento, tomada al final de las sesiones (minuto 5) y referida en porcentaje de la FC máx (T), fue del 8,65%. Por último, la media de sesiones de entrenamiento por paciente fue de 8,9. Discusión En el análisis de nuestro estudio destaca la FC media de entrenamiento, tomada al final de las sesiones y referida en porcentaje de la Fc máx (T), que fue del 8,65%, un valor que se encuentra muy próximo al 85% que hemos adoptado como apropiado para desarrollar el entrenamiento y que se halla dentro de los márgenes definidos para la alta intensidad, aunque otros autores realizan entrenamiento de alta intensidad entre el 6 9% de la Fc máx (T). El incremento de la PMT por nuestros pacientes al final del entrenamiento constituye un buen resultado, ya que muestra la mejoría en cuanto al nivel de potencia alcanzado y mantenido durante al menos un minuto. En nuestro estudio, la media de PMT se incrementó en un,8%, cifra similar a la que informan otros autores. En relación al VO máx, también hemos hallado un aumento significativo tras el entrenamiento. Esto significa que la cantidad máxima de oxígeno que los pacientes pueden utilizar en sus músculos esqueléticos, aumentó enun,%. Tabla Análisis de la media de la frecuencia cardiaca Tabla Análisis de la media para el consumo máximo de oxígeno Media n Desviación Error de la media Media n Desviación Error de la media FC.,5 7 6,996, FC.6 5, 7,6,7 VO. 9,9 8 5,8,8 VO.6,8 8 5,8987,9 Tabla T de Student para frecuencia cardiaca Diferencias pareadas t df P Intervalo confianza 95% de la diferencia Media Desviación Estándar Error de la media Inferior Superior FC. FC.6,67 8,65,99 6,96,8,785 6,

5 6 R. Pozuelo Calvo et al Tabla T de Student para consumo máximo de oxígeno Diferencias pareadas t df P Intervalo confianza 95% de la diferencia Media Desviación Error de la media Inferior Superior VO. VO.6,,6756,67,75,89, 7, 5 6 PMT. Media = 58, Desviación Estándar =,7 n = 8 Figura 8 PMT al inicio. 6 Media = 75,56 Desviación Estándar =,89 n = 8 Figura 8 PMT.6 PMT al final del entrenamiento. En cuanto a las MET, hemos obtenido asimismo una mejoría significativa del,65% tras el entrenamiento. Estos resultados son aún más destacables si consideramos la variable FC. El hecho de que la Fc máxima no haya mostrado un aumento significativo después del entrenamiento de alta intensidad, indica que los pacientes consiguieron aumentar la PMT, mejorar su VO máx y el número de MET sin alterar su FC, lo que habla en favor de la eficacia del entrenamiento. Por otra parte, debemos destacar la importante mejoría del,% en el grado disnea obtenida por nuestros pacientes. 5 8 Este tipo de entrenamiento en almenas (sweetraining) simula las condiciones de entrenamiento en determinados atletas: durante las bases se entrena en endurancia y durante los picos en resistencia. Hemos obtenido nuestros resultados mediante un tipo de entrenamiento de alta intensidad que puede clasificarse como interval training, entrenamiento con intervalos en el que se ejercitan la endurancia y la fuerza. 9 Algunos estudios comparan el entrenamiento en endurancia con el realizado en endurancia y fuerza, no hallando diferencias entre ambos grupos en cuanto a la mejoría de los parámetros funcionales. Sin embargo, la mejoría más importante en cuanto a la fuerza muscular se encuentra en el grupo con entrenamiento en endurancia y fuerza. Otros autores contrastan los resultados entre el ejercicio continuo y el ejercicio con intervalos. Coppoolse observa mayor incremento en la VO máx con el ejercicio continuo. Sin embargo, solo el entrenamiento con intervalos produce un aumento significativo en capacidad máxima de ejercicio y disminución del dolor de piernas durante el esfuerzo. En el mismo sentido, Kaelin informa de una mejoría mayor en el test de los 6 min marcha en el grupo de entrenamiento con

6 Capacidad aeróbica del paciente EPOC ,, 5, 6, MET. Media = 5,6 Desviación =,5 n = 8 Figura 7, MET al inicio. 8, 9,,,5,,5, Disnea. Media =,9 Desviación Estándar. =,789 n = 7,5,,5 5 Figura 5 Disnea al inicio. 6,, 5, 6,, intervalos. En otro estudio de las mismas características la PMT y VO máx mejoran significativamente en ambos grupos de entrenamiento. 7, MET.6 Media = 6,9 Desviación Estándar =,687 n = 8 Figura 8, MET tras entrenamiento. 9,,, Disnea.6 Media =,767 Desviación Estándar =,89 n = 5 Figura 6 Es interesante también la comparación de intensidades aplicadas durante el entrenamiento. Casaburi 5 muestra como el ejercicio de alta intensidad al 8% de la capacidad máxima, produce mejores respuestas fisiológicas en relación, Disnea tras entrenamiento.,

7 8 R. Pozuelo Calvo et al con la reducción de la acidosis láctica y ventilación, así como un mayor tiempo de ejercicio en endurancia; sin embargo, la evidencia hallada es débil a favor de la alta intensidad. En cambio, los resultados hallados por Giménez 6 son muy interesantes y no dejan lugar a dudas, aunque las muestras son pequeñas. Este autor somete al entrenamiento durante 5 min, 5 días a la semana, durante 6 semanas, a dos grupos de pacientes, variando la intensidad de entrenamiento en cada uno de ellos. Por una parte, entrena a un grupo de 7 enfermos EPOC mediante ejercicio de máxima intensidad (, kj/kg por sesión), mientras que el otro grupo, formado por 6 pacientes, realiza un entrenamiento de intensidad moderada (, kj/kg por sesión). En el grupo de enfermos con entrenamiento a intensidad máxima se obtienen resultados significativos en cuanto a la disminución de la disnea, disminución del nivel de lactatos, incremento de VO máx y del trabajo físico total. Pero otros estudios encuentran mejorías con el entrenamiento de baja intensidad. Así, Clark 7 somete a entrenamiento de baja intensidad la musculatura periférica esquelética de un grupo de pacientes durante semanas, comparando los resultados con un grupo control de 6 individuos EPOC. En el grupo de entrenamiento se observan mejorías significativas en las mediciones del condicionamiento de los músculos periféricos de miembros superiores e inferiores; también se constata un incremento significativo en la endurancia total corporal mediante el test de marcha en tapiz rodante; sin embargo, no se obtienen cambios significativos en la VO máx. En este estudio 7 se justifica el entrenamiento a baja intensidad argumentando que muchos entrenamientos de alta intensidad no son bien tolerados por pacientes EPOC severos debido a que tienen una reserva ventilatoria reducida y una dificultad respiratoria que los incapacita, por lo que abandonan el entrenamiento. Sin embargo, en nuestro estudio se incluyeron también enfermos EPOC severos con FEV próximos al %, tolerando bien el ejercicio de alta intensidad que les diseñamos de forma personalizada, y finalizando todos ellos las semanas de entrenamiento. Aunque nuestro trabajo no está orientado al entrenamiento específico de los músculos respiratorios, creemos interesante comentar los resultados al respecto de algunos autores. Thomas 8 entrena en endurancia los músculos respiratorios de 5 pacientes mediante ejercicios con hiperpnea normocápnica frente a un grupo control. El entrenamiento produce cambios significativamente mayores en el primer grupo respecto al grupo control en la endurancia de los músculos respiratorios, distancia recorrida en el test de los 6 min marcha y VO máx En un estudio posterior 9, se obtienen resultados inversos. Sánchez Riera también constata que los pacientes que entrenan la musculatura inspiratoria al 6 7% de la presión inspiratoria máxima, incrementan de forma significativa el índice de disnea, la presión inspiratoria máxima y el test de marcha. Podemos por tanto deducir que no existe unanimidad en cuanto a la mejoría de diferentes variables mediante el entrenamiento de la musculatura respiratoria. Por otra parte, es comprensible que con este método de entrenamiento no haya variación con respecto al grupo control para el VO max, como informa Sánchez Riera, ya que esta variable, que expresa la capacidad aeróbica total de los individuos, no es susceptible de modificarse de forma significativa si sólo se entrenan los músculos inspiratorios. Giménez, observa en el entrenamiento mediante resistencias inspiratorias alguna ventaja sobre el entrenamiento mediante ejercicios en relación al intercambio gaseoso. Otro aspecto de gran interés es el análisis de los resultados a largo plazo, hecho que no ha sido tenido en cuenta en nuestro trabajo por tratarse de un estudio preliminar. Sin embargo, Swerts realiza un estudio sometiendo al total de los pacientes a un entrenamiento inicial de 8 semanas, pasando posteriormente a formar grupos, el primero de ellos continuando el entrenamiento supervisado durante semanas más, el segundo, suspendiendo dicho entrenamiento supervisado al finalizar el programa inicial y debiendo continuar el mismo en domicilio mediante instrucciones por escrito. Los pacientes son evaluados inicialmente, después de las 8 semanas de entrenamiento, después de 6 meses y pasado un año. Para el total de los pacientes, la tolerancia al ejercicio se ve incrementada de forma significativa después del programa inicial de 8 semanas. En el grupo que continúa el entrenamiento supervisado durante otras semanas, este incremento en la tolerancia al ejercicio se mantiene incluso al año de seguimiento. Por el contrario, en el segundo grupo, se produce un descenso progresivo y significativo de la tolerancia al ejercicio durante el año de seguimiento. Por último, aclarar que este trabajo constituye un estudio preliminar. La intención de los autores, en una futura revisión, es la de aumentar el número de pacientes y añadir un grupo control, actividad en la que se hallan inmersos en la actualidad. Bibliografía. Agusti AGN, Noguera A, Sauleda J, Sala E, Pons J, Busquets X. Systemic effects of chronic obstructive pulmonary disease. Eur Respir J. ;:7 6.. Skeletal muscle dysfunction in chronic obstructive pulmonary disease. A statement of the American Thoracic Society and European Respiratory Society. Am J Respir Crit Care Med. 999;59:.. Schols AMWJ, Soeters PB, Dingemans AMC, Mostert R, Frantzen PJ, Wouters EFM. 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