CONVERSIÓN DEL SEGURO DE VIDA COLECTIVO TEMPORAL

Transcripción

1 CONVERSIÓN DEL SEGURO DE VIDA COLECTIVO TEMPORAL Sujeto a las estipulaciones de la Póliza Colectiva, tal como se detalla en su certificado de seguro colectivo: (1) usted podrá solicitar una póliza individual de seguro de vida permanente para la conversión de su seguro de vida colectivo temporal a punto de vencerse; y (2) la póliza individual podrá ser de la misma cantidad de cobertura que usted perdiera al terminar su seguro colectivo, o por una cantidad menor, dependiendo de las circunstancias de su terminación. Ningún examen médico será requerido, siempre y cuando su solicitud y pago de la primera prima modal hayan sido recibidas por Harleysville Life dentro de 31 días de la fecha de terminación de su Seguro de Vida Colectivo Temporal. Las primas podrán ser pagadas en forma anual, semestral, trimestral o mensual mediante un cheque preautorizado (PAC). Antes de enviar su solicitud para la conversión, asegúrese de: Incluir un cheque por la cantidad de la primera prima modal. Llenar y firmar la Solicitud para Conversión de Seguro de Vida Colectivo Temporal, número de formulario de solicitud LFUL-412. En Florida, utilice el formulario de solicitud LFUL-412 (FL). Pedirle al empleador/patrocinador del plan que llene la página 2 de este formulario. Si la opción de pago es mensual, llene el formulario para el Plan de Pago por Cheque Preautorizado (LFOA-126B). A DÓNDE ENVIAR SU SOLICITUD Por favor, envíe su formulario de solicitud debidamente llenado, la Declaración de Notificación de Asegurabilidad y el cheque u orden de pago a:, Group Administration Department, P.O. Box 253, Harleysville, PA, Asegúrese que la DECLARACIÓN DE NOTIFICACIÓN DE ASEGURABILIDAD (incluida en este paquete) haya sido llenada en su totalidad. Si tuviera alguna pregunta, por favor llame al Su formulario de solicitud y el pago de la primera prima modal tendrán que ser remitidos dentro del plazo límite indicado en su certificado o póliza. NOTICE This is a translation of a document originally drawn up in English. Accordingly, it is understood that all legal rights, responsibilities and/or obligations are governed by the original English version of this document. Furthermore, we reserve the right to correct any errors in this document. ADVERTENCIA Ésta es la traducción de un documento originalmente redactado en inglés. Consiguientemente, hágase saber que todos los derechos legales, responsabilidades y/u obligaciones expresadas en el mismo se regirán por la versión original del documento expedido en inglés. Además, nosotros nos reservamos el derecho de corregir cualquier error en este documento. LFUL-41 (2) (Ed. 1-11) Página 1 de 4

2 CONVERSIÓN DEL SEGURO DE VIDA COLECTIVO TEMPORAL DECLARACIÓN DE NOTIFICACIÓN DE ASEGURABILIDAD Para ser llenada por un representante autorizado del Empleador o Patrocinador del Plan 1. Nombre del Patrocinador del Plan: 2. Número de Póliza Colectiva: 3. Nombre del Asegurado Propuesto para la conversión de la cobertura: 4. Clasificación del Asegurado: Empleado/Participante Cónyuge Hijo Dependiente 5. Núm. del Seguro Social del Asegurado: 6. Si el Asegurado es un Cónyuge o Hijo Dependiente, proporcione el nombre del Empleado o Miembro, conocido en este documento como "Participante. 7. Ocupación del Participante o estatus del Miembro: 8. Si el Participante fuera un empleado, por favor indique el número de horas trabajadas por semana: 9. Fecha de contratación o membresía del Participante: 10. Fecha de comienzo del seguro de vida del Asegurado bajo la póliza colectiva: 11. Si el Participante fuera un empleado, se encontraba trabajando activamente en la fecha de efectividad inicial? Sí No 12. Último día de empleo o estatus de la membresía: 13. Fecha de asegurabilidad para el seguro de vida colectivo vencido: 14. Cantidad del seguro cancelado: 15. Motivo de la cancelación del Seguro Colectivo del Asegurado: 16. Si el motivo para la cancelación hubiera sido una incapacidad, por favor proporcione la fecha en que el Asegurado quedó totalmente incapacitado: 17. Por favor indique la causa específica de la incapacidad total: 18. Fecha en que la notificación escrita del derecho a la conversión fue entregada al Participante: 19. Teléfono del hogar del Participante o Asegurado: Fecha Firma Representante Autorizado del Empleador / Patrocinador del Plan y Puesto Teléfono Nombre (en letra de molde) Si tuviera alguna pregunta, por favor llame al LFUL-41 (2) (Ed. 1-11) Página 2 de 4

3 CÓMO CALCULAR SU PRIMA 1. Elija la tarifa anual por cada $1,000 correspondiente a la edad cumplida en su último cumpleaños utilizando la tabla a continuación. 2. Multiplique esta tarifa por el número de miles de seguro solicitado por usted. El resultado es su prima anual. 3. Si desea pagar las primas en forma semestral, trimestral o mensual mediante un cheque preautorizado (PAC), siga los siguientes pasos: Opciones de Pago: Semestral... = multiplique su prima anual por.515 Trimestral... = multiplique su prima anual por Mensual mediante cheque preautorizado (PAC)... = multiplique su prima anual por Ejemplo: Hombre, edad 55, $20,000 de beneficio por muerte Cálculo de su prima: Tarifa por cada mil = $58.82 Miles solicitados = 20 ($20,000 / $1,000) Prima anual = $58.82 x 20 = $1, Pago de la prima = $1, x.27 (trimestral) = $317.63/Trimestre Tarifa por cada mil... $ Miles solicitados... x Prima anual... $ Tasa de la opción de pago... x Semestral =.515 Trimestral =.270 Mensual mediante cheque preautorizado (PAC) =.084 (Por favor llene el formulario de autorización PAC incluido en este paquete) Pago de la prima... $ Ahora que usted ha calculado la cantidad del pago de su prima, por favor llene la solicitud anexada. Devuelva la solicitud y la Notificación de Asegurabilidad junto con su cheque personal u orden de pago extendido a favor de Harleysville Life Insurance Company. Por favor envíe por correo al siguiente domicilio: HARLEYSVILLE LIFE INSURANCE COMPANY Attn: Group Administration Department P.O. Box 253 Harleysville, PA Si tuviera alguna pregunta, por favor llame al LFUL-41 (2) (Ed. 1-11) Página 3 de 4

4 TABLA 1 Tarifas del Seguro de Vida Permanente aplicables a las Conversiones de Seguro Colectivo Temporal TARIFA DE LA PRIMA ANUAL POR CADA $1,000 DE SEGURO Edad a la Emisión Edad a la Emisión Tarifa Fem. Tarifa Masc. Tarifa Fem. Tarifa Masc

5 Domicilio Corporativo: 355 Maple Avenue, Harleysville, PA Tel Por favor envíe por correo los formularios al domicilio administrativo: P.O. Box 253, Harleysville, PA SOLICITUD PARA LA CONVERSIÓN DE SEGURO DE VIDA TEMPORAL COLECTIVO Por medio de este formulario, solicito una póliza de seguro sobre mi vida, de conformidad con las estipulaciones de la Póliza Colectiva bajo la cual estoy cubierto como empleado/participante de 1. Asegurado Propuesto (Primer nombre, inicial Masc. Fecha de Nac. (M-D-A) Lugar de Nacimiento apellidos, en letra de molde) Fem. 2. Residencia (Núm. Calle, Ciudad, Condado, Estado, Código Postal) Número de Seguro Social 3. a. Fecha de contratación/asegurabilidad o terminación de la clase cubierta con el empleador/patrocinador del plan - - b. Se encontraba el empleado/participante incapacitado cuando terminó el empleo/asegurabilidad? Si responde sí, indique la fecha de incapacidad c. Nombre del empleador nuevo Fecha de contratación d. Cant. del beneficio de seg. de vida colectivo con el empleador nuevo Fecha de efectividad 4. Plan Seguro de Vida Permanente A. Cantidad de seguro (No podrá exceder de la cantidad máxima estipulada por el estado o la cantidad del seguro temporal en la fecha de terminación de empleo/asegurabilidad.) $ B. Forma de pago de la prima Anual Semestral Trimestral PCP (Plan de Pago por Cheque Preautorizado) C. Préstamo para el pago automático de la prima Sí No D. Cantidad de la prima remitida $ Ningún seguro surtirá efectos hasta que la cantidad total de la primera prima de la póliza haya sido pagada dentro de los 31 días de la fecha de terminación de la póliza colectiva y mientras el Asegurado Propuesto se encuentre en vida. TODOS LOS CHEQUES PARA LA PRIMA TIENEN QUE SER EMITIDOS A FAVOR DE LA COMPAÑÍA DE SEGUROS NO EXTIENDA NINGÚN CHEQUE A NOMBRE EL AGENTE. TAMPOCO DEJE EL ESPACIO PARA EL DESTINATARIO DEL CHEQUE EN BLANCO. 5. Envíe las facturas de las primas a: Residencia del Asegurado Otra: 6. a. Beneficiario (Nombre y vínculo con el Asegurado Propuesto): Primario Contingente A menos que se solicitara lo contrario en este formulario, los beneficios serán pagados en partes iguales a los beneficiarios primarios que sobrevivan al Asegurado o si ninguno se encontrara en vida, a los beneficiarios contingentes sobrevivientes. Al no existir ningún beneficiario, los beneficios serán consignados al caudal hereditario del Asegurado. b. Dueño de la Póliza A menos que se solicitara lo contrario, el Asegurado Propuesto será el Dueño de la Póliza. 7. INFORMACIÓN ADICIONAL (refiérase al número de la pregunta en particular). 8. Pretende reemplazar o cambiar la póliza por cualquier seguro de vida o contrato de anualidad existente? Sí No Si responde sí por favor indique: Nombre de la compañía Número de póliza Advertencias Correspondientes a las Solicitudes firmadas en: District of Columbia: El suministro de información falsa o engañosa a una compañía de seguros con la finalidad de defraudar a la misma o a cualquier otra persona es un delito. Las penalidades comprenden la privación de la libertad y/o aplicación de multas. Así mismo, una compañía de seguros podrá denegar los beneficios provenientes del seguro, si el solicitante suministrara información falsa materialmente relacionada con la reclamación de dichos beneficios. Florida: Cualquier persona que remita una declaración relacionada con una reclamación o una solicitud con información falsa, incompleta o engañosa, será culpable de haber cometido un delito del tercer grado, si dicha documentación fuera remitida deliberadamente y con la intención de perjudicar, defraudar o engañar a cualquier compañía de seguros. Maryland: Cualquier persona que intente defraudar o que esté consciente de estar facilitando fraude contra una compañía de seguros y remita una solicitud o presente una reclamación con declaraciones falsas o engañosas podrá ser considerada culpable de haber cometido fraude, de conformidad con lo determinado por una corte de jurisdicción competente. Massachusetts: Cualquier persona que remita una solicitud para seguro o una declaración relacionada con una reclamación con información materialmente falsa o que oculte datos materialmente relacionados con dicha documentación con la finalidad de engañar, habrá cometido un acto fraudulento contra la industria de seguros, si dichos documentos fueran remitidos deliberadamente y con la intención de defraudar a cualquier compañía de seguros o a cualquier otra persona. Dichos actos son delitos que podrán exponer a LFUL-412 (Ed. 8-03) Página 1 de 2

6 dicha persona a la aplicación de penalidades criminales y civiles. New Jersey: Cualquier persona que proporcione información falsa o engañosa en una solicitud para una póliza de seguro estará sujeta a la aplicación de penalidades criminales y civiles. New Mexico: Cualquier persona que deliberadamente represente una reclamación falsa o fraudulenta para recaudar beneficios o retribución por una pérdida o que deliberadamente remita información falsa en una solicitud para seguro, será culpable de haber cometido un delito y podrá estar sujeta a la aplicación de multas civiles y sanciones penales. Ohio: Cualquier persona que intente defraudar o que esté consciente de estar facilitando fraude contra una compañía de seguros y remita una solicitud o presente una reclamación con declaraciones falsas o engañosas será culpable de haber cometido fraude contra la industria de seguros. South Carolina: Cualquier persona que intente defraudar o que esté consciente de estar facilitando fraude contra una compañía de seguros y remita una solicitud o presente una reclamación con declaraciones falsas o engañosas será culpable de haber cometido fraude. Virginia: Cualquier persona que intente defraudar o que esté consciente de estar facilitando fraude contra una compañía de seguros y remita una solicitud o presente una reclamación con declaraciones falsas o engañosas podrá ser considerada culpable de haber violado la ley estatal. Todo otro estado: Cualquier persona que remita una solicitud para seguro o una declaración relacionada con una reclamación con información materialmente falsa o que oculte datos materialmente relacionados con dicha documentación con la finalidad de engañar, habrá cometido un acto fraudulento contra la industria de seguros, si dichos documentos fueran remitidos deliberadamente y con la intención de defraudar a cualquier compañía de seguros o a cualquier otra persona. Dichos actos son delitos que exponen a dicha persona a la aplicación de penalidades criminales y civiles. SE CONVIENE DE COMÚN ACUERDO QUE: (1) Las declaraciones y respuestas proporcionadas en este documento son completas y verídicas de acuerdo a mi mejor saber y entender; (2) la emisión de la póliza aplica a, o será cambiada por, todos los privilegios y beneficios con respecto a la cantidad total del seguro temporal sobre mi vida bajo la Póliza Colectiva; (3) ninguna persona, salvo un funcionario de Harleysville podrá celebrar, modificar o anular ningún contrato ni rescindir ninguno de los derechos o requisitos de Harleysville. Firmado en el (Ciudad, Estado) (Mes-Día-Año) X Testigo X Firma del Asegurado Propuesto AVISO: Si la Compañía no le responde respecto al seguro propuesto dentro de 60 días, por favor, llame a Harleysville Life al X Firma del Solicitante (si no fuera el Asegurado Propuesto) LFUL-412 (Ed. 8-03) Página 2 de 2

7 Domicilio Corporativo: 355 Maple Avenue, Harleysville, PA Tel Por favor envíe por correo los formularios al domicilio administrativo: P.O. Box 253, Harleysville, PA FORMULARIO DE INFORMACIÓN PARA EL PAGO POR CHEQUE PREAUTORIZADO (PAC) HARLEYSVILLE LIFE INSURANCE COMPANY La precitada compañía retirará las cantidades de las primas contra la cuenta especificada. De aquí en adelante, Compañía se referirá a esta compañía. Usted, Yo y todos los pronombres correspondientes se referirán al dueño de la cuenta bancaria cuyo nombre se indica a continuación. Cómo funcionan los retiros bancarios automáticos: Los retiros bancarios automáticos son servicios de débitos que ofrecen una forma conveniente para el pago de las primas de seguro de vida. La compañía cobrará automáticamente las primas del seguro de vida contra su cuenta bancaria usted no necesitará extender ningún cheque ni enviar los pagos por correo. Los retiros por concepto de las primas aparecerán en sus estados de cuenta bancarios y los mismos servirán como comprobantes de pago de sus primas. Convenio para Retiro Bancario Automático Por medio de la presente, autorizo y solicito que la compañía inicie débitos electrónicos u otros débitos comerciales aceptados contra la cuenta bancaria indicada con la institución financiera nombrada para el pago de las primas mensuales y otros cargos indicados por concepto de la póliza de seguro y reiniciar dichos débitos en caso de una conversión de, renovación de, o cambio a alguno de dichos contratos. Asimismo, estoy de acuerdo en eximir de todo agravio y daño a la Compañía por concepto de cualquier pérdida, reclamación o responsabilidad de cualquier tipo por motivo o rechazo de algún débito. Entiendo que esta autorización no afectará las estipulaciones del contrato o los contratos, excepto por la forma de pago. Además entiendo que si las primas no fueran pagadas dentro del período de gracia aplicable, el contrato o los contratos terminarán, sujeto a cualquier disposición referente a los valores inconfiscables. Reconozco que los débitos que aparezcan en mi estado de cuenta bancaria constituirán los recibos de pago. No obstante, ningún pago será considerado como efectuado hasta que la Compañía haya recibido realmente el pago. Acepto y reconozco que esta autorización podrá ser terminada por mí o la Compañía en cualquier momento y por cualquier motivo mediante una notificación escrita a la contraparte. Además, entiendo que la autorización podrá ser terminada por la Compañía inmediatamente si algún débito no fuera efectuado por la institución bancaria nombrada por cualquier motivo. Este documento tendrá que ser fechado y firmado por el dueño o dueños de la cuenta bancaria cuyo nombre o nombres aparezcan en los expedientes bancarios de la cuenta asignada en esta autorización. Nombre de la Institución Financiera: Domicilio de la Institución Financiera: Ciudad: Estado: Código postal: Número de tránsito bancario: Número de cuenta: Este convenio autoriza: Una transferencia mensual nueva Un cambio a una transferencia existente Un cambio de institución financiera Tipo de cuenta: Cheques Ahorros Cooperativa de Crédito Sí No Nombre del Asegurado Primario: Número(s) de Póliza(s): Fecha preferida para el retiro mensual (el 10 mo ó 25 to de cada mes): Nombre del/de los dueño(s) de la cuenta bancaria, en letra de molde: Vínculo del Asegurado con el/los dueño(s) de la cuenta bancaria: HÁGASE SABER QUE: Como parte del programa de HLIC destinado a prevenir el lavado de dinero, el Dueño de una Cuenta Bancaria tendrá que tener un vínculo específico con el Asegurado/Dueño de la Póliza, tal como un padre, abuelo, cónyuge, tutor, hijo o empleador. Si dicho vínculo no existiera, HLIC podrá rehusarse a formalizar los retiros bancarios o terminar el pago de los fondos por concepto de la póliza. Firma(s) del/de los dueño(s) de la cuenta bancaria: ESTE FORMULARIO TENDRÁ QUE SER LLENADO EN SU TOTALIDAD, ACOMPAÑADO POR UN CHEQUE MARCADO ANULADO Y ENVIDADO A HARLEYSVILLE LIFE INSURANCE COMPANY AL PRECITADO DOMICILIO. FOA-126B Página 1 de 1