La continuidad asistencial en redes de servicios: un estudio de caso de usuarias con cáncer de mama

Transcripción

1 La continuidad asistencial en redes de servicios: un estudio de caso de usuarias con cáncer de mama

2 Introducción Continuidad asistencial: Grado de coordinación y unión en la atención que percibe el paciente a lo largo del tiempo, de manera que ésta sea coherente con sus necesidades médicas y contexto personal CONTINUIDAD ASISTENCIAL Continuidad de relación - Vínculo paciente - proveedor - Estabilidad del equipo clínico Continuidad de información - Transferencia de información clínica - Conocimiento acumulado Continuidad de gestión - Coherencia de la atención - Accesibilidad y flexibilidad Intra-institucional Inter-institucional Inter-institucional Reid R, Haggerty J, McKendry R, Defusing the confusion: concepts and measures of continuity of healthcare, Ottawa: Canadian Health Services Research Foundation; 2002

3 Población de estudio y muestra Areas de estudio Colombia Bogota (S y C); Soacha (C) Brasil: Recife y Caruaru 13 usuarias: > 18 años, diagnóstico confirmado de cáncer de mama (CaM) > 2 años antes del estudio; clase socioeconomica bajo y mediobajo en los dos paises En Colombia, 7 mujeres de entre 40 y 81 años, 6 de las cuales económicamente dependían de ingresos familiares o del esposo. En Brasil se escogieron 6 pacientes, 3 en Recife y 3 en Caruaru; con edades entre 45 y 71 años.

4 Continuidad de Gestión

5 Prevención Secundaria A la mayoría de las pacientes, tanto en Colombia como en Brasil, no se le hizo las exploraciones previstas (ECM y mamografía) hasta la aparición de síntomas o anomalías de la mama, incluso estando en atención médica por otros problemas de salud, a pesar de que: en Brasil tenían acceso a atención básica (USF) pero a ninguna realizó los exámenes de mama (ECM) en Colombia asistían periódicamente a la atención básica para el manejo de otros problemas de salud, o participaban en programas de tamización para la prevención de cáncer de cuello uterino: Nunca me llegó ninguna información, ni cuando iba a la citología me decían el auto examen se hace así, o hay unas campañas venga, anualmente me hacia mi citología, mas nunca me tocaban ni me observaban los senos, (U3 Red 3-C).

6 Solicitud de mamografía, ecografía, biopsia y ex. de extensión En cuanto a demoras y tiempos de espera, En Colombia, la mayoría de las usuarias colombianas tuvieron que esperar entre 2 y 3 meses por la baja disponibilidad de agenda. Las afiliadas al régimen subsidiado muestran mayor probabilidad de tener que desplazarse a otra ciudad para acceder a la biopsia. Si, estaba creciendo muy rápido, eso fue entre el mes de abril al mes de septiembre que me hicieron la biopsia, eso estaba grandísimo, (U2 Red 2-S). En Brasil, sólo las usuarias de la red de Recife realizaron sus biopsias de manera gratuita con una demora en los resultados de menos de 40 días. En el caso concreto de Caruaru las pacientes optaron por la vía privada para no aumentar el tiempo de espera. Opinaban que el gasto de bolsillo era contrario a la gratuidad del sistema universal.

7 Cuidados especializados (oncólogos, cirujanos de mama, radio- y quimioterapia) Colombia Muchas usuarias percibían un exceso de trámites, asistencia a múltiples proveedores, desplazamientos, gasto de bolsillo, y no cobertura de medicamentos POS así como demoras por trámites ante las respectivas EPS y para autorización de procedimientos y de insumos ante el Comité Técnico Científico (CTC): las quimioterapias, los medicamentos, todos iban por CTC a mí me correspondía ir a llevar al CTC la autorización el TAC, el del corazón, mi cirugía también tuvo que pasar por CTC luego esperar 10 días hábiles, a veces se podían convertir en 15, 12 (U3 Red 3-C). Brasil Unas pacientes de Recife manifestaban que encontraron dificultades para radioterapia por falta en SUS municipal. En Caruaru, tampoco el SUS municipal disponía de servicio de radioterapia, ni público ni contratado

8 Acceso a la Quimioterapia Colombia Las pacientes señalaron un mayor número de prestadores alejados geográficamente y falta de información sobre de la red por parte de la aseguradora. La mayoría de pacientes recibieron tratamiento oncológico y de quimioterapia de manera fragmentada por varios prestadores, algunos por finalización de contrato: empezaron a hacer las quimios, como 4, 5 quimios le alcanzaron a hacer ahí, después la EPS-S nos dijo que habían terminado los contratos con ellos y ya nos mandaron para donde estamos ahorita (U2 Red 2-S) Brasil El proceso se ajustó aceptablemente a lo establecido en los protocolos estándares

9 Seguimiento por el oncólogo y acuerdo entre profesionales En ambos países, Las usuarias opinaban que hubo buen control por parte del oncólogo pero tendencia al desacuerdo entre los profesionales el oncólogo me mandó una resonancia, yo la llevé al neurólogo y me dijo: no sirve para nada, siendo un oncólogo tiene es que mandar lo que es (U1 Red 3- C) Señalaron que la opinión de los médicos de primer nivel fue despreciada por los especialistas. Se quejaron ante la compra de medicamentos Colombia Brasil Las pacientes despreciaron la atención de secuelas en los servicios de urgencias, y señalaron gastos de bolsillo por tratamientos no POS Algunas usuarias tuvieron que asumir el costo de los medicamentos prescritos en el servicio de urgencias por no disponibles en la IPS la mayoría de las paciente con náuseas (consecuencia de la quimio) tuvieron que comprar medicamentos.

10 Flexibilidad del tratamiento y coherencia del cuidado En cuanto a flexibilidad dos usuarias (una de cada municipio brasileño) sufrieron metástasis y precisaron ajustes del tratamiento percibieron que los tratamientos se ajustan a las necesidades emergentes En cuanto a consistencia del cuidado En Colombia, varias usuarias manifestaron falta de acuerdo entre especialistas frente a pruebas diagnósticas confirmatorias, manejo quirúrgico requerido y manejo de complicaciones derivadas de los tratamientos Señalaron frecuentes deficiencias en la comunicación, coordinación y colaboración entre proveedores.

11 Continuidad de Relacion

12 Vínculo paciente-proveedor, relación de confianza, comunicación efectiva con la paciente En ambos países Una mayoría de pacientes de Colombia y Brasil evidenciaron un vínculo pobre y falta de confianza con el oncólogo. Colombia Brasil Las usuarias de la red contributiva refirieron falta de confianza con el oncólogo para preguntar y expresar dudas, al contrario de lo ocurrido con su cirujano: el oncólogo es como muy distante no le dice a uno las cosas ni nada, pues hay como una barrera en cambio él [cirujano de mama]l da como esa confianza a uno, la confianza de paciente a médico, se deja hablar, le pregunta a uno (U1 Red 3-C) En Recife, 2 usuarias fueron acompañadas por los profesionales desde el inicio del diagnóstico, si bien percibieron falta de capacitación en el tema de estos profesionales. En Caruaru no hubo consolidación de vínculos entre usuarias y profesionales de atención básica. Tampoco más consultas con cirugía de mama ya que atención de oncólogos era suficiente, con los que crearon un fuerte vínculo.

13 Estabilidad del equipo profesional Colombia número elevado de prestadores, incluso dentro de una misma especialidad. todas las usuarias refirieron haber tenido contacto con un radioterapeuta, se quejaron de haber visto entre 2 y 3 oncólogos en las redes 1-S y 2-S, y 3 cirujanos en la red 3-C, lo que fue atribuido a la compra fragmentada de servicios por la aseguradora, así como a la finalización de contratos. La duración de la relación osciló entre 19 y 24 meses: pues me tocó cambiar de oncólogo, cuando se terminó el convenio...el otro doctor permaneció atendiéndome y haciéndome controles hasta que yo me afilié a una EPS-C por trabajo (U2 Red 2-S) Brasil En ambos municipios, los proveedores de oncología fueron los mismos durante los 2 años de tratamiento; esta estabilidad del equipo de oncología Elevado recambio de profesionales en atención básica pero mayor estabilidad del equipo especializado. En ambos países los médicos de primaria se implicaron poco en el proceso en los niveles de mayor complejidad

14 Continuidad de informacion

15 Transferencia de información Colombia: Ausencia de historia clínica sistematizada en las redes subsidiadas y parcialmente sistematizada en la contributiva. Poco intercambio de información entre especialistas. Transferencia informal de información: ellos ya conocen la historia porque ellos la tienen en el sistema, mas aparte la historia clínica que uno lleva, el papel que le entrega el médico, sino que ellos como para asegurarse comienzan a preguntarle así se enteran de mi caso (U1 Red 3-C). Brasil: ausencia de instrumentos de contra-referencia en el municipio de Caruaru; no así en Recife, pero con nula información del progreso al primer nivel de atención.

16 Entrega de información a las usuarias Para la mayoría de las usuarias colombianas, el oncólogo brindó información acerca de la enfermedad y el tratamiento, aunque algunas indicaron fallas : con una prótesis digámoslo así educativa me indicó que era lo que estaba pasando, con palabras muy básicas me hizo entender cuál era mi problema ( U2 Red 2-S) La información brindada por el cirujano de mama fue bien evaluada por 4 de las 7 pacientes de Colombia y todas las 6 pacientes de Brasil.

17 Conocimiento acumulado Colombia Para usuarias de las tres redes, existen fallas por parte del especialista acerca del conocimiento biopsicosocial y creencias de las pacientes: para el oncólogo yo era una paciente como todas... él solamente sabe de mi enfermedad y de lo mío ya por el tiempo que llevo con él y porque lo busca a uno en el sistema y ya tiene mi historia pero de resto no eso no facilita el diálogo entre nosotros (U1 Red 3-C).

18 Conclusiones

19 Elemento de discusion Opinión personal: La comparación de sistemas a partir de entrevistas se ve limitado por la cultura (institucional, profesional) de los entrevistados (y en este caso de su cultura social), lo que habrá que profundizar en los pasos siguientes de la estudio.

20 Colombia 1. Las usuarias señalan problemas ligados a la fragmentación del sistema escasa coordinación entre niveles y entre proveedores la mas importante falla siendo el débil involucramiento del generalista al largo del proceso mientras la atención a pacientes crónicos debería ser de tipo biopsicosocial multitud de proveedores con cambios no informados ruptura en las continuidad de la información y en el vínculo paciente proveedor

21 Colombia 2. Las pacientes señalan problemas que se puede atribuir a la separación proveedor / comprador Los trámites de autorización se revelaron barreras eficaces en los cuidados post-diagnósticos (acceso a oncólogos y cirujanos de mama, radioterapia y quimioterapia). A veces, ameritaron gestiones con la junta de oncología y el CTC débil comunicación entre aseguradoras y usuarios, o entre estos y los proveedores de atención, o entre los propios proveedores de los distintos niveles asistenciales en diversas ocasiones las mujeres carecieron de información inclusive sobre los trámites que se debía cumplir.

22 Colombia 3. Problemas ligados a la subfinanciacion del sistema y/o tasa de beneficio demaciado elevada por parte de las aseguradoras acceso insuficiente a servicios de urgencias fallas en la oportunidad en el acceso tiempos de espera prolongados multitud de proveedores inaccesibilidad geográfica a atención especializada Falta de acceso en cuanto al importante gasto de bolsillo creando barreras en el continuo asistencial.

23 Colombia 5. La segmentación del sistema aparece en los mayores desplazamientos de las pacientes del régimen subsidiado revelando también problemas de fragmentación en un sistema muy segmentado de un país poco regulado. Estudios han demostrado que entre las mujeres, según su nivel de afiliación a la seguridad social en salud, las pertenecientes al régimen subsidiado y las pobres sin afiliación, presentan los menores porcentajes de diagnósticos en estados in situ o temprano Bogotá es una ciudad profundamente fraccionada por clases sociales y derechos, de tal manera que a las posiciones más bajas en la escala social no les llega la oferta de servicios de salud mientras que a las más altas les llega en demasía. Barreras geográficas y equidad en el acceso a los servicios de salud en el Distrito capital de Bogotá. Observatorio para la equidad en calidad de vida y salud de Bogotá. Universidad Nacional de Colombia. Facultad de Ciencias Económicas-CID. Octubre 2012.

24 Brasil Acceso financiero En Recife, la gratuidad pública fue efectiva. Pero en Caruaru las usuarias debieron asumir gastos por demoras debidas a oferta médica insuficiente o bien por desconfianza en los proveedores públicos, en particular por las listas de espera en el SUS. El uso del sector privado revela los problemas de infraestructura, tecnología y recursos humanos ligados a la sub-financiación del SUS y/o desequilibrio en la transferencia de fondos hacia el sector privado conveniado

25 En ambos paises Tanto en Brasil como en Colombia, las redes no parecen construirse alrededor de objetivos de coordinación clínica entre los niveles de atención y de continuidad asistencial para el paciente, lo que permite cuestionar su real integración Los profesionales no realizan la necesidad de trabajar en equipo para asegurar una buena calidad de atención Se puede de-fragmentar el SUS en Brasil por motivos de estructura del sistema y políticos. Perspectivas en Colombia son menos alentadoras por ambos motivos (ver diapositiva siguiente)

26 2009 GINI MAP: una vision del papel redistributivo del estado - y de su permeabilidad social

27 Gracias, Obrigado