Lista de fármacos recetados

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1 Coventry Health Care of Georgia, Inc. Lista de fármacos recetados Nuestro plan de fármacos recetados cubre la mayoría de los medicamentos en alguno de los cuatro niveles de copago (o coseguro). Los copagos (o coseguros) por medicamentos especializados pueden variar en algunos planes. Remítase a la información sobre su plan de salud para consultar las prestaciones que le corresponden para medicamentos especializados. Nivel uno: incluye los fármacos genéricos más preferidos y algunos de venta libre seleccionados. Nivel dos: incluye fármacos de marca preferidos. Nivel tres: incluye fármacos de marca no preferidos y algunos genéricos no preferidos. Es posible que estos fármacos tengan una alternativa más barata en el nivel uno o dos. Medicamentos especializados: fármacos inyectables autoadministrados y fármacos especializados. Esta no pretende ser una lista completa de los fármacos cubiertos por su plan. No todas las formas farmacéuticas de los medicamentos mencionados a continuación están cubiertas. Los nombres de los fármacos de marca se mencionan solo a modo de referencia. En determinadas circunstancias, los fármacos preferidos pueden estar excluidos de su plan (por ejemplo, hormona del crecimiento, fármacos para la disfunción eréctil). Periódicamente revisamos nuestra lista de fármacos recetados. Esta es la lista más actualizada a la fecha de su impresión y está sujeta a cambios. Algunos fármacos pueden requerir autorización previa o tener límites en cuanto a la cantidad. Consulte al representante de atención al cliente del plan de fármacos recetados si tiene alguna duda sobre su cobertura o para obtener más información. Nivel uno A Abreva (requiere receta del médico) Acarbosa Acebutolol Acetazolamida Acetilcisteína Acetohexamida Aciclovir (no ungüento) Ácido acético, gotas ópticas Ácido acético-acetato de aluminio AIopurinol Alavert (requiere receta del médico) Alaway (requiere receta del médico) Albuterol Albuterol/Ipratropio Alclometasona (crema/loción) Alendronato Alfuzosina Allegra Allergy OTC (requiere, copago de nivel uno Allegra-D Allergy OTC (requiere, copago de nivel uno Alprazolam, XR Altavera Aluminio, cloruro de Amantadina Amilorida Amilorida/HCTZ Aminocaproico, ácido Amiodarona Amitriptilina Amlodipina Amoxapina Amoxicilina Amoxicilina-clavulanato de potasio Ampicilina Anagrelida Anastrozol (PA, PAS) antralina Anfetamina/ Dextroanfetamina Anfetamina/Dextroanfetamina APAP/Butalbital/Cafeína APAP/Butalbital/Cafeína Apraclonidina Apri Aranelle Aspirina/cafeína/ butalbital/ codeína Atenolol Atenolol/clortalidona Atorvastatina Atropina Aviane Azatioprina Azelastina Azitromicina, XL Azurette B Baclofeno Balsalazida Balziva Benazepril Benazepril/HCTZ Benzoílo, peróxido/ Eritromicina Benzonatato Benztropina Betametasona (crema/ ungüento/loción) Betanecol Betaxolol (oftálmico) Bicalutamida Bisoprolol Bisoprolol/HCTZ Briellyn Brimonidina Bromfeniramina- Pseudoefedrina Bromocriptina Budesonina Respules (PA, PAS > 4 años) Bumetanida Bupropion, SR, XL Buspirona C Cabergolina Calcitonina, aerosol nasal Calcitriol Camila Captopril Captopril/HCTZ Carbamazepina, XR Carbidopa/levodopa (comprimido desintegrante fuera de formulario) Carboptic Carisoprodol (250 mg, no cubierto) Carisoprodol/aspirina Carteolol (oftálmico) Carvedilol (CR, nivel tres, ST) Caziant Cefaclor, CD Cefadroxil Cefalexina Cefdinir Cefprozil Cefuroxima Cesia Cetirizina D OTC (requiere Cetirizina OTC (requiere Ciclobenzaprina (cápsulas no recubiertas) Ciclopentolato Ciclopirox (champú, nivel tres) Cilostazol Cimetidina Ciprofloxacina (XR, nivel tres) Ciprofloxacina, solución Ciproheptadina Citalopram Citrato/ácido cítrico Claritin D-24 OTC (requiere Claritin OTC (requiere Claritromicina, ER Clemastina 2,68 mg, clindamicina Clobetasol (crema, ungüento) Clomipramina Clonazepam Clonidina (TTS, nivel tres) Clopidrogel Cloral, hidrato Clorazepato (SD, nivel tres) Clordiazepóxido (PA 5 años) Clordiazepóxido/clidinio Cloroquina Clorotiazida Clorpromazina (Spansule, nivel tres) Clorpropamida Clortalidona Clorzoxazona Clotrimazol, crema (versión rx) Clotrimazol, pastillas Clozapina Codeína Colestipol Colestiramina Cortisona, acetato de Cromolín sódico, oftálmico Cryselle Cyclafem 1/35 D Dantroleno Desipramina Desmopresina, acetato de Desogestrel-Etinilestradiol Desonida (crema, ungüento) Desoximetasona Dexametasona # Se suministra con el copago de nivel uno para determinados planes de prestaciones. No existen versiones genéricas. (Para determinar si su plan de prestaciones está incluido, consulte el sitio medco.com o el área de Atención al Cliente). Dexclorfeniramina Dexmetilfenidato Dextroanfetamina Diazepam Diciclomina Diclofenac potásico Diclofenac sódico, XR Diclofenac, solución oftálmica Dicloxacilina Difenoxilato-atropina Diflorasona, diacetato de Diflunisal Digoxina Diltiazem Dipiridamol Disopiramida DisuIfiram Divalproex sódico (DR, ER) Donepezilo (23 mg nivel tres, ST) (PA < 40 años) Dorzolamida Doxazosina mesilato (XL, nivel tres) Doxepina Doxiciclina suspensión (jarabe, nivel tres) Doxiciclina (20 mg, Adoxa, Doryx no cubierto) (Oracea, nivel tres) E Econazol, crema Emoquette EnaIapriI Enalapril/HCTZ Enoxaparin (PA, PAS) Enpresse Epinefrina, clorhidrato de ErgocaIciferol Eritromicina Eritromicina/Peróxido de benzoílo Errin Espironolactona Espironolactona/HCTZ No está disponible para el suministro de 90 días.

2 Estazolam Estradiol Estradiol/Noretindrona Estropipato Etodolac, XR Etosuximida Exemestano (PA, PAS) F Famciclovir Famotidina Felodipina Fenazopiridina Fenitoína Fenitoína, ER Fenobarbital Fenofibrato (cápsulas de 67 mg, 134 mg 200 mg y comprimidos de 54 mg, 160 mg exclusivamente) Fenoprofeno Finasterida Fisostigmina, sulfato de FIuorouraciI Flavoxato Flecainida Fluconazol (suspensión, PA) Fludrocortisona, acetato de Flufenazina Flunisolida Fluocinonida (tópica) Flúor/polivitaminas para niños Flúor/vitaminas A, D, C para niños Fluorometolona Fluoxetina Flurazepam (PA 14 años) Flurbiprofeno Flurbiprofeno sódico (oftálmico) Flutamida Fluticasona, propionato de (nasal, crema, ungüento) (loción, nivel tres) Fluvoxamina Fólico, ácido 1 mg Fosinopril Fosinopril/HCTZ Furosemida G Gabapentina GemfibroziI Gentamicina (no IV) Gliburida Glimepirida Glipizida, XL Glipizida/metformina Griseofulvina Guaifenesina/codeína Guanabenzo, acetato de Guanfacina H Acetato de hidrocortisona y pramoxina Halobetasol crema/ungüento Haloperidol Heparina, inyectable HidraIazina Hidroclorotiazida Hidrocodona/APAP (solución, fuera de formulario) Hidrocodona/homatropina Hidrocodona/ibuprofeno Hidrocortisona, comprimidos Hidromorfona (solución oral, nivel tres) Hidroxicloroquina Hidroxiurea Hidroxizina, pamoato Hisociamina, ODT I Ibuprofeno Imipramina (PM, nivel tres) Imiquimod, crema Indapamida Indometacina, SR (no supositorios) Ipratropio (no inhalador) Isonarif Isoniazida Isosorbida, dinitrato de Isosorbida, mononitrato de Itraconazol, cápsulas (PA, PAS) Yodoquinol J Jolivette Junel FE K Kariva Ketoconazol Ketoprofeno, ER Ketorolac L Labetalol Lactulosa Lamotrigina (paquete inicial nivel tres, ODT (PA) nivel tres, XR (PA), nivel tres) Latanoprost Leena Lessina Letrozol (PA, PAS) Levetiracetam (XR, nivel tres, ST) Levobunolol Levodopa/carbidopa Levofloxacina Levora Levotiroxina Lidocaína viscosa Lidocaína/HC Lidocaína-prilocaína Lindano, loción Liotironina LisinopriI Lisinopril/HCTZ Litio Loratadina D-24 OTC (requiere Loratadina OTC (requiere Lorazepam Losartán Losartán/HCTZ Lovastatina Low-Ogestrel Loxapina Luteras M Maprotilina Mebendazol (comprimidos, crema) (ER, nivel tres) Meclofenamato Medroxiprogesterona (comprimidos, inyectable, de marca nivel tres) Megestrol, acetato de Meloxicam Meperidina Mercaptopurina Mesalamina, enema Metadona Metaproterenol Metazolamida Metenamina Metformina, XR Metformina/Gliburida Metformina/Glipizida Metildopa Metildopa/HCTZ Metilfenidato Metilfenidato, ER Metilprednisolona Metimazol Metipranolol (ODT nivel tres) (oftálmico) Metocarbamol Metoclopramida Metolazona Metoprolol, XL Metotrexato (oral, iny) Metronidazol, comprimidos, crema, loción, gel al 0,75% (ER, nivel tres) Mexiletina Minociclina (comprimidos y Solodyn no cubiertos) Minoxidil (no en solución) Miralax OTC (requiere Mirtazapine (solución, comprimidos, nivel tres) Misoprostol Moexipril Moexipril-hidroclorotiazida Mononessa Montelukast (PA) Morfina, IR MPH-A Mupirocina, ungüento N Nabumetona Nadolol Naltrexona Naproxeno Naproxeno sódico Naratriptán Nefazolina, oftálmica Neomicina Neomicina/bacitracina Next Choice (requiere Nifedipina, XL Nimodipina Nisoldipina Nistatina Nitrofurantoína Nitroglicerina, todas las formas Nizatidina Nor-be Noretindrona, acetato de Norgestrel-etinilestradiol Nortriptilina O Ofloxacina Omeprazol (ver Prilosec OTC) Ondansetrón, ODT Orfenadrina, ER Oxaprozina Oxazepam (PA 5 años) Oxcarbazepina Oxibutinina (XL, nivel tres) Oxicodona, IR (SR, nivel tres, PA, PAS P Pantoprazol (gránulos, nivel tres) Paromomicina Paroxetina (CR, nivel tres, ST) Penicilina, VK Pentoxifilina Perfenazina Permetrina Pilocarpina Pindolol Pioglitazona (ST) Pioglitazona/Metformina (ST) Piroxicam Podofilox, solución Polietilenglicol 3350 Portia Potasio, cloruro de Potasio, cloruro de Potasio, citrato de (15 meq, no cubierto) Pramipexol (ER, nivel tres) Pramoxina/HC Pravastatina Prazosina Prednisolona, acetato de Prednisona Prednisona, Dosepak Prevacid 24HR (requiere Prilosec Prilosec OTC 20 mg (requiere Primidona Probenecid Proclorperazina Prometazina Propafenona, clorhidrato de Propantelina Propiltiouracilo Propranolol, LA Propranolol/hidroclorotiazida ProtriptilinaT Propantheline Propranolol, LA Propranolol/HCTZ Propylthiouracil ProtriptylineT Q QuinapriI QuinapriI/HCTZ # Se suministra con el copago de nivel uno para determinados planes de prestaciones. No existen versiones genéricas. (Para determinar si su plan de prestaciones está incluido, consulte el sitio medco. com o el área de Atención al Cliente). Quinidina Quinidina, sulfato de, ER R Ramipril (comprimidos, nivel tres) Ranitadina, cápsulas Ranitidina (gel y Efferdose, nivel tres) Rifampina Rimantadina Risperidona Ropinirol (XL, nivel tres, ST) S Salsalato Selegilina (parche, nivel tres, PA) Selenio, sulfuro de, al 2,5% Sertralina Simvastatina (80 mg, PA, PAS) Sodio, fluoruro de (gotas, comprimidos) Sodio, poliestireno de, sulfonato Sotalol, AF SucraIfato Sulfacetamida Sulfacetamida/azufre Sulfacetamida/fenilefrina Sulfacetamida/prednisolona Sulfadiazina de plata Sulfametoxazol/trimetoprima Sulfasalazina, EC SuIfisoxazol Sulindac Sumatriptán Sulindac Sumatriptan T Tamoxifeno, citrato de Tamsulosina Temazepam (7,5 mg, 22,5 mg, nivel tres) Terazosina Terbinafina (solo comprimidos) Terbutalina, sulfato de Terconazol Testosterona, inyectable Tetraciclina Teofilina, SR (solución, nivel tres) Tioridazina Tiotixeno Ticlopidina Timolol Timolol, maleato Tizanidina (cápsulas no cubiertas) Tobramicina Tobramicina-Dexametasona (Tobra-Dex ST, suspensión, nivel tres) Tolazamida Tolbutamida Tolmetina Topiramato Torsemida Tramadol Tramadol-acetaminofeno Trandolapril No está disponible para el suministro de 90 días. Esta no pretende ser una lista completa de los fármacos cubiertos por su plan. No se cubren todas las formas farmacéuticas de los fármacos enumerados más arriba. Las marcas se consignan para referencia informativa y es posible que ya no se consigan algunas de ellas. En ciertas circunstancias, algunos fármacos pueden estar excluidos de su plan (por ejemplo, hormona de crecimiento, fármacos para tratar la disfunción eréctil). Periódicamente revisamos la lista de fármacos cubiertos. Esta es la lista más actualizada a la fecha de su impresión y está sujeta a cambios. Algunos fármacos pueden requerir autorización previa o tener límites en cuanto a la cantidad. Consulte al representante de atención al cliente del plan de fármacos recetados si tiene alguna duda sobre su cobertura o para obtener más información.

3 Tranilcipromina Trazodona Tretinoína Triamcinolona, tópica (crema, loción, ungüento.) Triamtereno/HCTZ Triazolam Trifluoperazina Trifluridina Trihexifenidilo Trimetobenzamida Trimetoprima Trimetoprima-polimixina B Trivora Trospio U Ursodiol (250 mg, comprimidos y forte, nivel tres) V Valaciclovir, clorhidrato de Valproico, ácido (DR/ EC, sin reintegro) Vancomicina, inyectable Velivet Venlafaxina, IR, XR (comprimidos ER fuera de formulario, ST) Verapamil, SR, PM Vitaminas prenatales (solo las formas con receta) (marcas Prenate y Neevo, nivel tres) Voriconazol (PA, PAS) W Warfarina Z Zaditor OTC (requiere receta del médico) (Zaditor con receta no está cubierto) Zafirlukast Zaleplón Zegerid OTC (cubierto con receta para copago de nivel uno) (Zegerid con receta no está cubierto) Ziprasidona Zolpidem (CR, nivel tres, ST, STS) Zonisamida Zovia Zyrtec OTC (requiere Nivel dos A Actinex Actoplus Met XR (ST) Advair Aggrenox Altoprev Apriso Asacol, HD Asmanex Atrovent HFA Avelox Azelex Azopt B Bactroban Cream Benicar Benicar HCT Betimol Biltricide Blephamide C Capex, champú Carafate, suspensión Celontin Ciloxan, ungüento Ciprodex Coartem (PA, PAS) Combivent Comtan Cortifoam Coumadina Creon Crestor Cuprimina Cytadren D Dapsona Daranida Daraprim Depen Derma-Smoothe/FS Diastat Dibencilina Dilantin Dritho-Scalp Duetact (ST) E Elmiron Emcyt Epipen, Jr Estrace, crema Estraderm Eurax Evista Evoxac Exelderm F Fareston FastTake, tiras reactivas Flovent Diskus, HFA Fluoroplex FML Forte Fragmin (PA, PAS) G Grifulvin V, comprimidos Gris-Peg H Humalog Humulin I Insulina (marcas de Lilly: Humulin, Humalog) Intal, inhalador J Janumet, XR (ST) Januvia (ST) Jenest Juvisync (ST) K Kombiglyze, XR (ST) L Lanoxina Lansoprazol First Lessina Leukeran Levemir Levlen Levotiroidea Lidoderm LifeScan, medidores de glucosa (medidor VerioIQ PA, PAS) LifeScan, tiras reactivas (tiras reactivas VerioIQ Gold, PA, PAS) Lindano, champú Locoid Lotronex Lysodren M Maxalt, MLT Mephyton Mepron Metergina Micardis Micardis HCT Micobutina MigranaI Myrbetriq (ST) N Namenda (PA < 40 años) Nardil Nasonex Nebupent Nexium Niaspan Nilandron Nitrolingual, aerosol translingual Nitrostat, SL NuvaRing O Omeprazol First One Touch Ultra, tiras reactivas One Touch, tiras reactivas (tiras reactivas VeriolQ Gold, PA,PAS) Onglyza (ST) Opana ER Ortho Cyclen # Ortho Micronor # Ortho Novum Ortho Novum 777 # Ortho Tri-Cyclen # Oxsoralen, Ultra P Fosfolina, yoduro de P1E1, P2E1 Picato Pred G Premarina, comprimidos (crema, nivel tres) Premfase Prempro Proair HFA Prometrio Prostigmina Q Quixin QVAR R Ranexa Renvela (paquetes, nivel tres) Retin A Micro Ridaura Rilutek* S Serevent Simcor Solia Soriatane Spiriva Sporanox, solución (PA, PAS) SSKI Suboxone, película (comprimido no recubierto) (PA, PAS) SureStep, tiras reactivas Symbicort Synarel T Tabloid Testim (PA) Theo-24 Theolair Tikosyn Torecano TravatanZ Trilipix Twinject V Vagifem Valcyte (PA, PAS) Ventolin HFA Vesicare (ST) Vexol Vivelle-Dot X Xarelto Y Yasmin # Yaz # Z Zemplar (ST, STS) Zenpep Zyvox (PA, PAS) Nivel tres Fármacos de marca con equivalente genérico *Los fármacos de marca que se indican a continuación tienen equivalentes genéricos. Los equivalentes genéricos pueden adquirirse con el copago del nivel uno. Si opta por la versión de marca, se aplicará el copago del nivel tres. A/T/S* A/T/S* Accolate* Accuneb* Accupril* Accuretic* Aclovate* Actigall* Activella* Actoplus Met* (ST) Actos* (ST) Adalat CC* Adderall XR* (PA 19 años) Adderall* Adrenalin* Agrylin* Aldactazide* Aldactone* Aldara* Aldomet* Alphagan* (P, nivel tres) Altace* (comprimidos, nivel tres) Amaryl* Ambien* (CR* nivel tres, ST, STS) (comprimidos SL y aerosol oral no cubiertos) Amerge* Amicar* Amoxil* Anafranil* Analpram HC* Anaprox*, DS* Anaspaz* Android* Ansaid* Antabuse* Antipirina/Benzocaína ótica Anusol-HC* Apresolina* Aralen* Arava* Aricept* (PA < 40 años) (23 mg, nivel tres, ST) Arimidex* (PA, PAS) Aromasin* (PA, PAS) Artane* Astelin* Atarax* Ativan* Atrovent, solución nasal* Atrovent, solución* Augmentin ES* Augmentin ES* Axid* # Se suministra con el copago de nivel uno para determinados planes de prestaciones. No existen versiones genéricas. (Para determinar si su plan de prestaciones está incluido, consulte el sitio medco.com o el área de Atención al Cliente). No está disponible para el suministro de 90 días. Esta no pretende ser una lista completa de los fármacos cubiertos por su plan. No se cubren todas las formas farmacéuticas de los fármacos enumerados más arriba. Las marcas se consignan para referencia informativa y es posible que ya no se consigan algunas de ellas. En ciertas circunstancias, algunos fármacos pueden estar excluidos de su plan (por ejemplo, hormona de crecimiento, fármacos para tratar la disfunción eréctil). Periódicamente revisamos la lista de fármacos cubiertos. Esta es la lista más actualizada a la fecha de su impresión y está sujeta a cambios. Algunos fármacos pueden requerir autorización previa o tener límites en cuanto a la cantidad. Consulte al representante de atención al cliente del plan de fármacos recetados si tiene alguna duda sobre su cobertura o para obtener más información.

4 Aygestin* Azulfidina*, EN* Bacitracina, oftálmica* Bactrim*, DS* Bactroban, ungüento* Bentyl* Benzamycin* Betagan* Betapace*, AF* Betoptic* Biaxin*, XL* Bicitra* BIeph10* Brethine* Bumex* Buspar* Cafergot* CaIciferol* Calan*, SR* Calcitonina, aerosol nasal Capoten* Capozide* Carafate, comprimidos* Carbatrol* Cardizem*, SR*, CD* (LA*, nivel tres) Cardura* (XL, nivel tres) Cartia XT* Casodex* Cataflam* Catapres* (TTS* parche, nivel tres) Ceclor*, CD* Ceftin* Cefzil* Celexa* Cheracol* Ciloxan, solución* Cipro* (XR*, nivel tres) Citrato de potasio/ ácido cítrico* Cleocin* (Cleocin T swab Nivel tres), T*, Vag* Climara* Clinoril* Clozaril* Cogentin* Colazal* Colestid* Colyte* Compazine* Concerta* Condylox, gel*, solución* Cordarone* Coreg* (CR, nivel tres, ST) Corgard* Cortef* Cortisporin* Cosopt* Cozaar* Crolom* Cutivate* crema, ungüento (loción, nivel tres) Cyclogyl* Cycrin* Cytomel* Cytotec* Dalmane* (PA 14 años) Danazol* Dantrium* Daypro* Dazidox* DDAVP* Decadron* Demadex* Demerol* Depakene* Depakote*, ER* Desowen* Desyrel* Dexedrine* DextroStat* Diabeta* Diabinese* Diamox* Diflucan* (suspensión, PA 5 años) Dilacor XR* Dilaudid* (solución oral, nivel tres) Diprolene*, AF* Diprosone* Disalcid* Ditropan* (XL*, nivel tres, ST) Diuril* Dolobid* Dolophine* Domeboro, ótico* Donnatal (cápsulas, nivel tres)* Dostinex* Drysol* Duoneb* Duricef* Dyazide* Dynacin* cápsulas (comprimidos no cubiertos) EC-Naprosyn* EES* Effexor*, XR* Efudex* EIaviI* Eldepryl* Elimite* Elocon* Emla* Entocort EC* Ery-Tab* Erythrocin* Estrace, comprimidos* Famvir* Feldene* Femara* (PA, PAS) Fioricet* Fiorinal con codeína* Fiorinal* Flagyl* (ER, nivel tres) Flexeril* Flomax* Flonase* Flumadine* FML* Focalin IR* Furadantin* Garamycin* Geodon* Glucophage*, XR* Glucotrol*, XL* Glucovance* Glynase* Golytely* Grifulvin V, suspensión* Halcion* Haldol* Heparin* Hiprex* Humatin* Hydrea* Hytrin* Hyzaar* Imdur* Imitrex* Imuran* Inderal*, LA* Indocin, SR* (supositorios, nivel tres) Intal Neb* Iopidine* ISMO* Isoptin*, SR* Isopto Atropina* Isopto Carbacol* Isopto Carpina* Isordil* Kayexalate* K-Dur* Keflex* Kenalog* Keppra* (XR*, nivel tres, ST) Klaron* Klonopin* K-Lor* Klorvess* K-Lyte* K-Phos Neutral* Kristalose* KweIl* Lamictal* (paquete inicial, nivel tres, ODT (PA, PAS) nivel tres, XR (PA, PAS), nivel tres) Lamisil* (solo comprimidos) Lasix* Levaquin* Levoxyl* Levsin* Levsinex* Librax* Librium* (PA 5 años) Lidex* Lioresal* Lipitor* Locoid* Lodine*, XL* Lofibra* Lomotil* Loniten* Lopid* Lopressor HCT* Lopressor* Loprox, crema* (gel y champú Nivel tres) Lortab* Lotensin HCT* Lotensin* Lotrisone, crema*, loción* Lovenox* (PA, PAS) Loxitane* Lozol* Ludiomil* Luride* Luvox* (CR, nivel tres, ST) Macrobid* Macrodantin* Mavik* Maxitrol* Maxzide* Meclomen* Medrol* Megace* (ES, nivel tres) MelIariI* Menest* Mestinon* Metadate ER* Metaglip* MetroCream* MetroLotion* Mevacor* Mexitil* Miacalcin, aerosol nasal* Microgestin*, FE* Micronase* Microzide* Midamor* Midodrine* Midrin* Minipress* Minocin* MiraIax* Mirapex* Mobic* Monodox* (75 mg no cubierto Motrin* MS Contin* MSIR* Myambutol* Mycelex, pastillas* Mycostatin* Mysoline* NaIfon* Naprosyn* (Naprelan, nivel tres) Navane* Neosporin, oftálmico* Neurontin* Nimotop* Nitrobid* NitroDur* NizoraI* Nolvadex* Norflex* Norpace*, CR* Norpramin* Norvasc* (ODT no cubiertos) Nulytely* Ocufen* Ocuflox* Ocupress* Omnicef* Optipranolol* Orasone* Orinase* Ortho Est* OxyIR* Pamelor* Parafon Forte DSC* Parlodel* Parnate* Paxil* (CR, nivel tres, ST) PEG, solución electrolítica* Penlac* Pepcid* (RPD, nivel tres) Percocet* Percodan* Persantine* Phenergan con codeína, DM,VC y VC/codeína* Phenergan* Phenytek* Phos* Phoslo* PIetaI* Pirazinamida* Plan B (requiere receta del médico) Plan B One-Step (requiere Plaquenil* Plavix* PoIy-Vi-FIor* Polyhistine CS, D, DM* Polytrim* Pravachol* Precose* Pred Forte* Pred Mild* Prednisolona, acetato de, sódico Prelone* Prevalite* Primaquine* Principen* Prinivil* Prinzide* Proamatine* Pro-Banthine* Procardia*, XL* Proctocort* Proctocrema-HC* Proctofoam-HC* Propafenone (SR*, nivel tres) Proscar* Protonix* (paquetes, nivel tres) Proventil* (no hidrofluoroalcano) Provera* Prozac* (semanalmente, nivel tres) Pulmicort Respules* (PA, PAS > 4 años) Purinethol* Pyridium* Questran, suave* RegIan* Remeron* (solución, comprimidos, nivel tres) Requip*, (XL nivel tres, ST) Restoril* (7,5 mg y 22,5 mg, nivel tres) Retin A* Revia* * Se puede obtener el equivalente genérico con el copago de nivel uno. Si opta por la versión de marca, se aplicará el copago del nivel tres. # Se suministra con el copago del nivel uno para determinados planes de prestaciones. No existen versiones genéricas. (Para determinar si su plan de prestaciones está incluido, consulte el sitio medco.com o el área de Atención al Cliente). No está disponible para el suministro de 90 días. Esta no pretende ser una lista completa de los fármacos cubiertos por su plan. No se cubren todas las formas farmacéuticas de los fármacos enumerados más arriba. Las marcas se consignan para referencia informativa y es posible que ya no se consigan algunas de ellas. En ciertas circunstancias, algunos fármacos pueden estar excluidos de su plan (por ejemplo, hormona de crecimiento, fármacos para tratar la disfunción eréctil). Periódicamente revisamos la lista de fármacos cubiertos. Esta es la lista más actualizada a la fecha de su impresión y está sujeta a cambios. Algunos fármacos pueden requerir autorización previa o tener límites en cuanto a la cantidad. Consulte al representante de atención al cliente del plan de fármacos recetados si tiene alguna duda sobre su cobertura o para obtener más información.

5 Rifadin* Rifamate* Risperdal* (ODT, solución, ST) (M-Tab fuera de formulario, ST) Ritalin*, SR* (LA, nivel tres, PA, PAS) RMS, supositorios* Robaxin* Robitussin AC*, DAC* Rocaltrol* Rowasa enema* Rythmol* (SR, nivel tres) Salagen* Sanctura* Sectral* Septra DS* Silvadene* Sinemet*, CR* Singulair* (PA) Soma* (250 mg no cubierto) Soma, compuesto* Sonata* Nivel tres Fármacos alternativos del nivel uno o del nivel dos Spectazole* Sporanox, cápsulas* (PA, PAS) Sulamyd* Tambocor* Sular* Synthroid* Tagamet* Tambocor* Tapazole* Tegretol*, XR* Temovate* Tenex* Tenoretic* Tenormin* Terazol* TessaIon, perlas* Tiazac* Ticlid* Tigan* Timoptic*, XE* Tobradex (Tobra-Dex, ST, suspensión, nivel tres) Tobrex* Fármacos fuera de formulario Alternativas incluidas en el formulario Abilify, ODT, Clozaril*, Geodon*, solución (PA, PAS) Risperdal*, Abstral (PA, PAS) Oxy IR*, MSIR* Accu-chek, tiras Tiras reactivas One Touch (tiras reactivas (PA, PAS) reactivas VerioIQ Gold, PA) Accutane* (PA, PAS) Doxiciclina, Minociclina Aceon π Zestril*, Prinivil*, Lotensin*, Accupril* Aciphex (PA, PAS) Zegerid OTC (cubierto con receta para copago del nivel uno), Prilosec OTC (requiere, omeprazol*, Prevacid 24HR (requiere, Protonix*, Nexium Actiq* (PA, PAS) Oxy IR*, MSIR*, Dilaudid* (solución oral, nivel tres) Actonel (PA, PAS) Fosamax* Acular π, LS π Ocufen*, Voltaren, oftálmico* Advicor Zocor*, Simcor Aerobid Flovent, QVar, Asmanex Alamast Zaditor OTC (cubierto con receta para copago del nivel uno), Alaway*, Crolom* Alesse* Allegra D π (no cubierto) Allegra π, (ODT no cubiertos) OTC Claritin D*, OTC Zyrtec D* u OTC Allegra-D* Allergy OTC Claritin*, OTC Zyrtec* u OTC Allegra* Allergy Alocril Alomide Alphagan-P Ambien CR (ST, STS) Amethia π Amitiza (ST, STS) Tofranil* (PM, nivel tres) Topamax* Topicort* Toprol XL* Trandate* Tranxene* (PA 8 años) Trental* Trileptal* Trimetobenazmida Trimetoprima Trusopt* Tylenol 3, 4* Tylox* Ultracet* Ultram* (ER*, nivel tres, ST) Ultravate* crema/ ungüento Uniphyl* Uniretic* Univasc* Urecholine* Urocit K* Uroxatral* Valium* Zaditor OTC (cubierto con receta para copago del nivel uno), Alaway*, Crolom* Zaditor OTC (cubierto con receta para copago del nivel uno), Alaway*, Crolom* Alphagan* Ambien*, Ativan*, Halcion* (PA 17 años), Oxazepam* (PA 5 años), Restoril* (PA 17 años), Sonata* Miralax OTC*, Chronulac*, Colyte* No existen alternativas Testim (PA) Ampyra Androderm (PA, PAS) (no cubierto) Androgel (PA, PAS) Testim (PA, PAS) (no cubierto) Testim (PA) Anzemet Compazine*, Phenergan*, Tigan*, Zofran* Apidra (ST, STS) Humalog Arixtra (PA, PAS) Fragmin (PA, PAS), Lovenox* (PA, PAS) Arthrotec Voltaren* más Cytotec* Ascensia, tiras Tiras reactivas One Touch reactivas (PA, PAS) (tiras reactivas VerioIQ Gold, PA) Atacand (PA, PAS) Cozaar*, Benicar, Micardis Atacand HCT Hyzaar*, Benicar HCT, (PA, PAS) Micardis HCT Atelvia (PA, PAS) Fosamax* Atralin Gel (ST) Retin-A*, Retin-A Micro Auralgan A/B solución ótica* Avalide (PA, PAS) Hyzaar*, Benicar HCT, Micardis HCT Avandamet (PA, PAS) Actos* (ST) Glucophage* Avandaryl (PA, PAS) Actos* (ST) Avandia (PA, PAS) Actos* (ST) Avaproπ (PA, PAS) Cozaar*, Benicar, Micardis Avinza (PA, PAS) MS Contin*, Opana ER*, Valtrex* Vancocin*, inyectable Vaseretic* Vasotec* Verelan, SR*, PM* Vfend* (PA, PAS) Vibramicina* Vibramicina, suspensión* (jarabe, nivel tres) Vicodin*, ES* Vicoprofen* Viroptic* Vistaril* Vivactil* Voltaren, oftálmico* Voltaren, XR* Vosol*, HC* Wellbutrin*, SR* (XL*) Westcort* Xalatan* Xanax*, XR* Xilocaína* Yodoxin* Zaditor* OTC (requiere receta del médico - copago para el genérico) (Zaditor* con receta no cubierto) Zanaflex (cápsulas no cubiertas) Zantac* (Efferdose no cubierto) Zarontin* Zaroxolyn* Zebeta* Ziac* Zithromax* Zocor* (80 mg* PA, PAS) Zofran* (comprimidos de 24 mg, nivel tres) Zoloft* Zonegran* Zovirax*(ungüento y crema, nivel tres, ST) Zyloprim* Zyloprim* Avita Gel Retin-A*, Retin-A Micro Avodart (ST, STS) Proscar* Axert (ST) Amerge*, Imitrex*, Maxalt, Maxalt MLT Azmacort Qvar, Asmanex, Flovent Azor (PA, PAS) Norvasc* más Cozaar*, Norvasc* más Benicar, Norvasc* más Micardis B Beconase (ST,STS) Flonase*, Nasalide*, Nasonex Benzaclin π Cleocin-T*, Bezamycin* Betoptic S π Betoptic*, Timoptic*, Timoptic XE*, Betagan* Boniva (PA, PAS) Fosamax* Brevicon* Brovana (PA) Spiriva, Advair, Symbicort, Serevent Butrans (PA, PAS) MS Contin*, Opana ER*, Bydureon (PA, PAS) Amaryl*, Glucophage*, Actos* (ST) Byetta (PA, PAS) Amaryl*, Glucophage*, Actos* (ST) Bystolic Inderal LA*, Toprol XL*, Lopressor*, Coreg* C Caduet (no cubierto) Norvasc* más Lipitor*, Norvasc* más Zocor* Cambia (ST) Amerge*, Imitrex*, Camrese π Cardizem LA π Catapres TTS π Caverject Celebrex (ST) Cenestin Cialis (2,5 mg no cubierto) Maxalt, Maxalt MLT Cardizem CD* Catapres*, Aldomet*, Hytrin*, Minipress*, Cardura* Motrin*, Naprosyn*, Mobic*, Voltaren*, Clinoril*, Disalcid*, Relafen* Premarin, Ogen* * Se puede obtener el equivalente genérico con el copago de nivel uno. Si opta por la versión de marca, se aplicará el copago del nivel tres. π Los medicamentos de marca y el equivalente genérico están cubiertos con un mayor costo para el afiliado. # Se suministra con el copago de nivel uno para determinados planes de prestaciones. No existen versiones genéricas. (Para determinar si su plan de prestaciones está incluido, consulte el sitio medco.com o el área de Atención al Cliente). Se cubrirá el tratamiento inicial de 10 días para garantizar que no se demore el tratamiento mientras se analiza el pedido de autorización previa. Las alternativas de menor costo se consignan solo a modo de sugerencia. Debe consultar con su médico cuál es la adecuada para su caso. No está disponible para el suministro de 90 días. Esta no pretende ser una lista completa de los fármacos cubiertos por su plan. No se cubren todas las formas farmacéuticas de los fármacos enumerados más arriba. Las marcas se consignan para referencia informativa y es posible que ya no se consigan algunas de ellas. En ciertas circunstancias, algunos fármacos pueden estar excluidos de su plan (por ejemplo, hormona de crecimiento, fármacos para tratar la disfunción eréctil). Periódicamente revisamos la lista de fármacos cubiertos. Esta es la lista más actualizada a la fecha de su impresión y está sujeta a cambios. Algunos fármacos pueden requerir autorización previa o tener límites en cuanto a la cantidad. Consulte al representante de atención al cliente del plan de fármacos recetados si tiene alguna duda sobre su cobertura o para obtener más información.

6 Clarinex D (ST) Clarinex π (ST) Colcrys (PA, PAS) Coreg CR (ST) Cosopt PF (ST) Cyclessa* Cymbalta (PA, PAS) D OTC Claritin D*, OTC Zyrtec D* u OTC Allegra D* Allergy OTC Claritin*, OTC Zyrtec* u OTC Allegra* Allergy Zyloprim*, Probenecid* Coreg* Cosopt* Celexa*, Prozac*, Zoloft*, Paxil*, Effexor*, Effexor XR* D.H.E. 45 π Amerge*, Imitrex*, Maxalt, Daliresp (PA, PAS) Spiriva, Advair, Symbicort, Serevent Daytrana Adderall*, Adderall XR * (PA 19yrs), Ritalin*, Ritalin SR*, Metadate ER*, Focalin IR, Concerta* Denavir (ST) Abreva (requiere receta del médico), Zovirax* oral Depo-Provera*, inyectable Desogen* Detrol*/Detrol LA (ST) Ditropan*, Sanctura* Dexilant (PA, PAS) Zegerid OTC (cubierto con receta para copago del nivel uno), Prilosec OTC (requiere, omeprazol*, Prevacid 24HR (requiere, Protonix*, Nexium Differin π (ST) Retin-A*, Retin-A Micro Dificid PA, PAS) Flagyl*, Vancocin* Diovan (PA, PAS) Cozaar*, Benicar, Micardis Diovan HCT (PA, PAS) Hyzaar*, Benicar HCT, Micardis HCT Dipentum Azulfidine*, Asacol, Asacol HD Ditropan XL π (ST) Ditropan*, Sanctura* Dovonex π (ST) Kenalog*, Elocon*, Desowen* Duac De venta libre - Peróxido de benzoílo más clindamicina tópica* Duragesic π MS Contin*, Opana ER, Dynacirc CR Norvasc* E Edex Effient Plavix* Elidel (PA, PAS) Kenalog*, Diprosone*, Topicort*, Locoid*, Wescort*, Elocon* Embeda (PA, PAS) MS Contin*, Opana ER*, Emsam (PA) Celexa*, Prozac*, Zoloft*, Paxil* Enablex (ST) Ditropan*, Sanctura* Estrostep FE* Exalgo (PA, PAS) MS Contin*, Opana ER*, Exelon (PA < 40 años) Aricept* (PA < 40 años), Namenda (PA < 40 años) Exforge (PA, PAS) Norvasc* más Cozaar*, Norvasc* más Benicar, Norvasc* más Micardis F Fanapt (ST) Geodon*, Risperdal*, Femcon FemHRT Prempro, Premphase Fenoglide Lofibra*, Trilipix Fentora (PA, PAS) MSIR, OxyIR* Finacea Metronidazol al 0,75%, gel Focalin XR Foradil Fosamax más D (PA, PAS) Frova (ST) Fycompa (PA, PAS) G Gabitril Gelnique (ST) Giazo (ST) Gralise (ST) H HalfLytely Hectorol (ST, STS) Horizant (ST) HyperRho (PA) I Adderall* Adderall XR *, Ritalin*, Ritalin SR*, Metadate ER*, Focalin IR, Concerta* Serevent Fosamax* Amerge*, Imitrex*, Maxalt, Maxalt MLT fenitoína, carbamezapina, ácido valproico, levetiracetam Neurontin*, Keppra*, Lamictal*, Trileptal*, Tegretol*, Tegretol XR*, Topamax*, Ditropan*, Sanctura* balsalazida Neurontin* Colyte* Calcitriol* Neurontin*, Requip*, Mirapex* Innopran XL Inderal LA*, Toprol XL*, Lopressor*, Coreg* Insulinas con la Insulinas con las marcas de marca Novo laboratorios Lilly Introvale π Intuniv (ST) Ritalin* Adderall*, Tenex*, tabletas Catapres* Invega (ST) Geodon*, Risperdal*, Iprivask (PA, PAS) Fragmin (PA, PAS), Lovenox* (PA, PAS) J Jalyn (ST, STS) Jentadueto (ST) Jolessa π Proscar* Glucophage*, Actos (ST), Duetact (ST), Janumet (ST), Januvia (ST), Onglyza (ST), Kombiglyze XR (ST) K Kadian π (PA, PAS) MS Contin*, Opana ER*, Kapvay (ST) Ritalin*, Adderall*, Tenex*, tabletas Catapres* Keppra XR π (ST) Keppra*, Neurontin*, Lamictal*, Trileptal*, Tegretol*, Tegretol XR*, Topamax*, Kytril π Zofran* L Lamictal ODT (PA, Lamictal*, Neurontin*, PAS), XR (PA, PAS), Keppra*, Trileptal*, Tegretol*, paquete inicial Tegretol XR*, Topamax*, Lamisil gránulos Lamisil*, comprimidos (PA) Lantus (ST, STS) Levemir Lantus Solostar (ST) Levemir Flexpen Lariam π Coartem (PA, PAS) Latuda (ST) Geodon*, Risperdal*, Lazanda (PA, PAS) Oxy IR*, MSIR* Lescol, XL (ST) Zocor*, Pravachol*, Mevacor*, Lipitor* Levitra Lexaproπ (ST) Celexa*, Paxil*, Prozac*, Zoloft* Lialda (ST) Colazal*, Apriso, Asacol, Asacol HD Lo/Ovral* Loestrin 24 FE Yaz #, existen otros anticonceptivos orales Loestrin* Loprox π Nizoral*, Nystatin* Lotemax Pred Forte*, Decadron*, FML Liquifilm Lotrel π Norvasc* más Lotensin* Lovaza (PA) Lofibra*, Trilipix, Niaspan Lumigan (PA, PAS) Xalatin*, Travatan Z Lunesta (ST, STS) Luvox CR (ST) Lyrica (PA, PAS) M Ambien*, Halcion*, Oxazepam* (PA 5 años), Restoril*, Sonata* Luvox*, Celexa*, Prozac*, Paxil*, Zoloft*, Lexapro (ST) Neurontin*, Keppra*, Lamictal*, Trileptal*, Tegretol*, Tegretol XR*, Topamax*, Malarone (PA, PAS) Coartem (PA), Aralen*, Daraprim Plaquenil*, Primaquine* Marinol (PA, PAS) Requiere autorización previa Maxair Ventolin HFA, Proair HFA Metadate CD Adderall*, Adderall XR *, Ritalin*, Ritalin SR*, Metadate ER*, Focalin IR, Concerta* Metronidazol al 0,75%, gel Miacalcin, aerosol nasal* Metrogel 1% (ST) Miacalcin inyectable (PA) Migranal π Amerge*, Imitrex*, Maxalt, Maxalt MLT * Se puede obtener el equivalente genérico con el copago de nivel uno. Si opta por la versión de marca, se aplicará el copago del nivel tres. π Los medicamentos de marca y el equivalente genérico están cubiertos con un mayor costo para el afiliado. # Se suministra con el copago de nivel uno para determinados planes de prestaciones. No existen versiones genéricas. (Para determinar si su plan de prestaciones está incluido, consulte el sitio medco.com o el área de Atención al Cliente). Se cubrirá el tratamiento inicial de 10 días para garantizar que no se demore el tratamiento mientras se analiza el pedido de autorización previa. Las alternativas de menor costo se consignan solo a modo de sugerencia. Debe consultar con su médico cuál es la adecuada para su caso. No está disponible para el suministro de 90 días. Esta no pretende ser una lista completa de los fármacos cubiertos por su plan. No se cubren todas las formas farmacéuticas de los fármacos enumerados más arriba. Las marcas se consignan para referencia informativa y es posible que ya no se consigan algunas de ellas. En ciertas circunstancias, algunos fármacos pueden estar excluidos de su plan (por ejemplo, hormona de crecimiento, fármacos para tratar la disfunción eréctil). Periódicamente revisamos la lista de fármacos cubiertos. Esta es la lista más actualizada a la fecha de su impresión y está sujeta a cambios. Algunos fármacos pueden requerir autorización previa o tener límites en cuanto a la cantidad. Consulte al representante de atención al cliente del plan de fármacos recetados si tiene alguna duda sobre su cobertura o para obtener más información.

7 Mircette* Modicon* Multaq Cordarone* N Insulinas con la Insulinas con las marcas de marca Novo laboratorios Lilly Naftin (ST) Clotrimazole*, Econazole* Naprelanπ Motrin*, Naprosyn*, Voltaren*, Orudis*, Clinoril*, Disalcid*, Relafen*, Mobic*, Orudis* Nasacort π (ST, STS) Flonase*, Nasalide*, Nasonex Neevo Varias vitaminas prenatales Neevo DHA Varias vitaminas prenatales Neupro (ST) Neurontin*, Requip*, Mirapex* Niravam π (PA Xanax* 17 años) Nordette* Norgesic/Norflex π Flexeril*, Lioresal*, Robaxin*, Soma* (250 mg no cubierto) Norinyl* Noroxin Cipro*, Avelox, Levaquin* Nor-Q-D Novolin (ST, STS) Humulin Novolog (ST, STS) Humalog Noxafil (PA, PAS) Requiere autorización previa Nucynta (PA, PAS) MSIR*, Oxicodona IR* Nucynta ER (PA, MS Contin*, Opana ER*, PAS) Nuvigil (PA, PAS) Ritalin*, Dexedrine*, Adderall* O Ogestrel π Oleptro (ST, STS) Trazodona Omnaris (ST, STS) Flonase*, Nasalide*, Nasonex Onsolis (PA, PAS) Oxy IR*, MSIR* Opana IR (PA, PAS) MSIR*, Oxicodona IR* Oravig (PA, PAS) Diflucan*, Mycelex*, Mycostatin* Ortho Cept* Ortho Evra Ortho Novum* Ortho Tri Cyclen Lo Ovcon Oxistat Nizoral*, Nystatin* Oxtellar XR (PA) Oxcarbazepina Oxycontin (PA, PAS) MS Contin*, Opana ER Oxytrol (ST) Ditropan*, Sanctura* P Pancreaze (ST) Creon*, Zenpep Pataday Alaway*, Zaditor OTC Patanol Paxil CR π (ST) Pentasa Perforomist (PA) Pertzye (ST) Plan B 0,75 mg (de marca) Potiga (PA, PAS) * Se puede obtener el equivalente genérico con el copago de nivel uno. Si opta por la versión de marca, se aplicará el copago del nivel tres. π Los medicamentos de marca y el equivalente genérico están cubiertos con un mayor costo para el afiliado. Alaway*, Zaditor OTC Celexa*, Prozac*, Zoloft*, Paxil* Colazal*, Asacol, Asacol HD, Apriso Spiriva, Advair, Symbicort, Serevent Creon*, Zenpep Levonorgestrel (genérico) Neurontin*, Keppra*, Lamictal*, Trileptal*, Tegretol*, Tegretol XR*, Topamax*, Coumadina* Diabeta*, Glucotrol*, Amaryl* Prempro, Premphase Estrace Vag Crm, Vagifem Pradaxa Prandin Prefest Premarin, crema vaginal Premesis RX Existen varias vitaminas prenatales Prenate DHA Existen varias vitaminas prenatales Prenate Elite Existen varias vitaminas prenatales Prevacid SoluTab π Zegerid OTC (cubierto (PA, PAS) con receta para copago del nivel uno), Prilosec OTC, omeprazol*, Prevacid24HR, Protonix*, Nexium Prevpac Prilosec OTC * 20 mg más amoxicilina y claritromicina PrimaCare Existen varias vitaminas prenatales PrimaCare ONE Existen varias vitaminas prenatales Pristiq (PA) Effexor*, Effexor XR* (ST), Celexa*, Prozac*, Paxil*, Zoloft*, Luvox* Protonix Packets (PA) Protonix*, comprimidos Protopic (PA, PAS) Hidorcortisona*, Betametasona*, Triamcinolone*, Elocon*, Temovate*, Sinalar*, Topicort* Proventil HFA Ventolin HFA, Proair HFA (PA, PAS) Provigil (PA, PAS) Ritalin*, Dexedrine*, Adderall* Prozac, semanal Prozac, cápsulas* Pulmicort Flexhaler/ Flovent, QVar, Asmanex Turbuhaler Q Qualaquin (PA, PAS) Aralen*, Plaquenil*, Primaquine* Quasense π Quillivant XR (PA) R Razadyne π Aricept* (PA < 40 años), (PA < 40 años) Namenda (PA < 40 años) Regranex (PA, PAS) Requiere autorización previa Las alternativas de menor costo se consignan solo a modo de sugerencia. Debe consultar con su médico cuál es la adecuada para su caso. Relistor (PA, PAS) Lactulosa*, Miralax* OTC Relpax (ST) Amerge*, Imitrex*, Maxalt, Maxalt MLT Remeron Soltab π Remeron*, Celexa*, Ludiomil*, Desyrel* Renagel Phoslo*, Renvela Requip XL (ST) Requip* Restasis Existen varias lágrimas artificiales de venta libre Restoril 7,5 mg, 22 mg Rhinocort (ST, STS) Rhogam Risperdal* (ODT, solución, ST) (M-Tab fuera de formulario, ST) Ritalin LA Rogaine Rozerem (PA, PAS) Ryzolt (no cubierto) S Restoril* 15 mg y 30 mg, Ambien*, Halcion* Flonase*, Nasalide*, Nasonex, Geodon* Adderall*, Adderall XR *, Ritalin*, Ritalin SR*, Metadate ER*, Focalin IR, Concerta* Exclusión de la prestación Ambien*, Sonata* Ultram* Sanctura XR (ST) Sanctura*, Ditropan* Saphris (ST) Geodon*, Risperdal*, Sarafem comprimidos Prozac*, Sarafem, comprimidos* Seasonale π Seasonique π Sensipar (ST, STS) Calcitriol* Seroquel XR (PA, PAS) Risperdal*,, Geodon* Serzone π Celexa*, Prozac*, Zoloft*, Paxil* Skelaxin π Flexeril*, Lioresal*, Robaxin*, Soma* (250 mg no cubierto) Skelid (PA, PAS) Fosamax* Sprix (ST, STS) Motrin*, Naprosyn*, Voltaren*, Clinoril*, Disalcid*, Relafen*, Mobic* Stadol NS π Tylenol con codeína*, Ultram* Starlix π Diabeta*, Glucotrol*, Amaryl* Strattera (ST, STS) Adderall*, Ritalin*, Ritalin SR*, Metadate ER*, Focalin IR, Concerta* Striant (PA, PAS) Testim(PA, PAS) Subsys (PA, PAS) Oxy IR*, MSIR* Dilaudid* (solución Dilaudid* (solución oral, nivel tres) oral, nivel tres) Subutex π (PA, PAS) Requiere autorización previa Symbyax (ST) Prozac* más Risperdal* Symlin (PA, PAS) Humulin, Humalog, Levemir T Taclonex (ST) Tamiflu Kenalog*, Elocon*, Desowen* # Se suministra con el copago de nivel uno para determinados planes de prestaciones. No existen versiones genéricas. (Para determinar si su plan de prestaciones está incluido, consulte el sitio medco.com o el área de Atención al Cliente). Se cubrirá el tratamiento inicial de 10 días para garantizar que no se demore el tratamiento mientras se analiza el pedido de autorización previa. No está disponible para el suministro de 90 días. Esta no pretende ser una lista completa de los fármacos cubiertos por su plan. No se cubren todas las formas farmacéuticas de los fármacos enumerados más arriba. Las marcas se consignan para referencia informativa y es posible que ya no se consigan algunas de ellas. En ciertas circunstancias, algunos fármacos pueden estar excluidos de su plan (por ejemplo, hormona de crecimiento, fármacos para tratar la disfunción eréctil). Periódicamente revisamos la lista de fármacos cubiertos. Esta es la lista más actualizada a la fecha de su impresión y está sujeta a cambios. Algunos fármacos pueden requerir autorización previa o tener límites en cuanto a la cantidad. Consulte al representante de atención al cliente del plan de fármacos recetados si tiene alguna duda sobre su cobertura o para obtener más información.

8 Tarka π Tasmar Tazorac (ST) Tekturna (PA, PAS) Tekturna HCT (PA, PAS) Teveten π (PA, PAS) Teveten π (PA, PAS) Tofranil* (PMπ Toviaz (ST) Tradjenta (ST) Tricor Triglide Tri-Norinyl* Tussionex π Twynsta (PA, PAS) U Ulesfia Uloric (ST, STS) Ultram ER π (ST) Ultrase (ST) Ultresa V Mavik* más Calan SR* Comtan Retin-A*, Retin-A Micro Cozaar*, Benicar, Micardis Hyzaar*, Benicar HCT, Micardis HCT Cozaar*, Benicar, Micardis Hyzaar*, Benicar HCT, Micardis HCT Tofranil* Ditropan*, Sanctura* Glucophage*, Actos (ST), Duetact (ST), Janumet (ST), Januvia, Onglyza (ST), Kombiglyze XR (ST) Lofibra*, Trilipix Lofibra*, Trilipix Robitussin AC Benicar más Norvasc*, Micardis más Norvasc*, Cozaar* más Norvasc* Elimite*, Lindane* Zyloprim* Ultram* Creon*, Zenpep Creon*, Zenpep Valturna (no cubierto) Cozaar*, Benicar, Micardis Vanos (ST) Diprolene*, Ultravate*, Temovate* Vectical (ST) Kenalog*, Elocon*, Desowen* Veramyst (ST, STS) Flonase*, Nasalide*, Nasonex Viagra Victoza (PA, PAS) Amaryl*, Diabeta*, Glucotrol*, Glynase*, Micronase*, Glucophage* Vigamox Tobrex, Gentamicin*, Ciloxan*, Ocuflox* Viibyrd (PA) Effexor*, Effexor XR*, Celexa*, Prozac*, Paxil*, Zoloft*, Lexapro (ST), Luvox* Vimpat Neurontin*, Keppra*, Lamictal*, Trileptal*, Tegretol*, Tegretol XR*, Topamax*, Viokase (ST) Creon*, Zenpep Vytorin (ST) Zocor*, Mevacor*, Pravachol*, (10/80 PA, PAS) Lipitor*, Crestor Vyvanse (PA, PAS Adderall*,Adderall XR * 19 años), Ritalin*, Ritalin SR*, Metadate ER*, Focalin IR, Concerta* (PA 19 años) W Welchol WinRho X Xifaxan (550 mg PA, PAS) Xopenex, HFA (PA, PAS) Questran/Colestid* Lactulosa Ventolin HFA, Proair HFA, albuterol solución para nebulizar Xyzal π (ST) Z Zantac Efferdose (no cubierto) Zegerid (no cubierto) Claritin* OTC, Allegra* Allergy, Zyrtec* OTC (cubierto con receta para copago del nivel uno) Zantac tab/cap*, Tagamet*, Pepcid* Zegerid OTC (cubierto con receta para copago del nivel uno), Prilosec OTC, omeprazol*, Prevacid 24HR, Protonix*, Nexium Zelapar ODT (ST) Eldepryl* Zetia Zocor*, Pravachol*, Lipitor*, Crestor, Vytorin (10/10 mg ST), Niaspan Zioptan (PA, PAS) Xalatan*, Travatan Z ZMax Zithromax* Zomig (ZMT) (ST) Amerge*, Imitrex*, Maxalt, Maxalt MLT, Zovirax, crema (ST) Abreva (requiere receta del médico), Zovirax* oral Zovirax, ungüento Oral Zovirax* Zyban π Exclusión de la prestación Zylet Tobradex* Zymar Tobrex, Gentamicin*, Ciloxan*, Ocuflox* Zyprexa (ST) Geodon*, Risperdal*, Leyenda para los Símbolos y Abreviaturas en el Formulario o Lista de Medicamentos CAP CPAP CR DROP EC ER HC HCT HCTZ HFA IR ODT OTC PA/PAS QL SD SOL SR ST/STS SUS SYRUP (SYP) TAB TTS XL XR Cápsula Presión positiva continua en la vía aérea Crema / Acción controlada Gotas Contacto ocular Acción prolongada Clorhidrato Hidroclorotiazida Hidroclorotiazida Hidrofluoroalcano Liberación inmediata Comprimido de desintegración oral De venta libre Autorización previa Límite de cantidad Liberación sostenida Solución Acción sostenida Terapia escalonada Suspensión Jarabe Comprimido Sistema terapéutico transdérmico Liberación prolongada Comprimido recubierto de liberación prolongada * Se puede obtener el equivalente genérico con el copago de nivel uno. Si opta por la versión de marca, se aplicará el copago del nivel tres. π Los medicamentos de marca y el equivalente genérico están cubiertos con un mayor costo para el afiliado. # Se suministra con el copago de nivel uno para determinados planes de prestaciones. No existen versiones genéricas. (Para determinar si su plan de prestaciones está incluido, consulte el sitio medco.com o el área de Atención al Cliente). Se cubrirá el tratamiento inicial de 10 días para garantizar que no se demore el tratamiento mientras se analiza el pedido de autorización previa. Las alternativas de menor costo se consignan solo a modo de sugerencia. Debe consultar con su médico cuál es la adecuada para su caso. No está disponible para el suministro de 90 días. Esta no pretende ser una lista completa de los fármacos cubiertos por su plan. No se cubren todas las formas farmacéuticas de los fármacos enumerados más arriba. Las marcas se consignan para referencia informativa y es posible que ya no se consigan algunas de ellas. En ciertas circunstancias, algunos fármacos pueden estar excluidos de su plan (por ejemplo, hormona de crecimiento, fármacos para tratar la disfunción eréctil). Periódicamente revisamos la lista de fármacos cubiertos. Esta es la lista más actualizada a la fecha de su impresión y está sujeta a cambios. Algunos fármacos pueden requerir autorización previa o tener límites en cuanto a la cantidad. Consulte al representante de atención al cliente del plan de fármacos recetados si tiene alguna duda sobre su cobertura o para obtener más información.

9 Fármacos especializados En general, los fármacos especializados son fármacos de alto costo que incluyen pero no se limitan a las vías de administración oral, tópica, por inhalación, insertada, implantada o inyectable, que se emplean para tratar enfermedades complejas y poco frecuentes (consulte la lista de fármacos especializados más adelante). Los fármacos especializados requieren autorización previa, salvo que se indique lo contrario. Su médico debe ponerse en contacto con el centro de atención de farmacia de Coventry al teléfono para solicitar autorización previa. Salvo en situaciones de emergencia, todos los fármacos especializados se distribuyen a través de una farmacia especializada adherida. Los fármacos especializados tienen un límite fijado en la cantidad menor entre un suministro para 30 días por vez o la cantidad indicada en la receta. Puede llamar al Departamento de Atención al Cliente al número que figura en la credencial de afiliado para que le indiquen una farmacia especializada adherida o para consultar la prestación de farmacia a la que puede acceder. Consulte los documentos de su plan de salud para conocer la cobertura y las limitaciones o exclusiones que se aplican a las prestaciones referidas a fármacos especializados que le corresponden. Nivel uno Cellcept* Ciclosporina* Copegus* (PA, PAS) Epivir Epivir HBV* Etoposide* Micofenolato Neoral* Prograf* Rebetol*, solución (PA, PAS) Retrovir Retrovir* Ribavirina* (PA, PAS) Sandimmune* Stimate (PA, PAS) Vesanoid* Videx, EC Viramune Zerit Ziagen Nivel dos Adcirca (PA, PAS) Alkeran Ceenu Ciclofosfamida* Crixivan Emtriva Gleevec (PA, PAS) Hepsera Hexalen Incivek (PA, PAS,) Intelence Invirase Isentress Kaletra Lexiva Matulano Myleran Norvir Prezista Pulmozyme (PA, PAS) Rapamune Reyataz Sustiva Sutent (PA, PAS) Talomid (PA, PAS) Tarceva (PA, PAS) Targretin (gel) Targretin (PA, PAS) Temodar (PA, PAS) Tobi Neb (PA, PAS) Tracleer (PA, PAS) Tretinoin - cáncer (PA, PAS) Viracept Viread* Xeloda (PA, PAS) Xenazina (PA, PAS) Nivel tres Afinitor (PA, PAS) Agenerasa Ampyra (PA, PAS) Aptivus Atripla Aubagio (PA,PAS) Baraclude Bosulif (PA,PAS) Buphenyl (PA, PAS) Caprelsa Caprelsa (PA, PAS) Carbaglu (PA, PAS) Cayston (PA, PAS) Chenodal (PA, PAS) Combivir Cometriq (PA, PAS, SP) Complera Cystadane Edurant Epzicom Erivedge (PA, PAS) Exjade (PA, PAS) Ferriprox (PA, PAS) Gilenya (PA, PAS) Hycamtin (PA, PAS) Iclusig (PA, PAS, SP) Inlyta (PA, PAS) Iressa (PA, PAS) Jakafi (PA, PAS) Kalydeco (PA, PAS) Korlym (PA, PAS) Kuvan (PA, PAS) Letairis (PA, PAS) Myfortic Nexavar (PA, PAS) Oforta (PA, PAS) Orfadin Promacta (PA, PAS) Rescriptor Revatio (PA, PAS) Revlimid (PA, PAS) Sabril, comprimidos (PA, PAS) Sabril, polvo para solución oral (PA, PAS) Samsca (PA, PAS) Selzentry (PA, PAS) Sprycel (PA, PAS) Stivarga (PA,PAS) Stribild (PA,PAS) Tasigna (PA, PAS) Trizivir Truvada Tykerb (PA, PAS) Tyvaso (PA, PAS) Tyzeka (PA, PAS) Ventavis (PA, PAS) Victrelis (PA, PAS) Viramune XR Votrient (PA, PAS) Xalkori (PA, PAS) Xejanz (PA, PAS, SP) Xyrem (PA, PAS) Zavesca (PA, PAS) Zelboraf (PA, PAS) Zolinza (PA, PAS) Zortress Zytiga (PA, PAS) Nivel cuatro Actimmune (PA, PAS) Apokyn Aranesp (PA, PAS) Arcalyst (PA, PAS) Avonex (PA, PAS) Berinert (PA, PAS) Betaseron (PA, PAS) Cimzia (PA, PAS) Cinryze (PA, PAS) Copaxone (PA, PAS) Egrifta (PA, PAS) Enbrel (PA, PAS) Epogen (PA, PAS) Extavia (PA, PAS) Firazyr (PA, PAS) Forteo (PA, PAS) Fuzeon Gamunex-C (PA, PAS) Genotropin (PA, PAS) Hizentra (PA, PAS) Humatrope (PA, PAS) Humira (PA, PAS) Ilaris (PA, PAS) Increlex (PA, PAS) Infergen (PA, PAS) Intron-A (PA, PAS) Kineret (PA, PAS) Leukine (PA, PAS) Lupron, 1 mg/0.2 Ml (PA, PAS) Neulasta (PA, PAS) Neupogen (PA, PAS) Norditropin (PA, PAS) Nutropin (PA, PAS) Nutropin AQ (PA, PAS) Octreotide* (PA, PAS) Omnitrope (PA, PAS) Omontys (PA, PAS) Orencia (PA, PAS) Pegasys (PA, PAS) Peg-Intron (PA, PAS) Procrit (PA, PAS) Protropin (PA, PAS) Rebif (PA, PAS) Saizen (PA, PAS) Sandostatin (PA, PAS) Serostim (PA, PAS) Simponi (PA, PAS) Somatuline, suspensión inyectable (PA, PAS) Somavert (PA, PAS) Stelara (PA, PAS) Sylatron (PA, PAS) Tev-Tropin (PA, PAS) Vivaglobin (PA, PAS) Zorbtive (PA, PAS) * El genérico incluido en el formulario No está disponible para el suministro de 90 días. Algunos planes cubren solo un producto para hormona de crecimiento: Omnitrope. Conforme a estos planes, Nutropin, Nutropin AQ, Humatrope, Genotropin, Saizen, Tev-Tropin y otros agentes comparables no están cubiertos. Póngase en contacto con el Departamento de Atención al Cliente para aclarar sus dudas si el médico le receta un agente de hormona de crecimiento que no está cubierto.

10 Fármacos inyectables autoadministrados Los fármacos inyectables autoadministrados requieren autorización previa y están cubiertos a través de nuestra farmacia especializada contratada. Su médico debe ponerse en contacto con el centro de atención de farmacia de Coventry al teléfono para solicitar autorización previa. Estos fármacos tienen un límite fijado en la cantidad menor entre un suministro para un mes por vez o la cantidad indicada en la receta. Autorización previa Coventry Health Care tiene dos amplias metas respecto de las prestaciones que brinda en relación con los fármacos recetados. La primera es no poner en riesgo jamás la calidad o la eficacia del tratamiento. La segunda es brindar una prestación de farmacia integral y asequible. Una de las herramientas que usamos para controlar los costos de los medicamentos recetados es exigir aprobación o autorización previa antes cubrir el costo de ciertos medicamentos. Estos medicamentos incluyen aquellos que: (1) no están sugeridos para tratamientos de primera línea; (2) pueden requerir exámenes especiales antes de empezar a tomarlos; o (3) tienen una aprobación de uso muy restringida. Los fármacos que requieren autorización previa se identifican con la sigla (PA) para los afiliados al Programa de Autorización Previa Estándar y (PAS) para los afiliados al Programa de Autorización Previa RxSelect. La terapia escalonada es una forma automática de autorización previa, que tiene como base el tratamiento farmacéutico previo. Los fármacos designados como terapia escalonada requerirán una autorización previa si no se cumple con los requisitos cuando el farmacéutico trata de transmitir la reclamación de una receta. Los fármacos que requieren una terapia escalonada se identifican con la sigla (ST) para los afiliados al Programa de Terapia Escalonada Estándar y (STS) para los afiliados al Programa de Tratamiento Escalonado RxSelect. Su médico es el único que puede brindar la información necesaria para completar el proceso de autorización previa. Si le han recetado uno de los fármacos indicados con las siglas (PA), (PAS), (ST) o (STS), cerciórese de que su médico sepa que este medicamento requiere autorización previa. Su médico debe ponerse en contacto con el centro de atención de farmacia de Coventry al teléfono Algunos de los fármacos enumerados en la Lista de Fármacos Recetados están sujetos a límites de cantidad. Para consultar una lista completa de fármacos que están sujetos a límites de cantidad en su plan de prestaciones, ingrese al sitio web del plan de salud o llame al número de Atención al Cliente que figura en su credencial de afiliado. Para conocer información más actualizada, vaya a nuestro sitio web en: ( ) CHGA 9204SP R13

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