TEMA 20. TRASTORNOS POR DÉFICIT DE ATENCIÓN EN LA INFANCIA

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1 TEMA 20. TRASTORNOS POR DÉFICIT DE ATENCIÓN EN LA INFANCIA 1. INTRODUCCIÓN El problema de la inatención en el ámbito escolar es un problema relativamente frecuente aún entre los niños normales. El déficit de atención, trastorno más conocido en el pasado por hiperactividad o síndrome hipercinético, es objeto actualmente de especial preocupación tanto para padres y educadores como también para psicólogos clínicos, psiquiatras, neurólogos e investigadores. No hay demasiada claridad sobre lo que se viene llamando hiperactividad. En los años 70 se enfatizaba la inquietud motora, o sobreactividad, del hiperactivo. La inquietud en sí misma considerada, no podría considerarse alarmante en los niños, pero puede ser motivo de preocupación cuando va acompañada de otros síntomas que caracterizan lo que se conoce como síndrome del niño hiperactivo. Lo típico del niño con este síndrome es que esté en continuo movimiento, que sólo se concentró durante un momento, que actúe y hable dejándose llevar a sus impulsos, así como que se impaciente y se desconcierte fácilmente. En casa tiene constantemente problemas a causa de su agitación, alboroto y desobediencia. En la escuela se distrae fácilmente, es raro que termine su trabajo, interrumpe en clase y habla cuando no le corresponde. Unos años después, el énfasis se desplazó hacia el déficit atencional. Éstos niños, ante todo, experimentan dificultades para concentrarse en una sola actividad y suelen pasar de una tarea a otra sin terminarlo que empiezan. Se observan dificultades de concentración, distraibilidad, impulsividad, junto con torpeza social e inadecuada resolución de problemas. Sin duda, el déficit de atención es su problema principal. 2. HIPERACTIVIDAD A. El síndrome de hiperactividad Siguiendo a Denckla y Heilman, el síndrome de hiperactividad designa una serie de comportamientos en los que la hiperactividad es a menudo un síntoma destacado, tanto más cuanto menor sea el niño. A falta de una definición precisa, el síndrome de hiperactividad se ha descrito como un conjunto de síntomas de intranquilidad motora, de impulsividad, de reducida capacidad atencional, de dificultades específicas de aprendizaje (dislexia, en particular) y de inestabilidad emocional. El síndrome de hiperactividad es también llamado síndrome hipercinético. La disfunción cerebral mínima (DCM) alude al mismo conjunto de síntomas que el síndrome de hiperactividad y significa el trastorno observado de conducta o el estado mental que se suponen basados en un funcionamiento normal del cerebro. Los profesionales que no se interesan por la etiología del trastorno, sino sólo por la conducta observable, prefieren hablar del síndrome de hiperactividad, mientras que la denominación de DCM es la preferida por aquellos profesionales que creen que el trastorno tiene una etiología biológica o neurológica, por presentar los llamados signos blandos observados en niños diagnosticados del DCM. A principios de este siglo se postuló que la conducta hiperactiva derivaba de un daño cerebral mínimo, tal como el causado por anoxia. Los investigadores tendieron a creer que el daño cerebral causaba la conducta hiperactiva, aunque dicho daño no fuera fácilmente demostrable por ser mínimo. Al no poder inferir daño cerebral en todos los casos de conducta hiperactiva, sino sólo algunos, se recomendó reemplazar daño cerebral mínimo por disfunción cerebral mínima o DCM. Cuando un niño no presenta daño neurológico conocido y sus puntuaciones son normales en capacidad intelectual se considera que posee DCM si muestra ciertas dificultades de aprendizaje, rinde en las tareas escolares a un nivel muy inferior al de otros niños de su edad y se distrae con facilidad. La anomalía clínica más común en él EEG es la de una actividad excesiva de ondas lentas, actividad que suele encontrarse en niños normales más pequeños. Éstos datos apoyan la hipótesis de un retraso madurativo del sistema nervioso central en los niños con síndrome hipercinético. 1

2 B. El síndrome de madurez Es el cuadro clínico más frecuente de niños con hiperactividad. Actúan como si tuvieran menor edad, son muy distraídos e impulsivos. Más que el exceso de actividad, lo que caracteriza estos niños es ser activos en momentos inapropiados. Los tres rasgos principales de su conducta parecen ser: la inatención, dificultad de aprendizaje y comportamiento inadecuad. La capacidad intelectual se suele comprobar mediante un test de inteligencia, como WISC, para estar seguro de que nos estamos ante un niño con retraso mental. Las puntuaciones deben ser interpretadas teniendo cuenta el déficit atencional. Se ha venido diciendo que estos niños con déficit atencional se distraen fácilmente. Conviene, por tanto, caracterizar lo que se entiende por disponibilidad. Distraibilidad indica la facilidad con que la atención se desvía de una cosa y pasa a otra, o la facilidad con que se interrumpe una tarea sin haberla terminado. Rudel cree que los niños con déficit de atención no necesariamente carecen de filtros para la distinción entre estímulos relevantes e irrelevantes, sino más bien de la carencia de controles atencionales para la entrada de fantasías, sentimientos, pensamientos e ideas que proceden de su interior y que no están relacionados con la tarea. 3. EL DÉFICIT DE ATENCIÓN A. Hacia una definición: Decurso histórico Recientemente se ha cuestionado si el trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) es propiamente una dificultad específica de aprendizaje (DEA) o es un trastorno relacionado. Se dice que se atribuye DCM a niños de inteligencia general próxima la media, en la media, o superior a la media, con ciertas dificultades de aprendizaje o de conducta que van de medias a severas, las cuales se asocian con desviaciones funcionales del sistema nervioso central. Estas desviaciones pueden manifestarse a través de varias combinaciones de déficit en la percepción como conceptualización, lenguaje, memoria y control de la atención, impulso o función motora, etcétera. Durante los años escolares, la manifestación más destacada de esta condición se da en las diversas dificultades de aprendizaje. A partir de esta caracterización de la DCM, se destacan tres líneas de investigación preferidas por los autores: a) Problemas de lectura, aritmética y escritura (dislexia, discalculia y digrafía). Es la línea de las dificultades de aprendizaje. b) Hiperactividad, distraibilidad e impulsividad. Es la liga de la primera clasificación diagnóstica del DSM-II como reacción hiperkinética de la infancia. El DSM-III cambió, a su vez, la denominación anterior por la del trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH). c) Problemas emocionales y sociales. El centro de interés crítico para los autores está en saber si los problemas socio emocionales causan las dificultades académicas o más bien son su consecuencia. B. Criterios diagnósticos del DSM-III, DSM-III-R, DSM-IV y DSM-IV-TR Los criterios diagnósticos del DSM han influido enormemente en las definiciones actuales. Este definió dos tipos de trastorno por déficit atencional: TDA con hiperactividad (H) y TDA sin H. El aspecto atencional de este trastorno implicaba dos clases de síntomas: inatención e impulsividad. Criterios diagnósticos del DSM-III-R. Se eliminó la distinción entre TDA con H y TDA sin H, debido a los pocos apoyos empíricos con que contaba tal distinción. En su lugar se decidió tratar el trastorno la atención como un constructo unitario, denominado trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH), que presenta un conjunto de manifestaciones diferentes. De los 14 síntomas unos se refieren a inatención, otros o conducta impulsiva y otros a sobreactividad. Para satisfacer el criterio de un diagnóstico de TDAH, deben estar presentes al menos 8 de los 14 síntomas. 2

3 Criterios diagnósticos del DSM-IV-TR. En lo que se refiere al trastorno por déficit de atención con hiperactividad, o TDAH, éste puede reunir los criterios de predominio de la Inatención (sería el tipo I), o de predominio de la Hiperactividad-Impulsividad (sería el tipo 2), o y al reunir en un tipo combinado los criterios de los dos primeros tipos (seria el tipo 3). Los cambios de formulación del TDAH incluidos en el DSM-IV tienen el propósito de disminuir la heterogeneidad de la población a la que se diagnostica este trastorno, ofrecer criterios específicos para el tipo con el predominio del déficit de atención basados en la investigación empírica e identificar a más niños, en general y a niños y niñas en edad preescolar afectados por el trastorno. La vuelta la distinción entre síndromes por déficit de atención y síndromes hiperactivos-impulsivos está muy respaldada, y ha sido bien recibida por el sistema escolar. La CIE-10 propone también un modelo multidimensional en el que el trastorno se presenta como una combinación de comportamiento hiperactivo junto con falta de atención, pero excluyendo como característica primaria impulsividad, a la que considera rasgo asociado. En esta clasificación se habla específicamente de trastorno hiperkinetico. 3

4 4. HIPERACTIVIDAD Y OTROS TRASTORNOS DEL DESARROLLO A. Hiperactividad y dificultades de aprendizaje En la terminología actual, un niño con trastorno de atención puede tener estos grupos de problemas: dificultades específicas de aprendizaje, TDAH y problemas secundarios socioemocionales. Las dificultades específicas de aprendizaje (DEA) se consideran trastornos neurológicos que influyen en los procesos psicológicos básicos implicados en la comprensión o en el uso del lenguaje hablado o escrito, en una imperfecta capacidad para escuchar, pensar, hablar, leer, escribir, deletrear o calcular. El TDAH se considera un trastorno neurológico que influyen la capacidad para controlar el nivel de actividad motora (hiperactividad), para determinar qué estímulos externos son relevantes o no relevantes (distraibilidad), y para reflexionar antes de actuar (impulsividad). Los problemas socioemocionales son para algunos consecuencia de la experiencia de fracaso en el aprendizaje, mientras que para otros tienen también origen en alguna disfunción del sistema nervioso. B. Comorbilidad entre hiperactividad y otros trastornos de conducta perturbadores Los problemas de comportamiento perturbador se incluyen en el DSM-IV en el apartado de Trastornos por déficit de atención y comportamiento perturbador. Se consideran trastornos de comportamientos perturbadores el trastorno disocial (TD), el trastorno negativista desafiante (TND) y otras dos categorías no especificadas, a saber, el trastorno por déficit de atención con hiperactividad no especificado y el trastorno de comportamiento perturbador no especificado. El DSM-IV dice textualmente: En los niños con trastorno por déficit de atención con hiperactividad puede presentarse una elevada prevalencia de trastornos del estado de ánimo, trastornos de ansiedad, trastornos del aprendizaje y trastornos de la comunicación. La investigación actual se plantea si el TDAH y el TD (del que el TND es una variante menos severa o un precursor) son trastornos distintos, o bien subtipos de un mismo trastorno, es decir, si los factores de inatenciónhiperactividad son independientes o no de los problemas de comportamiento-agresión. Resulta muy complicado diagnosticar un TDAH por su alto solapamiento con el trastorno disocial. Además de la violación grave de las normas, otra característica del TD es que se trate de un patrón de comportamiento, no de aparición de acciones aisladas, aunque sean graves. Los niños con TD son patológicamente incapaces de controlar su comportamiento, incluso cuando reconocen claramente que hacerlo redundaría en su propio beneficio. C. Déficit de memoria y déficit lingüístico Existe controversia respecto a los resultados que comparan indiferencia niños con TDAH y niños con DEA. Tales resultados sugieren: 1. Que los déficit en denominación por confrontación y en denominación automatizada rápida está vinculados con DEA. 2. Que los déficit en aprendizaje de listas de palabras y el recuerdo se hallan vinculados al TDAH. Levine, Busch y Aufsuser concluyeron, dado el amplio solapamiento entre ambos grupos, que los síntomas asociados con déficit de atención son relativamente no-específicos, pudiendo ser tanto componentes primarios como secundarios del déficit presentado por muchos de los niños con problemas escolares. Al destacar la especial problemática de los niños en quienes coexiste TDAH con DEA algunos investigadores ponen de manifiesto cómo estos niños se hallan limitados en su capacidad para desarrollar habilidades de procesamiento automático necesarias para la lectura, limitación que se suma otras dificultades escolares, como la memoria; otros, en cambio, consideran que la influencia del TDAH obre el déficit de la lectura tiene un carácter secundario, pero sin que se pueda considerar al déficit atencional causa primaria de los problemas con la lectura. Algo acercamiento que tiende a relacionar los problemas de memoria de los niños con DEA más con un déficit lingüístico subyacente que con un déficit atencional. 4

5 Un intento de estudiar por separado la influencia del TDAH y de la DEA en el fracaso de todo de niños entre 8 y 12 años de edad ha sido el de Felton y colaboradores, con resultados que permite atribuir los déficit en aprendizaje y memoria de información recientemente adquirida al TDAH más bien que a la DEA, mientras que los déficit en denominación se debe más a DEA que a TDAH concluyen que este último es la principal fuente de alteración cognitiva adicional en niños con DEA para la lectura. Estos niños suelen presentar numerosos problemas en el predominio de la atención. Concretamente, no enfocar la atención durante el tiempo necesario y lo hacen sobre las cosas apropiadas o relevantes, sin ser capaces de percatarse del proceso de atención (metaatención) ni de las demandas atencionales de una situación. 5. EL PAPEL DE LOS LÓBULOS FRONTALES A. Hiperactividad y arousal El modelo de Sokolov propone dos etapas: Una en la que córtex es responsable del análisis del estímulo respecto a novedad versus familiaridad, o su significación versus falta de significación. Otra etapa en la que sistema reticular activado desde el córtex es responsable del arousal o activación. El concepto de arousal admite varios significados. Se habla de arousal comportamental para significar lo mismo que nivel de actividad. Pero se puede hablar de arousal cortical, en cuyo caso la referencia es a la activación de las neuronas corticales a través del Sistema Activador Reticular (SAR) del cerebro. Este arousal fisiológico también incluye el arousal o activación autónoma, igualmente mediada por el SAR. Posner y Rothbart (2007) han propuesto recientemente un modelo capaz de integrar la investigación sobre la atención dentro de la ciencia psicológica. El modelo se basa en las redes neurales del cerebro y concede la mayor importancia a experimentos cognitivos, observaciones de la conducta y autoinformes. Las técnicas de neuroimagen funcional han permitido que muchas tareas cognitivas sean analizadas en términos de las áreas del cerebro por ellas activadas. La excesiva y aparentemente desorganizada actividad motora observada clínicamente se asocia con baja situación del SAR y refleja los intentos de estos niños por incrementar sus niveles de input sensorial. Esta teoría da cuenta del exceso de actividad motora y de la respuesta a tratamiento con estimulantes. Propiamente, estos niños no poseen niveles bajos de arousal tónico, sino más bien un déficit en la capacidad para modular el arousal en respuesta a las demandas del ambiente. Este déficit estaría acorde con la baja ejecución en tareas que viven varios componentes atencionales. B. Regulación verbal de la motricidad Cuando Luria (1974) se refiere al papel desempeñado por el lenguaje la conducta, el centro de interés lo constituyen la función reguladora del lenguaje infantil sobre la motricidad en desarrollo, sirviéndose de la patología cerebral para ilustrar el desarrollo normal, así como también de las notas diferenciales observadas en niños oligofrénicos. Son los lóbulos frontales los que tienen una importancia decisiva para garantizar la función reguladora del lenguaje y, por tanto, la organización de los actos voluntarios. Los mecanismos fisiológicos responsables de esos actos están aún lejos de ser descubiertos. Esos mecanismos maduran en el niño normal hacia los cuatro años de edad. Dentro de la pluralidad regional de los lóbulos frontales, destaca tres hechos neuroanatómicos que van siendo cada vez mejor conocidos: - La riqueza de conexiones aferentes y eferentes con distintas estructuras no específicas del cerebro. - Las numerosas vías de comunicación que unen el córtex prefrontal con otras regiones del córtex. - El córtex el sistema del habla. Esta neuroanatomía de manifiesto el papel desempeñado por los mismos en la regulación de los procesos de activación y la especial relación del sistema del habla con estos procesos activación. 5

6 Los lóbulos frontales participan en la regulación de los procesos activación que están en la base de la atención voluntaria. El tono cortical se mantiene en forma óptima como condición básica de toda actividad consciente, es decir, la formación de planes e intenciones capaces de oponerse a la distracción procedente de estímulos irrelevantes. La selectividad de los procesos mentales se altera, y es el principal síntoma, cuando se producen lesiones en las zonas mediales frontales. 6. EVALUACIÓN DEL DÉFICIT DE ATENCIÓN A. Escalas de comportamiento infantil Tal como vienen advirtiendo los autores, puede ocurrir que no aparezca un trastorno real de atención cuando el niño se halla en una situación individualizada de exploración. Hay que conceder, en consecuencia, la mayor importancia a la observación durante meses (o años), recogida en cuestionarios rellenados por los profesores o por los propios padres, del comportamiento atencional del niño en situaciones ordinarias y familiares para él. En cualquier caso, los autores están de acuerdo en que no son los comportamientos mismos, sino su condición de generalizados y difíciles de tratar, lo que distingue a la hiperactividad. El marco conceptual de Barkley da cuenta de síntomas primarios y síntomas secundarios del trastorno por déficit de atención. Entre los síntomas primarios se incluyen escasa amplitud de atención, impulsividad y distraibilidad. Serían sintomás secundarios las pobres relaciones sociales, el escaso progreso académico (a pesar de su inteligencia normal) y la agresión. La escasa amplitud de atención indica incapacidad para persistir en la ejecución de una tarea más allá del desinterés o aburrimiento, independientemente de la presencia o ausencia de estímulos distractores. La distraibilidad, o pobre concentración, indica incapacidad para atender selectivamente a los estímulos relevantes o apropiados de una situación, desechando o ignorando los estímulos irrelevantes. La impulsividad o pobre control de impulsos, indica la tendencia a responder a los estímulos rápidamente y sin tener en cuenta las alternativas. Entre las aproximaciones conductuales a la evaluación del TDAH se halla el uso de escalas de calificación de conductas, en la que se pide a los informantes que puntúen ciertas conductas del niño observadas en el pasado. Son estrategias de evaluación indirectas. Se contestan en muy poco tiempo y muy fácilmente, pudiéndose obtener datos de muy diversas situaciones en las que el niño se manifiesta de modo más espontáneo y habitual. Las calificaciones de los maestros han sido las más utilizadas, seguidas de las escalas de padres; también se puede recabar el informe a los compañeros y el propio sujeto. Entre las medidas de atención se hallan las citadas escalas de calificación de conductas, test psicométricos y medidas de laboratorio, así como los sistemas de observación directa. Se han hecho muy populares las escalas de comportamiento infantil (escalas de calificación de conductas o listas de chequeo), que sirven para evaluar ciertas dimensiones de la conducta de los niños, ya sea para investigación o bien para la práctica clínica. VENTAJAS: - En un tiempo mínimo, durante unos pocos minutos, se pueden evaluar diferentes tipos de conductas que interesan y que el niño viene mostrando en períodos de tiempo relativamente largos. - Son mediciones con validez ecológica, Al calificar las conductas atencionales en el medio en que normalmente se desenvuelve el niño. - Los datos se obtienen de personas que conocen bien el niño, con la posibilidad de conocer la desviación estadística de las conductas atencionales de cada niño por referencia a los datos normativos elaborados para su edad y sexo. LIMITACIONES: pueden provenir de los propios datos normativos y de su elaboración, de la subjetividad del calificador, así como también de la ambigüedad en la interpretación de los ítems. A pesar de tales limitaciones inherentes a las escalas, es indudable su utilidad. 6

7 La CBCL (Child Behavior Checklist) es una escala global de calificación de la psicopatología infantil. Las dos principales ventajas de esta escala provienen del poseer posiblemente el apoyo empírico más fuerte de todas las escalas de calificación de informantes y la segunda ventaja consiste en poseer una versión de maestros y otra de padres, lo que facilita una amplia recogida de información en unos 15 minutos. La versión del informe de maestros se solapa con la versión de los padres aproximadamente en un 80%, reemplazando los ítems que sólo pertenecen al ámbito del hogar en el informe de los padres. En ambas versiones se utiliza el mismo formato escala con tres puntuaciones: 0, 1 y 2. B. El Child Attention Profile (CAP) Este extracto de 12 items de la version de maestros de la CBCL, 7 de la escala de Inatención y 5 de la escala de Sobreactividad, posee datos normativos de 1100 sujetos, 550 varones y 550 mujeres, comprendidos entre los 6 y los 16 años de edad. Esta escala de calificación, el CAP, parece ser útil al evaluar TDA y sus subtipos: con H (hiperactividad) o sin H. además, a diferencia de otras escalas de calificación, la sub escala de INATENCION representa un constructo de ATENCIÓN menos contaminado, al no ser confundido con ítems que se refieren a otros problemas de conducta. El CAP fue desarrollado por Edelbrock como un instrumento útil para evaluar, con brevedad, la presencia y grado de atención y sobreactividad y niños calificados por sus maestros. La administración del CAP la llevarán a cabo los maestros por sus ayudantes, puntuando 0 a la conducta enunciada por un ítem cuando ésta no se da nunca; si se da algunas veces, 1; puntuando 2 sólo cuando el niño presenta esa conducta muy a menudo. C. Las ECI como escalas de calificación (Rating Scales) Las escalas de calificación son derivadas de la entrevista estructurada. Representa una evolución de la entrevista en la dirección de una creciente estructura. Esta estructura adicional tiene varias ventajas, ya que las escalas de calificación hacen que la recogida de datos sea más sistemática y objetiva, como es el caso de poder comparar las respuestas obtenidas con los de un grupo normativo. Las ventajas de las escalas de calificación sobre la entrevista se dan a costa de una flexibilidad disminuida y, posiblemente también costa de una merma en su extensión y profundidad. Se necesitan muchas fuentes de datos para una evaluación comprensiva del funcionamiento de un niño; la convergencia lograda mediante escalas de calificación y de entrevistas, así como de otras fuentes de información es necesaria, porque si esa convergencia es escasa se estará necesitando más información adicional. Manga, Garrido y Pérez (1997) construyeron una escala de calificación que permite al usuario diferenciar, con relativa facilidad, entre niños con déficit atencional (no necesariamente hiperactivos) y niños hiperactivos (no necesariamente con déficit atencional). 7

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