EPIDEMIOLOGÍA. 12. Asociación y causalidad. 13. Sesgo, interacción y confusión.
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- Clara Río Carmona
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1 EPIDEMIOLOGÍA 12. Asociación y causalidad. 13. Sesgo, interacción y confusión.
2 Estudios epidemiológicos.
3 Estudios epidemiológicos.
4 Estudios epidemiológicos.
5 Medidas de asociación. Riesgo absoluto. Sinónimo de Incidencia. Qué probabilidad tiene una mujer de 40 años de tener un bebé con síndrome de Down?
6 Medidas de asociación. Cómo podemos probar que una enfermedad determinada se asocia a una exposición determinada?
7 Medidas de asociación. Alimento Ensalada Comieron (% enfermos) 83 No comieron (% enfermos) 30 Macarrones Queso Atún Nieve Otro 72 50
8 Medidas de asociación. A B C D Alimento Comieron (% enfermos) No comieron (% enfermos) A/B A B Ensalada Macarrones Queso Atún Nieve Otro
9 Medidas de asociación. Razón de riesgos (o razón de incidencias) (Riesgo en expuestos) (Riesgo en no expuestos) Diferencia de riesgos (o diferencia de incidencias) (Riesgo en expuestos) (Riesgo en no expuestos)
10 Medidas de asociación. Pobl. A Pobl. B Incidencia (%) En expuestos En no expuestos Diferencia de riesgo Razón de riesgo
11 Medidas de asociación. Riesgo relativo. Riesgo relativo = Riesgo en expuestos Riesgo en no expuestos Es la probabilidad de que ocurra un evento (desarrollar enfermedad) en personas expuestas comparada con la probabilidad de que ocurra el evento en personas no expuestas.
12 Medidas de asociación. RR = 1 RR > 1 RR < 1 El riesgo en los expuestos es igual al riesgo en los no expuestos El riesgo en los expuestos es mayor que el riesgo en los no expuestos (asociación positiva, posiblemente causal) El riesgo en los expuestos es menor que el riesgo en los no expuestos (asociación negativa, posiblemente protectora)
13 Riesgo relativo: E. de Cohorte Luego se siguen para observar Desarrollan enfermedad No desarrollan la enfermedad Expuestos a b Primero se seleccionan No expuestos c d Incidencia en expuestos = a / a + b Incidencia en no expuestos = c / c + d RR = a/ a + b c/ c + d
14 Colesterol H M mg/dl años años años años Incidencia (por 1000) < Riesgo relativo <
15 Medidas de asociación. Riesgo relativo para infarto del miocardio y muerte por enfermedad coronaria en hombres de 30 a 62 años por colesterol sérico (izq.) y presión arterial (der.) en relación al tabaquismo.
16 Medidas de asociación. Razón de momios (razón de productos cruzados, odds ratio) Razón de razones de probabilidades o proporciones.
17 Medidas de asociación. El caballo Epi Beauty tiene un 60% de probabilidad de ganar la carrera Probabilidad a favor 60% Probabilidad en contra 40% Razón de probabilidades (odds, momios) = 60 = Probabilidad de ganar = 60% Razón de probabilidades de ganar (odds, momios) = 1.5
18 Razón de momios: E. de Cohorte Desarrollan enfermedad No desarrollan la enfermedad Expuestos a b Primero se seleccionan No expuestos c d Razón de probabilidad en expuestos = a / b Razón de probabilidad en no expuestos = c / d RM = a / b = ad c / d bc
19 Razón de momios: Casos y controles Enfermos Sanos Expuestos a b No expuestos c d Razón de proporciones en enfermos = a / c Razón de proporciones en sanos = b / d RM = a / c = ad b / d bc
20 Razón de momios Similar a riesgo relativo. Cuando los casos son representativos Cuando los controles son representativos La enfermedad es poco frecuente a / a + b a / b c / c + d c / d
21 RR y RM. Luego se siguen para observar Desarrollan enfermedad No desarrollan la enfermedad Expuestos Primero se seleccionan No expuestos Calcular RR y RM.
22 RR y RM. Luego se siguen para observar Desarrollan enfermedad No desarrollan la enfermedad Expuestos Primero se seleccionan No expuestos Calcular RR y RM.
23 Medidas de asociación. Recordar: La razón de momios es una medida de asociación útil tanto en estudios de casos y controles como de cohorte. En estudios de cohorte el riesgo relativo puede ser calculado directamente. En estudios de casos y controles el riesgo relativo no puede ser calculado directamente, de tal manera que la razón de momios es usada como estimador del riesgo relativo cuando el riesgo de la enfermedad es bajo.
24 Medidas de asociación. Riesgo atribuible. Es la cantidad o proporción de riesgo (o incidencia) que puede ser atribuida a cierta exposición. Qué tanto riesgo de cáncer pulmonar puede ser atribuido al tabaquismo?
25 Medidas de asociación. Riesgo atribuible en el grupo expuesto.
26 Medidas de asociación. Riesgo atribuible en el grupo expuesto.
27 Medidas de asociación. Riesgo atribuible en el grupo expuesto. (Incidencia en el grupo expuesto) (Incidencia en el grupo no expuesto)
28 Medidas de asociación. Riesgo atribuible en el grupo expuesto. Qué proporción del riesgo de enfermedad es atribuible a la exposición? (Incidencia en expuestos) (Incidencia en no expuestos) Incidencia en el grupo expuesto
29 Medidas de asociación. Riesgo atribuible para toda la población. Ejemplo hipotético. Población A = todos fuman Población B = nadie fuma Programa de prevención del cáncer de pulmón mediante la erradicación del tabaquismo.
30 Medidas de asociación. Riesgo atribuible para toda la población. Qué proporción de la incidencia de cáncer de pulmón en la población general (expuestos y no expuestos) puede ser atribuible al tabaquismo? Cuál sería el impacto total de un programa de prevención en la comunidad
31 Medidas de asociación. Riesgo atribuible para toda la población. (Incidencia en la población) (Incidencia en el grupo no expuesto) (Incidencia en la población) (Incidencia en el grupo no expuesto) (Incidencia en la población)
32 Medidas de asociación. Riesgo atribuible para la población total. Desarrollan cancer No desarrollan Total Incidencia por 1,000 Fuman 84 2,916 3, No fuman 87 4,913 5, Incidencia en fumadores = 28.0 por 1000 Incidencia en no fumadores = 17.4 por 1,000 Calcular riesgo atribuible para la población total y la proporción del mismo.
33 Medidas de asociación. Riesgo atribuible para la población total. Desarrollan cancer No desarrollan Total Incidencia por 1,000 Fuman 84 2,916 3, No fuman 87 4,913 5, Supongamos que un 44% de la población fuma.
34 Medidas de asociación. Desarrollan cancer No desarrollan Total Incidencia por 1,000 Fuman 84 2,916 3, No fuman 87 4,913 5, Supongamos que un 44% de la población fuma. Incidencia en la población total = (28.0 / 1,000) (0.44) + (17.4 / 1,000) (0.56) = 22.1/1,000 Calcular el riesgo atribuible en la población total y la proporción del mismo.
35 Medidas de asociación. Número de muertes atribuibles a las principales causas USA 1990.
36 Medidas de asociación. Por 100,000 Fumaba No fumaba RR RA %RA Cáncer Enfermedad coronaria Mortalidad en relación al tabaquismo: 20 años de observación sobre médicos varones Británicos.
37 Asociación. Exposición ambiental Asociación Enfermedad o condición Exposición ambiental Asociación Enfermedad o condición
38 Asociación. Abordaje para estudiar la etiología de las enfermedades. Ejemplo carcinógenos. Exposición en animales. Estudios in vitro Observación en humanas
39 Asociación. Abordaje para la etiología en población humana. Experimento natural o no planeado.
40 Asociación.
41 Asociación. Conceptualmente se pueden seguir dos pasos para la inferencia etiológica: 1. Determinar si existe asociación entre exposición y enfermedad. Estudios de grupos ó ecológicos Casos y controles y cohortes. 2. Determinar si la relación es causal.
42 Asociación. Correlación entre consumo de grasas y cáncer de mama por países.
43 Asociación. Tipos de asociación: Real Falsa Correlación entre consumo de grasas y cáncer de mama por países.
44 Asociación.
45 Asociación.
46 Asociación.
47 Asociación. Directa e indirecta.
48 Asociación. Tipos de asociación causal. Causa necesaria. Sin el factor de riesgo la enfermedad nunca se desarrolla. Causa suficiente. La presencia del factor de riesgo siempre lleva al desarrollo de la enfermedad.
49 Asociación. Tipos de asociación causal. Necesaria y suficiente. Necesaria, pero no suficiente. Suficiente, pero no necesaria. No suficiente, no necesaria.
50 Asociación.
51 Asociación.
52 Evidencia de asociación causal. Postulados de Henle-Koch El organismo causal siempre se encuentra en la enfermedad. El organismo causal no se encuentra en otra enfermedad El organismo causal, aislado de alguien que tiene la enfermedad, produce la enfermedad (en animales de experimentación) La presencia regular y exclusiva del organismo causal en la enfermedad, prueba una relación causal.
53 Evidencia de asociación causal. 1. Relación temporal. 2. Fuerza de la asociación. 3. Relación dosis respuesta. 4. Replicación de los resultados. 5. Plausibilidad biológica. 6. Consideración de explicaciones alternativas. 7. Cese de la exposición. 8. Consistencia con otros conocimientos. 9. Especificidad de la asociación.
54 Evidencia de asociación causal. 1. Relación temporal. La causa siempre antecede al efecto.
55 Evidencia de asociación causal. 2. Fuerza de la asociación. Riesgo relativo. Razón de momios.
56 Evidencia de asociación causal. 3. Relación dosis-respuesta.
57 Evidencia de asociación causal. 4. Replicación de los resultados. Diferentes estudios. Diferentes poblaciones.
58 Evidencia de asociación causal. 5. Plausibilidad biológica. Un mecanismo biológico que explique el desarrollo de la enfermedad debe estar disponible al menos desde el punto de vista teórico.
59 Evidencia de asociación causal. 6. Consideración de explicaciones alternativas (confusoras). Realización de métodos para corroborarlas o descartarlas.
60 Evidencia de asociación causal. 7. Cese de la exposición.
61 Evidencia de asociación causal. 7. Cese de la exposición.
62 Evidencia de asociación causal. 8. Consistencia con otros conocimientos.
63 Evidencia de asociación causal. 9. Especificidad de la asociación. Una asociación es específica cuando cierta exposición se asocia solamente con una enfermedad.
64 Sesgo. Cualquier error sistemático en el diseño, conducción o análisis de un estudio que resulta en una estimación irreal del efecto de una exposición en el riesgo de enfermedad.
65 Sesgo. Sesgo de selección. Sesgo de información. Confusión e interacción.
66 Confusión.
67 Confusión. Expuestos Casos Controles Si No Total RM = 30 x 82 = x 18
68 Confusión. Edad Casos Controles < Total
69 Confusión. Edad Total Exp. No exp. % Exp. <
70 Confusión. Edad Exp Casos Control <40 Si No x 72 = x 8 Total Si No Total x 10 = x 10
71 Confusión. Tabaquismo y cáncer de pulmón. Causal es la asociación debida a otro factor de confusión, por ejemplo la polución ambiental?
72 Confusión.
73 Confusión. Riesgo de desarrollar cáncer de esófago.
74 Interacción. Cuando la tasa de incidencia de enfermedad en la presencia de dos o más factores de riesgo difiere de la incidencia esperada como resultado de los efectos individuales. Interacción positiva o sinérgica. Interacción negativa o antagónoica.
75 Interacción. Factor A Factor B
76 Interacción. Factor A Factor A Factor B
77 Interacción. Factor A Factor A Factor B
78 Interacción. Factor A Factor B
79 Interacción. Factor A Factor A Factor B
80 Interacción. Factor A Factor A Factor B
81 Interacción. Exposición Asbesto No Si Tabaquismo No Si
82 Interacción. Cigarrillos por día. 0 < >40 Alcohol (oz/día) Nada < > Riesgo para Cáncer oral.
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