TRATAMIENTO DEL ASMA EN EL ADULTO 2017

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1 TRATAMIENTO DEL ASMA EN EL ADULTO 2017 Algoritmo de tratamiento Según Gina 2017 Global strategy for Asthma Management and Prevention. Updated 2017 y OPCIÓN PREFERIDA PARA EL CONTROL OTRAS OPCIONES DE CONTROL PARA ALIVIO Paso 1 Paso 2 Paso 3 Paso 4 Paso 5 Considerar Dosis bajas de Dosis bajas de (ICS) Antagonistas del receptor de Leucotrienos (ATRL) Baja dosis de Teofilina (No en menores de 12 años) Cuando sea necesario Beta 2 agonista de acción corta (SABA) Dosis bajas de LABA (Agonista B 2 adrenérgico acción larga) /ICS (Para niños de 6-11 años, la preferencia es media dosis de ICS) Media/Alta dosis de ICS Dosis baja de ICS ATRL (o Teofilina) Media/Alta dosis de LABA/ICS Añadir Tiotropio (No en menores de 12 años. En sistema Respimat se añade a los pacientes con historia de exacerbaciones) Consultar para añadir: Tiotropio (No en menores de 12 años. En sistema Respimat se añade a los pacientes con historia de exacerbaciones) Anti-IgE Anti-IL5 (No en menores de 12 años) (Mepolizumab) Añadir dosis bajas de Corticoide orales (OCS) Cuando sea necesario añadir SABA o bajas dosis de Formoterol/ICS (Es el medicamento de alivio sintomático para pacientes que reciben bajas dosis de Budesónida/Formoterol o de Beclometasona/Formoterol de mantenimiento o de alivio Recordar: Proporcionar una educación guiada a la autogestión (con: Autocontrol plan de acción escrito revisiones periódicas) Tratar los factores de riesgo modificables y comorbilidades (Ejemplo: Fumar, obesidad, ansiedad ) Asesorar sobre terapias y estrategias no farmacológicas (Ejemplo: Actividad física, pérdida de peso, evitar los sensibilizadores, etc ) Considerar intensificar si. Síntomas incontrolables, exacerbaciones y riesgos, pero comprobar el diagnóstico, la técnica de inhalación y la adherencia primero. Considerar añadir Inmunoterapia sublingual (SLIT) en adultos alérgicos/sensibles al polvo doméstico (HDM) con rinitis alérgica que tiene exacerbaciones a pesar de tratamientos con corticoide inhalados (ICS) siempre que FEV1 es mayor de 70% predicho. Considerar disminuir tratamiento sí... Los síntomas están controlados durante 3 meses con bajo riesgo de exacerbaciones. No se recomienda suspender los ICS.

2 Algoritmo de Tratamiento según Mini Gema 4.0. Adaptado de GEMA 4.0. Guía española para el manejo del asma DE ELECCIÓN OTRAS OPCIONES BAJAR ESCALONES TERAPÉUTICOS SUBIR* Escalón 1 Escalón 2 Escalón 3 Escalón 4 Escalón 5 Escalón 6 Dosis bajas de Corticoides inhalados (ICS) Antagonistas del receptor de Leucotrienos (ATRL) Dosis bajas de (ICS) LABA Dosis medias de (ICS) Dosis bajas de (ICS) Antagonistas del receptor de Leucotrienos (ATRL) Dosis medias de (ICS) LABA Dosis medias de (ICS) Antagonistas del receptor de Leucotrienos (ATRL) Dosis altas de (ICS) LABA Si mal control añadir: Tiotropio y/o ALRT y/o Teofilina. (No en menores de 12 años) Si persiste mal control considerar tratamientos por fenotipos: Omalizumab en Asma alérgica Azitromicina en Asma neutrofílica Reducción ponderal en Obesidad A DEMANDA SABA SABA o Dosis bajas de (ICS) formoterol Educación, control ambiental, tratamiento de las rinitis y otras comorbilidades Considerar inmunoterapia con alérgenos Dosis altas de (ICS) LABA Tiotropio o ARLT o Teofilina (No en menores de 12 años) Si persiste mal control considerar: Termoplastia y/o Triamcinolona Intramuscular y/o Glucocorticoides vía oral (OCS)

3 TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO (Dosis diaria adultos >12 a) GRUPO TERAPÉUTICO PRINCIPIO ACTIVO MARCAS DISPOSITIVOS (INHALADORES) BECLOMETASONA BECLO ASMA, BECOTIDE 50 µg/puls, 200 dosis BECLO ASMA, BECLOFORTE 250 µg/puls, 200 dosis BECLOMET EASYHALER 200 µg/puls, 200 dosis BUDESONIDA ALDO UNION 50, 200 µg/puls, 200 dosis EASYHALER DURACIÓN DE LA ACCIÓN/ POSOLOGÍA CFC (Propelente Clorofluocarbono): Dosis Baja µg; Media > µg; Alta >1000 µg HFA (Propelente Hidrofluoroalkane): Dosis Baja µg; Media > µg; Alta >400 µg. EFECTOS ADVERSOS EASYHALER CORTICOIDES INHALADOS BUDESONIDA BUDESONIDA EASYHALER 100, 200, 400 µg/puls, 200 dosis MIFLONIDE 200, 400 µg/cápsula, 60 y 120 cápsulas PULMICORT TURBUHALER 100 µg/rotación, 200 dosis 200, 400 µg/rotación,100 dosis AEROLIZER TURBUHALER Dosis Baja µg; Media > µg; Alta >800 µg Tos, candidiasis orofaringea, aftas, disfonía, neumonía, cataratas, glaucoma FLUTICASONA FLIXOTIDE 50, 250 µg/puls, 120 dosis CICLESONIDA ALVESCO MOMETASONA 160 µg/puls, 60 dosis ASMANEX 200, 400 µg/rotación, 60 dosis TWISHALER Dosis Baja µg; Media > µg; Alta >500 µg Dosis Baja µg; Media > µg; Alta >320 µg Dosis Baja µg; Media > µg; Alta >440 µg

4 GRUPO TERAPÉUTICO PRINCIPIO ACTIVO MARCAS DISPOSITIVOS (INHALADORES) SABA (B2 ADRENÉRGICOS DE ACCIÓN CORTA) SALBUTAMOL TERBUTALINA SALBUTAMOL, VENTOLIN, EFG s 100 µg/puls, 200 dosis TERBASMIN 500 µg/puls, 200 dosis TURBUHALER DURACIÓN DE LA ACCIÓN/ POSOLOGÍA 4-6 HORAS DIFERENTES PAUTAS 4-6 HORAS DIFERENTES PAUTAS EFECTOS ADVERSOS LABA (B2 ADRENÉRGICOS DE ACCIÓN LARGA) SALMETEROL BEGLAN, INASPIR, SEREVENT 25 µg/puls, 120 dosis BEGLAN, INASPIR, SEREVENT 50 µg/rotación, 60 dosis FORMOTEROL FORADIL, NEBLIK 9 µg/cápsula, 60 dosis ACCUHALER AEROLIZER 1 INHALACIÓN CADA 12 HORAS 1 INHALACIÓN CADA 12 HORAS Taquicardia, temblor, cefalea, hipopotasemia, nerviosismo, insomnio. FORMOTEROL OXIS 4,5, 9 µg/rotación, 60 dosis TURBUHALER 12 HORAS 1 o 2 INHALACIÓN CADA 12 o 24 HORAS (Según dosis) LAMA (ANTICOLINERGICOS DE ACCIÓN LARGA) TIOTROPIO SPIRIVA 2,5 µg/pulsación, 60 pulsaciones RESPIMAT 24 horas 2 INHALACIONES CADA 24 HORAS Sequedad mal sabor de boca

5 GRUPO TERAPÉUTICO PRINCIPIO ACTIVO MARCAS DISPOSITIVOS (INHALADORES) VILANTEROL FUORATO DE FLUTICASONA FLUTICASONA PROPIONATO FORMOTEROL RELVAR 92 FF/22 V y 184 FF/22 V µg/dosis, 30 dosis FLUTIFORM 50 o 125 FP/5 F y 250 FP/10 F µg/dosis, 120 dosis SYMBICORT, RILAST 4,5 F/80 B; 4,5 F/160 B; 9 F/320 B µg/rotación, 120 dosis. ELLIPTA TURBUHALER DURACIÓN DE LA ACCIÓN/ POSOLOGÍA 24 HORAS 1 INHALACIÓN CADA 24 HORAS 12 HORAS 1 o 2 INHALACIÓN CADA 12 HORAS (Según dosis) 12 HORAS 1 INHALACIÓN CADA 12 HORAS EFECTOS ADVERSOS LABA CI (B2 ADRENÉRGICOS DE ACCIÓN LARGA CORTICOIDE INHALADO) FORMOTEROL BUDESONIDA FORMOTEROL BECLOMETASONA DUORESP, BIRESP, 4,5 F/160 B; 9 F/320 B µg/rotación, 60 dosis. BUFOMIX 4,5 F/160 B; 9 F/320 B µg/puls, 60 dosis. FOSTER, FORMODUAL 6 F/100 o 200 B µg/puls, 120 dosis FOSTER, FORMODUAL 6 F/100 o 200 B µg/puls, 120 dosis SPIROMAX EASYHALER NEXTHALER 1 o 2 INHALACIONES CADA 24 HORAS (Según dosis) 1 o 2 INHALACIONES CADA 24 HORAS (Según dosis) 12 HORAS 2 INHALACIONES CADA 12 HORAS Taquicardia, temblor, cefalea, hipopotasemia, nerviosismo, insomnio, tos, candidiasis orofaringea, aftas, disfonía, neumonía, cataratas, glaucoma SALMETEROL FLUTICASONA PROPIONATO ANASMA, SERETIDE, PLUSVENT, INHALADUO 50 S/100 FP, 50 S/250 FP; 50 S/500 FP µg/rotación. 60 dosis. ANASMA, SERETIDE, PLUSVENT, INHALADUO 25 S/50 FP, 25 S/125 FP, 25 S/250 FP µg/puls, 120 dosis ACCUHALER 12 HORAS 1 INHALACIÓN CADA 12 HORAS (Para dosis altas)

6 GRUPO TERAPÉUTICO PRINCIPIO ACTIVO MARCAS IPE-4 MONTELUKAST ZAFIRLUKAST SINGULAIR 10 mg (A partir de los 2 años) ACCOLATE 20 mg (Mayores de 12 años) DISPOSITIVOS (INHALADORES) METILXANTINAS TEOFILINA THEOLAIR DURACIÓN DE LA ACCIÓN/ POSOLOGÍA 24 horas 1 COMPRIMIDO AL DÍA 12 horas 1 COMPRIMIDO CADA 12 HORAS 6-8 HORAS DIFERENTES PAUTAS Dosis máximas en adultos mayores de 12 años: en < 45 kilos 400 mg /día en > 45 kilos 800 mg /día EFECTOS ADVERSOS dolor de cabeza mareo acidez estomacal dolor de estómago cansancio angina de pecho inestable, taquiarritmia, hipertensión severa, cardiomiopatía obstructiva hipertrófica, hipertiroidismo, epilepsia, úlcera gástrica y/o duodenal, porfiria, Insuficiencia Renal., Insuficiencia Hepática evitar ingerir grandes cantidades de: té, café, cacao, cola, chocolate. La fiebre disminuye el aclaramiento de teofilina, puede ser necesario disminuir la dosis para evitar una intoxicación.

7 TRATAMIENTOS BIOLOGICOS FRENTE AL ASMA EOSINOFILICA Para el asma eosinofílica existen varios anticuerpos monoclonales que han demostrado su utilidad, principalmente por su capacidad para disminuir el número de eosinófilos, circulantes y en el tejido pulmonar. TRATAMIENTOS MODULADORES DE LA INFLAMACIÓN EOSINOFÍLICA. Clásicamente se han usado corticoides que tiene efecto inhibitorio de la síntesis de IL-3, IL-5 y GM-CSF, necesarios para la supervivencia de los eosinófilos. Tratamientos biológicos dirigidos a la inflamación eosinofílica Anticuerpos monoclonales anti IL-5. MEPOLIZUMAB (Único comercializado en España actualmente). Útil en pacientes con asma grave con perfil de inflamación eosinofílica y con exacerbaciones frecuentes de su asma. Disminuye la frecuencia de exacerbaciones, la inflamación eosinofílica y la necesidad e corticoides. RESLIZUMAB. Útil en pacientes con asma y rinosinusitis crónica con poliposis nasosinusal persistente con niveles elevados de eosinófilos en el sistema periférico y en los tejidos nasales. Anticuerpos monoclonales antirreceptor de IL-5 BENRALIZUMAB (En desarrollo). Útil en asma eosinofílica con nivel de eosinófilos en sangre periférica 300 células/µl Anticuerpos monoclonales anti IL-13. LEBRIKIZUMAB (En desarrollo) Útil en el subtipo de asmáticos con mayores niveles basales de periostina (proteína de matriz extracelular inducida por las Il-4 e IL-13 en el epitelio de la vía aérea y fibroblastos y que tiene un rol en la fibrosis subepitelial y acelera la infiltración tisular de eosinófilos). Disminuye las exacerbaciones y mejora la función pulmonar. Anticuerpos monoclonales anticadena alfa del receptor IL-4. DUPILUMAB (En desarrollo). Útil en asmáticos con una eosinofilia en sangre periférica > 300 células/µl. Mejora de la función pulmonar, las exacerbaciones y el control del asma, pero sin disminuir los eosinófilos en sangre y esputo. Anticuerpo monoclonales anti-ige. OMALIZUMAB. Útil en asma tipo alérgico, con una sensibilización a un alérgeno perenne. También eficaz en patologías en que la inflamación por eosinófilos es importante como la rinosinusitis crónica o en algunos pacientes con granulomatosis de Churg-Strauss. Adaptado de Nuevos tratamientos biológicos frente a eosinófilos. Muñoz Cano RM. Espacioasma 2017; 10 (1):-5 (Más información en este link)

8 PROPIEDADES Y EFECTO SECUNDARIOS DEL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO EN EL ASMA MEDICACIONES ACCIÓN Y USO EFECTOS ADVERSOS MEDICACIONES DE CONTROL Son los antiinflamatorias más eficaces en el asma persistente. No suelen presentar efectos secundarios. Que pueden ser candidiasis orofaríngea y Reducen los síntomas, aumentan la función pulmonar, mejoran la calidad de vida y disfonía. CORTICOESTEROIDES INHALADOS reducen el riesgo de exacerbaciones o muerte relacionada con el asma. Difieren en su El uso de cámara de inhalación y el enjuagar con agua y escupir después de la (ICS). potencia, pero la mayor parte del efecto beneficioso se observa a dosis bajas. inhalación, reducen los efectos secundarios locales. Las dosis altas aumentan el riesgo de efectos secundarios sistémicos. COMBINACIONES DE ICS Y BRONCODILATADOR AGONISTA BETA 2 DE ACCIÓN PROLONGADA (ICS/LABA) MODIFICADORES DE LEUCOTRIENOS CROMONAS ANTI-IGE (OMALIZUMAB). ANTI-IL5 (MEPOLIZUMAB) CORTICOSTEROIDES SISTÉMICOS MEDICACIONES SINTOMÁTICAS BRONCODILATADORES AGONISTAS BETA 2 INHALADOS DE ACCIÓN CORTA (SABA) ANTICOLINÉRGICOS DE ACCIÓN CORTA (SAMA) Cuando una dosis de ICS no logra alcanzar un buen control, la adición de un LABA mejora los síntomas y la función pulmonar y reduce las exacerbaciones, con mayor rapidez que el aumento de la dosis de ICS. Se dispone de dos pautas de tratamiento: ICS/LABA de mantenimiento con un SABA para el tratamiento sintomático, o bien combinación a dosis bajas de beclometasona o budesónida con formoterol para el mantenimiento y para el tratamiento sintomático. Fármacos inflamatorios. Se utilizan como opción de tratamiento de control, en especial en los niños. Uso en monoterapia: menos eficaces que las dosis bajas de ICS; Añadidos a ICS: menos eficaces que ICS/LABA Papel muy limitado en el tratamiento a largo plazo. Efecto antiinflamatorio débil; son menos eficaces que las dosis bajas de ICS. Para pacientes con asma alérgica persistente grave que no están controlados con un tratamiento de dosis altas de ICS/LABA Es una opción adicional para los pacientes 12 años con asma eosinofílico severo no controlado con alta dosis ICS/LABA El tratamiento de corta duración (5 7 días) de manera temprana en el tratamiento de las exacerbaciones agudas graves y los principales efectos se observan al cabo de 4 6 horas. Se prefiere el tratamiento con c. orales (OCS) que es igual de eficaz que el i.m. o i.v. para la prevención de las recaídas. Es necesaria una reducción gradual, si se han administrado durante más de 2 semanas. Puede ser necesario un tratamiento a largo plazo con OCS en algunos pacientes con asma grave Los SABA inhalados son los medicamentos de elección para un alivio rápido de los síntomas asmáticos y la broncoconstricción, incluidos los de las exacerbaciones agudas y para el pretratamiento de la broncoconstricción inducida por el ejercicio. Los SABA deben utilizarse tan solo según las necesidades y con la menor dosis y frecuencia de uso necesarias Uso a largo plazo: ipratropio es una medicación menos eficaz que los SABA. Uso a corto plazo en el asma aguda: ipratropio inhalado añadido a un SABA reduce el riesgo de ingreso hospitalario. El componente de LABA puede asociarse a taquicardia, cefalea o calambres. Las recomendaciones indican que los LABA y los ICS son seguros cuando se emplean de manera combinada. El uso de LABA sin ICS en el asma se asocia a un aumento del riesgo de resultados adversos. Pocos efectos secundarios excepto por la elevación de las pruebas de la función hepática con zileutón y zafirlukast. Los efectos secundarios son infrecuentes, pero incluyen la tos con la inhalación y la molestia faríngea. Las reacciones en el lugar de inyección son frecuentes, pero de carácter menor. La anafilaxis es muy poco frecuente Dolor de cabeza y reacciones en el sitio de la inyección son comunes pero leves. Uso a corto plazo: algunos efectos adversos, por ejemplo, hiperglucemia, efectos secundarios gastrointestinales, alteraciones del estado de ánimo. Uso a largo plazo: limitado por el riesgo de efectos adversos sistémicos importantes, por ejemplo, cataratas, glaucoma, osteoporosis, supresión suprarrenal. Los pacientes deben ser evaluados respecto al riesgo de osteoporosis y se les debe tratar adecuadamente Es frecuente que los pacientes refieran temblor y taquicardia con el uso inicial de los SABA, pero generalmente aparece con rapidez una tolerancia a esos efectos. El uso excesivo o la mala respuesta indican un mal control del asma Sequedad de boca o sabor amargo. Adaptado de Autores: Dr. David Bouza Álvarez*, Dr. Francisco Javier Maestro Saavedra*, Dra. Cristina Iglesias Díaz, Dra*, María José Veleiro Tenreiro*; Bernardo De Miguel Bartolomé*, *Médico de Familia. Servicios de Atención Primaria de la EOXI de A Coruña. Asociación 1aria.