ASCITIS IATROGÉNICA, A PROPÓSITO DE UN CASO

Transcripción

1 ASCITIS IATROGÉNICA, A PROPÓSITO DE UN CASO C. Mostaza Sariñena 1, M. Hernández Herrero 1, S. Plaza Lomas 1, F. Brunie Vegas 1, I. Anacabe Goyogana 1, V. Álvarez-Guisasola Blanco 1, J. Gómez Corral 1, M. A. de la Fuente Bobillo 1, M. Bailón Cuadrado 2. 1 Servicio de Radiodiagnóstico del Hospital U. Río Hortega (Valladolid) 2 Servicio de Cirugía General del Hospital U. Río Hortega (Valladolid)

2 Introducción Presentación de un caso de ascitis iatrogénica, incidiendo en la importancia de revisar en cualquier estudio radiológico, los dispositivos externos que porte el paciente para evitar posibles complicaciones derivadas de su malposición o funcionamiento anómalo. Remarcamos la importancia de la tomografía computarizada multidetector (TCMD) en los pacientes politraumatizados dado que se trata de una técnica diagnóstica rápida y no invasiva para evaluar las lesiones internas del paciente, aunque no está exenta de riesgos debido al uso de radiaciones ionizantes. En el paciente politraumatizado hay que distinguir entre los dos tipos de traumatismos: abiertos y cerrados. En el caso de estos últimos, los accidentes de tráfico son la etiología más frecuente.

3 Exposición Presentamos el caso de una paciente de 23 años que tras un sufrir un traumatismo de alta energía es trasladada al hospital donde se le realiza un TC-Body y tras ser estabilizada, es derivada a nuestro centro debido a que presentaba una laceración hepática de grado IV. A su llegada, se encuentra hemodinámicamente inestable y con importante distensión abdominal por lo que se repite el TC toracoabdominal, observando la presencia de hemoperitoneo (flechas azules en fig. 1B y 1C) que ya estaba descrito en estudio previo, y marcado aumento de la cuantía del líquido ascítico (flecha roja en fig. 1C), que era la causa de la hipertensión intraabdominal. El resto de los hallazgos descritos se superponen a los del primer estudio: fracturas costales (fig. 1A), de la apófisis coracoides (fig. 1E) y del acetábulo izquierdos (fig. 1B), así como un pequeño neumotórax y enfisema del tejido celular subcutáneo (fig. 1D).

4 1A 1B 1C 1D 1E

5 Fig. 2 Fig. 3 En el traumatismo abdominal cerrado, el hígado es el segundo órgano más afectado y el de mayor tasa de mortalidad. Sus lesiones se clasifican en seis grados según la escala de la American Association for the Surgery of Trauma Liver Injury (AAST). En el caso de nuestra paciente se trataba de una laceración grado IV (fig. 2 y 3) que afectaba al lóbulo derecho y que condicionaba hemoperitoneo (flecha azul en fig. 3). En ambas imágenes se aprecia una importante cantidad de líquido ascítico (fechas rojas).

6 Figura 4 Figura 5 CVC Vasos ilíacos externos Al revisar detenidamente el estudio nos percatamos de que la paciente porta dos vías venosas centrales (subclavia y femoral derechas) colocadas en su hospital de referencia, no obstante esta última no se encuentra en el interior de la vena sino que se introduce en la pelvis (fig. 4 reconstrucción volumétrica-) en posición medial a los vasos ilíacos externos (fig. 5). La colocación del catéter venoso central (CVC) se realizó sin guía ecográfica debido al estado crítico de la paciente y la comprobación de su adecuado posicionamiento fue errónea puesto que confundieron la sangre aspirada que procedía del hemoperitoneo con sangre venosa.

7 Exposición Los catéteres venosos centrales (CVC) son dispositivos que se utilizan con frecuencia para la administración de fármacos, nutrientes o fluidos, así como para la extracción de sangre. Su colocación puede entrañar complicaciones que hay que conocer (punción arterial, fístula arteriovenosa, hemorragia, punción anómala, infección y trombosis entre otros). Se puede usar la ecografía como guía para su colocación, obteniendo una menor tasa de complicaciones. La comprobación de su adecuada ubicación en el interior del vaso es fundamental.

8 Exposición Evolución de nuestra paciente Se decidió reducir el volumen del líquido ascítico drenándolo a través del catéter mal posicionado, manteniendo cierta presión intraabdominal para contener el sangrado hepático y se optó por un manejo conservador de la lesión hepática. Disminución de la presión intraabdominal (PIA), evitando el desarrollo de un síndrome compartimental abdominal. Durante el ingreso precisó intubación y drenaje pleural. Posteriormente la paciente fue operada de la fractura del acetábulo izquierdo. Mejoría radiológica en los TCMD seriados realizados durante el ingreso. Alta hospitalaria y traslado a su hospital de referencia.

9 Conclusiones El radiólogo debe estar familiarizado con la apariencia y posición correcta de los dispositivos exógenos con el fin de revisarlos sistemáticamente en cualquier estudio y descartar complicaciones asociadas. La ecografía puede ser el método inicial para descartar patología urgente en los pacientes politraumatizados, no obstante hoy en día, el TCMD es la prueba de imagen de elección y ha desplazado a la laparotomía exploradora en la evaluación diagnóstica. En este caso concretamente, el TCMD evitó un procedimiento quirúrgico urgente innecesario, al detectar la causa del aumento de la ascitis.

10 Bibliografía 1. Pafitanis G., Spyridon K, et al. A case report of abdominal compartment syndrome caused by malposition of a femoral venous catheter. Int J Surg Case Rep. 2015; 12: Soto JA, Anderson SW. Multidetector CT of blunt abdominal trauma. Radiology. 2012;265: M. Martí De Gracia, J.M. Artigas Martín, A. Vicente Bártulos y M. Carreras Aja. Manejo radiológico del paciente politraumatizado. Evolución histórica y situación actual. Radiología. 2010;52(2): McGee DC, Gould MK. Preventing complications of central venous catheterization. N Engl J Med. 2003;348: Melloul E, Denys A, Demartines N. Management of severe blunt hepatic injury in the era of computed tomography and transarterial embolization: A systematic review and critical appraisal of the literature. J Trauma Acute Care Surg. 2015;79: Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses