CURA DEL ORIFICIO DE SALIDA DEL CATETER DE HEMODIALISIS CON DISCOS DE GLUCONATO DE CLORHEXIDINA: ESTUDIO DE CASOS

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1 CURA DEL ORIFICIO DE SALIDA DEL CATETER DE HEMODIALISIS CON DISCOS DE GLUCONATO DE CLORHEXIDINA: ESTUDIO DE CASOS SALVADORA PEIRO SAMPAYO Mª YOLANDA VICENTE JIMENEZ EMILIO IBARGUREN RODRIGUEZ ARACELI SAENZ DE BURUAGA PEREA JOSE LUIS COBO SANCHEZ RAQUEL PELAYO ALONSO ROSA ALONSO NATES Mª. ELENA INCERA SETIEN HORTENSIA CEPA GARCIA ROSA ANA SAINZ ALONSO MIRIAN GARCIA MARTINEZ SERVICIO DE NEFROLOGIA. HOSPITAL UNIVERSITARIO MARQUES DE VALDECILLA. SANTANDER CANTABRIA INTRODUCCION A pesar de las recomendaciones realizadas por las sociedades científicas 1,2, los catéteres venosos centrales (CVC) como acceso vascular (AV) permanente para pacientes en hemodiálisis (HD) han aumentado de forma considerable en los últimos años, llegando a triplicarse su uso en nuestro país 3. Este cambio en la tendencia del AV es consecuencia del cambio en el perfil del paciente en HD en la actualidad: añoso, con mucha comorbilidad, desnutrido y con una remisión tardía a los servicios de nefrología 4,5. Ser portador de un CVC triplica el riesgo de muerte si se compara con los portadores de una fístula 6-9. Esta mortalidad está asociada principalmente a las complicaciones infecciosas derivadas del CVC, que incluyen tanto la bacteriemia como las infecciones del orificio de salida (OS). La tasa de incidencia de infección del OS varía de 0,35 a 8,3/1000 catéter/días para los catéteres tunelizados No existe evidencia científica en cuanto a la pauta de cura del OS, ni en cuanto al tipo de apósito a usar, que tengan el riesgo más bajo de infección relacionado con el catéter 13. El CDC (Centers for Disease Control and Prevention) del Departamento de Salud Norteamericano recomienda el uso de soluciones de clorhexidina al 2% para la cura del OS (categoría 1A) de los catéteres venosos centrales. Sin embargo no recomienda el uso de esponjas impregnadas de clorehexidina en los catéteres de HD debido al escaso número de estudios en su efectividad para reducir el riesgo de bacteriemia relacionada con el catéter 14. El objetivo del presente estudio es evaluar la eficacia de la cura del OS con signos de infección, del catéter de HD, con discos de esponja impregnada con gluconato de clorhexidina (GC). MATERIAL Y METODO Se realizó un estudio prospectivo descriptivo en aquellos pacientes portadores de un CVC permanente para hemodiálisis que presentasen signos de infección del OS. Al no existir un sistema de clasificación para el OS de los catéteres de HD, se definieron como signos de infección del OS, basándonos en la clasificación del OS del catéter de diálisis peritoneal de Twardowski et al 15, los siguientes: presencia de eritema mayor de 10 mm de diámetro o el doble del diámetro del ramal del catéter, prurito, edema, tejido de granulación, exudado hemático y/o sanguinolento. Hasta el momento del estudio, la pauta de cura del OS consistía en: limpieza con suero salino fisiológico, secado con gasas estériles, aplicación de ciprofloxacino 1mg en solución y cubierto con apósito absorbente de borde adhesivo estéril. La pauta de cura a estudio consistía en: limpieza con suero salino fisiológico, secado con gasas estériles, aplicación de ciprofloxacino 1mg en solución, aplicación de un disco por ramal del catéter de esponja impregnado con GC (Biopatch 2,5 cm de longitud, 92 mg de GC) y cubierto con un apósito transparente autoadhesivo, de forma semanal. Se trata de un apósito antimicrobiano con GC Página 110

2 y una espuma que absorbe el posible exudado e inhibe el crecimiento microbiano debajo del mismo. Libera GC durante 7 días. Se realizó la pauta de cura de estudio a lo largo de 4 semanas. Para valorar la evolución de la cura del OS con la pauta de cura a estudio, se extrajeron los datos de la hoja de evolución del catéter de HD implantada en nuestra unidad, que incluye un apartado específico para el tipo de cura y evolución de la misma, en cada sesión de HD. Adicionalmente se realizó una fotografía antes de la cura del OS, desde su estado basal hasta el final del periodo de estudio. Se solicitó el consentimiento informado a todos los pacientes incluidos en el estudio. RESULTADOS De los 45 pacientes que se sometían a tratamiento sustitutivo renal crónico con HD de nuestra unidad, 18 eran portadores de un CVC, de los cuáles 5 presentaron algún signo de infección del OS. Todos ellos accedieron a participar en el estudio. Los cinco pacientes estudiados fueron hombres, con una edad media de 63,6 años. El tiempo medio en HD fue de 40,6 meses. Todos los pacientes eran portadores de un catéter tipo Tessio, siendo la inserción en yugular la ubicación más habitual (4 pacientes), y en femoral en un solo paciente. La duración media del catéter fue de 15,4 meses. En la tabla 1 se muestran las características clínicas de cada paciente estudiado. En aquellos pacientes que presentaban prurito y exudado, éstos desaparecieron tras la primera semana. El eritema y la induración fueron desapareciendo progresivamente a lo largo de las 4 semanas en las que se curó con GC, hasta llegar a desaparecer. En la figura 1 se muestra la evolución del OS de uno de los pacientes a lo largo del periodo de estudio. En la figura 2 se muestra la evolución de los OS de los pacientes 2 a 5 (basal y a las 4 semanas). Ningún paciente presentó reacción de hipersensibilidad al GC. Tabla 1.- Características clínicas de los pacientes estudiados ( OS: orificio de salida; HD: hemodiálisis) PACIENTE Paciente 1 Paciente 2 Paciente 3 FILIACIÓN DEL PACIENTE Hombre / 82 años Poliquistosis hepato-renal 20 meses en HD Hombre / 70 años Nefropatía diabética 44 meses en HD Hombre / 52 años Nefropatía diabética, Hepatopatía VHC,VIH 8 meses en HD FILIACIÓN DEL CATÉTER Cada ramal insertado en una yugular Duración:15 meses Yugular derecha Duración: 42 meses Yugular derecha Duración: 8 meses SIGNOS DE INFECCIÓN DEL OS Eritema mayor de 10 mm de diámetro. Exudado hemático. Edema Prurito Eritema mayor de 10mm de diámetro Prurito Exudado hemático Paciente 4 Paciente 5 Hombre / 66 años Nefroangioesclerosis 124 meses Hombre / 48 años Síndrome hepatorrenal 7 meses en HD Femoral izquierda Duración: 5 meses Yugular derecha Duración: 7 meses Edema Exudado hemático Eritema mayor de de diámetro Prurito 10mm Página 111

3 Figura 1.- Evolución del orificio de salida (OS) de uno de los pacientes estudiados, a lo largo de las 4 semanas del estudio Figura 2.- Evolución del orificio de salida (OS) de los pacientes 2 a 5 (basal y a las 4 semanas) Página 112

4 DISCUSION El GC es un antiséptico cuya actividad antimicrobiana de amplio espectro y actividad antifúngica es bien conocida. Los resultados de este estudio demuestran que es un buen agente antimicrobiano en el caso de OS del catéter de HD con signos de infección. Onder y cols evaluaron la eficacia de la cura con discos de GC frente a la cura con povidona iodada, en 63 pacientes pediátricos en HD crónica durante un periodo de 5 años (2 años con povidona iodada y 3 con Biopatch), en la incidencia y etiología de infecciones relacionadas con el catéter, tanto del OS como de bacteriemias. El uso del biopatch no disminuyó la incidencia de bacteriemias (108 bacteriemias 19 pacientes- con povidona iodada vs 143 bacteriemias 9 pacientes- con biopatch, p: NS), pero si observaron una reducción significativa respecto a la tasa de infecciones del OS (20 infecciones OS -9pacientes- con povidona iodada vs 5 infecciones OS -3 pacientes- con biopatch, p<0,05) 16. Chaiyakunapruk y cols realizaron una revisión sistemática sobre el coste-beneficio de la cura del orificio de salida de CVC y periféricos con povidona iodada frente a GC. Estimaron que el uso de GC frente al povidona iodada disminuye un 1,6% la incidencia de bacteriemias relacionadas con el catéter, una disminución del 0,23% en la incidencia de muertes y un ahorro de 113$ por catéter utilizado 17. Estas diferencias en la disminución del número de infecciones relacionadas con el catéter entre estos 2 estudios puede deberse a que los pacientes de Onder eran pacientes pediátricos neutropénicos, con mayor riesgo de bacteriemia, sin embargo el GC parece un buen agente antimicrobiano para prevenir y tratar las infecciones del OS en pacientes inmunodeprimidos, como el caso del paciente 3 de nuestro estudio. García y cols evaluaron la incidencia de bacteriemias relacionadas con CVC (de triple luz, swanganz, de diálisis y de presión intracraneal) en 277 pacientes ingresados en UCI, usando parches de GC (grupo de tratamiento) en comparación con la desinfección mediante solución de clorhexidina (grupo control). Encontraron un ratio de infecciones relacionadas con el catéter de 3,1 por cada 1000 pacientes en el grupo control y de 0 por cada 1000 pacientes en el grupo de tratamiento (p<0,05) 18. Resultados similares han sido evaluados en otros estudios que estudiaron CVC y catéteres epidurales, pero no de HD En nuestra investigación ningún paciente presentó reacción de hipersensibilidad al GC, sin embargo Garland y cols, en su ensayo clínico en 705 neonatos, observaron un alto número de casos de dermatitis asociadas a las esponjas impregnadas de GC en aquellos pacientes con bajo peso: de los 98 pacientes con bajo peso el 5% desarrolló dermatitis, estando relacionado con una edad gestacional <26 semanas y en catéteres que llevaban implantados 8 días. Por este motivo, el uso de parches impregnados en GC no es recomendable en neonatos 23. En nuestro estudio hemos utilizado como agente antimicrobiano concomitante el ciprofloxacino en solución. Existe controversia respecto al uso de soluciones antibióticas tópicas en la cura de los OS de los CVC para HD. La revisión sistemática de McCann y Moore indica que el ungüento con mupirocina es efectivo para reducir el riesgo de la bacteriemia relacionada con el catéter y las infecciones relacionadas con el CVC causadas por S. aureus. En dicha revisión no encontraron investigaciones para poder determinar con contundencia el efecto de otros ungüentos tópicos para la cura del OS como la povidona iodada, la polisporina y la miel tópica 13. Luna y cols sin embargo no encontraron diferencias entre la cura con mupirocina y suero salino hipertónico al 20% 24. Esta revisión 13, que sólo incluye artículos en inglés, no encontró ningún estudio referente al ciprofloxacino en solución, sin embargo González y cols no encontraron diferencias significativas entre la cura con ciprofloxacino + suero salino fisiológico frente a la cura con suero salino hipertónico al 20% 25. Nuestra experiencia con el ciprofloxacino en solución en la cura del OS de los catéteres de HD ha sido buena en los últimos años, por lo que lo utilizamos de forma habitual. CONCLUSIONES Los discos con gluconato de clorhexidina junto con la aplicación de ciprofloxacino en solución son una buena opción terapéutica para la cura del OS del catéter de HD con signos de infección, según los resultados obtenidos en nuestro estudio. Sin embargo, nuestra investigación sólo ha sido un estudio de casos, por lo que para poder generalizar el uso de discos impregnados de GC se hace necesario realizar ensayos clínicos aleatorizados en poblaciones mayores, en especial en pacientes adultos en HD, ya que la literatura ofrece poco estudios que puedan llevarnos a tomar decisiones basadas en la evidencia en la práctica clínica a este respecto. Página 113

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