Enfermedad Tromboembólica Venosa

Transcripción

1 Enfermedad Tromboembólica Venosa Dr. Noe Arellano Hernandez Medicina de Urgencias PACE-MD; San Miguel de Allende, México

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3 Definición

4 Definición de Enfermedad Tromboembólica Venosa Enfermedad de Etiología multifactorial caracterizada por la obstrucción venosa por un trombo y cuya expresión mas grave es la embolia pulmonar 1er Consenso Mexicano sobre enfermedad tromboembóembolicavenosa.cirugía y Cirujanos 2000

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6 Definición de Trombosis Venosa Profunda, Distal o Proximal Es la que ocurre en las venas localizadas por debajo de las aponeurosis en las extremidades o en las venas viscerales. Distal: Ocurre por debajo de la vena poplítea, el riesgo de embolia pulmonar es bajo Proximal: Ocurre por arriba de la vena poplítea, el riesgo de embolia pulmonar es mayor 1er Consenso Mexicano sobre enfermedad tromboembóembolicavenosa.cirugía y Cirujanos 2000

7 Definición de Trombosis Venosa Superficial Cuando las venas afectadas se encuentran entre la piel y la aponeurosis Se caracteriza por ausencia de aumento del perímetro del miembro afectado El riesgo de complicaciones es mínimo 1er Consenso Mexicano sobre enfermedad tromboembóembolicavenosa.cirugía y Cirujanos 2000

8 Epidemiología

9 PRINCIPAL CAUSA DE MUERTE EN EUA POR SU ELEVADA MORBI-MORTALIDAD LA TROMBOSIS ES UN ENEMIGO PELIGROSOS Y SILENCIOSO

10 Frecuencia de Enfermedad Tromboembólica Venosa Sin Profilaxis TVP (%) TVProx (%) EP (%) EP Fatal (%) RTC RTR Fx Cadera Fx MP Trauma Artroscopia Clagett,et al. Chest1995; Lassen et al. Orthopedics Geerts, et al. N Engl J Med 1996 Demers et al. Arch Int Med 1998.

11 Frecuencia de ETV Clínica Con Profilaxis TVP Proximal (%) EP Fatal (%) RTC RTR Fx Cadera Hyers TM. Am J Respir Crit Care Med 1999

12 RUDOLPH VIRCHOW 1856

13 TRIADA DE VIRCHOW Estasis venosa: Más tiempo para coagular Los pequeños trombos no son removidos Viscosidasd aumentada Coagulación n Sanguínea: nea: Incremento en el Factor Tisular Presencia de factores activados Decremento en inhibidores de la coagulación Daño o en la pared del vaso: Traumatismo por accidente Traumatismo Qx.

14 Cambios Hemostáticos ticos por daño o tisular Tromboplastina tisular VII Monocitos Factor tisular Activación de plaquetas Inflamación Trombina Xa Xa Xa VIIa X Fibrinógeno FIBRINA II

15 Causas

16 Causas de Trombosis Venosa Puede Presentarse Trombofilia hereditaria en 24 a 37 % de los casos. Mutación Factor V Leiden Mutación del Gen de Protrombina Deficiencia de Proteina S Deficiencia de Proteina C Deficiencia de Antitrombina III Desórdenes Raros: Deficiencia del cofactor II de la Heparina Deficiencia de Plasminógeno Desfibrinogenemia Deficiencia de Factor XII Incremento actividad coagulante Factor VIII

17 Causas de Trombosis Venosa Desórdenes adquiridos Cáncer Factor Tisular procoagulante inducido por Cáncer. Cirugía, especialmente ortopédica Trauma Embarazo Contraceptivos orales Terapia de Remplazo Hormonal Tamoxifen Inmovilización Insuficiencia cardiaca congestiva Hiperhomocistinemia Síndrome anticuerpos antifosfolípidos Desórdenes mieloproliferativos Policitemia Vera Trombocitemia esencial Hemoglobinuria paroxística Nocturna Síndrome Nefrótico Hiperviscosidad Macroglobulinemia de Waldenstrom Mieloma Múltiple Leucocitosis marcada en leucemia aguda Anemia de Células falciformes

18 Factores de Riesgo

19 Valoración de Factores de Riesgo Adaptar las diferentes escalas de riesgo al tipo de paciente de cada especialidad Se sugiere; Bajo, Moderado, Alto y Muy Alto 6a conferencia de consenso ACCP 2001

20 Clasificación Categorías de Riesgo RIESGO BAJO RIESGO MODERADO RIESGO ALTO RIESGO MUY ALTO Cirugía Menor en < 40 años sin factores de riesgo. Cirugía Mayor o Menor en pacientes de años sin otros factores de riesgo. Cirugía mayor en < 40 años sin factores de riesgo. Cirugía Menor en pacientes con factores de riesgo. Cirugía Mayor en > 60 años sin otros factores de riesgo. Cirugía Mayor en pacientes de 40 a 60 años con otros factores de riesgo IAM y otros pacientes quirúrgicos con factores de riesgo. Cirugía Mayor en > 40 años con historia de ETV, neoplasia o trombofilia. Cirugía Ortopédica Ictus Fractura de Cadera Lesión de la Médula espinal TVP Pantorrilla 2 % TVP Proximal 0.4 % TEP Sintomática 0. 2 % TEP Mortal % TVP Pantorrilla % TVP Proximal 2-4 % TEP Sintomátic 1-2 % TEP Mortal % TVP Pantorrill % TVP Proximal 4-8 % TEP Sintomátic 2-4 % TEP Mortal % TVP Pantorrilla % TVP Proximal % TEP Sintomática 4-10 % TEP Mortal 1-5 % Consenso ACCP 2001 Modified from Saltzman and Hirsh and the International Consensus Conference Statement

21 Frecuencia de TVP Relación n con el No. de Factores de Riesgo FACTORES DE RIESGO TVP CONFIRMADA (%)

22 GRUPOS DE RIESGO PARA TVP Orden de Frecuencia Lesión de la Médula Espinal Artroplastía de Rodilla Amputación de pierna Cirugía de fractura de cadera Artroplastía de cadera Prostatectomía Abierta Cirugía General Abdominal Cirugía Ginecológica Trasplante Renal Cirugía No cardiaca de Tórax Neurocirugía Menisectomía Abierta % %

23 Enfermos Politraumatizados Factores de Riesgo para ETV Escala por gravedad de las lesiones (ISS) > 10 Escala de Glasgow < 8 Lesión venosa directa Catéter venoso central, principalmente femoral Cirugía Necesaria Fractura de extremidades inferiores Fractura de pelvis Fractura vertebral con o sin lesión de la médula espinal Edad > 40 años Transfusión necesaria Inmovilización > 3 días Estancia Hospitalaria prolongada Historia de ETV

24 Cuadro Clínico

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26 TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA SIGNOS Y SINTOMAS Dolor de la pierna Hipersensibilidad Hinchazón de la pierna Cambio en la Temperatura Signo de Homan

27 Complicaciones

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30 EMBOLIA PULMONAR Es la complicación más importante de la TVP y se presenta cuando un trombo se rompe (Embolo) alojandose en los vasos pulmonares.

31 Diagnóstico

32 TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA DIAGNÓSTICO Clínico Pletismografía por Impedancia Ultrasonido Resonancia Magnética Venografía Contrastada

33 TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA DIAGNÓSTICO CLÍNICO Eritema Aumento de temperatura Dolor Edema Aumento de la sensibilidad

34 TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA DIAGNÓSTICO CLÍNICO Sensibilidad en región sural Sensibilidad 56 al 82% Especificidad 26 al 74% Dolor en región sural Sensibilidad 66 al 91% Especificidad 3 al 87%

35 TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA DIAGNÓSTICO CLÍNICO Edema Sensibilidad 35 al 97% Especificidad 8 al 88% Signo de Homan Sensibilidad 13 al 48% Especificidad 39 al 84%

36 TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA DIAGNÓSTICO CLÍNICO Cuando existen datos clínicos, a pesar de su poca especificidad, esto implica la necesidad de un estudio clínico mayor, ya que por si mismos no confirman ni descartan el diagnóstico de tromboembolismo venoso profundo

37 TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL (n=160) Origen muscular 40% Edema de extremidad (c/parálisis) 9% Linfangitis 7% Insuficiencia Venosa (reflujo) 7% Quiste de Baker 5% Celulitis 3% Desconocida 20% Hyer TM, AJ RespCritCare Med, 1999;159

38 TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA Formas clínicas 1. TVP agudo sintomático de MIs 2. TVP agudo asintomático de MIs 3. TVP crónica y recurrente de MIs 4. TVP agudo de MSs

39 TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA DIAGNÓSTICO Pletismografía por Impedancia Se basa en el principio de que el volumen de sangre en la pierna afecta la conducción de un estímulo eléctrico aplicado; la cual es inversamente proporcional a la impedancia entre dos electrodos colocados en la pierna

40 TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA Pletismografía por Impedancia Dos electrodos (proximal y distal) Un brazalete Un registrador

41 TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA Pletismografía por Impedancia Con un retardo en el retorno venoso se incrementa la impedancia y se observa retardo en el regreso al registro basal

42 TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA Pletismografía por Impedancia Inflado a 45 mm de Hg por 45 segs. Se incrementa la impedancia al final de la oclusión y se compara con la medición de 3 segs. después de liberado Falsos datos por malposición

43 TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA Pletismografía por Impedancia Buen metódo diagnóstico Sensibilidad 91% Especificidad 96% Hull et al, Circulation,58(5),1978

44 TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA Pletismografía por Impedancia Falsos positivos Aumento de presión intra-abdominal Aumento en PVC Disminución de flujo arterial Oclusión no trombótica

45 TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA Pletismografía por Impedancia Ventajas No invasivo Validado Seguro Barato Portátil Util en TVP proximal sintomático y en recurrente

46 TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA Pletismografía por Impedancia Limitaciones Operador dependiente TVP proximal asintomática TVP en región sural Trombos no obstructivos Pruebas falsas positivas No útil para MS

47 TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA Dímero D Producto de degradación Niveles > 500 ng/ml Meta-análisis (n=1137) VP negativo 94% Neoplásicos <80 VP negativo Bounameux H, Thromb Haemost, 1994, 71

48 TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA Pletismografía por Impedancia + Dimero D Wells et al (n=214) PI Sensibilidad 67%,Especificidad 96% DD Sensibilidad 93%, Especificidad 77% Combinados VP negativo 97%, VP positivo 93% 28% Discordantes Circulation 1995, 91(8)

49 Diagnóstico por Imagen de la Enfermedad Tromboembólica Venosa

50 TROMBOEMBOLIA PULMONAR RADIOGRAFIA DE TORAX TORAX NORMAL 15-30% DILATACION A.P 20% OLIGOHEMIA ATELECTASIA OPACIDAD PULMONAR ELEVACION DIAFRAGMATICA DERRAME PLEURAL

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54 GAMMAGRAFIA V/P LA SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD AUMENTAN PROPORCIONALMENTE A EL NUMERO DE SEGMENTOS PULMONARES AFECTADOS.

55 GAMMAGRAFIA V/P EN PULMONES SIN PATOLOGIA PREVIA PRESENTAN 90% DE VALOR PREDICTIVO POSITIVO.

56 GAMMAGRAFIA V/P EL 87% DE LOS PACIENTES CON TEP TIENEN UN GAMMAGRAMA V/P POSITIVO. 13% CON ESTUDIO NO CONCLUYENTE.

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61 GAMMAGRAFIA V/P SEGUN CONSENSO NACIONAL SE REPORTARA: NORMAL NO CONTRIBUYE AL DIAGNOSTICO POSITIVO PARA TEP

62 TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA METODOS DIAGNOSTICOS: FLEBOGRAFIA RADIOLOGICA FLEBOGRAFIA RADIOISOTOPICA DOPPLER COLOR-TIEMPO REAL ANGIORESONANCIA PLETISMOGRAFIA

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64 DOPPLER VENOSO PERMITE IDENTIFICAR PERMEABILIDAD VASCULAR VALORA: PAREDES DE LOS VASOS DIRECCION DE FLUJO VALVULAS VENOSAS PRESENCIA DE TROMBO

65 DOPPLER VENOSO DISPONIBILIDAD COSTO ACCESIBLE NO INVASIVO OPERADOR DEPENDIENTE

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69 TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA 40% DE LOS PACIENTES CON TVP CURSAN CON TEP SIN DATOS CLINICOS

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72 TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA 30% DE PACIENTES CON TEP NO SE DEMUESTRA TVP

73 TOMOGRAFIA COMPUTADA HELICOIDAL CON CONTRASTE SENSIBILIDAD 100% ESPECIFICIDAD 95% DISPONIBILIDAD COSTO/BENEFICIO

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75 ANGIORESONANCIA PULMONAR SENSIBILIDAD 90% ESPECIFICIDAD 77% ALTO COSTO POCA DISPONIBILIDAD

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77 ANGIOGRAFIA PULMONAR ESTANDAR DE ORO MENOS DEL 1.5% DE MORBILIDAD MENOS DE 0.5% DE MORTALIDAD

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79 ALGORITMO CUADRO CLINICO-RX TORAX-ECG GAMAGRAFIA V/P NORMAL ESTUDIO NO CONCLUYENTE POSITIVO EXCLUSION TEP DOPLER VENOSO TX POSITIVO TX NEGATIVO TC-AP-ARM-ECO-TE POSITIVO NEGATIVO TX EXCLUSIÓN TEP

80 Profilaxis de la Enfermedad Tromoembólica Venosa

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82 Cirugía Ortopédica y Traumatológica Categorías de Riesgo RIESGO PACIENTES MÉTODOS PROFILACTICOS Muy Alto Alto Moderado Bajo Cirugía Ortopédica electiva de cadera y rodilla. Cirugía traumática de pelvis, cadera y miembros inferiores Tratamiento conservador de fracturas de Ms Infs >40 años con factores de riesgo. Cirugía artroscópica de rodilla en > 40 años con 3 o más fracturas de riesgo o antecedentes de ETV Tratamiento conservador de fracturas de Ms Infs en >40 años sin otros factores de riesgo. Traumatismos de Ms Infs con lesiones de ligamentos o partes blandas en > 40 años con 3 o más factores de riesgo o antecedentes de ETV. Tratamiento conservador de fracturas de Ms Infs en < de 40 años sin otros factores de riesgo. Cirugía artroscópica de rodilla en < 40 años sin otros factores de riesgo HBPM a dosis profiláctica alta. Asociación de métodos físicos recomendada en pacientes con historia familiar y personal de ETV o trombofilia o con varios factores de riesgo. Individualizar la dosis de HBPM al peso. HBPM a dosis profiláctica alta HBPM a dosis profiláctica estándar No se recomienda profilaxis farmacológica

83 Con esto se introdujo el concepto de la duración de la profilaxis por 9 a 12 días después de la Cirugía

84 Este concepto ha sido desafiado por 4 estudios prospectivos, basados sobre la sintomatología de la ETV después de la profilaxis intrahospitalaria para RTC o RTR Procedimiento n Terapia Duración, días Síntomas TVP EP Fatal Robinson RTC 249 W % RTR 257 W % 0 Leclerc RTC 1142 HBPM % RTR 842 HBPM % 0.4% Colwell RTC 1516 HBPM % 0.1% 1999 RTC 1494 W % 0.1% Heit 2000 RTC 588 HBPM % 0 W= Warfarina, HBPM= Heparina de Bajo Peso Molecular ACCP 2001, Chest.

85 Con esto se introdujo el concepto de profilaxis prolongada por 3 semanas post- egreso hospitalario

86 Seis estudios recientes basados sobre venografía mencionan: El riesgo de TVP persiste por más de un mes del postoperatorio. Y la prolongación de la profilaxis con HBPM puede disminuir a la mitad este riesgo n Total de casos Placebo Total de Casos HBPM Placebo TVP Proximal HBPM TVP Proximal Bergvist % 18% 24% 7% Planes % 7% 8% 6% Dahl % 19% 13% 9% Spiro % 8% 13% 3% Lassen % 4% 5% 1% Hull % 20% 9% 3% Total % 14% 12% 4%

87 ETV Progresos Terapéuticos Progreso en los métodos para detectar ETV. Nuevos conceptos en la fisiopatología de la ETV y en la farmacología de los antitrombóticos. Desarrollo de nuevos fármacos antitrombóticos. Estudios prospectivos y controlados para: -ratificar o rectificar esquemas tradicionales -comparar eficacia y seguridad de fármacos

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90 Heparinas de Peso Molecular Bajo

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93 HEPARINAS DE PESO MOLECULAR BAJO MENOR UNIÓN A ENDOTELIO, CÉLULAS Y PROTEÍNAS PLASMÁTICAS ENDOTELIO: MENOR PERMEABILIDAD PLAQUETAS: MENOR DISFUNCIÓN Y STIH LEUCOCITOS: MENOR ACTIVACIÓN F4P, FVW, GRH: MAYOR ACCESO A AT-III MENOR INACTIVACIÓN MENOR HEMORRAGIA MAYOR EFICACIA ANTITROMBÓTICA LABORATORIO INECESARIO DOSIS / RESPUESTA UNIFORME APLICACIÓN VIDA MEDIA PROLONGADA MENOS FRECUENTE MEJOR BIODISPONIBILIDAD

94 Ventajas y Desventajas de las Heparinas Ventajas: Eefecto Inmediato Utilidad demostrada Costo Bajo Neutralización Desventajas: Biodisponibilidad Vía S.C. Unión a proteínas Depuración variable (Vida media) Efecto anticoagulante variable Margen terapéutico estrecho Control por laboratorio Osteopenia Unión a plaquetas No inhibe trombina unida a fibrina No Inhibe FXa unido a FVa H.N.F H.P.M.B. ± ± ±

95 Estudios realizados en el Hospital Central Militar (México) Estudio No. de Pacientes Profilaxis Tratamiento Incidencia de TVP Incidencia de EP 1 Sep 89-Ago No 51% 2% 2 Sep 90- Mayo91 37 Dehidroergotamina0.5mg + HNF SC Cada 12 hrs desde su ingreso 2 hrs antes de la cirugía y después c/12 hrs por 7 días ambas continuadas 38% 0% 3 Sep 91-May 92 Ene 94 -oct Enoxaparina 40 mg SC 2 hrs antes de la cirugía y posteriormente c/24 hrs por 10 días 12.7% 0% 4 Mayo 95- Mayo Enoxaparina 40 mg SC Al momento de su ingreso y continuada cada 24 hrs hasta 10 días después de la cirugía 8.4% 0%

96 Heparinas de Peso Molecular Bajo Control de Laboratorio

97 Profilaxis de la E.T.V. Heparinas de Peso Molecular Bajo CONTROL NO SE REQUIERE DE CONTROL POR LABORATORIO Es incierto si el tratamiento con dosis ajustada al peso requiere de vigilancia de laboratorio en casos especiales: p. ej: embarazo, obesidad o insuficiencia renal. Hirsh J. Ann Intern Med 2001; 134:409.

98 Día anterior a la intervención El paciente ingresa en el hospital para someterse a la intervención quirúrgica Se evalúa el estado del Paciente y se le sitúa en un grupo de riesgo Riesgo moderado Riesgo Alto y Muy alto riesgo 2 horas antes Enoxaparina 20mg SC Enoxaparina 40mg SC 12 horas antes Cada 24 horas a partir de este momento y mientras dure el tratamiento preventivo (7 a 10 días)

99 RIESGO DE TROMBOSIS VERSUS RIESGO DE HEMORRAGIA

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