Hipotiroidismo tiroidis Hipo

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1 Hipotiroidismo Hipotiroidismo Editorial Maldonado S.A Bogotá, D.C. - Colombia.

2 Producción Editorial: Director Editorial: Jorge E. Maldonado Avendaño MD Ph.D. Editor en Jefe Coordinadora Editorial: María del Pilar Villa Clavijo MD Universidad Javeriana Editor: Leonardo Valencia Durán MD Universidad Nacional Asesor Experto: Leonardo Javier Rojas Melo Médico Internista Endocrinólogo Universidad Nacional Producción Gráfica: Directora General: Marta Lucía Maldonado M. Coordinador Producción: Favio A. Soler C. Diseño, ilustración y multimedia: Indira Sguerra C. Miguel Rámos G. Diego Cortés Favio A. Soler C. Control de Calidad: Lorena Moreno M. Sistemas y Tecnología: Pixel Group Editorial Maldonado S.A.- ILADIBA Calle 30A Nº Piso 30 Oficina 3002 Bogotá - Colombia. PBX: Cel correoiladiba@emsa.com.co c Editorial Maldonado S.A Bogotá, D.C. - Colombia iladiba.com correoiladiba@emsa.com.co Todos los derechos reservados. Esta publicación no puede ser reproducida o transmitida, ni en todo ni en parte, por ningún medio, sea electrónico o mecánico, incluyendo fotocopia y registro o sistema de recuperación y almacenamiento de información o cualquier otro, sin el permiso previo, por escrito, de la Editorial.

3 TRATAMIENTO En la mayoría de los pacientes el hipotiroidismo es una condición permanente, que requiere tratamiento de por vida, a menos que se trate de una forma transitoria. El tratamiento del hipotiroidismo se basa en el reemplazo con tiroxina sintética (T4, levotiroxina) que a las dosis adecuadas revierte todas las manifestaciones de la enfermedad. Los estudios demuestran que no es necesaria la combinación levotiroxina y triyodotironina (T3) ya que no se obtiene beneficio adicional. Excepción hecha cuando se corrobore alteración de la desyodinación periférica de T4 a T3; o cuando a pesar de suplencia adecuada y normalización de T4 y TSH persisten los síntomas y valores normales bajos de T3. La vida media en el plasma de T4 es de 7 días y por tanto una dosis diaria mantiene un nivel casi constante de T4 y de T3. Una vez iniciado el tratamiento es recomendable utilizar siempre el mismo producto, es decir, no cambiar de productor debido a que la respuesta puede ser diferente a dosis similares en pacientes específicos. Para que una dosis determinada alcance su efecto pleno, se requieren entre 6 y 8 semanas, por lo que éste es el tiempo mínimo que debe pasar antes de evaluar el efecto de cualquier modificación de dosis; aunque en la primera semana el paciente empieza a sentir mejoría clínica. En los casos en que los valores iniciales de T4 están bajos, el monitoreo de sus niveles con medición de T4 libre puede ser semanal hasta lograr su normalización. Tratamiento del hipotiroidismo primario declarado o franco Dosis de reemplazo y objetivos del tratamiento Las metas u objetivos del tratamiento del hipotiroidismo son disminuir la morbimortalidad implícita en la disminución de las hormonas tiroideas cualquiera que sea la causa; aliviar los síntomas y reducir la concentración de TSH al rango normal de referencia, lo cual se realiza utilizando tiroxina (T4) sintética. En los pacientes con enfermedad de Hashimoto otro objetivo es reducir el tamaño del bocio, aunque ello no se logra, en algún grado, sino en 50% de los pacientes. La disminución del bocio ocurre más tarde que la caída del nivel de TSH. En adultos la dosis promedio de reemplazo de T4 es aproximadamente de 1.6 µg/kilo de peso corporal por día (112 µg para una persona de 70 kilos de peso) aunque el rango de la dosis requerida es amplio (50 a 200 µg/día). En los jóvenes en buen estado de salud la dosis inicial de T4 puede ser plena (1.6 µg/kilo) desde el inicio pero no así en los pacientes con arritmia o enfermedad coronaria y en los ancianos en quienes, por el riesgo cardiovascular, se debe comenzar con dosis más bajas (12.5 a 25µg/día). Es recomendable no tratar los mayores de 70 años con TSH entre 4.5 y 8 mu/l. Los requerimientos de T4 correlacionan mejor con la masa magra corporal que con el peso total del cuerpo. La dosis necesaria por kilo de peso corporal es mayor en bebés y en niños. La dosis puede variar de acuerdo con la causa del hipotiroidismo. Por ejemplo, se ha demostrado que los pacientes con hipotiroidismo debido a tiroiditis autoinmune (enfermedad de Hashimoto) y los tratados con yodo radiactivo requieren menos T4 que los sometidos a tiroidectomía total. Se colige que un nivel normal de TSH y la presencia de tejido tiroideo residual son factores determinantes de la dosis de T4 en pacientes con hipotiroidismo. La dosis de T4 debe tomarse con el estómago vacío, de manera ideal una hora antes del desayuno o al acostarse pero siempre y cuando no se hayan consumido alimentos durante varias horas. T4 no debe tomarse con otros medicamentos que interfieran con su absorción como resinas de ácidos biliares, inhibidores de la bomba de protones, carbonato de calcio y sulfato ferroso. En el mercado hay varias preparaciones que contienen solamente T3 o combinación de T3 y T4 que en general no son necesarias o recomendadas. La terapia con T3 es útil como tratamiento temporal en pacientes con cáncer de tiroides que van a 36 TRATAMIENTO

4 recibir yodo radioactivo como diagnóstico (rastreo diagnóstico) o como tratamiento (tanto alta como baja dosis) para evitar las primeras dos semanas de suspensión de hormona, aunque también es cierto que al disponer de hormona recombinante rhtsh o tirotropina alfa se evita la suspensión de la hormona. Evaluación y seguimiento del tratamiento con T4 Los pacientes tratados con T4 usualmente comienzan a mejorar sus síntomas en el lapso de dos semanas, pero la recuperación puede tomar varios meses en los individuos con hipotiroidismo severo. Sobre todo existen manifestaciones que mejoran rápidamente mientras que otras pueden demorar muchos meses en resolverse, como es el caso de la fragilidad ungueal y la caída fácil del cabello. Sin embargo, una nivelación constante de las concentraciones de TSH tarda en alcanzarse varias semanas. El nivel de T4 debe medirse a las 2 semanas de tratamiento para actuar en concordancia. El nivel de TSH debe chequearse a las 6 a 8 semanas y si permanece elevada, hay que incrementar la dosis de T4 en 12.5 a 25 µg/día hasta que se normalice. Si el paciente continúa teniendo síntomas de hipotiroidismo y el nivel de TSH está persistentemente en el rango más alto, es apropiado discutir un incremento en la dosis de T4 y ajustarla para obtener un rango más bajo de TSH. La discusión siempre debe ser a la luz de la seguridad. Hay controversia en relación con el límite superior normal de TSH. La mayoría de los laboratorios utilizan valores de 4.5 a 5.0 mu/l pero algunos arguyen que el límite superior eutiroideo de referencia debe reducirse a 2.5 mu/l, sosteniendo que 95% de voluntarios rigurosamente tamizados tienen valores de 0.4 a 2.5 mu/l. Una vez identifi cada la dosis actualizada de mantenimiento y corroborado un adecuado control, es sufi ciente chequear el nivel de TSH una vez al año, aunque hay situaciones en las cuales es necesario ajustar la dosis de T4 como embarazo, uso de estrógenos y aumento de peso. A la inversa, puede ser necesario disminuir la dosis de T4 con el avance en la edad, después del parto o cuando se ha perdido peso.(tabla 11). Algoritmo 5.Tratamiento y seguimiento de pacientes con hipotiroidismo franco. Algunos medicamentos aumentan el catabolismo de T4 y otros interfi eren con la absorción. Enfermedades gastrointestinales como la enfermedad celiaca se asocian a malabsorción de T4. El tratamiento exitoso corrige todos los síntomas y signos de hipotiroidismo franco o declarado del adulto pero puede haber demora de varios meses en la regresión de algunos síntomas neuromusculares y psiquiátricos. La situación es diferente en los niños con hipotiroidismo congénito en quienes si el tratamiento es inadecuado o demorado puede causar daño cerebral permanente. Por otro lado siempre se debe tener en cuenta que dado que los síntomas son inespecífi cos, podrá existir mejoría de algunos pero no todos los síntomas atribuibles al hipotiroidismo. Factores que Aumentan el Requerimiento de T4 Embarazo Terapia con estrógeno Aumento de peso Medicamentos que catabolismo de T4: rifampicina, carbamacepina, am fenitoína, fenorbarbital, imatinib, inhibidores tirosina quinasa. Malabsorción o excreción T4: enfermedad d celiaca, alteración en secreción de ácido gástrico hidróxido de aluminio, carbonato de calcio, sertralina, raloxifeno, o, omeprazol Síndrome nefrótico Disfunción progresiva de la tiroides: antecedente de irradiación, tiroiditis autoinmune. Tabla 11. Factores que aumentan el requerimiento de T4 HIPoTIRoIDISMo 37

5 Tratamiento del Hipotiroidismo Primario Hipotiroidismo Primario Tratamiento con tiroxina (en ayunas)* Niños Adultos Ancianos µg/kg/día Enfermedad coronaria, cardiopatía µg/día isquémica activa o arritmia. Si Aumentar dosis cada 3-6 semanas si es necesario. No 1.6 µg/kg/día TSH a las 6 semanas Si Objetivo (TSH dentro del rango normal) No Controles cada año con TSH o si cambian las circunstancias del paciente (embarazo, obesidad, edad, medicamentos) Aumentar dosis 12.5 a 25 µg/día. Control TSH a las 6 semanas. Si la TSH sigue elevada a pesar de una dosis adecuada de levotiroxina sospechar: falta de adherencia, malabsorción, interacción medicamentosa. Algoritmo 5. Tratamiento del hipotiroidismo primario. El hipotiroidismo con frecuencia genera en algunos pacientes la creencia que la fatiga y el aumento de peso que presentan se debe a persistencia del problema, así los datos de laboratorio indiquen que ha habido mejoría. Se ha cuestionado si en esos casos debe utilizarse la combinación de T4 y T3 que parece ser benéfi ca en un subgrupo de pacientes con polimorfi smos en la desyodasa tipo 2. Hipertiroidismo subclínico o tirotoxicosis por exceso en el reemplazo hormonal El exceso en la dosis de T4 produce hipertiroidismo subclínico o tirotoxicosis exógena la que así como cualquier hipertiroidismo subclínico puede representar una situación potencialmente riesgosa por la posibilidad de fi brilación auricular que tiende a ocurrir con mayor frecuencia en los ancianos. Una concentración muy baja de TSH, del tenor de menos de 0.1 mu/l debe alertar sobre ese riesgo. De hecho cualquier supresión de TSH puede conllevar complicaciones. El riesgo aumenta a mayor supresión de TSH. Tabla 12. Aumento de la Incidencia de Fibrilación Auricular en Hipertiroidismo Subclínico. Por otra parte, sobre todo en mujeres postmenopáusicas, la tirotoxicosis exógena subclínica puede asociarse a aceleración de la pérdida ósea e inducción de osteoporosis y de fracturas. 38 TRATAMIEnTo

6 Aumento de la Incidencia de Fibrilación Auricular en Hipertiroidismo Subclínico TSH 0.5 mu/l TSH mu/l TSH 0.1 mu/l Porcentaje que cursa con fibrilación auricular (%) de 10 mu/l o más por la asociación del hipotiroidismo subclínico con aterosclerosis e infarto de miocardio y por el aumento en el riesgo de progresión a hipotiroidismo franco o declarado, pero el tratamiento de pacientes con valores entre 4.5 y 10 mu/l sigue siendo debatido. Una estrategia es hacerle seguimiento a este último grupo de pacientes con repetición de la prueba de TSH con intervalos de 6 a 12 meses. Otras indicaciones son la depresión, o hipercolesterolemia total importante (usualmente > 270 mg/dl). La presencia de bocio y/o nódulos se convierten en datos que soportan el benefi cio de suplencia, siempre y cuando se haya corroborado su benignidad. Tabla 12. Incidencia de fibrilación auricular en personas mayores de 60 años según los niveles séricos de TSH. TSH: Hormona estimulante de la tiroides o tirotropina. Tratamiento en pacientes mayores o pacientes con enfermedad coronaria Los adultos mayores (tercera edad o ancianos) y los pacientes con enfermedad coronaria o múltiples factores de riesgo coronario deben ser tratados de manera conservadora. Las hormonas tiroideas incrementan el metabolismo cardiaco y la demanda de oxígeno y aumentan el riesgo de isquemia coronaria aguda. Los mayores de 50 a 60 años de edad, dependiendo de la presencia de comorbilidades, deben iniciar el tratamiento con una dosis de T4 de 50 μg/día (25μg si hay historia coronaria) y aumentarla de manera gradual cada 3 a 6 semanas. Tratamiento del hipotiroidismo subclínico El tratamiento del hipotiroidismo subclínico diagnosticado solamente con base en el nivel de TSH (alto) y de T4 (normal) es controversial, excepto en circunstancias de riesgo como el embarazo o el deseo de embarazo o en pacientes con alta probabilidad de progresar a hipotiroidismo franco como es el caso de la tiroiditis de Hashimoto, sobre todo, con títulos altos de anticuerpos antitiroideos. Varias sociedades de prestigio concuerdan en relación al tratamiento de los individuos con niveles Sin embargo, algunos expertos recomiendan tratar los pacientes con TSH entre 4.5 y 10 mu/l (algunos utilizan niveles de 8.0 en adelante) y síntomas sugestivos de hipotiroidismo porque la corrección de las concentraciones anormales de lípidos puede ser cardioprotectora. En las mujeres embarazadas, en quienes desean quedar embarazadas o en quienes tienen disfunción ovulatoria o infertilidad se recomienda reemplazo hormonal cuando los valores de TSH superan 2.5 mu/l. El medicamento de escogencia para el tratamiento del hipotiroidismo subclínico es la tiroxina sintética y la dosis inicial es de 25 a 50 μg/día o preferiblemente 0.5 a 1 µg/kg/día. En resumen y como norma general, la mayoría de los estudios recomiendan tratamiento en los siguientes casos: Niveles de TSH mayores de 10 mu/l. Anticuerpos antiperoxidasa inequívocamente positivos. Presencia de bocio o nódulo benigno. Presencia de síntomas inespecífi cos: depresión, estreñimiento, cansancio, etc. Caso en el cual se hace prueba terapéutica. Depresión Embarazadas, con deseos de embarazo o que tienen disfunción ovulatoria e infertilidad. HIPoTIRoIDISMo 39

7 Por otra parte, la edad muy avanzada (mayores de 85 años), especialmente en presencia de cardiopatía isquémica o de múltiples factores de riesgo de cardiopatía isquémica, son argumentos en contra de su tratamiento, a menos que exista una red de apoyo y condiciones de atención en casos de emergencia. Tratamiento del hipotiroidismo congénito Los objetivos generales del tratamiento del hipotiroidismo congénito son asegurar el crecimiento y desarrollo normal del recién nacido y alcanzar un nivel psicométrico similar al potencial genético, mediante la restauración rápida del nivel sérico normal de la concentración de T4 y mantener un estado continuo de eutiroidismo clínico y bioquímico. Levotiroxina oral es el tratamiento de escogencia. Aunque triyodotironina es la hormona con mayor actividad biológica, la mayoría de T3 cerebral se deriva de la desyodación local de T4 y por ende no es necesario usar T3. Para corregir la hipotiroxinemia tan rápido como sea posible, el tratamiento debe iniciarse lo más pronto en un bebé con pruebas de tamización claramente positivas, es decir, en cuanto se hayan obtenido muestras para las pruebas confirmatorias y sin esperar los resultados de éstas, excepto si las pruebas de tamización están en el límite. Los bebés con sospecha de hipotiroidismo congénito deben ser tratados con levotiroxina oral, comenzando con una dosis de 10 a 15 µg/kilo/día. La dosis debe ser ajustada de acuerdo con la severidad del hipotiroidismo, empleando dosis en el límite superior del rango (usualmente 50 µg/día en bebés de talla plena y a término) para neonatos con el hipotiroidismo más severo. La meta de tratamiento es mantener la concentración sérica de T4 o de T4 libre en la mitad superior del rango normal y de TSH por debajo de 5 mu/l. Durante el primer año de vida, se deben obtener las siguientes metas de acuerdo con las guías actuales TSH en suero: menos de 5 mu/l Los bebés y niños deben ser monitoreados de manera estrecha durante el tratamiento y la dosis de levotiroxina ajustada para mantener los niveles de T4 en suero o de T4 libre sérica dentro de los rangos objetivo. Hasta 30% de los niños con hipotiroidismo tienen una forma transitoria y recuperan la función tiroidea endógena normal en la fase temprana de la vida. Por tanto, la función tiroidea debe ser revaluada a alrededor de los 3 años de edad para determinar si el hipotiroidismo es permanente o transitorio. En la mayoría de los casos esto se hace suspendiendo la terapia durante 30 días y monitoreando las hormonas tiroideas, si bien se sospecha mejoría de la función cuando disminuye el requerimiento de hormona tiroidea. Si el tratamiento del niño es iniciado entre las 2 y las 6 semanas de vida el pronóstico, en cuanto a desarrollo mental y físico, es bueno. Tratamiento del hipotiroidismo central En el proceso de estudio del hipotiroidismo central (hipotalámico-hipofisario) se debe evaluar la función del eje hipófisis-suprarrenal, usualmente mediante medición de cortisol basal o con la prueba de estimulación con ACTH para medición de cortisol, antes de iniciar tratamiento con T4. Si se demuestra insuficiencia suprarrenal, se debe administrar terapia con glucocorticoide previa a la suplementación con hormona tiroidea, por cuanto ésta aumenta el requerimiento de cortisol y puede generar crisis de insuficiencia adrenal. Es también importante complementar el estudio con la evaluación del resto de hormonas hipofisiarias para determinar la conducta específica en cada caso. El tratamiento de escogencia para corregir el hipotiroidismo central es tiroxina sintética (T4). En la forma central de hipotiroidismo la concentración de TSH puede no resultar útil para monitorear el tratamiento ya que la secreción de la hormona estimulante está suprimida. T4 en suero: 10 a 16 µg/dl T4 libre en suero preferiblemente, hasta 1.8 ng/dl La dosis inicial recomendada de T4 en el hipotiroidismo central es de 1.6 μg/kilo/día, dosis que debe ajustarse de acuerdo con los síntomas 40 TRATAMIENTO

8 del paciente y los valores en el suero de T4 libre, buscando mantener el nivel en la mitad superior del rango normal. No hay bases suficientes para recomendar el uso combinado de T4 y T3 en pacientes con hipotiroidismo central. En los pacientes con tumores hipofisiarios, el hipotiroidismo central puede ser reversible y la cirugía puede conducir a mejoría en la función de la hipófisis anterior. La función tiroidea (TSH y T4 libre) debe medirse 6 semanas después de la cirugía. Si la función ha retornado a la normalidad no hay necesidad de iniciar o reiniciar reemplazo con T4. Tratamiento en embarazadas Las recomendaciones actuales de tratamiento son consistentes con la Guía 2011 de la American Thyroid Society (ATA) para Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Tiroidea durante Embarazo y Postparto. Son candidatas para tratamiento con levotiroxina todas las mujeres embarazadas con hipotiroidismo declarado (TSH alto y T4 libre bajo) recientemente diagnosticado. Además, como el eutiroidismo materno es potencialmente importante para el desarrollo cognitivo fetal normal, algunos sugieren tratar las mujeres embarazadas con hipotiroidismo subclínico, independiente del estado en relación a los anticuerpos antiperoxidasa tiroidea (TPO). Aquí hay una diferencia con la Guía de la ATA que recomienda tratar las pacientes con anticuerpos TPO positivos aunque no encontró evidencia para oponerse a los casos negativos para anticuerpos. Las pacientes con hipotiroidismo declarado moderado a severo deben ser tratadas con dosis cercanas al reemplazo total (1.6 µg/kilo de peso corporal/día). Las pacientes con TSH de menos de 10 mu/l pueden devenir eutiroideas con dosis más bajas ( µg/kilo por día). Los requerimientos de la dosis de T4 pueden aumentar durante el embarazo en mujeres con hipotiroidismo declarado o subclínico persistente. En las mujeres con hipotiroidismo tratado que quedan embarazadas se recomienda aumentar la dosis de levotiroxina en cuanto se conozca el resultado de la prueba del embarazo. Cuándo remitir al especialista Se debe remitir al especialista: Pacientes que después de 6 meses no mejoran o empeoran a pesar del tratamiento con levotiroxina (el empeoramiento debe hacer sospechar en enfermedad de Addison). Pacientes menores de 14 años. Si la TSH permanece elevada a pesar de tratamiento con dosis plena de levotiroxina Embarazo Comorbilidad asociada por ejemplo: enfermedad isquémica inestable o activa. Presencia de bocio, nódulos y/o cambios estructurales en la tiroides. Alerta sobre uso de genéricos Contrario a la norma contemporánea general que el médico debe preferir, por razones de costos, los medicamentos genéricos, en el caso de T4 numerosos expertos consideran que deben preferirse los productos de marca, cuya diferencia en precio es pequeña (Ver por ejemplo, PIER el programa del American College of Physicians). Más aún, no es aconsejable cambiar de medicamento, una vez iniciado el tratamiento. La razón de esa recomendación radica en la estabilidad de los productos de marca que supera la biodisponibilidad, bioequivalencia y estabilidad de los productos genéricos. El nivel de TSH debe ser determinado cada 4 semanas durante la primera mitad del embarazo para hacer ajustes de la dosis, que con frecuencia son necesarios. La meta del tratamiento es mantener TSH en el primer trimestre del embarazo en el rango específico de referencia. HIPOTIROIDISMO 41

9 Bibliografía seleccionada Artículos portal ILADIBA Hipotiroidismo subclínico aumenta riesgo y mortalidad coronaria, Octubre, Diagnóstico y Tratamiento del Hipotiroidismo Primario, Enero, Malabsorción de tiroxina en trastornos gástricos. Visión Actual del Hipotiroidismo Junio, Hipotiroidismo en pacientes con dislipidemia, Septiembre, Artículos portal SALUD HOY Hipotiroidismo, Mayo, Otras Publicaciones Adam: Grainger and Allison s Diagnostic Radiology. Edición American Family Physician 77: , 2008 Annals of Clinical Biochemistry 46: 93-98, 2009 Annals of Internal Medicine Annals of Internal Medicine ITC-1-ITC-16 Diciembre 1, 2009 Archives of Internal Medicine 165: , 2005 Archives of Internal Medicine 167: Bonow: Braunwald s Heart Disease - A Textbook of Cardiovascular Medicine. Edición Braverman, LE y Utiger RD: The Thyroid; Fundamental and Clinical Text Ed European Journal of Endocrinology 163: , 2010 Gabbe: Obstetrics; Normal and Problem Pregnancies, 2007 Goldman: Goldman s Cecil Medicine. Edición Haemophilia 14: , 2008 JAMA 291: , REFERENCIAS

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