SINDROME FEBRIL PROLONGADO

Transcripción

1 SINDROME FEBRIL PROLONGADO

2 OBJETIVOS Definir fiebre, conceptos de termometría y SFP/FOD. Identificar categorías de SFP/FOD. SFP/FOD hace 10 años y ahora. Distinguir principales causas de SFP. Aplicar algoritmo diagnóstico de manera ordenada.

3 FIEBRE Situación en que la temperatura corporal es regulada a un valor superior al considerado normal. A menudo, pero no siempre, surge de respuestas defensivas del huésped ante la invasión de materia viva o inanimada, reconocida como patógeno. Respuesta febril.

4 Temperatura Normal Variabilidad anatómica Hueco axilar 36,2 36,9ºC Oral 37,2ºC Rectal 37,5ºC Tegumentos expuestos al ambiente 32 33ºC. En que sitio se mide la Tº corporal real?

5 Temperatura Normal Variabilidad del observador Variables fisiológicas - Edad - Sexo - Ritmo circadiano - Ejercicio - Digestión - Otros Factores ambientales

6 SFP/FOD Clásico en inmunocompetente Nosocomial Inmunocomprometidos Asociado a a VIH/SIDA VIH/SIDA Durack y Street

7 SFP/FOD Tres criterios Petersdorf y Beeson 1961 Duración: Tres semanas: Se eliminan causas virales y posoperatorias Magnitud: Superior a 38.3ºC en varias ocasiones: Se elimina hipertermia habitual en mujeres jóvenes, siempre < de 38º C Tiempo de estudio: Variable según se trate de paciente ambulatorio o internado

8 Comentarios 2017 Términos no precisos: La mayoría de los procesos febriles se resuelven antes de llegar a un diagnóstico o se resuelve el diagnóstico antes, empleando estudios de laboratorio o la tecnología actualmente en uso. La definición de Petersdorf (1961) no puede ser sostenida actualmente. Se elimina el criterio de SFP/FOD en internación por la sofisticación de los estudios en ambulatorios

9 Podemos considerar FOD si. Antecedentes Examen físico Citológico y plaquetas Hemocultivos-3 sets de diferentes sitios y horarios Lab. Químico incluyendo TGP/TGO y bilirrubina Si hay alteraciones: serologías hepatitis A, B,C Estudios de orina incluyendo cultivo Proteinograma por electroforesis Rx de tórax-eco abdomen o TAC tóraco-abdominal no aportan significativamente

10 SFP Clásico Procedencia de los pacientes: Comunidad, hogares, hospital Causas mayores: neoplasias, infecciones, enf. Inflamatorias, hipertermia habitual, no diagnosticados. Indagar sobre: viajes, contactos, vectores, medicamentos, vacunas, valvulopatías Es importante examinar: Minuciosamente y en forma repetida. Cada vez que el paciente concurra a la consulta y hablar sobre su situación. Estudios importantes: variables a través del tiempo Manejo: Observación registro de Tº, suspender o reemplazar medicamentos

11 Síndrome Febril Prolongado Clásico Historia Clínica Detallada Jerarquización de datos y Razonamiento y síndromes identificables Sospecha de fiebre asociada a fármacos Fiebre fraudulenta Identificar Localización Tiempo de Evolución Diagnóstico presuntivo y diagnósticos diferenciales Sin Orientación Diagnóstica Definida Reevaluación Clínica según: Exámenes Básicos -Citológico Completo -VSG -PCR Cuantitativa -Orina Completa -TGP-TGO-F. alcalina -Proteinograma por elec. -RX de Tórax -Eco o TAC deabdomen Mecanismo Fisiopatogénico Orientación Diagnóstica Definida Menos de 6 Meses Más de 6 Meses Infección Autoinmunidad Neoplasia Misceláneas Micótica Parasitaria Viral Bacteriana Compromiso Articular Cutáneo y Renal Linfo o Hemato proliferativa Tumor Oculto

12 Secuencia probable de estudios Laboratorio microbiológico y serológico Estudios de imágenes más complejas Estudios invasivos Historia clínica Estudios básicos

13 Valor de los estudios complementarios en FOD Eritrosedimentación y Proteína C Reactiva Lacticodehidrogenasa sérica LDH- PPD o Test de liberación de interferon gamma (Quantiferon) Test para VIH. Factor reumatoideo- Ac antinucleares- Anti DNA

14 Valor de los estudios complementarios en FOD 2 Hemocultivos-3 juegos- con horas de diferencia Proteinograma x electroforesis CPK Ac heterófilos en niños o adolescentes Rx de tórax (que seguramente ya trae) TAC Toraco-abdomino-pélvica.

15 Perfomance de los estudios en FOD Reactantes de fase aguda: VSG y PCR: Poca especificidad pero orienta en neoplasias, colagenosis y endocarditis y arteritis temporal, hipersensibilidad a drogas, tromboflebitis profunda, síndrome nefrótico, por Ej. Por la negativa también vale. TAC de abdomen: Reemplazó la laparotomía exploratoria. Más de la mitad de las causas de FOD, tienen indicios en el abdomen. Ganglios: Enf granulomatosa?, linfoma? Abscesos TAC de tórax: Nódulos: Hongos, Nocardias, TBC, malignidad

16 Perfomance de los estudios en FOD 2 Medicina nuclear: Más controvertido en FOD. Ventaja: Toma cuerpo entero. Desventaja: inespecífico. F-Fluordeoxiglucose positron emission tomography (PET): Muy útil para identificar malignidad o inflamación. Biopsias: Hígado: Granulomatosis(TBC-Sarcoide-CMV- Enfermedades parasitarias- Ganglios: Linfomas- Enfermedad x arañazo de gato- Enf. Parasitaria- Arteria temporal u otros tejidos Vasculitis-(músculo-nervios-) Médula ósea Enf hematológicas - granulomatosis

17 CASO CLÍNICO 1 -Centro periférico- Mujer de 32 años, enfermera no profesional, sin antecedentes significativos, obesa fumadora. Timpanoplastia O.I. a los 12 años Escrerosis múltiple brote único que no se repitió con neuritis óptica retrobulbar residual de O.D. Ocasional migraña y reflujo gastroesofágico Única medicación A.C.O. No refiere alergia de ningún tipo MC: fiebre vespertina-nocturna que oscila entre 37.3 y 38.5ºC desde hace 5 semanas con sudoración. La defervecencia en general con antipiréticos La anamnesis y el examen físico no aportan ningún tipo de evidencia ni aporta datos sobre localización del problema (Tº 37.8 a las 14 hs.). La temperatura era intermitente con algunos días de apirexia. Se le indica paracetamol y se solicita control de la Tº 2-3 veces por día con pulso y anotar y volver a control en 5 días.

18 CASO CLÍNICO 2 - Centro periférico- Reinterrogada en la 2º consulta: refiere dolor lumbosacro derecho. Anamnesis por sistema: nada diferente. Sin astenia ni pérdida de peso El nuevo examen: 38º C. P:70. Nada en piel. No ganglios superficiales. Dolor al movilizar la artic. sacroilíca derecha. Lasegue der. dudoso. Soplo sistólico (FM -1-2/6). Resp. sp Abdomen sin visceromegalias. Se solicitaron exámenes complementarios (Cuales solicitaría?) Control en 7 días: Sigue la fiebre. TGP 78-TGO 67, FA 456(>300), LDH 1006 (<400), PCR 48 (<6), VSG 46, triglicéridos 441, no hay anemia, GB 4.4-linfocitosis: Rx de tórax y sacroilícas sp-.ppd y serología brucellas (-) La siguiente consulta (ya lleva 7 sem. de Tº ). No hay nuevos hallazgos clínicos. Se deriva a un Serv de Clínica(2º nivel) Se solicitaron nuevos estudios y se repitieron otros (Que solicitarían??) Los nuevos estudios muestran:

19 CASO CLÍNICO 3 HC y uro negativos. Serología para VEB-Brucellas-Toxo-Sífilis- VHB, VHC-VIH todos negativos. Eco abdominal y Gammagrafía ósea s/p IgG e IgM positivos para CMV. Los estudios para sacroileítis (-). Alta con diag. de Citomegalovirosis y sigue con febrículas Desde nuestra consulta mantuvimos revisiones cada 2 ó 3 semanas para control clínico de la paciente hasta la desaparición de la febrícula y del dolor lumbosacro, incluyendo una nueva evaluación analítica ante una reagudización de la fiebre cuyo resultado fue idéntico al anterior (serología CMV, Ig M positiva). El cuadro cedió finalmente 5 meses después de su inicio.

20 CASO CLÍNICO 4 HC y uro negativos. Serología para VEB-Brucellas-Toxo-Sífilis- VHB, VHC-VIH todos negativos. Eco abdominal y Gammagrafía ósea s/p IgG e IgM positivos para CMV. Los estudios para sacroileítis (-). Diagnóstico: Citomegalovirosis y sigue con febrículas Desde nuestra consulta mantuvimos revisiones cada 2 ó 3 semanas para control clínico de la paciente hasta la desaparición de la febrícula y del dolor lumbosacro, incluyendo una nueva evaluación analítica ante una reagudización de la fiebre cuyo resultado fue idéntico al anterior (serología CMV, Ig M positiva). El cuadro cedió finalmente 5 meses después de su inicio.

21 SFP Y en atención primaria DATOS DE GRAVEDAD QUE DEBE LLEVAR A LA DERIVACIÓN DEL PACIENTE Temperatura superior a 40º C Disnea Hipotensión o shock Trastornos de la coagulación Trastornos hidroelectrolíticos Alteración del nivel de la conciencia convulsiones Síndrome meníngeo Irritación peritoneal Ictericia Sáez Rodríguez MT, De Felipe Medina R Rev Medicina General Madrid 2004

22 Y en atención primaria FACTORES DE RIESGO A TENER EN CUENTA EN UN PACIENTE CON FIEBRE Patologías que pueden empeorar rápidamente EPOC-Cardiopatías-I. renal o hepática Edades extremas Embarazo Inmunodepresión- Neutropenia Presencia de dispositivos implantados DAIV Imposibilidad de control ambulatorio

23 SFP ETIOLOGÍA Suele deberse a enfermedades habituales que presentan localización manifestaciones o evolución infrecuente o atípica. Lo más frecuente es lo más probable

24 SFP ETIOLOGÍA Petersdorf Serie 1961 Serie casos (%) 105 casos (%) Infecciones Neoplasias Colagenosis 15 9 Granulomatosis 4 8 Misceláneas 11 7 Fiebre facticia 3 3 Sin diagnóstico 17 13

25 SFP ETIOLOGÍA Gatell (%) Infecciones 40 Neoplasias 15 Colagenosis 15 Simulada 10 Miscelánea 5 Sin diagnóstico 15

26 SFP ETIOLOGÍA Neoplasias Linfoma Hodgkin y no Hodgkin con presentación retroperitoneal o abdominal. Tumores sólidos Ca de páncreas renal- colónico-gástrico Hepatocarcinoma Sarcoma óseo Sarcoma de Kaposi en los pacientes VIH

27 SFP ETIOLOGÍA Colagenosis Lupus eritematoso sistémico Artritis reumatoidea Dermatomiositis Enfermedad de Still del adulto

28 SFP ETIOLOGÍA Vasculitis Periarteritis nudosa Vasculitis por hipersensibilidad Shoenlein Henoch Polimialgia reumática-arteritis temporal o de células gigantes

29 NEJM (2013): 368(3)

30 SFP DEFINICIONES NOSOCOMIAL Fiebre de 38 º o más, por tres días o más, ausente y, no incubándose al ingreso hospitalario, sin causa identificada, y sin que estudios complementarios básicos aporten al diagnóstico. El paciente se encuentra en un hospital de agudos Las causas mayores son: Infecciones hospitalarias (ITU, ISQ, Inf. asociada a catetéter intravascular, neumonía nosocomial, otras), Fiebre por drogas, otras complicaciones quirúrgicas. Se debe indagar sobre medicamentos, dispositivos implantados, cirugías (Características). Exámenes ineludibles: Los estudios de rutina para identificar infecciones del tracto urinario, Rx de tórax (Par), HC, otras técnicas de Dx por imágenes (Ecografías, TAC, RMN). Son trascendentes los cultivos y las imágenes. El manejo depende de cada situación

31 SFP DEFINICIONES INMUNOCOMPROMETIDO Fiebre de 38 º o mayor, por tres días o más, con cultivos negativos a las 48 hs. La situación más frecuente se presenta en el neutropénico. El paciente proviene de la comunidad, hogares o está internado Las causas mayores son las infecciones que se pueden documentar en 40 a 60 % de los casos. Se debe indagar sobre enfermedades neoplásicas de base, patologías inmunosupresoras, quimioterapia, drogas medulotóxicas. Exámenes ineludibles: Piel, especialmente en áreas periorificiales y mucosas. Catéteres implantados o semiimplantados, exámen minucioso de aparato respiratorio, investigar diarrea. Estudios complementarios importantes. Exámenes hematológicos frecuentes, Rx de tórax, cultivos de sangre y orina y otras secreciones visibles. El manejo depende de cada situación. TEI con ATM

32 SFP DEFINICIONES PACIENTES CON VIH-SIDA Fiebre de 38 º o más, por 3 semanas o más en ambulatorios, 3 días o más en internados, en pacientes con confirmación. El paciente proviene de la comunidad, hospital u hogares. Las causas mayores son: primoinfección, TBC, micobacteriosis atípica, CMV, linfomas, Neumonía por Pneumocistis jiroveci, Toxoplasmosis SNC, Criptococosis, Histoplasmosis Se debe indagar sobre DIV, conductas de riesgo, viajes, contactos y también depende del estadío de la infección por VIH. Exámenes ineludibles: Piel, boca, adenomegalias, exámen del aparato respiratorio, regiones periorificiales. Estudios importantes: Subpoblación linfocitaria, serologías, Imágenes, especialmente Rx de tórax (Par), de SNC, exámenes de M. fecal, biopsia de médula, enzimas hepáticas, cultivos múltiples y estudios histopatológicos. Manejo: TAR, ATM, nutrición y otras medidas.

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34 SINDROME FEBRIL PROLONGADO EN : PACIENTE VIH -SIDA DIAGNÓSTICO PORCENTAJE TBC PULMONAR Y EXTRAPULMONAR 35.5 INFECCIONES POR MAC 11.5 NEUMONIA POR P. JIROVECI 5.6 OTRAS MICOBACTERIOSIS 4.5 LINFOMA NO HODGKIN 4.2 INFEC BACTERIANAS VARIAS 3.9 CITOMEGALOVIRUS 2.5 TOXOPLASMOSIS 2.4 CRIPTOCOCOSIS 1.5 FIEBRE POR VIH 1.0 FIEBRE POR DROGAS 0.5 OTRAS CAUSAS 2.2 SIN CAUSA CONOCIDA 6.7 MAYO J ET AL : Scand J Infect Dis 1997, 29:

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36 SFP Fiebre medicamentosa Cualquier medicamento puede causar fiebre por diversos mecanismos Antimicrobianos Anticonvulsivantes-barbitúricos- fenitoína Hormonas- tiroidea-esteroides Antihistamínicos Cocaína-heroína Otrossssssssss

37 SFP Con adenopatías CMV VEB Sìnd.retroviral agudo Sífilis secundaria Toxoplasmosis aguda Enf. por arañazo de gato Brucelosis aguda Chagas agudo (postransfusional) Leptospirosis Fiebre tifoidea Tuberculosis Linfomas Leucemia Metástasis Enf Castleman Colagenosis Vasculitis Sarcoidosis Kokuchi-Hashimoto

38 SFP GRUPOS ETARIOS DIAGNÓSTICO < 65 AÑOS > 65 AÑOS INFECCIONES ABSCESOS ENDOCARDITIS TUBERCULOSIS ENFERMEDADES VIRALES OTRAS 33-(21 %) (35 %) TUMORES HEMATOLÓGICOS SÓLIDOS 8 (5%) (19%) ENFERMEDAD MULTISISTÉMICA 27 (17%) 57 (28%) MISCELANEAS 39 (26%) 17 (8%) SIN DIAGNÓSTICO 45 (29%) 18 (9%) TICUNI Y, OKADA J: INTERN MED 2007, 38:67-73 KNOKAERT DC: J AM GERIATR SOC 2003, 50:

39 SFP Causas poco frecuentes Sarcoidosis Enfermedad inflamatoria intestinal Hepatitis alcohólica Tromboembolismo pulmonar Fiebre por drogas Fiebre facticia o simulada

40 SFP Con seis o más meses de evolución NO TIENE FIEBRE (Ritmo circadiano alterado) 27 % FIEBRE FRAUDULENTA 9 % HEPATITIS GRANULOMATOSA 8 % NEOPLASIA OCULTA 7 % ENFERMEDAD DE STILL 6 % INFECCIONES OCULTAS 6 % ENFERMEDADES AUTOINMUNES 4 % MISCELANEAS 13 %

41 SFP Metodologia de estudio Historia clínica muy detallada Examen físico minucioso Considerar el patrón febril Reiterar el interrogatorio y el examen en cada consulta

42 SFP Sin diagnóstico No han disminuido los casos no diagnosticados y en las series últimas han aumentado En general entre 10 y 20 % de los casos en diferentes series no se llega a diagnóstico La mayoría de estos casos no diagnosticados se autolimitan o aparecen datos que permiten el diagnóstico.

43 SFP CONCLUSIONES Entidad compleja de difícil diagnóstico por la multiplicidad de causas posibles. Trastorno común de presentación atípica. Necesidad de realizar estudios en forma ordenada y metódica para no aumentar costos, y demorar el diagnóstico final. Evitar tratamientos empíricos (excepto circunstancias tales como neutropenia febril). Las vivencias aportan a la experiencia

44 EL APRENDIZAJ E DEL MANEJO DE UN SFP ES LENTO Y SE DEBE RECURRIR A : Información básica Criterio estadístico EXPERIENCIA CLÍNICA gracias por su atención!!

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