CASO HOUSE. Dra. ANA PAZOS FERRO COMPLEXO HOSPITALARIO XERAL-CALDE LUGO

Transcripción

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2 CASO HOUSE Dra. ANA PAZOS FERRO COMPLEXO HOSPITALARIO XERAL-CALDE LUGO

3 MOTIVO DE CONSULTA MUJER DE 30 AÑOSA CON DOLOR LUMBAR DE 2 MESES DE EVOLUCIÓN

4 QUÉ ES LUMBALGIA? Dolor en el dorso del tronco que puede situarse en cualquier punto de la región n comprendida entre el borde inferior de las últimas costillas y el final de los pliegues glúteos

5 CLASIFICACIÓN AGUDA: la que dura 3 meses CRÓNICA: la que dura > 3 meses

6 QUÉ ACTITUD CREES MÁS M S CORRECTA ANTE UNA LUMBALGIA QUE LLEGA A TU CONSULTA? 1 Anamnesis y exploración n física. f Tratamiento sintomático tico y control evolutivo 2 Analítica y Rx.. simple de columna lumbar 3% 3 RMN de columna lumbar 3% 4 Remitir a traumatólogo de cupo 0% 94%

7 QUÉ ACTITUD CREES MÁS M S CORRECTA ANTE UNA LUMBALGIA QUE LLEGA A TU CONSULTA? 1. Anamnesis y exploración n física. f Tratamiento sintomático tico y control evolutivo 2. Analítica y Rx.. simple de columna lumbar 3. RMN de columna lumbar 4. Remitir a traumatólogo de cupo

8 ANAMNESIS a) Interpretación n del tipo de dolor que experimenta nuestra paciente b) Identificación n de factores de riesgo para una posible causa grave subyacente: Antecedentes Síntomas Signos

9 ANAMNESIS No antecedentes personales de interés No fiebre No síndrome s general No antecedentes epidemiológicos relevantes

10 EXPLORACIÓN N FÍSICAF Actitud y postura Movilidad de la columna vertebral Palpación Maniobras de estiramiento y exploración radicular

11 EXPLORACIÓN N FÍSICAF ANODINA

12 EVOLUCIÓN La paciente se trata inicialmente con paracetamol, gabapentina, metamizol y clorazepato dipotásico La recitamos en nuestra consulta en 10 díasd

13 QUÉ PRUEBAS COMPLEMENTARIAS SOLICITARÍAS? AS? 1 Hemograma/VSG/Bioqu /VSG/Bioquímica con ALP y Calcio 2 Lo anterior más m proteinograma 3 Autoinmunidad 0% 4 Todo lo anterior 6% 43% 51%

14 QUÉ PRUEBAS COMPLEMENTARIAS SOLICITARÍAS? AS? 1. Hemograma/VSG/Bioqu /VSG/Bioquímica con ALP y Calcio 2. Lo anterior más m proteinograma 3. Autoinmunidad 4. Todo lo anterior

15 En la lumbalgia mecánica simple habitualmente no se precisan pruebas complementarias

16 PRUEBAS CLÍNICAS Anemia normocítica tica-normocrómica: Hb. 10,5 y Hcto.. 32,5 Reactantes de fase aguda elevados: ligera trombocitosis,, VSG 108 mm, fibrinógeno 590 mg/dl dl,, PCR 4,1 Aumento de LDH (762 U/L) y Beta-2 microglobulina (3339 mcg/l)

17 ANTE ESTOS HALLAZGOS PARECE RAZONABLE SOLICITAR TÉCNICAS T DE IMAGEN Y DENTRO DE ÉSTAS REALIZARÍAMOS AMOS. 1 Rx simple de columna lumbar 0% 3% 16% 22% 2 TAC de columna lumbar 3 RMN de columna lumbar 4 Gammagrafía ósea 5 EMG 59%

18 ANTE ESTOS HALLAZGOS PARECE RAZONABLE SOLICITAR TÉCNICAS T DE IMAGEN Y DENTRO DE ÉSTAS REALIZARÍAMOS AMOS. 1. Rx simple de columna lumbar 2. TAC de columna lumbar 3. RMN de columna lumbar 4. Gammagrafía ósea 5. EMG

19 TÉCNICAS DE IMAGEN Rx AP y Lat: despistaje de fractura y otras anomalías as mayores Gammagrafía ósea: : detecta áreas de inflamación EMG: : pone de manifiesto la existencia de daño o radicular TAC y/o RMN son las técnicas t de elección para evaluar la mayoría a de los casos

20 PRUEBAS CLÍNICAS Rx de tóraxt rax: : sin alteraciones Rx de columna lumbar AP y Lat: normal Gammagrafía ósea: : captación n craneal no significativa RMN y TAC craneal: : normales

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23 TAC TORACO-ABDOMINAL ABDOMINAL No se identifican lesiones líticas l ni destrucción n de la cortical en los cuerpos vertebrales de la columna dorsal-ni lumbar En la región paravertebral izquierda de D10 y D11 se observa un componente de partes blandas

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25 ANTE ESTOS HALLAZGOS, NOS PLANTEARÍAMOS AMOS REALIZAR 1 Serología a de Brucella 0% 2 Mantoux 7% 16% 3 Marcadores tumorales 4 RMN de columna lumbar 77%

26 ANTE ESTOS HALLAZGOS, NOS PLANTEARÍAMOS AMOS REALIZAR 1. Serología a de Brucella 2. Mantoux 3. Marcadores tumorales 4. RMN de columna lumbar

27 RMN DE COLUMNA COMPLETA Afectación n de múltiples m vertébras (D9, D11, L2, L3 y L4) con patrones diferentes entre ellas

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30 ANTE ESTOS HALLAZGOS,PODRÍAMOS AMOS PLANTEAR EL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ENTRE 1 Infección paravertebral.. Mal de Pott 2% 0% 6% 15% 2 Proceso infiltrativo/neopl /neoplásico 3 Enfermedad de Paget 4 Enfermedad lisosomal por acumulo 5 Osteomalacia 77%

31 ANTE ESTOS HALLAZGOS,PODRÍAMOS AMOS PLANTEAR EL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ENTRE 1. Infección paravertebral.. Mal de Pott 2. Proceso infiltrativo/neopl /neoplásico 3. Enfermedad de Paget 4. Enfermedad lisosomal por acumulo 5. Osteomalacia

32 PARA INTENTAR ESTABLECER EL DIAGNÓSTICO DE CERTEZA ANTE LA SOSPECHA DE UNA NEOPLASIA OCULTA CON METÁTASIS TASIS VERTEBRALES, NOS PLANTEARÍAMOS AMOS REALIZAR: 1 Biopsia de Médula M ósea 2 Mamografía 0% 4% 16% 3 Gastroscopia/Colonoscopia 27% 4 TAC y PAAF de lesión paravertebral 5 Eco de Tiroides 53%

33 PARA INTENTAR ESTABLECER EL DIAGNÓSTICO DE CERTEZA ANTE LA SOSPECHA DE UNA NEOPLASIA OCULTA CON METÁTASIS TASIS VERTEBRALES, NOS PLANTEARÍAMOS AMOS REALIZAR: 1. Biopsia de Médula M ósea 2. Mamografía 3. Gastroscopia/Colonoscopia 4. TAC y PAAF de lesión paravertebral 5. Eco de Tiroides

34 SE REALIZÓ: Biopsia de MO de cresta íliaca: : normal Eco de Tiroides y Mamografía: : normal PAAF guiada por TAC de lesión paravertebral izquierda: : resultado citológico inespecífico, no se observan células tumorales

35 Y Y AHORA QUÉ? 1 Abandono diagnóstico 0% 2 Tuberculostáticos ticos de forma empírica 2% 3 PET 20% 4 Biopsia a cielo abierto 5 Repetir PAAF 17% 61%

36 Y Y AHORA QUÉ? Abandono diagnóstico Tuberculostáticos ticos de forma empírica PET Biopsia a cielo abierto Repetir PAAF

37 SE REALIZÓ: PET: confirma la existencia de captaciones anómalas múltiples m de predominio en zona lumbar Biopsia con Troucout: : que nos dio el diagnóstico definitivo

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40 LINFOMA LINFOBLÁSTICO PRECURSOR DE CÉLULAS B

41 EVOLUCIÓN Durante el mes que dura el estudio la paciente precisa manejo sintomático tico con opioides por dolor no controlado

42 LBL-B Neoplasia de células c linfoides inmaduras Rara entidad, que se desarrolla en niños y adultos jóvenesj Generalmente se origina en tejidos periféricos ricos incluyendo huesos, piel y ganglios linfáticos

43 LOCALIZACIÓN Nº DE CASOS ADULTOS SUPERVIVENCIA AL AÑO ÓSEA 23% 70% 95% CUTÁNEO 30% 40% 90% CARDÍACO 4% 0% 100% GANGLIONAR 15% 100% 50% OVARIO 4% 100% 100% AMIGDALAS 4% 100% 100% ÓRBITA 4% 50% 100% RETROPERITONEO 4% 100% 100% TESTICULAR 4% 100% 100% OÍDO 4% 100% 100%

44 CARACTERÍSTICAS Células idénticas a los linfoblastos de la LAL Los criterios para diferenciarlas son: a) Se manifiestan como masas voluminosas sobre órganos sólidoss b) Focal (<25%) o ausencia de afectación n de médula m ósea c) No existe participación n de sangre periférica rica

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46 CARACTERÍSTICAS Los precursores de células c B son menos frecuentes que los T Afectan a hueso, piel, cabeza y cuello, ganglios linfáticos (los T suelen manifestarse como masa mediastínica, afectando además s a médula ósea y SNC)

47 LBL CON PRESENTACIÓN ÓSEA La presentación n de linfomas como lesión inicial en el hueso es muy rara Representan aproximadamente el 5% de todos los tumores óseos malignos, de éstos el 70% es de linaje B, siendo poco afectada la edad pediátrica Suele manifestarse como lesión n lítical

48 CARACTERÍSTICAS Dolor y efecto masa de corto tiempo de evolución Predilección n por los huesos largos de MMII Ligero predominio del género g masculino Puede presentarse como lesión única, sin síntomas constitucionales o como enfermedad diseminada

49 DIAGNÓSTICO La inmunohistoquímica mica es actualmente la ayuda diagnóstica más m útil y económica, e incluye un amplio panel de marcadores que deben ser examinados cautelosamente Utilizar criterios limitados, clínicos, radiológicos, de microscopia de rutina y un panel limitado de marcadores, contribuye a un diagnóstico erróneo de este tipo de neoplasias

50 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Tumor maligno de células pequeñas y azules, donde se incluye el Sarcoma de Ewing Osteomielitis Leucemia Mieloide Aguda Linfoma B difuso de células grandes

51 PRONÓSTICO Suele tener buen pronóstico, pero sin tratamiento óptimo metastatiza rápidamente, sobre todo a médula m ósea, sangre periférica rica (como LAL) y LCR

52 EVOLUCIÓN Se inició tratamiento con Quimioterapia según n protocolo Pethema para L.A. Linfoblástica Disminución n progresiva de dosis de tratamiento analgésico La tolerancia al tratamiento fue excelente, sin apenas repercusión n clínica ni hematológica

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