CASO CLÍNICO. Servicio de Medicina Interna CAULE. María López Veloso Residente de Medicina Interna Complejo Universitario Asistencial de León

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Irene Vidal Fernández
hace 7 años
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1 CASO CLÍNICO María López Veloso Residente de Medicina Interna Complejo Universitario Asistencial de León 19 de Octubre del 2011

2 Varón de 65 años AP: Conductor de camión jubilado a los 49 años por vértigos. Brucelosis a los 20 años. Tuberculosis pulmonar a los 22 años con tratamiento durante 6 meses. Expulsión de cálculos urinarios hace unos 4 y 2 años. Hace 2 años ingresado en traumatología por dolor lumbar tras caída casual: Alteraciones degenerativas de L1 y L3. Estenosis del canal lumbar de L3 a L5.

3 EA: Dolor inguinal izquierdo de 8 meses de evolución, valorado por Traumatología: RNM de columna: Protusiones discales de L3-L4 y L4-L5. En L5-S1 compromiso marcado de los agujeros de conjunción principalmente izqdo. Desde hace 10 días, dolor importante que le impide caminar. Acude a Urgencias siendo visto por Traumatología recomendándole opiáceos e ingresando finalmente en M. Interna. Refiere algún episodio de rectorragia.

4 EF: TA 110/60. Consciente y orientado. No se palpan adenomegalias. No dolor a la presión en columna. ACP: normal. Abdomen: blando, no visceromegalias, gran dolor al palpar ingle izquierda donde se aprecia una masa dolorosa. Dolor a la movilidad de la cadera izquierda. Edema en la pierna izquierda.

5 PC: Hemograma: Hb. 14,1, leucocitos y fórmula normal. VSG 26. Bioquímica completa normal excepto FA 396 (80-258), proteínas totales 7,4, albumina 3,6, alfa 1 0,64, alfa2 1,2 gamma 1,12. CEA 13,8 (0-5). Ca 19.9, PSA y enolasa normales Rx tórax: Silueta cardiovascular y campos pulmonares normales. Rx pelvis: Lesión lítica en rama ileoisquiopubiana izquierda.

6 PC: TAC DE PELVIS: Gran imagen lítica en la rama isquio e ileopubiana izqda. Que se acompaña de masa de partes blandas intra y extra pélvico. Espondilolistesis espondilolítica L5-S1. GAMMAGRAFIA ÓSEA: Aumento de captación del radiotrazador en el isquio y púbis izquierdo, no a otros niveles. ECOGRAFIA ABDOMINAL: Hígado, vesícula y vías biliares normales. Riñones con un quiste cortical simple en el riñón derecho. Páncreas, bazo y aorta abdominal normales.

7 Varón 65 años Dolor inguinal izquierdo Edema en EEII Masa inguinal + Lesión lítica

8 Aumento de la fosfatasa alcaliana Elevación fisiológica: Embarazo (ppal 3 er trimestre) Crecimiento (infancia, adolescencia) Elevación patológica: Origen hepático (colestasis) Colestasis obstructiva Hepatopatías parenquimatosas ICC Origen óseo: Hiperparatiroidismo primario Enfermedad de Paget Tumor óseo osteoblástico primario Metástasis óseas Neoplasia de origen en médula ósea Fracturas por cicatrización Osteomalacia y raquitismo Otras: o Osteogénesis imperfecta o Displasia fibrosa poliostótica o Osteoectasia familiar o Hipertiroidismo o Hiperfosfatasia familiar benigna o Tratamiento con hidantoínas o barbitúricos Origen intestinal: Ulcus péptico Malabsorción grave Inferto intestinal agudo

9 Diagnóstico diferencial: Lesiones líticas o escleróticas solitarias. Múltiples lesiones focales. Lesiones generalizadas (incremento o descenso de la de la densidad ósea) Alteración del patrón trabecular o cambios en la estructura.

10 Tipo de destrucción ósea y márgenes Reacción perióstica Matriz tumoral Localización Extensión Geográfica o I: único foco IA: bien delimitada, escleroso IB: bien delimitada, no escleroso IC: mal delimitada Apolillada o II: múltiples y pequeños focos (<1cm), a veces confluyente, límites imprecisos Permeativo o III: márgenes imprecisos, agrupación Matriz ósea de múltiples y pequeños agujeros. Matriz cartilaginosa Matriz fibrosa No matriz (puramente lítica) Tamaño Ruptura cortical Abunda médula ósea: Invasión partes blandas Metástasis y mieloma. Lesiones a distancia

11 LESIONES LÍTICAS SOLITARIAS Tumores óseos Malignos (primario o secundario) Benignos Osteomielitis Quiste, displasia fibrosa u otro defecto óseo no neoplásico Osteoma osteoide o histiocitosis de Langerhans

13 Tumor localizado en el hueso, formado por un sólo clon de células plasmáticas en ausencia de otras características del mieloma: No anemia, IR, hipercalcemia, múltiples lesiones óseas líticas. 5% de las neoplasias de células plasmáticas. (2:1), mediana edad años. Clínica: Dolor óseo o fracturas patológicas. Raras ocasiones se extienden a tejidos blandos. Localiza en huesos con hematopoyesis activa: Vértebras (torácica)> pelvis> costillas> EESS> faciales> cráneo> fémur> esternón. Diagnóstico: AP de tumor solitario de células clonales. Ausencia de otras lesiones líticas óseas. No contenido de células clonales en MO. No anemia, IR, hipercalcemia.

14 20-25% de los sarcomas óseos Incidencia máxima: 4º-6º decenio Predilección huesos planos (cintura escapular y pelviana) Evolución insidiosa: Aparición de novo o partir de encondroma. Dolor e inflamación. Metastatiza a pulmón

17 Biopsia de la masa Frotis de sangre periférica. Coagulación. Calcio, albúmina, LDH, ß 2 microglobulina, PCR. Inmunofijación y cuantificación de Ig Orina 24 horas Biopsia de MO Colonoscopia TAC tóraco-abdominal. RNM

18 Tratamiento sintomático hasta diagnóstico: Analgesia. Condrosarcoma: Resección quirúrgica. Sólo sensible a quimioterapia: Condrosarcoma desdiferenciado. Condrosarcoma mesenquimatoso. Plasmocitoma: Radioterapia Neoplasia de colón: Resección ± quimioterapia. Metástasis: Quimioterapia según primario.

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