Casos clínicos de HTA en jóvenes

Transcripción

1 Casos clínicos de HTA en jóvenes Piedad Arias Consulta enfermería RCV 17/12/2014 C/Cartagena, Barcelona. Tel Fax web. mail.

2 CASO 1 Antecedentes patológicos: Hombre 23 años No tabaco/drogas Sin antecedentes patológicos de interés Ninguna medicación crónica Padre HTA

3 Caso 1 El paciente consulta por PA alta en revisión carnet conducir. Se aprovecha para que enfermería revise actividades preventivas pendientes.

4 Caso 1 En la exploración: PA de 146/70mmHg (media de 3 determinaciones) IMC 21Kg/m² (al ser una paciente joven habría que tomar la PA en las EEII para descartar coartación de aorta).

5 Cuál de estas actuaciones sería la MENOS adecuada en estos momentos? Confirmar/Descartar el diagnóstico de HTA pidiendo una MAPA Etiquetar al paciente de hipertenso e iniciar modificaciones del estilo de vida, dado que es una hipertensión grado 1. Recitar al paciente en 4 semanas a la consulta enfermería pidiendo que traiga el AMPA. Completar el posible diagnóstico de HTA con dos visitas sucesivas a consulta de enfermería.

6 cuál de estas actuaciones sería la MENOS adecuada en estos momentos? Confirmar/Descartar el diagnóstico de HTA pidiendo una MAPA Etiquetar al paciente de hipertenso e iniciar modificaciones del estilo de vida, dado que es una hipertensión grado 1. Recitar al paciente en 4 semanas a la consulta enfermeria pidiendo que traiga el AMPA. Completar el posible diagnóstico de HTA con dos visitas sucesivas a consulta de enfermería.

7 Fecha Medidas Mañana Tarde 1a 146/70 142/64 Dia 1 2a 144/70 140/62 3a 144/68 142/64 1a 140/66 132/62 Dia 2 2a 138/64 138/62 3a 134/64 138/60 136/64 138/61 1a 150/84 132/60 Dia 3 2a 146/82 142/78 3a 144/80 142/74 145/81 1a 158/84 134/84 142/76 Dia 4 2a 156/84 150/84 3a 152/78 154/82 148/82 149/81 1a 148/74 144/78 Dia 5 2a 146/72 142/74 3a 146/70 146/71 142/72 142/73 145/74 142/72

8 Presenta un AMPA con sistólicas elevadas, para asegurarnos se solicita una MAPA. Así podremos valorar también el patrón nocturno de su PA y la variabilidad en función de las actividades realizadas.

9 Resultado de la MAPA Duración registro 23 h 50 minutos, 38 determinaciones y 52 errores PA SISTÓLICA MEDIA 24h 148 mmhg PA sistólica media DIURNA 144 mmhg 14% determinaciones por encima de la normalidad PA sistólica media NOCTURNA 138 mmhg 10% determinaciones por encima de la normalidad PA DIASTÓLICA MEDIA 24h 78 mmhg PA diastólica DIURNA 84 mmhg 15% por encima de la normalidad PA diastólica NOCTURNA 68 mmhg 12% por encima de la normalidad

10 Qué datos valorarías en esta MAPA? El índice de carga tensional está elevado si es superior al 10%. Esta MAPA no es valorable debido al elevado número de errores que se han producido en la su realización. La PA diastólica nocturna está por encima de la normalidad. El indice de carga tensional está elevado si está por encima del 20%.

11 Qué datos valorarías en esta MAPA? El índice de carga tensional está elevado si es superior al 10%. Esta MAPA no es valorable debido al elevado número de errores que se han producido en la su realización. La PA diastólica nocturna está por encima de la normalidad. El índice de carga tensional está elevado si está por encima del 20%.

12 Criterios de calidad de una MAPA Más del 70% de las tomas han de ser válidas. Ninguna hora del período de actividad ha de tener menos de dos tomas válidas/ 20 lecturas válidas durante el período de actividad. Ninguna hora del período de descanso ha de tener menos de dos tomas válidas / 7 lecturas válidas durante el período de reposo. Se ha de acompañar de las anotaciones de las actividades realizadas.

13 Se decide repetir la MAPA y entregar una nueva AMPA.

14 Fecha Medidas Mañana Tarde 1a 146/70 142/64 Dia 1 2a 144/70 140/62 3a 144/68 142/64 1a 140/66 132/62 Dia 2 2a 140/64 138/62 3a 136/66 138/60 138/65 138/61 1a 150/84 132/60 Dia 3 2a 148/82 144/78 3a 146/80 142/74 147/81 1a 158/84 134/84 143/76 Dia 4 2a 156/84 150/84 3a 152/78 154/82 148/82 149/81 1a 148/74 144/78 Dia 5 2a 146/72 144/74 3a 146/70 146/71 146/72 145/73

15 Qué información no es cierta respecto al AMPA aportada por la paciente? Probablemente se trata de una HTA esencial grado 1. En esta paciente no hay evidencia del beneficio de instaurar un tratamiento farmacológico antihipertensivo. Se trata de una hipertensión sistólica aislada. Con estos datos habría que plantearse la opción de medirle la presión arterial central.

16 Qué información no es cierta respecto al AMPA aportada por la paciente? Probablemente se trata de una HTA esencial grado 1. En esta paciente no hay evidencia del beneficio de instaurar un tratamiento farmacológico antihipertensivo. Se trata de una hipertensión sistólica aislada. Con estos datos habría que plantearse la opción de medirle la presión arterial central.

17 Hipertensión sistólica aislada en jóvenes Definida como valores elevados de PAS braquial (>140 mmhg) y valores normales de PAD braquial (<90 mmhg). Frecuentemente estos pacientes tienen la presión arterial central normal. Guía de práctica clínica de la ESH/ESC 2013 para el manejo de la hipertensión arterial. Rev Esp Cardiol. 2013;66(11):880.e1-880.e64

18 Hipertensión sistólica aislada en jóvenes No evoluciona necesariamente a HTA sistólica/diastólica. Los pacientes han de recibir recomendaciones sobre el estilo de vida y realizar un seguimiento periódico. No hay evidencia de que se beneficien del tratamiento antihipertensivo. Guía de práctica clínica de la ESH/ESC 2013 para el manejo de la hipertensión arterial. Rev Esp Cardiol. 2013;66(11):880.e1-880.e64

19 (mm Hg) (mm Hg) (mm Hg) Registro de ondas de presión a lo largo del árbol vascular Onda refleja y amplificación de la onda de propagación Máxima onda refleja precoz años años 50 Máxima amplificación Arteria renal 24 años Arteria femoral Aorta ascendente Aorta torácica Aorta abdominal Arteria iliaca Nichols WW, et al. Philadelphia 32, 1993

20 Análisis de la morfología de onda de pulso Jóvenes Ancianos = + = + Retorno tardio VOP lenta Zonas de reflexión Retorno precoz VOP rápida Cortesia Dr P Boutouyrie, HEGP, Paris

21 HTA aislada en el joven Descrita en 1999 como HTA espúrea en una población de estudiantes de medicina irlandeses. Por lo general, la mayoría eran varones, no fumadores, atléticos y de elevada estatura. En los siguientes años se vio que la mayoría no desarrollaban HTA verdadera, ni tampoco eventos cardiovasculares Estudios posteriores han confirmado la existencia de la HSA que tiene una prevalencia considerable, casi del 15% superior a la HTA sisto-diastólica

22 HTA aislada en el joven Hay autores que identifican un subgrupo con un nivel de PAS central algo más elevada y que tiene un riesgo CV intermedio entre los normotensos y los hipertensos. Los estudios realizados hasta el momento incluyen un número pequeño de pacientes por lo que hay que esperar resultados de estudios en marcha (CHINOM) Actualmente no hay evidencias para recomendar tratamiento farmacológico, hay que recomendar un estilo de vida saludable y controles periódicos anuales o bianuales

23 Algoritmo de evaluación de la HTA en paciente joven: Confirmar la HTA por AMPA o preferiblemente por MAPA HTA no confirmada HTA confirmada Definir el patrón de la HTA Recomendación hábitos de salud HTA sisto-diastólica HTA diastólica aislada HTA sistólica aislada Consulta: PAS 140 y PAD<90 MAPA día o AMPA: PAS 135 y PAD<85 Estudio etiológico de la HTA (descartar causas secundarias) y de lesión de órgano diana Evaluar necesidad de tratamiento farmacológico Estudio de la PA central y onda de pulso mediante tonometría de aplanamiento. PA central patológica PA central normal Revisiones anuales-bianuales. Recomendaciones de hábitos de salud Unidad de HTA. F. Puigvert / V1 (2014)

24 Caso clínico 2: Joven hipertensa derivada a una unidad hospitalaria de HTA

25 Caso clínico 2

26 Primera visita en nuestro centro: Confirmamos la historia clínica. La paciente sólo refiere cefaleas y explica que la HTA (cifras de 140/100) fue diagnosticada hace cinco meses a raíz de toma de PA por ginecólogo previa a la prescripción de ACO Confirmamos que la paciente ha seguido medidas higiénico-dietéticas y que no recibe tratamiento farmacológico Exploración física: PA: 176/108 mmhg (ESD) y 169/106 mmhg (ESI) Soplo abdominal en hipocondrio derecho Revisamos las exploraciones complementarias de hace 1 y 3 meses: Hemograma, glucosa, creatinina, FG, biología hepática, perfil lipídico, sodio, potasio, calcio, TSH, cociente albúmina/creatinina en orina normales. PTH 139 pg/ml (12-65) y vitamina D (25 OH) 25, 87 ng/ml ECG y Rx tórax normal Ecografía renal observamos que un RI de 14 cm con una imagen sugestiva de duplicidad piélica y el RD de 11 cm.

27 Problemas médicos activos 1. HTA sistólica diastólica grado 2 sin aparente repercusión orgánica 2. Aumento de la PTH con calcemia normal y niveles de 25OH vitamina D insuficientes 3 Soplo abdominal y asimetría renal (diferencia entre tamaño renal > de 1-1,5cm)

28 Cuál sería la actitud adecuada? No remitir a una Unidad de HTA hospitalaria porque se ha descartado razonablemente una HTA secundaria Antes de empezar el tratamiento anti-hipertensivo realizar una MAPA de 24h Iniciar el tratamiento antihipertensivo Esta paciente tiene una HTA secundaria dada las cifras de PA

29 Cuál sería la actitud médica adecuada? No remitir a una Unidad de HTA hospitalaria porque se ha descartado razonablemente una HTA secundaria Antes de empezar el tratamiento anti-hipertensivo realizar una MAPA de 24h Iniciar el tratamiento antihipertensivo Esta paciente tiene una HTA secundaria dada las cifras de PA

30 Inicio de tratamiento farmacológico Guia pràctica de diagnòstic i tractament de la hipertensió arterial Societat catalana d hipertensió. A Roca, P Fdez-Llama i M de la Figuera

31 Problemas médicos activos 1. HTA sistólica diastólica grado 2 sin aparente repercusión orgánica Iniciamos tratamiento antihipertensivo (ramipril 10mg 1-0-0) y programamos una MAPA 2. Aumento de la PTH con calcemia normal y niveles de 25OH vitamina D insuficientes Repetimos las determinaciones analíticas 3 Soplo abdominal y asimetría renal (diferencia entre tamaño renal > de 1-1,5cm) Repetimos el estudio de función renal con analitica de sangre y orina y una ecografia doppler renal

32 Resultados de las exploraciones complementarias Aumentamos el tratamiento hipotensor amlodipino 10mg y ramipril 10mg 1-0-0

33 Resultados de las exploraciones complementarias MODO ECO: RD de 93 mm de eje longitudinal. Grosor parenquimatoso ligeramente disminuido (10 mm). RI de 134 mm de eje longitudinal. Grosor parenquimatoso normal. No se visualizan litiasis ni ectasia de vías urinarias. DOPPLER: SISTEMA ARTERIAL DERECHO A nivel de las arterias intraparenquimatosas se observa tiempo de aceleración aumentado. En el tercio medio de la arteria renal principal existen signos de flujo turbulento con un claro aumento de la velocidad de pico sistólica y telediastólica. El resto de la arteria renal principal presenta registros dentro de parámetros normales. Velocidad: ostium: _103 cm/seg. tercio medio:_463 cm/seg. SISTEMA ARTERIAL IZQUIERDO: Arterias intraparenquimatosas y arteria renal principal con registros normales. Art. Renal izquierda: Ostium: 131 cm/seg. Hilio: 122 cm/seg. Conclusión: hallazgos que sugieran estenosis hemodinámicamente significativa a nivel del tercio medio de la arteria renal derecha.

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35 Resultados de las exploraciones complementarias La paciente se encuentra asintomática (las cefaleas han desaparecido) y los valores ambulatorios de PA se encuentran dentro de la normalidad con una buena tolerancia del tratamiento farmacológico. Ante la sospecha de la existencia de una estenosis de arteria renal derecha solicitamos un angio-tc para completar el estudio AngioTC: Se constatan hallazgos compatibles con estenosis significativa a nivel del tercio medio de la arteria renal principal del riñón derecho, con importante caída del flujo post-estenótica y repercusión hemodinámica intraparenquimatosa. Arteria renal principal derecha sin evidencia de estenosis.

36 Angio-TC

37 Cuál es el tratamiento más adecuado? 1. Tratamiento conservador con control estricto de la PA y de los factores de riesgo CV 2. Arteriografía renal en un primer tiempo para confirmar el diagnóstico de la estenosis de la arteria renal 3. Arteriografía renal y angioplastia sobre la estenosis de la arteria renal 4. Arteriografía renal y angioplastia con colocación de stent sobre la estenosis de la arteria renal

38 Cuál es el tratamiento mas adecuado? 1. Tratamiento conservador con control estricto de la PA y de los factores de riesgo CV 2. Arteriografía renal en un primer tiempo para confirmar el diagnóstico de la estenosis de la arteria renal 3. Arteriografía renal y angioplastia sobre la estenosis de la arteria renal 4. Arteriografía renal y angioplastia con colocación de stent sobre la estenosis de la arteria renal

39 Resumen y evolución del paciente La paciente fue sometida a una arteriografía selectiva renal que fue muy complicada por la importante estenosis que tenía y porque durante el procedimiento presento un vaso-espasmo muy severo de la arteria renal por lo que no se consiguió una completa resolución de la estenosis La paciente sigue en tratamiento con dos fármacos anti-hipertensivos con buen control de la PA y buena tolerancia al tratamiento farmacológico

40 Gracias (Unidad HTA Fundació Puigvert: P. Fernández-Llama; F. Calero; P. Arias)// (Obras:Jaume Font) C/Cartagena, Barcelona. Tel