El Sistema nacional Integrado de Salud. Análisis comentado del nuevo Sistema de Salud con Apéndice Jurisprudencial

Transcripción

1

2

3 El Sistema nacional Integrado de Salud u Análisis comentado del nuevo Sistema de Salud con Apéndice Jurisprudencial

4

5 El Sistema nacional Integrado de Salud u Análisis comentado del nuevo Sistema de Salud con Apéndice Jurisprudencial Rafael García Martínez Miguel Ordiozola Perrone la ley Uruguay

6 Copyright 2009 by La Ley Uruguay. San José 1102, Montevideo, Uruguay. Todos los derechos reservados Ninguna parte de esta obra puede ser reproducida o transmitida en cualquier forma o por cualquier medio electrónico o mecánico, incluyendo fotocopiado, grabación o cualquier otro sistema de archivo y recuperación de información, sin el previo permiso por escrito del Editor y del autor. All rights reserved No part of this work may be reproduced or transmitted in any form or by any means, electronic or mechanical, including photocopying and recording or by any information storage or retrieval system, without permission in writing from the publisher and the author. Tirada: 400 ejemplares. I.S.B.N Ur u g u ay

7 Prólogo Santiago Pereira Campos (*) El libro que tenemos el agrado de presentar a los lectores, surge de la experiencia profesional de la firma RUEDA, ABADI & PEREIRA en relación al Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS) recientemente implementado en el país. RUEDA, ABADI & PEREIRA, desde su fundación en 1992, ha desarrollado un departamento especializado en la consultoría a organizaciones médicas, contando entre nuestros clientes con empresas e instituciones de primer nivel en las distintas áreas de servicios médicos. Los profesionales de nuestra firma, participaron en las diversas etapas de configuración del SNIS, asesorando a diversas instituciones, habiendo emitido opinión tanto en la fase de redacción de la normativa como en la fase de negociación de los contratos de los prestadores. Asimismo, hemos organizado eventos de difusión y capacitación sobre el nuevo marco normativo. La obra de Rafael García y Miguel Ordiozola, expertos en el asesoramiento a instituciones, organizaciones y profesionales del sector salud, pretende facilitar el abordaje del SNIS con un enfoque sistémico poniendo el acento en sus aspectos fundamentales. A partir del año 2005, en Uruguay se fue configurando gradualmente el SNIS mediante la aprobación de leyes y reglamentos que introdujeron cambios sustanciales en el sistema de salud y tienen impactos relevantes en las instituciones médicas, los usuarios del sistema, los profesionales y funcionarios, el Estado y, específicamente el marco regulatorio de la Seguridad Social, el Derecho Tributario, el Derecho Administrativo y la definición de las políticas públicas. La Reforma del Sistema de Salud ha sido objeto de elogios y críticas, como toda obra humana, pero lo que nadie puede poner en duda es que ha implicado grandes cambios en el marco jurídico del sistema sanitario que ameritan un análisis sistemático por parte de los involucrados. (*) Socio de RUEDA, ABADI & PEREIRA. Profesor Titular de Derecho Procesal en la Facultad de Derecho de La Universidad de Montevideo. Representante de Uruguay en el Capítulo Jurídico de la Asociación Latinoamericana de Sistemas Privados de Salud (ALAMI).

8 VIII Rafael García Martínez - Miguel Ordiozola Perrone La obra de Rafael García y Miguel Ordiozola permite adquirir una comprensión global de la reforma, mediante la sistematización del frondoso marco normativo que crea e instrumenta el SNIS. Incluye primeramente una referencia al marco de situación del Sistema de Salud antes de la Reforma y sintetiza las bases conceptuales y programáticas del nuevo sistema así como el soporte jurídico del mismo. Posteriormente se ingresa al análisis de las diversas etapas del proceso de reforma, comprendiendo la creación del Fondo Nacional de Salud (FO- NASA) por la Ley , la Ley con la descentralización de A.S.S.E (Administración de Servicios de Salud del Estado), para culminar con la creación del Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS) por Ley Los restantes capítulos del libro se destinan al análisis del SNIS propiamente dicho, comprendiendo la descripción de sus principios y objetivos, los usuarios y beneficiarios, los prestadores del sistema, la forma de financiamiento del sistema y la cuota salud, el régimen de movilidad de beneficiarios de uno a otro prestador y sus limitaciones, la cobertura asistencial, y las competencias de la Junta Nacional de Salud. El valor y utilidad de la obra no culmina en el excelente análisis de tan vasta temática. Por el contrario, constituye un complemento imprescindible el completo apéndice normativo y jurisprudencial que contiene, de gran practicidad, permitiendo tener un compendio de la extensa normativa, generalmente dispersa y de compleja coordinación. Los destinatarios del libro son todos quienes en el ejercicio de sus profesiones se involucran con el SNIS: cuadros directivos y gerenciales de instituciones médicas, funcionarios de las unidades administrativas de los diversos órganos públicos y paraestatales involucrados (BPS, MSP, ASSE, JUNASA, FNR, MEF, Universidad de la República, etc.), asesores de instituciones públicas y privadas, organizaciones de trabajadores y usuarios, periodistas especializados, abogados, escribanos, médicos, economistas, contadores públicos y demás consultores. La obra constituye también una excelente forma de aproximación al tema para los estudiantes universitarios y demás interesados en la problemática de la Salud. La tarea liderada por los autores tuvo la colaboración de los demás integrantes de la firma que, con el singular espíritu de equipo de trabajo que los caracteriza, contribuyeron a su culminación. A todos ellos un inmenso agradecimiento. Especialmente cabe agradecer a la Proc. Fiorella Riso y al Cr. Jorge Ferraguz por sus aportes. Sin lugar a dudas que estamos frente a una obra imprescindible para el análisis del SNIS, que habrá de ser en muchos casos el punto de partida de futuras investigaciones académicas ya que es de esencia desarrollar y profundizar estudios sobre un área tan amplia y sensible en la que es ineludible

9 El Sistema Nacional Integrado de Salud IX continuar articulando la labor del sector público y del sector privado en pos de un mejor sistema de salud. De este modo, la firma RUEDA, ABADI & PEREIRA contribuye con este aporte al análisis, la investigación y el debate de una temática esencial para el país, cumpliendo así con sus objetivos de excelencia técnica y liderazgo. Montevideo, 12 de junio de 2009

10

11 Índice General Capitulo i El sistema de salud previo a la reforma 1. Breve reseña histórica de la evolución del sistema asistencial uruguayo 1 2. Esquema del sistema asistencial nacional previo a la reforma Tipos de Instituciones de Asistencia Médica Fuentes de financiamiento del sistema con asistencia integral y población cubierta Instituciones de Cobertura Integral: Población Cubierta/Financiamiento Capítulo II La base conceptual del nuevo sistema de salud 1. El planteo político del nuevo sistema El Decálogo del nuevo sistema Capítulo III Las bases programáticas del sistema nacional integrado de salud (SNIS)...15 Capítulo IV El soporte jurídico de la reforma sanitaria 1. El diseño jurídico del nuevo sistema Normas legales fundamentales en la construcción del snis Otras normas legales relacionadas con la reforma del sistema sanitario uruguayo Normas reglamentarias del snis y de la reforma del sistema sanitario uruguayo Capítulo V Ley Sistema nacional integrado de salud. Etapa FONASA 1. El anteproyecto y su discusión Cambios introducidos en el sistema sanitario nacional por la Ley del fonasa... 22

12 XII Rafael García Martínez - Miguel Ordiozola Perrone Capítulo VI Ley Descentralización de ASSE 1. El cambio de naturaleza juridica de la administración de los servicios de Salud del Estado Los cometidos del nuevo Servicio Descentralizado Capítulo VII Ley Sistema nacional integrado de salud. Etapa snis 1. La exposición de motivos del proyecto de ley Esquema del texto aprobado La reglamentación de la ley Capítulo VIII Principios y objetivos del Sistema Nacional Integrado de Salud 1. Los principios rectores del snis Los objetivos del snis Importancia de los principios y su incidencia en el contrato de asistencia médica CapÍtulo IX Usuarios del snis y beneficiarios del seguro nacional de salud 1. Alcance subjetivo del nuevo sistema Los asegurados de la primera generación del SNIS Colectivo trabajadores Ámbito privado Trabajadores incorporados al Seguro Nacional de Salud Trabajadores no incorporados al Seguro Nacional de Salud Ámbito público Trabajadores incorporados al Seguro Nacional de Salud Trabajadores no incorporados al Seguro Nacional de Salud Colectivo pasivos Pasivos incorporados al Seguro Nacional de Salud Pasivos no incorporados al Seguro Nacional de Salud Colectivo hijos y otras situaciones equiparadas Hijos incorporados al Seguro Nacional de Salud Hijos incorporados al Seguro Nacional de Salud en régimen especial Hijos no incorporados al Seguro Nacional de Salud Colectivo cónyuges y concubinos Colectivo personas que obtengan ingresos por servicios personales independientes Capítulo X Los prestadores del sistema 1. Introducción Pág.

13 El Sistema Nacional Integrado de Salud XIII Pág. 2. Los distintos tipos de prestadores y los regímenes que se les aplican Instituciones de Asistencia Médica Colectiva (IAMCs) Marco jurídico institucional aplicable a las IAMCs El Decreto Ley Nº La Ley Nº La Ley Nº Otras normas legales de la reforma en el ámbito de las IAMCs Administración de Servicios de Salud del Estado (ASSE) Los Seguros Privados Integrales Régimen de vinculación entre los beneficiarios del Seguro Nacional de Salud y los diferentes tipos de prestadores Concepto de libre contratación Libre contratación y regulación estatal: alcances y aplicación práctica hasta la reforma del sistema de salud Régimen de excepción de los Seguros Integrales Reconocimiento expreso del régimen de libre contratación Límites del control estatal Modalidades y limitaciones en la cobertura de la Cuota Asistencial o Cuota Salud a los usuarios SNIS afiliados a Seguros Integrales Costos de Administración Exclusión de los Seguros Integrales del sistema del corralito Los aportes al Fondo Nacional de Recursos Condiciones de la incorporación de los Seguros Integrales como prestadores Capítulo XI Derechos y deberes de los usuarios del snis 1. Introducción Derechos y deberes genéricos de los usuarios del SNIS Otros derechos de los usuarios del SNIS Capítulo XII El régimen de movilidad de usuarios amparados por el Seguro Nacional de Salud 1. El sistema previo al SNIS El régimen de movilidad de los asegurados en el SNIS Primeras excepciones al régimen de inamovilidad Primera apertura temporaria del régimen de inamovilidad. El Decreto 65/ Las potestades de la junasa respecto del régimen de movilidad Capítulo XIII El régimen de financiamiento del sistema nacional integrado de salud 1. Los recursos de financiamiento y el gasto en salud en Uruguay... 83

14 XIV Rafael García Martínez - Miguel Ordiozola Perrone Pág. 2. Características del sistema de financiamiento del SNIS La ley de creación del Fondo Nacional de Salud (FONASA) La creación del Fondo Nacional de Salud (FONASA) Los recursos del FONASA Las tasas de aportación de la etapa FONASA El aporte de los trabajadores públicos de la etapa FONASA Efectos en el sub sistema público de la Ley del FONASA La ley de creación del snis y del Seguro Nacional de Salud Los recursos del FONASA en la Ley del SNIS Las Tasas de aportación del SNIS Régimen de aportación del colectivo trabajadores Régimen general de aportes personales Régimen general de aportes patronales Regímenes especiales Aporte adicional por incorporación futura de los cónyuges o concubinos Régimen de aportación del colectivo pasivos Jubilados a partir del 01/01/08 que ya estuvieran incorporados como trabajadores beneficiarios del Seguro Nacional de Salud Jubilados como trabajadores dependientes en actividades amparadas en BPS y cuyos ingresos mensuales no superen los $ 5.519, Jubilados como trabajadores no dependientes en actividades amparadas por el BPS, cuyo haber jubilatorio total no supere la suma de $ 4.437,5 mensuales y que además integren hogares donde el promedio de ingresos por todo concepto, por integrante no supere la suma de $ 4.437,5 mensuales Régimen de aportación del colectivo: personas que obtengan ingresos por servicios personales independientes Otras normas legales y reglamentarias vinculadas al financiamiento del sistema Capítulo XIV La cuota salud 1. Introducción Estructura y monto de la cuota salud Modalidades de cobertura de la cuota salud por el SNIS Afiliación a una IAMC o ASSE Afiliación a un Seguro Integral Beneficiario sin hijos amparados al SNIS Beneficiario con hijos amparados al SNIS Beneficiario con hijos amparados al SNIS, donde algunos de los beneficiarios se afiliaron a IAMCs o ASSE y otros a un Seguro Integral Cuadro comparativo del régimen de cobertura de la cuota en el SNIS

15 El Sistema Nacional Integrado de Salud XV Capítulo XV Pág. La cobertura asistencial del snis y el acceso a las prestaciones 1. Introducción La cobertura asistencial del SNIS Los Programas Integrales de Prestaciones El Catálogo de Prestaciones La política del snis en materia de medicamentos Las tasas moderadoras y el acceso a las prestaciones en el SNIS Concepto de Tasa Moderadora La Política de la Reforma en materia de Tasas Moderadoras Los beneficios en materia de Tasas Moderadoras del SNIS Prestaciones exoneradas de Tasa Moderadora Prestaciones con Tasas Moderadoras bonificadas Otros instrumentos para facilitar el acceso a las prestaciones del sistema Tiempos de espera Horarios de Atención y Coordinación de consultas Análisis particular de algunas prestaciones Carné de salud y controles de prevención Prestaciones a pacientes psiquiátricos, con problemas de drogodependencia o tabaquismo Prestaciones vinculadas al colectivo pasivos Prestaciones de Emergencia previstas en el art. 46 de la Ley Nº del SNIS Capítulo XVI La Junta Nacional de Salud 1. Generalidades Cometidos de la JUNASA Integración Los consejos asesores Competencia de la JUNASA Suscribir con los prestadores que integren el SNIS los contratos de gestión Aplicar los mecanismos de financiamiento de la atención integral a la salud que corresponda a los usuarios del SNIS y fiscalizar la efectiva integración de los aportes al Fondo Nacional de Salud Disponer el pago de cuotas salud a los prestadores que integren el SNIS, de acuerdo a los padrones de usuarios y previa verificación del cumplimiento de las obligaciones a su cargo Controlar las relaciones entre los prestadores que integren el SNIS y entre éstos y terceros Disponer la suspensión temporal o definitiva, total o parcial, del pago de cuotas salud en caso de incumplimiento de las obligaciones a cargo de los prestadores Infracciones Menores Infracciones Mayores Infracciones Graves

16 XVI Rafael García Martínez - Miguel Ordiozola Perrone Pág Elaborar el proyecto de reglamento de funcionamiento interno Las demás que le asigne la ley APéNDICE NORMATIVO LEYES Ley 9202 Ley Orgánica del Ministerio de Salud Pública Decreto-Ley Ley de creación de ASSE Decreto-Ley Se establecen normas para la Asistencia Médica Colectiva y Privada Ley Instituciones Gremiales que presten Servicios de Asistencia Médica Colectiva Ley Ley de Presupuesto Nacional del período Ley Creación del Fondo Nacional de Salud Ley Descentralización de ASSE Ley Sistema Nacional Integrado de Salud Ley Ley de control del Tabaco Ley Hábeas Data Ley Derecho y obligaciones de los pacientes y usuarios de los servicios de Salud Ley Aportación al Fondo Nacional de Recursos de los Seguros Integrales Ley Regulación General del funcionamiento del Sistema Cooperativo Ley Defensa del Derecho a la Salud Sexual y Reproductiva

17 El Sistema Nacional Integrado de Salud XVII Pág. Ley Fondo de Garantía de las IAMCs Ley Cooperativas de profesionales en la Salud Ley Testamento Vital DECRETOS Decreto 651/990 Expedición y contenido del Carné de Salud Decreto 258/992 Conducta médica y derechos del paciente Decreto 205/000 Prohibe la intermediación lucrativa en la captación de afiliados a las IAMCs Decreto 204/001 Extensión de reglas de conducta médica a todos los prestadores de Salud (públicos y privados) Decreto 383/001 Estatuto Tipo de las IAMCs Decreto 455/001 Marco Regulatorio de la Asistencia Médica Decreto 179/002 Arancel a percibir por el MSP en virtud de la atención brindada a través de sus centros asistenciales Decreto 297/002 Cartilla de Derechos y Deberes de los usuarios de los Servicios de Salud 377 Decreto 395/002 Procedimiento para la tramitación de peticiones, reclamaciones o consultas de los usuarios ante los Servicios de Salud Decreto 133/005 Creación del Consejo Consultivo para la implementación del SNIS Decreto 144/005 Estatuto Tipo de las IAMCs Decreto 197/005 Condiciones para la fijación de cuotas y tasas moderadoras por parte de los prestadores de salud

18 XVIII Rafael García Martínez - Miguel Ordiozola Perrone Pág. Decreto 562/005 Exoneración del pago de tasa moderadora para embarazadas y ciertos medicamentos reguladores de Glicemia Decreto 15/006 Modificaciones al procedimiento para la tramitación de peticiones, reclamaciones o consultas de los usuarios ante los Servicios de Salud Decreto 219/006 Modifica condiciones para la fijación de cuotas y tasas moderadoras por parte de los prestadores de salud Decreto 265/006 Creación del Formulario Terapéutico de Medicamentos Decreto 571/006 Modificaciones al Régimen del Carné de Salud Decreto 276/007 Designa al BPS como el administrador del Fondo Nacional de Salud Decreto 359/007 Reglamente el tiempo de espera para acceder a las consultas médicas Decreto 448/007 Dispone el cumplimiento de las disposiciones del Decreto 40/998 por parte de los empleadores públicos y privados respecto de los trabajadores que se integren al SNIS Decreto 2/008 Se establecen normas sobre el derecho a la protección de la salud que tienen todos los habitantes residentes en el país y establece las modalidades para su acceso a prestaciones integrales a través del SNIS Decreto 15/008 Determina valores de la cuota salud Decreto 32/008 Considera incorporados al SNIS a partir de la vigencia de la Ley a los funcionarios del Poder Judicial y de los Entes de la Enseñanza Decreto 136/008 Modifica regulación vigente referida a las Sedes Secundarias de las IAMCs Decreto 157/008 Establece la posibilidad que el personal civil del Ministerio del Interior pueden optar por el SNIS no encontrándose obligados a estar incluidos en el Servicio de Sanidad de las Fuerzas Armadas

19 El Sistema Nacional Integrado de Salud XIX Pág. Decreto 176/008 Reglamenta la aplicación del SNIS a los funcionarios públicos de los Organismos del art. 221 de la Constitución de la República Decreto 192/008 Aportación de propietarios de Empresa Unipersonales Decreto 193/008 Se extiende aplicación del inciso primero del art. 69 de la Ley a ciertos colectivos Decreto 264/008 Fija nuevos criterios en referencia a Tasas Moderadoras Decreto 269/008 Regula los Consejos Consultivos y Asesores de los prestadores del SNIS. 461 Decreto 282/008 Incorpora al SNIS a ciertos trabajadores de las entidades afiliadas a la Caja de Jubilaciones y Pensiones Bancarias Decreto 283/008 Regula la determinación del representante de los usuarios en la Junta Nacional de Salud Decreto 300/008 Modifica el Decreto 282/ Decreto 309/008 Emergencias Médicas Decreto 320/008 Determina que la Administración Central y los organismos del art. 220 de la Constitución de la República aplicarán ciertos créditos presupuestales para financiar el pago de aportes patronales al Fondo Nacional de Salud Decreto 323/008 Extiende el plazo a los trabajadores dependientes de ANCAP y del BHU para optar por el régimen del SNIS Decreto 380/008 Sustituye art. 2 del Decreto 193/ Decreto 413/008 Incremento de cuotas a partir de 1/7/ Decreto 464/008 Aprueba el proyecto de Contrato de Gestión a firmar entre la JUNASA y los diversos prestadores integrales

20 XX Rafael García Martínez - Miguel Ordiozola Perrone Pág. Decreto 465/008 Aprueba los Programas Integrales de Salud y el Catálogo de Prestaciones obligatorias a cargo de los prestadores integrales Decreto 803/008 Habilitación de Servicios de Emergencia Médica con unidades móviles terrestres Decreto 830/008 Determina la fecha de inclusión del colectivo de trabajadores comprendidos en las Cajas de Auxilio al amparo de la Caja de Jubilaciones y Pensiones Bancarias Decreto 57/009 Incrementa valor de la cuota salud FONASA Decreto 65/009 Habilita el cambio de registro de los usuarios entre prestadores del sistema Decreto 113/009 Establece el Reglamento Interno de funcionamiento de la JUNASA Decreto 177/009 Autoriza a la JUNASA a autorizar cambios de registro de usuarios en los prestadores integrales del sistema en casos particulares Decreto 267/009 Determina el valor de las cuotas de afiliaciones individuales que podrá percibir ASSE APENDICE JURISPRUDENCIAL Sentencia 195/999 del Tribunal de Apelaciones en lo Civil de 3º Turno Cobertura prestacional de las IAMCs Sentencia 192/001 del Tribunal de Apelaciones en lo Civil de 3º Turno Amparo sobre cobertura de Lentillas Intraoculares Sentencia 3/002 del Tribunal de Apelaciones en lo Civil de 2º Turno Alcance de la cobertura de medicamentos. Amparo medicamento Glivec 540 Sentencia 75/005 del Juzgado Letrado de Primera Instancia en lo Civil de 7º Turno Alcance de la cobertura de medicamentos. Amparo medicamento Beta Interferón

21 El Sistema Nacional Integrado de Salud XXI Sentencia 2/007 del Juzgado Letrado en lo Contencioso Administrativo de 3º Turno Alcance de la cobertura de medicamentos. Amparo medicamento Sunitib Sustent Sentencia 101/007 del Tribunal de Apelaciones en lo Civil de 5º Turno Alcance de la cobertura de medicamentos. Amparo medicamento Sunitib Sustent Sentencia 80/007 del Juzgado de Primera Instancia en lo Civil de 12º Turno Derecho a la salud. Amparo medicamento Toxina Botulímica Sentencia 159/008 del Tribunal de Apelaciones en lo Civil de 2º Turno Derecho a la salud. Amparo medicamento Toxina Botulímica Pág. u u

22