VIII#Curso#de#Actualidad## en#urgencias# # INFECCIÓN##ABDOMINAL## # #

Transcripción

1 VIII#Curso#de#Actualidad## en#urgencias# # INFECCIÓN##ABDOMINAL## # # Dr.JorgeGarcíaLamberechts MédicoadjuntoServiciodeUrgencias HospitalClínicoSanCarlos

2 ConceptodeInfecciónIntraabdominal! Seconsideracomoinfecciónintraabdominal(IIA) a toda aquella que se localiza en el abdomen afectando a la pared de las vísceras huecas o progresa más allá de sus límites, alcanzando el compartimentoperitoneal.

3 EtiologíadelaIIAcomunitaria Table 1 Distribution of the most common gram negative organisms collected in intra abdominal infections in Spain in the SMART study ( ). Organism Number of isolates Community acquisition Nosocomial acquisition Number of isolates (%) Number of isolates (%) Escherichia coli 4,824 1,911 (60.9) 2,404 (49.9) Klebsiella pneumoniae (8.9) 444 (9.2) Klebsiella oxytoca (4.8) 214 (4.4) Proteus mirabilis (4.1) 264 (5.5) Proteus vulgaris (0.8) 48 (1.0) Enterobacter cloacae (4.9) 321 (6.7) Enterobacter aerogenes (1.5) 93 (1.9) Citrobacter freundii (2.4) 153 (3.2) Morganella morganii (1.7) 161 (3.3) Serratia marcescens (0.8) 45 (0.9) Other enterobacteria (2.6) 112 (2.3) Pseudomonas aeruginosa (5.6) 415 (8.6) Other Gram-negative bacilli (1.0) 139 (2.9) TOTAL 8,869 a 3,136 (39.5) 4,813 (60.5) a in 920 isolates (10.4%) the site of infection specimen was not specified CantónR,etal.AntimicrobialsusceptibilityofGramMnegativeorganismsfromintraabdominalinfectionsandevolutionofisolates withextendedspectrumβmlactamasesinthesmartstudyinspain(2002m2010).revespquimioter2011;24 (4):

4 Manejoclínicodelainfecciónabdominal! Diagnóstico+clínico+del+foco+infeccioso:+ " Manifestaciones+clínicas+y+anamnesis.+ " Pruebas+de+laboratorio.+ " Pruebas+microbiológicas:+! Hemocultivos+:+positivos+en+sólo+25?30%+! Cultivos+de+líquidos+o+tejidos.+ " Pruebas+radiológicas:+TC,+Eco,+Rx.+ " Paracentesis+diagnóstica.+

5 Manejoclínicodelainfecciónabdominal! Tratamiento+empírico:+ " Medidasgenerales:! dietaabsoluta,! reposiciónhidroelectrolítica,! aspiraciónconsondanasogástricaencasodeobstrucciónintestinal, vómitosincoerciblesydistensióngástrica. " Antibioterapiaprecoz(<1hora) " Cirugía(controldelfocoinfeccioso):! Extirpacióndeapéndice,vesículabiliar.! Reparaciónocierrederoturadevíscerahueca.! Drenajedecoleccionespurulentasylavadoperitoneal.! Retiradadecatéterdediálisisperitoneal.! Extirpacióndetejidonecróticooinflamado.

6 BasesdeltratamientoantibióticoenlaIIA Precocidaddeltratamientoantibiótico! Cada hora que se retrasa el tratamiento antibiótico se incrementalamortalidadun7,6% 1! Elinicioprecozdelaantibioterapiaenlainfeccióngrave mejoraelpronósticodellospacientes 2.! Engeneralserecomiendacomenzareltratamientoenla primerahoradesdeeldiagnósticoosospechadeiia. 1.KumarA,etal.Durationofhypotensionbeforeinitiationofeffectiveantimicrobialtherapyisthe criticaldeterminantofsurvivalinhumansepticshock.critcaremed2006;34:1589m96. 2.RiversE,etal.EarlygoalMdirectedtherapyinthetreatmentofseveresepsisandsepticshock.NEnglJ Med2001;345:1368M77.

7 BasesdeltratamientoantibióticoenlaIIA Figure 2. Mortality risk (expressed as adjusted odds ratio of death) with increasing delays in initiation of effective antimicrobial therapy. Bars represent 95% confidence interval. An increased risk of death is already present by the second hour after hypotension onset (compared with the first hour after hypotension). The risk of death continues to climb, though, to 36 hrs after hypotension onset. 1. KumarA,etal.Durationofhypotensionbeforeinitiationofeffectiveantimicrobialtherapyisthe criticaldeterminantofsurvivalinhumansepticshock.critcaremed2006;34:1589m96.

8 BasesdeltratamientoantibióticoenlaIIA Factoresqueinfluyeneneltratamiento antibióticoempírico.

9 BasesdeltratamientoantibióticoenlaIIA Factoresqueinfluyeneneltratamiento antibióticoempírico.

10 BasesdeltratamientoantibióticoenlaIIA Factoresqueinfluyeneneltratamiento antibióticoempírico. Ámbito hospitalario primeras48 horasdel ingreso hasta30 díastrasel alta.

11 BasesdeltratamientoantibióticoenlaIIA Factoresqueinfluyeneneltratamiento antibióticoempírico.

12 BasesdeltratamientoantibióticoenlaIIA EvaluacióndelagravedaddelaIIA EvaluaciónClínica APACHEII,SOFA,SIRS Marcadoresbiológicos Lactato,PCR,Procalcitonina

13 BasesdeltratamientoantibióticoenlaIIA EvaluacióndelagravedaddelaIIA EvaluaciónClínica SIRS SepsisGrave Shockséptico Dosomáscriteriosde: Fiebre>38ºCó<36ºC FC>90lpm FR>20rpm Leucocitos>12.000ó <4000ó>10%cayados SIRS+insuficiencia orgánica(hipotensión, oliguria,alteración mental) Pocosensibleparadetectartodoslospacientesderiesgo. 4SIRSmortalidadsimilarasepsisgrave(17%vs20%) Sistemaútil,simpleydefácilaplicación.Buena correlaciónconlamortalidadenlospacientes

14 BasesdeltratamientoantibióticoenlaIIA EvaluacióndelagravedaddelaIIA Marcadoresbiológicos! Lactato:+Hipoxia+tisular.+Permite+conocer+la+gravedad+de+forma+precoz.+ >4+ mmol/l+ se+ asocia+ a+ shock+ séptico.+ 2?4+ mmol/l+ se+ asocian+ con+ mortalidad+ independientemente+del+estado+hemodinámico.+ 28-Day Mortality, % p=<0.001 p=0.024 Low Int High Low Int High Non-shock p=0.001 p=0.022 Shock Figure 3. Association between serum lactate level and 28-day mortality, stratified by the presence of shock. Serum lactate categorized as follows: low mmol/l, intermediate (Int) mmol/l, and high 4 mmol/l. Mikkelsen ME. Crit Care Med 2009 Vol. 37, No. 5

15 BasesdeltratamientoantibióticoenlaIIA EvaluacióndelagravedaddelaIIA Marcadoresbiológicos! PCR:+marcador+de+respuesta+inflamatoria.+Permite+predecir+la+gravedad+ y+respuesta+a+la+antibioterapia.+ o o o Se+detecta+desde+las+4h+hasta+las+48?72h+ Aquellos+ pacientes+ con+ descenso+ significativo+ desde+ día+ 0+ a+ 4º+ día+ de+ ingreso+ pronostica+una+recuperación+completa+(sens+89%,+especif+79%).+ Estudios+en+pacientes+de+UCI,+el+ascenso+de+sus+valores+a+las+48h+de+tto.+Predice+ fracaso+terapéutico+(sens+77%,+especif+67%).+! Procalcitonina:+ Presenta+ un+ marcado+ incremento+ en+ infecciones+ bacteriana+sistémicas+(10?1000+ng/ml).++

16 BasesdeltratamientoantibióticoenlaIIA EvaluacióndelagravedaddelaIIA Leve=moderada# SIRSconlactatovenoso 2mmol/l 1 o APACHE<15 Grave# 4criteriosdeSIRS o Sepsisgrave,Shockséptico o Lactatovenoso>2mmol/l o APACHE>15 1 Noesimprescindibleladeterminacióndellactatosinohayotroscriteriosdegravedad. X.Guirao,etal.Recomendacioneseneltratamientoantibióticoempíricodelainfecciónintraabdominal.RevEsp Quimioter2009;22:151M172.

17 BasesdeltratamientoantibióticoenlaIIA Factoresqueinfluyeneneltratamiento antibióticoempírico.

18 BasesdeltratamientoantibióticoenlaIIA Factoresderiesgodemalaevolución Inadecuación de antibioterapia Gravedad (Shockséptico) Factoresde riesgodel huésped (comorbilidady edad>65años) Factores relacionados conelcontrol delfoco X.Guirao,etal.Recomendacioneseneltratamientoantibióticoempíricodelainfecciónintraabdominal.RevEsp Quimioter2009;22:151M172.

19 BasesdeltratamientoantibióticoenlaIIA Factoresderiesgodemalaevolución Inadecuación de antibioterapia Gravedad (Shockséptico) Factoresde riesgodel huésped (comorbilidady edad>65años) Sedaenel13M16%deloscasos 1.Tasadefracasoterapéuticoporresistenciaal tratamientoeniiacomunitariadel11% 2. 1 Sturkenboom M, et al. Inappropiate initial treatment of secondary intra-abdomial infections leads to increased risk of clinical failure and costs. Br J Clin Pharmacol 2005;60: Dupont H, et al. Monotherapy with a broad- spectrum beta-lactam is as effective as its combination with an aminoglycoside in treatment of severe generalizaed peritonitis: a multicenter randomized controlled trial. Antimicrob Ag Chemother 2000;44: Factores relacionados conelcontrol delfoco Las causas de persistencia o recidiva de la IIA radica en infecciones por: enterobacteriasproductorasdebleeoampc,enterococcusspp.resistente,o Infecciónfungica.

20 BasesdeltratamientoantibióticoenlaIIA FactoresderiesgodeinfecciónporenterobacteriasBLEE Ámbitoasistencial Comorbilidadasociada Procedimientosinvasivos Tratamientoantibióticoprevio(últimos 3meses) Estanciahospitalaria(>15días) Procedenciadecentrosociosanitario IRCóTransplanterenal Enf.Hepáticaavanzada. DiabetesMellitus ITUrecurrente Obstrucciónbiliar Corticoidesprevios. SNG Endoscopiaterapéutica Cefalosporinas3ªgen Aminoglucósidos Quinolonas Carbapenémicos βmlactámicos+inh.βmlactamasas X.Guirao,etal.Recomendacioneseneltratamientoantibióticoempíricodelainfecciónintraabdominal.RevEsp Quimioter2009;22:151M172.

21 BasesdeltratamientoantibióticoenlaIIA FactoresderiesgodeinfecciónporenterobacteriasBLEE

22 BasesdeltratamientoantibióticoenlaIIA β FrecuenciadeenterobacteriasBLEE Figure 3 Frequency of Enterobacteriaceae with extended spectrum β-lactamases (ESBL) by origin of infection in the SMART study in Spain ( ).

23 BasesdeltratamientoantibióticoenlaIIA CambiosenelporcentajedecultivosconE.coliBLEE Figure 2 Change over time in the percentage of isolates of Escherichia coli and extended spectrum β-lactamase Klebsiella pneumonia (ESBL) in the SMART study in Spain ( ).

24 BasesdeltratamientoantibióticoenlaIIA ActividaddeantimicrobianosusadosenIIA Table 3 Activity of antimicrobials used in intra-abdominal infections against ESBL producing and non producing organisms in Spain collected in the SMART study ( ). Organism Antibiotics Non ESBL producer ESBL producer Number of isolates % susceptibility a Number of isolates % susceptibility a Escherichia coli AUG 2, P/T 4, CAX 4, CAZ 4, CPE 4, IMP 4, MER b 1, ETP 4, AK 4, CP 4, LVX 4, Klebsiella pneumoniae AUG P/T CAX CAZ CPE IMP MER b ETP AK CP LVX a EUCAST criteria. b meropenem was only studied from 2002 to 2004; AUG: amoxicillin/clavulanic acid; P/T: piperacillin/tazobactam; CAX: ceftriaxone; CAZ: ceftazidime; CPE: cefepime; IMP; imipenem; MER: meropenem: ETP: ertapenem; AK: amikacin; CP: ciprofloxacin; LVX: levofloxacin.

25 Table 4 Activity of ertapenem in isolates resistant to amoxicillin/clavulanic acid, piperacillin/tazobactam, and levofloxacin against ESBL producing and non producing microorganisms collected in the SMART study ( ). Organism BLEE Antimicrobial ETP (% resistant isolates) % (number of isolates) Susceptible Intermediate Resistant Escherichia coli Negative AUG (16.5) 99.8 (2,959) 0.03 (1) 0.1 (4) Positive AUG (27.1) 98.7 (240) 0.4 (1) 0.8 (2) Negative P/T (6.0) 99.7 (4,417) 0.04 (2) 0.1 (8) Positive P/T (23.7) 98.9 (391) 0.2 (1) 0.7 (3) Negative LVX (20.2) 99.7 (4,203) 0.04 (2) 0.1 (8) Positive LVX (56.1) 98.9 (381) 0.2 (1) 0.7 (3) Klebsiella pneumoniae Negative AUG (8.4) 99.2 (527) 0.1 (1) 0.5 (3) Positive AUG (46.5) 95.3 (41) (2) Negative P/T (6.6) 99.3 (742) 0.1 (1) 0.5 (4) Positive P/T (55.8) 95.5 (65) (3) Negative LVX (5.4) 99.3 (716) 0.1 (1) 0.5 (4) Positive LVX (31.7) 95.2 (60) (3) ETP: ertapenem; AUG: amoxicillin/clavulanic acid; P/T: piperacillin/tazobactam; LVX: levofloxacin.

26 BasesdeltratamientoantibióticoenlaIIA Factoresderiesgodeinfecciónporenterobacteriasresistentes Recientementesehadocumentadounincrementodeenterobacterias BLEEeninfeccionesdeorigencomunitario. 1 Problemasañadidos: ArsenalterapéuticolimitadoparaenterobacteriasBLEE. Aparicióndecarbapenemasas. Esnecesarioidentificarlospacientesconriesgodeinfecciónpor enterobacteriasblee. ELFACTORDERIESGOMÁSFRECUENTE: Usodeantibioterapia previa 1.CantónR,etal.PrevalenceandspreadofextendedMspectrumbMlactamaseproducing enterobacteriaceaeineurope.clinmicrobiolinfect2008;14(supl.1):144m53.

27 BasesdeltratamientoantibióticoenlaIIA Factoresderiesgodeinfecciónporenterobacteriasresistentes DiNubileM,etal.BowelcolonizationwithresistantgramMnegativebacilliafterantimicrobialtherapyof intramabdominalinfections:observationsfromtworandomizedcomparativeclinicaltrialsofertapenem therapy.eurjclinmicrobiolinfectdis2005;24:443m9.

28 BasesdeltratamientoantibióticoenlaIIA Factoresderiesgodeinfecciónporenterobacteriasresistentes DiNubileM,etal.BowelcolonizationwithresistantgramMnegativebacilliafterantimicrobialtherapyof intramabdominalinfections:observationsfromtworandomizedcomparativeclinicaltrialsofertapenem therapy.eurjclinmicrobiolinfectdis2005;24:443m9.

29 BasesdeltratamientoantibióticoenlaIIA FactoresderiesgodeinfecciónporPseudomona+Aeruginosa+ IIAnosocomialytratamientoantibióticoprevio Neutropenia FocoinfecciosobilioMpancreático.Antecedentede ERCP/drenajedevíabiliar. X.Guirao,etal.Recomendacioneseneltratamientoantibióticoempíricodelainfecciónintraabdominal.RevEsp Quimioter2009;22:151M172.

30 Factores de riesgo de infección por PSEUDOMONA LadecisióndeiniciartratamientoactivofrenteaPseudomona+aeruginosa: +Gravedad ,9%delasbacteriasaisladasencasosdeshockséptico. + KumarA,etal.Durationofhypotensionbeforeinitiationofeffectiveantimicrobialtherapyis thecriticaldeterminantofsurvivalinhumansepticshock.critcaremed2006;34:1589m96. Origen+ 2.+ Imipenem+vs+TigeciclinaenIIAcomunitariagravedadmoderada.No diferenciasenlatasadecuraciónclínicaymicrobiológica Piperacilina?Tazobactam+vs+Ertapenem+enIIAnosocomialgrave.Tasade curaciónclínicaligeramentesuperiorparaelprimergrupo. BabinchakT.TheefficacyandsafetyoftigecyclineforthetreatmentofcomplicatedintraM abdominalinfections:analysisofpooledclinicaltrialdata.clininfectdis2005;41:s354m66. SolomkinJ,etal.Ertapenemversuspiperacillin/tazobactaminthetreatmentofcomplicated intraabdominalinfections:resultsofadoublemblind,randomizedcomparativephaseiiitrial. AnnSurg2003;237:235M45.

31 BasesdeltratamientoantibióticoenlaIIA FactoresderiesgodeinfecciónporEnterococcusspp. Inmunodeprimidos/receptoresdetrasplanteórgano sólido TratamientoderescatedeIIA (especialmentesitrat.previoconcefalosporinas) Valvulopatíauotrofactorderiesgodeendocarditis Origencolónicoopostoperatorio X.Guirao,etal.Recomendacioneseneltratamientoantibióticoempíricodelainfecciónintraabdominal.RevEsp Quimioter2009;22:151M172.

32 BasesdeltratamientoantibióticoenlaIIA FactoresderiesgodeinfecciónporEnterococcusspp. Resultadosdisparesenestudiosdediferentespautasantibióticas: Estudiorandomizadodobleciego 1 :Ertapenemvs Piperacilina/TazobactamconcultivopositivoparaEnterococcus+ spp.tasaderespuestaclínicaymicrobiológica similar. SolomkinJ,etal.Ertapenemversuspiperacillin/tazobactaminthetreatmentofcomplicated intraabdominalinfections:resultsofadoublemblind,randomizedcomparativephaseiiitrial. AnnSurg2003;237:235M45. Estudiorandomizado 2 :ErtapenemvsPiperacilina/ TazobactamconcultivopositivoparaEnterococcus+spp.++Mejor respuestaclínicaparaaquelloscontratamientoespecíficopara Enterococo. NamiasN,SolomkinJ,etal.Randomized,multicenter,ddoubleMblindstudyofefficacy,safety, andtolerabilityofintravenousertapenemversuspiperacillin/tazobactamintreatmentof complicatedintramabdominalinfectionsinhospitalizedadults.surginfect2007;8:15m28.

33 BasesdeltratamientoantibióticoenlaIIA FactoresderiesgodeinfecciónporEnterococcusspp. LacoberturaenlaIIAgravecontratamientosabasede piperacilinamtazobactamyotrosbetamlactámicoshacenlainfección pore.+faeciummásrelevante. + + E.faecium:Resistenciaintrínsecaabetalactámicos,carbapenems, yquinolonas. Susceptibilidada:Vancomicina,daptomicina,linezolidy tigeciclina. +

34 BasesdeltratamientoantibióticoenlaIIA FactoresderiesgodeinfecciónporCandida+spp. IIApostoperatoriadefocogastroduodenal PresenciadelevadurasentinciónGRAM Si 3puntosdelossiguientes: Cirugía(1) Nutriciónparenteral(1) Colonizaciónmultifocal(1) Sepsisgrave(2) X.Guirao,etal.Recomendacioneseneltratamientoantibióticoempíricodelainfecciónintraabdominal.RevEsp Quimioter2009;22:151M172.

35 BasesdeltratamientoantibióticoenlaIIA Factoresderiesgodemalaevolución Inadecuación de antibioterapia Gravedad (Shockséptico) Factoresde riesgodel huésped (comorbilidady edad>65años) Factores relacionados conelcontrol delfoco X.Guirao,etal.Recomendacioneseneltratamientoantibióticoempíricodelainfecciónintraabdominal.RevEsp Quimioter2009;22:151M172.

36 BasesdeltratamientoantibióticoenlaIIA Factoresderiesgodemalaevolución Inadecuación de antibioterapia Gravedad (Shockséptico) Factoresde riesgodel huésped (comorbilidady edad>65años) Factores relacionados conelcontrol delfoco Inmunodepresión InsuficienciaRenalCrónica Malnutrición EPOC Diabetes Cirrosishepática

37 BasesdeltratamientoantibióticoenlaIIA Factoresderiesgodemalaevolución Inadecuación de antibioterapia Gravedad (Shockséptico) Factoresde riesgodel huésped (comorbilidady edad>65años) Factores relacionados conelcontrol delfoco Peritonitisfecaloidea Situacionesdedifícilcontroldelfoco Intervenciónquirúrgica. Drenaje percutáneo guiado por imagen Malcontroldelfoco:Suponeunfactor de gravedad adicional y asocia peor evolución. Lapersistenciadelinoculobacteriano puedeseleccionarresistencias.

38 AlgoritmodetratamientoantibióticoenlaIIA INFECCIÓN**COMUNITARIA*LEVE- MODERADA INFECCIÓN**COMUNITARIA*GRAVE FACTORES*DE*RIESGO*DE*MALA*EVOLUCIÓN?* Edad>65años,Shockséptico,Comorbilidad,Peritonitisfecaloideaomalcontrolfoco, RiesgoBLEE,Pseudomona,EnterococcusóCandida NO SI NO SI AmoxicilinaMClavulánico o Cefalosporina3ªgen+ metronidazol. o Ertapenem + ALERGIAβMLACTÁMICOS Gentamicina+ó+Aztreonam+ +Metronidazol+o+ clindamicina Ertapenem* o* Tigeciclina* (de*elección*en* alérgicos*a* βlactámicos PiperacilinaI tazobactam 3* o* Ertapenem 3* (*)*±* Fluconazol *4 o* Tigeciclina *3 * ±Fluconazol 4 (de*elección*en*alérgicos*a* βlactámicos* Imipenem 3 *o* Meropenem!±* Fluconazol*o*candina 4 o** Tigeciclina 3 *±Fluconazol* o*candina. 4 (de*elección*en*alérgicos*a* βlactámicos*

39 DosisdeantibióticoenlaIIA AmoxicilinaMClavulánico 2/0,2gr/6M8hIV Colistina 2M3MU/8hIV(en30 min.) Ceftriaxona 1M2gr/12M24hIV Linezolid 600mg/12hIVóVO Cefotaxima 1M2gr/6M8hIV Tigeciclina 100mgIV+50mg/12hIV Cefepime 2g/8M12hIV Aztreonam 1M2g/8hIV Ertapenem 1g/24hIV(*) Amikacina 15mg/kg/24hIV PiperacilinaMtazobactam 4/0,5g/6M8hIV Gentamicina 5M7mg/kg/día(1dosis) Imipenem 0,5M1g/6M8hIV Metronidazol 250M750mg/8M12hIV Meropenem 0,5M1g/6M8hIV Fluconazol 400M800mg/24hIV Daptomicina 4M6mg/kg/díaIV Caspofungina 70mg1ºdía+50mg/24h IV Vancomicina 1g/12hIV Clindamicina 300M900mg/6M8hIV (*)Ertapenem1gr/12hIVenIIAgravecomunitariaopostoperatoriasinriesgodemalaevoluciónybajo riesgodeinfecciónporenterococcus.tambiénestáindicadaestadosificaciónenpacientescon sobrepesoeinfeccionesgravesenelqueelvolumendedistribuciónpuedeserelevado.

40 DuracióndelaantibioterapiaenlaIIA! Criterios+clásicos:+.+( +7+días)+ " normalización+leucocitos+ " +apirexia+ " reinstauración+de+la+funcionalidad+intestinal.+! Estos+ criterios+ presentan+ un+ VPN+ limitado 1 + y+ pueden+ favorecer+la+selección+de+resistencias.+ 1 LennardE,DellingerP,WertzM,MinshewB.Implicationsofleukocytosisandfeveratconclusionofantibiotictherapy forintraabdominalsepsis.annsurg1982;195:19m24.

41 DuracióndelaantibioterapiaenlaIIA! Estudios+sobre+la+duración+del+tratamiento:+! Alcocer+F.+et+al+ 1 :+Estudio+retrospectivo+con+duración+5+días+ +con+similar+ incidencia+de+infección+postoperatoria.+! Shein+M+et+al+ 2 :+Estudio+prospectivo+con+tratamiento+máximo+de+5+días+en+ infección+grave.+! Basoli+A+et+al 3 :+Estudio+aleatorizado+comparativo+con+Ertapenem+durante+ 3+vs+5+días+no+demostraron+diferencias+en+las+tasas+de+curación+clínica.+ +! Utilidad+de+los+marcadores+biológicos+(PCR).+ 1 AlcocerF,LópezE,CalvaJ,HerreraM.Secondaryperitonitis:towardsadefinitionofanoptimalperiodofantibiotictreatment. RevInvestClin2001;53:121M5. 2 SheinM,AssaliaA,BachusH.Minimalantibiotictherapyafteremergencyabdominalsurgery:aprospectivestudy.BrJSurg 1994;81:989M91. 3 BasoliA,ChirlettiP,CirinoE,D OvidioN,DogliettoG,GiglioDetal.Aprospective,doubleMblind,multicenter,randomizedtrial comparingertapenem3vs. 5daysincommunityMacquiredintraabdominalinfection.JGastrointestSurg2008;12:592M600.

42 DuracióndelaantibioterapiaenlaIIA Recomendacionesenladuracióndeantibioterapia! En+ infección+ leve?moderada,+ en+ inmunocompetente,+ sin+ otros+ factores+ de+ mala+ evolución+ y+ un+ correcto+ control+ del+ foco:+3+días.+! En+infección+grave,+sin+shock+séptico,+buen+control+del+foco,+ recuperación+ del+ funcionalismo+ intestinal+ y+ disminución+ de+ PCR 50%+respecto+al+día+de+control+del+foco:+5+días.+

43 Criteriosdeingreso! Las patología que requieran tratamiento quirúrgico urgente deberán ingresar en el hospital (apendicitis, abscesos, colecistitis,perforaciónonecrosisdevíscerahueca ).! Elpacienteconperitonitisprimaria,secundariayterciariadebe ingresar en el hospital para la administración de tratamiento antibióticoadecuadoysiprocedecirugía.! ElcriteriodeingresoenUCIvienedefinidoporlasituaciónde gravedad del paciente. Se recomienda ingreso en UCI en situacionesdesepsisgraveoshockséptico.

44 Conclusiones! Detecciónprecozdepacientesqueestánevolucionandoauna infeccióngrave.! Inicio precoz de Antibioterapia (<1h). Adecuación de la antibioterapia.! Valorar efectos fd/fc de los antibióticos en situaciones de shockyaltovec.! Duracióndetratamientoenbaseagravedad,respuestaclínica yevolucióndemarcadoresinflamatorios.! Detección precoz de mala evolución y adaptación de tratamientomedianteevaluaciónalas72h.

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