Tratamiento endovascular de la estenosis carotídea: experiencia en el Hospital Universitario Central de Asturias

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1 ORIGINAL Tratamiento endovascular de la estenosis carotídea: experiencia en el Hospital Universitario Central de Asturias Raquel García-Rodríguez, Pedro Vega-Valdés, Sergio Calleja-Puerta, Alberto Gil-García, Montserrat González-Delgado, Eduardo Murias-Quintana, Lorena Benavente-Fernández, Carlos Hernández-Lahoz Introducción. La estenosis carotídea es responsable de aproximadamente el 25% de los eventos cerebrovasculares isquémicos. La angioplastia-stent carotídeo (ASC) constituye un procedimiento mínimamente invasivo utilizado como alternativa a la endarterectomía carotídea, especialmente en pacientes de alto riesgo quirúrgico. Objetivo. Analizar la eficacia y seguridad del tratamiento endovascular de la estenosis carotídea en el Hospital Universitario Central de Asturias. Pacientes y métodos. Análisis retrospectivo de las estenosis carotídeas tratadas mediante ASC entre febrero de 2005 y abril de 2010, con registro de datos demográficos, diagnóstico clínico, indicación de tratamiento, tiempo entre el inicio de los síntomas y la realización del tratamiento, resultados angiográficos, complicaciones y seguimiento a largo plazo (incluyendo la tasa de reestenosis). Resultados. Se trataron 121 pacientes (77,8% varones y 22,2% mujeres), con una edad media de 70,8 ± 10,7 años. Los principales factores de riesgo vascular fueron hipertensión arterial (65,3%), tabaquismo (61,2%) y dislipidemia (42,1%). En el 86% de los casos se trataba de estenosis sintomáticas y en el 14% de asintomáticas. En un 60,3% de los casos se trataba de estenosis > 70%; en un 30,6%, de estenosis preoclusivas, y en un 9,1%, de recanalizaciones de oclusiones carotídeas inestables. El tiempo medio de tratamiento fue de 17,0 ± 8,3 días tras el evento isquémico. La estenosis residual fue inferior al 30% en todos los casos. La tasa de morbimortalidad a 30 días fue del 4,1% y la tasa de reestenosis a lo largo de un seguimiento medio de 31,2 ± 10,8 meses fue del 2,4%. Conclusiones. La ASC en nuestro hospital se configura como una técnica eficaz y segura, con una tasa de complicaciones dentro de los parámetros que justifican su indicación. Palabras clave. Angioplastia. Endarterectomía. Endovascular. Estenosis carotídea. Morbimortalidad neurológica. Reestenosis. Síndrome de hiperperfusión. Stent. Introducción La enfermedad cerebrovascular isquémica afecta cada año en España a unas personas. Su etiología es variopinta, y se considera que la estenosis carotídea es responsable aproximadamente del 25% de los eventos isquémicos cerebrales [1]. En este grupo de pacientes la profilaxis secundaria del ictus incluye el tratamiento y la modificación de los factores de riesgo cardiovascular, los fármacos antitrombóticos, la endarterectomía carotídea (EC) y la angioplastia-stent carotídeo (ASC). La ASC es un procedimiento mínimamente invasivo cada vez más utilizado como alternativa a la EC, especialmente en pacientes de alto riesgo quirúrgico. Varios estudios concluyen que la EC es superior al tratamiento médico en la prevención del ictus en pacientes con estenosis carotídeas > 70% sintomáticas y asintomáticas, siempre y cuando la tasa de morbimortalidad (TMM) perioperatoria sea inferior al 6 y al 3%, respectivamente [2-5]. Sin embargo, en pacientes de alto riesgo quirúrgico, la ASC surge como alternativa terapéutica a la EC, ya que no requiere anestesia general, no utiliza incisión cervical y sus tiempos de isquemia y convalecencia resultan menores, además de permitir un mejor acceso a lesiones cervicales altas y tratar lesiones en tándem [6,7]. Tras las primeras intervenciones descritas por Kerber et al en 1980 [8], se han publicado múltiples series de casos que sugieren que la ASC es un procedimiento eficaz y seguro. Sin embargo, los resultados de los estudios multicéntricos, prospectivos y aleatorizados realizados hasta el momento con el objetivo de demostrar la no inferioridad de la ASC frente a la EC son contradictorios. Éstos son CA- Servicio de Neurología (R. García- Rodríguez, S. Calleja-Puerta, M. González-Delgado, L. Benavente- Fernández, C. Hernández-Lahoz); Servicio de Radiodiagnóstico, Sección de Neurorradiología Intervencionista (P. Vega-Valdés, A. Gil-García, E. Murias-Quintana); Hospital Universitario Central de Asturias. Oviedo, Asturias, España. Correspondencia: Dra. Raquel García Rodríguez. Centro Médico de Asturias. Avda. Richard Grandío, 3. E Oviedo (Asturias). rgarrod05@yahoo.es Agradecimientos: Al equipo de enfermería de Radiología Vascular (especialmente a A. García, J. Laspra y J. Torrecillas) y al Servicio de Anestesiología y Reanimación Quirúrgica del hospital. Aceptado tras revisión externa: Cómo citar este artículo: García-Rodríguez R, Vega-Valdés P, Calleja-Puerta S, Gil-García A, González-Delgado M, Murias- Quintana E, et al. Tratamiento endovascular de la estenosis carotídea: experiencia en el Hospital Universitario Central de Asturias. Rev Neurol 2012; 54: Revista de Neurología 93

2 R. García-Rodríguez, et al VATAS [9], SAPPHIRE [10], SPACE [11], EVA-3S [12], ICSS [13] y CREST [14], e intentan comparar la ASC y la EC en términos de eficacia y seguridad, analizando la TMM, la tasa de ictus homolateral y la tasa de reestenosis. En el CAVATAS [9], que fue el primer estudio publicado, no se encontraron diferencias significativas en la TMM (el 10% para la ASC frente al 9,9% para la EC), si bien no incluyó los ictus menores, que fueron más frecuentes en el grupo de ASC. El estudio SAPPHIRE [10] intentó demostrar la no inferioridad de la ASC utilizando filtro protector frente a la EC en pacientes de alto riesgo quirúrgico. La TMM, incluyendo el infarto agudo de miocardio (IAM), fue inferior en el grupo de la ASC (4,4%) respecto al de la EC (9,9%), y mantuvo este beneficio un año tras la intervención. En el estudio SPACE [11] no se hallaron diferencias significativas en la TMM (6,8% para la ASC frente a 6,3% para la EC). En el estudio EVA-3S [12] la TMM fue claramente superior en el grupo de la ASC (11,7% para la ASC frente a 6,1% para la EC), lo que motivó el cierre prematuro del estudio. Estos resultados se compilaron en una revisión sistemática de la Fundación Cochrane [15], y se concluyó que existen análisis de seguridad que favorecen a la ASC (lesión de pares craneales e IAM), otros que favorecen a la EC (ictus perioperatorio) y otros con complicaciones similares (tasa de ictus, muerte o IAM perioperatorios). Los resultados de los diferentes ensayos son difíciles de considerar en su conjunto debido a su heterogeneidad. El objetivo principal del ICSS [13] fue comparar la tasa de ictus fatal o mayor homolateral a los tres años de la intervención. Este resultado no está disponible, pero la TMM es superior en el grupo de la ASC (7,4% para la ASC frente a 4% para la EC). El estudio CREST [14] encontró que la ASC y la EC son similares en términos de eficacia y seguridad. Comparó la tasa de ictus, muerte o IAM perioperatorios, así como la tasa de ictus homolateral a los cuatro años, sin evidencia de diferencias significativas (7,2% para la ASC frente a 6,8% para la EC). El propósito de este artículo es realizar un análisis de la eficacia y seguridad del tratamiento endovascular de la estenosis carotídea en el Hospital Universitario Central de Asturias. Pacientes y métodos Realizamos un estudio retrospectivo de las estenosis carotídeas tratadas mediante ASC en nuestro hospital entre febrero de 2005 y abril de De cada uno de los pacientes se registraron sus datos demográficos y patológicos, diagnóstico clínico, indicación del tratamiento endovascular, tiempo entre el inicio de los síntomas y el tratamiento, resultados angiográficos, complicaciones y seguimiento a largo plazo (incluyendo la tasa de reestenosis). Para la evaluación del estado neurológico de los pacientes se emplearon la escala Rankin modificada y la escala de ictus de los National Institutes of Health. Consideramos la TMM perioperatoria como cualquier focalidad neurológica de más de 24 horas de duración o cualquier muerte que tuviesen lugar dentro de los primeros 30 días de la intervención. Indicación del tratamiento El criterio de inclusión para la realización de tratamiento endovascular fue la presencia de uno o más factores de elevado riesgo quirúrgico, bien locales (radioterapia o cirugía cervical previa, reestenosis tras endarterectomía, lesiones inaccesibles o inapropiadas para la cirugía como estenosis altas, lesiones en tándem o disecciones, parálisis de cuerda vocal contralateral, traqueostomía, oclusión carotídea contralateral...) o sistémicos (edad superior a 80 años, insuficiencia cardíaca congestiva grave, angor inestable, fracción de eyección inferior al 30%, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, estenosis intracraneal significativa asociada e inestabilidad clínica). Los criterios de exclusión para la realización de ACS, aunque relativos, fueron lesiones muy calcificadas, tortuosidad arterial exagerada y trombo agudo no organizado, así como situaciones que impidiesen la doble antiagregación. También se excluyó a los pacientes con ictus incapacitante y demencia. Protocolo de angioplastia-stent carotídeo Los pacientes fueron seleccionados por neurólogos especialistas en patología cerebrovascular. Todas las intervenciones fueron realizadas por dos neurorradiólogos intervencionistas y dos enfermeros. Un anestesiólogo se encargó de la sedación y del manejo clínico del paciente durante el procedimiento. La medición del grado de estenosis se hizo mediante ecografía Doppler, angiografía por tomografía computarizada o resonancia magnética, y en todos los casos se confirmó mediante arteriografía el día de la intervención. Se inició doble antiagregación diaria con ácido acetilsalicílico (100 mg) y clopidogrel (75 mg) un mínimo de tres días antes del procedimiento o en dosis de carga en pacientes 94

3 Tratamiento endovascular de la estenosis carotídea inestables. El día de la intervención los enfermos permanecieron en dieta absoluta, y se les administró su medicación habitual salvo la metformina. En aquellos que presentaban insuficiencia renal se aplicó el protocolo específico de nefroprotección con hidratación y N-acetilcisteína. El abordaje endovascular se realizó vía femoral o braquial en aquellos casos en que no se palpaban pulsos femorales. Tras la punción arterial se administró un bolo de 100 UI/kg de peso de heparina sódica para evitar complicaciones tromboembólicas. Se utilizó filtro protector distal (SpiderFX, de la compañía ev3) de manera sistemática, excepto en oclusiones carotídeas, estenosis preoclusivas con signo de la cuerda o en casos esporádicos con marcados bucles distales a la estenosis. El tipo de stent más utilizado fue el RX Acculink, de Abbott. La intervención se consideró exitosa cuando la estenosis residual tras la implantación del stent fue inferior al 30%. Se monitorizó a algunos de los pacientes mediante ecografía Doppler transcraneal durante el procedimiento. Se monitorizó a los pacientes durante 24 horas en una unidad de reanimación quirúrgica. En todos se practicó una ecografía Doppler cervical de control antes del alta hospitalaria para confirmar la permeabilidad del stent. La doble antiagregación se mantuvo durante un mes, y se suspendió posteriormente uno de los antiagregantes, generalmente el clopidogrel. En los pacientes con reserva hemodinámica cerebral deteriorada y estenosis carotídea bilateral, el procedimiento endovascular se realizó sobre ambas carótidas; en primer lugar se trató la estenosis sintomática y a los 30 días se trató de forma diferida la carótida contralateral. Seguimiento El seguimiento clínico fue realizado por neurólogos especialistas en patología cerebrovascular cada seis meses durante el primer año y anualmente después, los cuales registraron su estado neurológico. Se realizó seguimiento radiológico mediante ecografía Doppler al mes, a los tres meses y a los seis meses del tratamiento, y anualmente a partir de entonces, para evaluar las posibles reestenosis. Análisis estadístico Las variables seleccionadas se analizaron utilizando el programa estadístico SPSS v Los resultados de variables continuas se expresaron como media ± desviación estándar, y las variables dicotómicas, como porcentajes. Resultados Características demográficas y clínicas de los pacientes (Tabla I) Se trató a un total de 121 pacientes. En tres de ellos el procedimiento fue bilateral. El 77,8% de los pacientes eran varones y el 22,2% mujeres. La edad media fue de 70,8 ± 10,7 años y el 11,5% de los enfermos tenía más de 80 años. De los factores de riesgo vascular considerados, el más prevalente fue la hipertensión arterial (65,3%), seguido del tabaquismo crónico (61,2%) y la dislipidemia (42,1%). El número medio fue de tres factores de riesgo y el 44% de los pacientes presentaba cuatro o más. En tan sólo seis pacientes (4,9%) no se encontró ninguno. El 86% de los enfermos mostraba estenosis sintomáticas (un 34% en forma de ataque isquémico transitorio previo y un 66% en forma de ictus), y el 14% presentaba estenosis asintomáticas. El 54% de los pacientes no evidenciaba incapacidad, con una puntuación de 0 en la escala de Rankin modificada. El 46% restante oscilaba entre 1 a 3 puntos. Aproximadamente el 87% de los pacientes presentaba al menos un criterio de alto riesgo quirúrgico. En 16 pacientes (13,2%) la indicación se estableció en función de las preferencias del paciente o del médico responsable, pues no cumplían ninguno de los criterios de inclusión para la ASC. El tiempo medio transcurrido entre el evento isquémico y el tratamiento endovascular en los pacientes sintomáticos fue de 17,0 ± 8,3 días. La localización más frecuente de la estenosis correspondió a la arteria carótida interna izquierda (60,3%). El abordaje se hizo por vía braquial en dos pacientes. En todos los casos se consiguió implantar el stent dejando una estenosis residual inferior al 30%. Tipo de estenosis El 60,3% de las estenosis eran mayores del 70%; el 30,6%, estenosis preoclusivas (seis signos de la cuerda), y el 9,1% de las intervenciones fueron recanalizaciones de oclusiones carotídeas. Complicaciones perioperatorias (Tabla II) La TMM perioperatoria fue del 4,1%. No se produjeron muertes, IAM ni lesiones de pares craneales. Se registraron cinco eventos cerebrovasculares: un ictus isquémico y cuatro síndromes de hiperperfusión (una hemorragia intraparenquimatosa, dos pequeñas transformaciones hemorrágicas 95

4 R. García-Rodríguez, et al Tabla I. Características demográficas y clínicas de los pacientes (n = 121). Edad media (años) 70,8 (rango: 41-91) Varones / Mujeres 94 (77,8%) / 27 (22,2%) Factores de riesgo Hipertensión arterial Diabetes mellitus Dislipidemia Tabaco Enfermedad coronaria Diagnóstico clínico Sintomáticos Ictus AIT/amaurosis fugaz Asintomáticos 79 (65,3%) 36 (29,8%) 51 (42,1%) 74 (61,2%) 33 (27,3%) 104 (86%) (14%) Tiempo transcurrido (días) 17 Localización Izquierda Derecha Grado de estenosis > 70% Preoclusiva Oclusión AIT: ataque isquémico transitorio. 73 (60,3%) 48 (39,7%) 73 (60,3%) 37 (30,6%) 11 (9,1%) del infarto previo y un edema cerebral sintomático homolateral a la carótida tratada). No ocurrió ningún evento neurológico en los pacientes asintomáticos. Dentro de los 30 primeros días tras el procedimiento se produjo sintomatología neurológica transitoria inferior a 24 horas de duración en cuatro pacientes (3,3%). Sucedieron seis (4,9%) cuadros significativos de hipotensión arterial o bradicardia que se resolvieron con tratamiento médico sin consecuencias para el enfermo. En tres casos (2,5%) aparecieron complicaciones importantes en el lugar de la punción arterial: un hematoma que requirió transfusión sanguínea y dos pseudoaneurismas (un caso se trató quirúrgicamente, y el otro caso, con inyección percutánea de trombina). Se presentaron tres reacciones alérgicas leves al contraste intravenoso. Eficacia a largo plazo (Tabla III) Con un tiempo medio de seguimiento de 31,2 ± 10,8 meses, se observó una tasa de reestenosis del 2,4% con dos trombosis sintomáticas del stent a los 6 y 12 meses y una reestenosis asintomática. Se produjeron tres nuevos ictus homolaterales (2,4%) después de los 30 primeros días. Discusión La mayor limitación de la ASC descrita en la bibliografía son las complicaciones perioperatorias, fundamentalmente el ictus, que es lo que hace que su TMM sea superior a la de la EC en los estudios aleatorizados. Muchos de estos estudios comenzaron cuando ni el entrenamiento de los operadores, ni la técnica, ni el propio procedimiento estaban lo suficientemente estandarizados, por lo que sus resultados son contradictorios. Los problemas metodológicos más frecuentemente criticados en el diseño del grupo de la ASC son la selección del operador, el tratamiento antiagregante y la heterogeneidad de los materiales empleados (stents y filtros). Únicamente en los estudios SAPPHIRE y CREST se llevó a cabo una rigurosa selección del operador para la ASC equiparable a la de la EC. La doble antiagregación al menos 72 horas antes de la ASC sólo se exigió en los estudios SAPPHIRE, SPACE y CREST. En cuanto al filtro protector, no se usó en CAVATAS, se utilizó en el 95% de los pacientes del SAPPHIRE, en el 27% del SPACE, en el 91% del EVA-3S, en el 72% del ICSS y en el 96% del CREST. Se permitió el uso de múltiples filtros y stents en todos los estudios excepto en el SAPPHIRE y el CREST, en los que se impuso la homogeneidad en el empleo de materiales. Otro tema controvertido es quién debe realizar el procedimiento revascularizador endovascular. En el estudio CREST, participaron en el grupo de la ASC diversos especialistas. En un análisis de la TMM, en cada uno de ellos se observó que las complicaciones fueron llamativamente menores en los pacientes intervenidos por cardiólogos y neurorradiólogos intervencionistas [16], lo que permite concluir los beneficios de la especialización. En estudios que han publicado sus resultados a largo plazo se demuestra que, tras 30 días desde la intervención, la tasa de ictus homolateral a lo largo de los años es similar en ambos procedimientos [9-12,14] y que la mayor tasa de reestenosis con la ASC no se traduce en un incremento significativo de ictus homolaterales [9]. Las complicaciones de la herida quirúrgica o lugar de punción arterial y la le- 96

5 Tratamiento endovascular de la estenosis carotídea Tabla II. Complicaciones. Disección intimal 1 (0,8%) Tabla III. Seguimiento y reestenosis. Seguimiento 72 (59,5%) Vasoespasmo 2 (1,7%) Complicaciones neurológicas (> 30 días) Ictus ipsilateral Por reestenosis del stent Ligadas al procedimiento Hematoma inguinal 7 (5,8%) Pseudoaneurisma 3 (2,5%) Hipotensión 6 (4,9%) Bradicardia 2 (1,7%) Reestenosis Sintomática Asintomática 3 (2,48%) 2 (1,65%) 3 (2,48%) 2 (1,65%) 1 (0,82%) Efectos cardiovasculares Neurológicas (30 días) Asistolia (> 3 s) 1 (0,8%) Dolor torácico 1 (0,8%) Síndrome de hiperperfusión 4 (3,3%) Ictus 1 (0,8%) Mortalidad 0 Reacción al contraste 3 (2,5%) Hiperglucemia por esteroides 6 (4,9%) sión de pares craneales resultan más habituales en la EC [9,13,14]. Si comparamos nuestros resultados con los de los estudios aleatorizados, nuestra TMM es baja (4,1%) a pesar de las características de los pacientes (el 86% sintomáticos, el 87% con alto riesgo quirúrgico, el 9,1% con oclusiones carotídeas y el 30,6% con estenosis preoclusivas). La mayor parte de las complicaciones (4/5) se produjo en el contexto de síndromes de hiperperfusión, lo que contrasta con los resultados de otras series donde predominan los fenómenos tromboembólicos. La explicación más plausible se encuentra en el elevado número de estenosis graves, preoclusivas, inestables y oclusiones contralaterales que se dan entre nuestros pacientes. El porcentaje de estenosis preoclusivas (30,6%) tratadas es mayor de lo habitual [17,18]. Si bien se sabe que en este grupo de pacientes el beneficio de la revascularización es menor, se indicó el tratamiento porque existía un trastorno hemodinámico significativo intracraneal, demostrado clínicamente o mediante ecografía Doppler transcraneal y estudios de perfusión cerebral. Nuestra serie incluye a 10 pacientes con oclusiones carotídeas recanalizadas en fase subaguda, en los que el tratamiento revascularizador se indicó porque presentaban episodios isquémicos recurrentes a pesar de recibir el mejor tratamiento médico. Esto se debía a la presencia de un trastorno hemodinámico grave distal a la oclusión que se constató mediante ecografía Doppler transcraneal y estudios de perfusión cerebral. La viabilidad de este procedimiento se ha comunicado [19-23], pero su seguridad no está todavía probada, ya que se pueden producir complicaciones graves (roturas o disecciones arteriales, fenómenos tromboembólicos y síndrome de hiperperfusión). Por tanto, su realización se recomienda sólo en casos muy seleccionados. En nuestros 10 pacientes no se produjeron complicaciones durante la intervención, y se consiguió mejoría o estabilización clínica en todos los casos, sin nuevos eventos neurológicos a 30 días. En nuestro grupo de trabajo se consideran obligatorios la doble antiagregación y el uso de filtro. La utilización de materiales fue homogénea, porque en casi todos los procedimientos se emplearon el mismo stent y el mismo filtro. Todas las intervenciones fueron realizadas por, al menos, un neurorradiólogo intervencionista con experiencia. Se han publicado resultados de series de casos de ASC recogidos en registros hospitalarios de pacientes con TMM inferiores al 3%. El más relevante es el registro global de angioplastias y su actualización posterior [24,25]. Este tipo de estudios tienen como ventajas que son prospectivos, con un número elevado de casos, pocos sesgos de selección de pacientes y equipos de operadores homogéneos que han superado la curva de aprendizaje. El análisis de sus datos permite realizar auditorías internas y externas para conocer los resultados locales de cada grupo de trabajo. La inferioridad de la ASC respecto a la EC como método revascularizador carotídeo no se debería concluir a partir de los estudios publicados en Europa (EVA3S, SPACE e ICSS) debido a los problemas metodológicos existentes en su diseño. El últi- 97

6 R. García-Rodríguez, et al mo estudio publicado que compara ambas técnicas es el CREST (Estados Unidos), el más grande (2.502 pacientes en 117 centros) y riguroso (estricta selección de los operadores). Concluye que ninguno de los procedimientos es superior, con TMM dentro de los límites recomendados. Si a esto añadimos los buenos resultados de los registros de pacientes publicados, podemos concluir que los resultados de la EC y la ASC son similares una vez superada la curva de aprendizaje. Por otro lado, cada procedimiento revascularizador tiene sus aplicaciones, y los esfuerzos deberían centrarse en seleccionar el tratamiento óptimo para cada paciente, intentado determinar las variables que hacen que en cada caso esté más justificado un tratamiento u otro. Las indicaciones deberían establecerse de forma consensuada en equipos multidisciplinarios integrados por neurólogos, cirujanos vasculares, anestesiólogos y neurorradiólogos intervencionistas. En este ámbito, se deberían desarrollar protocolos locales para la selección de pacientes, incluyendo, como parte imprescindible, la realización de auditorías clínicas externas que permitan conocer cuáles son los riesgos de la ASC y la EC en cada hospital. Están en marcha otros dos ensayos clínicos para comparar la ASC y la EC: el estudio ACT1, que evaluará a pacientes sintomáticos de bajo riesgo quirúrgico, y el TACIT (Transatlantic Asymptomatic Carotid Intervention Trial), que reclutará a pacientes asintomáticos para aleatorizarlos entre EC, ASC y el mejor tratamiento médico. Este último se percibe como muy necesario, dado que el mejor tratamiento médico actual difiere del aplicado hace años en los grandes ensayos clínicos y existen evidencias de que su impacto sobre la historia natural de la enfermedad podría ser más favorable, lo que restaría margen de beneficio a cualquiera de los dos tratamientos revascularizadores [26]. Sería muy interesante que en los futuros estudios se incluyeran en la TMM complicaciones con consecuencias potencialmente graves para los pacientes, como son daño de pares craneales, complicaciones de la herida quirúrgica o lugar de punción arterial, eventos cardiovasculares y eventos neurológicos con duración inferior a 24 horas. Actualmente la ASC es un tratamiento estandarizado que, en manos expertas, presenta una tasa de complicaciones dentro de los parámetros que justifican su indicación. En nuestro hospital, al igual que en otras revisiones previas realizadas en España [27,28], el tratamiento endovascular de la enfermedad carotídea sintomática en pacientes de alto riesgo quirúrgico se configura como una técnica eficaz y segura. Estos resultados podrían plantear estudios con indicaciones más amplias. Bibliografía 1. Chatuverdi S, Bruno A, Feasby T, Holloway R, Benavente O, Cohen SN, et al. Carotid endarterectomy. 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7 Tratamiento endovascular de la estenosis carotídea 17. González A, Gil-Peralta A, Mayol A, González-Marcos JR, Moniche F, Aguilar M, et al. Internal carotid artery stenting in patients with near occlusion: 30-day and long-term outcome. AJNR Am J Neuroradiol 2011; 32: Ederle J, Featherstone RL, Brown MM. Randomized controlled trials comparing endarterectomy and endovascular treatment for carotid artery stenosis. A Cochrane systematic review. Stroke 2009; 40: Shojima M, Nemoto S, Morita A, Miyata T, Namba K, Tanaka Y, et al. Protected endovascular revascularization of subacute and chronic total occlusion of the internal carotid artery. AJNR Am J Neuroradiol 2010; 31: Kao HL, Lin MS, Wang CS, Lin YH, Lin LC, Chao CL, et al. Feasibility of endovascular recanalization for symptomatic cervical internal carotid occlusion. J Am Coll Cardiol 2007; 49: Lin MS, Lin LC, Li HY, Lin CH, Chao CC, Hsu CN, et al. Procedural safety and potential vascular complication of endovascular recanalization for chronic cervical internal carotid artery occlusion. Circ Cardiovasc Interv 2008; 1: Thomas AJ, Gupta R, Tayal AH, Kassam AB, Horowitz MB, Jovin TG. Stenting and angioplasty of the symptomatic chronically occluded carotid artery. AJNR Am J Neuroradiol 2007; 28: Jovin TG, Gupta R, Uchino K, Jungreis CA, Wechsler LR, Hammer MD, et al. Emergent stenting of extracranial internal carotid artery occlusion in acute stroke has a high revascularization rate. Stroke 2005; 36: Wholey MH, Wholey M, Mathias K, Roubin GS, Diethrich EB, Henry M, et al. Global experience in cervical carotid artery stent placement. Catheter Cardiovasc Interv 2000; 50: Wholey MH, Al-Mubarek N, Wholey MH. Updated review of the global carotid artery stent registry. Catheter Cardiovasc Interv 2003; 60: Marquardt L, Geraghty OC, Mehta Z, Rothwell PM. Low risk of ipsilateral stroke in patients with asymptomatic carotid stenosis on best medical treatment. Stroke 2010; 41: e López-Real A, Mosteiro S, Seoane M, Díaz-Valiño JL, Martínez A, Rubio-Nazábal E, et al. Tratamiento endovascular de la enfermedad carotídea en pacientes de alto riesgo quirúrgico. Rev Neurol 2008; 46: Parrilla G, Zamarro J, Espinosa de Rueda M, Lüttich A, Garrote M, Morales A, et al. 134 casos consecutivos de revascularización carotídea mediante angioplastia y stent en un centro de referencia: una técnica de riesgo? Neurología 2010; 25: Endovascular treatment of carotid stenosis: an experience in the Hospital Universitario Central de Asturias Introduction. Carotid stenosis accounts for about 25% of all ischaemic cerebrovascular events. Carotid angioplasty and stenting (CAS) is a minimally invasive procedure used as an alternative to carotid endarterectomy, especially in high surgical risk patients. Aim. To analyse the effectiveness and safety of the endovascular treatment of carotid stenosis in the Hospital Universitario Central de Asturias. Patients and methods. The study consisted in a retrospective analysis of the carotid stenoses treated by means of CAS between February 2005 and April 2010, and the following information was recorded: demographic data, clinical diagnosis, indication of treatment, time between the onset of symptoms and beginning of treatment, angiographic findings, complications and long-term follow-up (including the rate of restenosis). Results. Altogether 121 patients were treated (77.8% males and 22.2% females), with a mean age of 70.8 ± 10.7 years. The main vascular risk factors were arterial hypertension (65.3%), smoking (61.2%) and dyslipidaemia (42.1%). In 86% of cases the stenoses were symptomatic and in the remaining 14% they were asymptomatic. In 60.3% of cases they were stenoses > 70%, in 30.6% they were preocclusive stenoses and in 9.1% they were recanalisations of unstable carotid occlusions. The mean treatment time was 17.0 ± 8.3 days after the ischaemic event. The residual stenosis was less than 30% in all cases. The morbidity and mortality rate at 30 days was 4.1% and the rate of restenosis throughout a mean follow-up of 31.2 ± 10.8 months was 2.4%. Conclusions. In our hospital CAS is considered an effective and safe technique, with a rate of complications that is within the parameters that justify its indication. Key words. Angioplasty. Carotid stenosis. Endarterectomy. Endovascular. Hyperperfusion syndrome. Neurological morbidity and mortality. Restenosis. Stent. 99