Poster no.: S-0814 Congreso: SERAM 2012

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1 Estudio de la variabilidad de la práctica médica (VPM) entre servicios, de las pruebas diagnósticas por imagen en el GRD 014 en un hospital de 3º nivel Poster no.: S-0814 Congreso: SERAM 2012 Tipo del póster: Autores: Palabras clave: DOI: Comunicación Oral R. Sabatel Hernandez, M. Fuentes García, J. L. Conchuela Fumero, J. A. Hernandez Ponce, S. Pitti Reyes, M. Pastor Santoveña; La Laguna/ES Investigación, esalud, Dirección / Gestión /seram2012/S-0814 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 25

2 Objetivos INTRODUCCIÓN El uso inadecuado de los recursos sanitarios origina un claro incremento del coste sanitario Los recursos sanitarios son limitados El financiador debe hacer un uso adecuado de los mismos La distribución de los recursos debe hacerse en función de parámetros de : - Equidad - Calidad En los últimos tiempos ha habido una generalización de conceptos ligados a la gestión formando parte del bagaje científico propio de muchos profesionales de la salud RECURSOS TÉCNICOS RADIOLÓGICOS A) En las últimas décadas ha habido un extraordinario avance en radiología e Ingeniería y en las TICs (Tecnologías de la Información y de la Comunicación) Coste de equipamiento radiológico elevado Incremento en la demanda es debida a: - Edad de la población Página 2 de 25

3 - Pruebas más fiables - Medicina defensiva B) Por otra parte el aumento en la oferta y la creciente facilidad de acceso a pruebas diagnósticas de imagen, más fiables y de mayor capacidad resolutiva ha llevado a: Un Incremento: - la solicitud de exploraciones radiológicas - Incremento de las radiaciones recibidas - Aumento de las listas de espera diagnósticas - Insatisfacción en los pacientes # (A+B) # APLICACIÓN INEFECTIVA DE LOS RECURSOS Los tres ejes (1,2 y 3) en los que se ha sustentado la realización de este trabajo son: 1. VARIABILIDAD EN LA PRÁCTICA MEDICA Definición: Variaciones sistemáticas, no aleatorias, en las tasas estandarizadas de un procedimiento clínico (terapéutico o diagnóstico, médico o quirúrgico) a un determinado nivel de agregación de la población (Mcpherson, 1995). Historia: Página 3 de 25

4 - Finales de los sesenta y principio de los setenta - Primeros estudios en los EEUU (el Reino Unido y los Países Nórdicos). Bibliografía: - Mas de 300 referencias a finales de los 80 - Procedimientos quirúrgicos, en la tasa de ingresos hospitalarios y en los costes - ESPAÑA: Importantes variaciones en la utilización de recursos quirúrgicos Causas: -Demanda: Morbilidad, Factores Demográficos,Socio- económicos, Hábitos y Expectativas - Oferta: De recursos, Organización Sanitaria, Acceso a los recursos y Forma de Financiación - Discrepancias entre médicos: Tipo de retribución, Diferente formación e Incertidumbre en la toma de decisioneslos profesionales 2. GRD: GRUPO RELACIONADO CON EL DIAGNÓSTICO Sistema de clasificación homogéneo de pacientes, en cuanto al consumo de recursos que permite: - Conocer la casuística hospitalaria y el coste que representa Página 4 de 25

5 su asistencia - Crear un marco de referencia que evalúe la calidad asistencial y la utilización de los Servicios prestados por los hospitales 3. UNIDADES RELATIVAS DE VALOR La unidad relativa de valor (URV) expresa un coste económico para cada procedimiento radiológico Indica cuantas veces más cuesta un procedimiento que otro que se toma como referencia El coste de la URV puede variar de un hospital a otro Permite conocer el coste de un servicio y comparar la eficiencia entre diferentes servicios homólogos HIPÓTESIS DE TRABAJO Es de esperar que los pacientes incluidos en un mismo Grupo Relacionado con el Diagnóstico (GRD) NO reciban decisiones diagnósticas o terapéuticas muy diferentes cuando se realizan las solicitudes de pruebas diagnósticas por imagen No existen trabajos publicados en 2006 que estudien la variabilidad de la práctica médica en pruebas radiológicas de los pacientes incluidos en un mismo Grupo Relacionado con el Diagnóstico (GRD) Objetivo Principal Identificar la posible existencia de variabilidad en la práctica médica y estimar su magnitud en las pruebas diagnósticas radiológicas solicitadas durante el ingreso hospitalario en los GRDS 014 Página 5 de 25

6 Objetivos Específicos 1. - Identificar los factores de dicha variabilidad 2. - Determinar si existe influencia en la estancia hospitalaria del paciente 3. - Cuantificar el coste de dicha variabilidad 4. - Calcular el coste de una unidad relativa de valor en el Servicio de Radiodiagnóstico para el cálculo de costes del GRD 014 y de cada Servicio 5. - Obtener las unidades relativas de valor del GRD seleccionado 6. - Calcular las unidades relativas de valor de cada Servicio dentro del GRD 014 Material y método DISEÑO: Estudio retrospectivo observacional sobre los días de estancia y el número de pruebas realizadas, seguido de un análisis ecológico de la variabilidad observada FUENTES DE DATOS: Hospital Universitario de Canarias del Servicio Canario de Salud (Hª C., Sistema de codificación CIE-9 MC, CMBD y RIS-PACs) CASUÍSTICA: 194 ingresos (2006) con edades comprendidas entre 0 y 94 años CMBD : Página 6 de 25

7 - Sexo y edad del paciente - Diagnóstico principal y diagnósticos secundarios - Días de ingreso y servicio responsable del paciente Historia Clínica y Sistema RIS y PACS: - Número, tipo y secuencia de pruebas radiológicas - Categoría profesional Médico solicitante de cada prueba - Índice de morbilidad de Charlson GRD 014: ICTUS CON INFARTO 194 ingresos 0,92% de todos los ingresos hospitalarios de ese año Estancia media depurada de 11,3 días Sistema Nacional de Salud 10,54 días Hospitales de 3º nivel de 10,58 días FICHA CLÍNICA Sexo y edad del paciente Diagnóstico principal Días de ingreso Índice de comorbilidad de Charlson Número, Tipo y secuencia de pruebas diagnósticas por imagen Página 7 de 25

8 durante el ingreso Médico solicitante de cada prueba Categoría profesional de cada médico (MIR, Facultativo, Jefe de Servicio) Variable principales: - Días de estancia al estar directamente relacionada con el consumo de los recursos y los costes - Número de pruebas por imagen solicitadas Variables Secundarias - Sexo y edad del paciente - Índice de comorbilidad de Charlson - Servicio responsable - Categoría del médico solicitante ANÁLISIS ESTADÍSTICO Paquete estadístico SPSS (v.15) con un nivel de confianza del 95 % Test de Student - Cuando la variable tenía dos categorías como el sexo Página 8 de 25

9 Análisis de la varianza ANOVA - Cuando la variable tenía más de dos grupos como el servicio responsable) El método o corrección de Bonferroni - Al realizar las comparaciones múltiples en este último caso y, con el objetivo de no aumentar la probabilidad global, se aplicó éste método de correción estadístico Correlación lineal de Pearson - Fue utilizado para estudiar los relación entre ambas variables principales: - Dias de estancia - Número de pruebas de imagensolicitadas ESTRUCTURA DE COSTES DEL SERVICIO DE RADIODIAGNÓSTICO HUC Sección/Unidad Coste Radiología de Urgencias (Unidad) ,22 Sección de Tomografía ,8 Diagnóstica e Intervencionista Sección de Neurorradiología D. e Intervencionista Sección de Angiorradiología , ,9 D. e Intervencionista Página 9 de 25

10 Sección de Ultrasonografía D. e Intervencionista Sección de Radiología General , ,3 (Unidad de Mama) Coste total ,4 Resultados GRD 014: TRASTORNOS CEREBROVASCULARES ESPECÍFICOS (excepto accidente isquémico transitorio y hemorragia intracraneal) 194 pacientes 125 hombres y 69 mujeres 1040 pruebas por imagen 9 servicios implicados PRUEBAS DIAGNÓSTICAS POR IMAGEN ECO de carótidas: 263 pruebas TC de cráneo: 232 pruebas RM de carótidas: 183 pruebas Rx de tórax: 173 pruebas RM de cráneo: 166 pruebas ÍNDICE DE CHARLSON Fig. 1 on page 17 Página 10 de 25

11 La comorbilidad, es un término médico, acuñado por AR Fenstein en 1970, y que se refiere a dos conceptos: La presencia de uno o más trastornos (o enfermedades) además de la enfermedad o trastorno primario. El efecto de éstos trastornos o enfermedades adicionales Clasificación de los pacientes por ÍNDICE DE CHARLSON Menor de 4 el 72% De 4 a 8 el 24% Mas de 8 el 4% DIAGNÓSTICO PRINCIPAL Fig. 2 on page 18 - Oclusión y estenosis de la arteria carótida con infarto - Trombosis cerebral con infarto - Embolia cerebral con infarto - Oclusión y estenosis múltiple y bilateral de arteria carótida con infarto cerebral SERVICIO RESPONSABLE DEL PACIENTE Fig. 3 on page 19 - Neurología - Rehabilitación - Otros (7 Servicios) Página 11 de 25

12 PRINCIPALES INDICACIONES DE PRUEBAS DIANÓSTICAS POR IMAGEN La TC o RM en el diagnóstico inicial: 1. Distinguir ictus isquémico de hemorrágico 2. Descartar lesiones intracraneales de origen no vascular 3. Ayuda a establecer el diagnóstico etiopatogénico del Ictus 4. Identificar signos que contraindiquen la terapia trombolítica Pacientes candidatos al tratamiento trombolítico el TC s/c en las tres primeras horas y seleccionados hasta las 4,5 horas RM multimodal: - Ictus de < 3 horas sin que conlleve retraso significativo - Sospecha de isquemia de fosa posterior - De elección en el rango horario entre 3-6 horas - Detecta lesiones isquémicas agudas en pacientes con AIT TC avanzada: - Falta de disponibilidad inmediata de RM multimodal - Contraindicación absoluta a la práctica de una RM - Paciente inestable o agitado Arteriografía cerebral - En pacientes candidatos a trombolisis Página 12 de 25

13 Terapia intraarterial - Técnica mecánica o farmacológica para lisis del trombo por vía endovascular, como intervención después del fracaso de la trombolisis sistémica o en pacientes en que la trombolisis intravenosa está contraindicada. Angioplastia con Stent (ASC) - Estenosis sintomáticas con elevado riesgo de recurrencia en los que haya fracasado el mejor tratamiento médico. - En estenosis sintomáticas del segmento extracraneal de las arterias vertebrales, cuando fracasa la terapia farmacológica (antitrombóticos, estatinas). Ecografía Doppler de TSA - Primera elección en despistaje de patología estenótica carotídea. ESTUDIO DESCRIPTIVO: Características de los pacientes, días de estancia y número de pruebas Edad, índice de Charlson y número de pruebas realizadas a los pacientes Fig. 4 on page 19 Distribución de los pacientes por servicios Fig. 5 on page 20 DIAS DE ESTANCIA MEDIA POR SERVICIOS Fig. 6 on page 20 Página 13 de 25

14 NÚMERO MEDIO DE PRUEBAS POR SERVICIO Fig. 7 on page 21 DISTRIBUCIÓN Y SECUENCIA DE PRUEBAS POR SERVICIOS: En esta tabla se muestra la secuencia de las siete primeras solicitudes de pruebas, aunque el número total de peticiones llegó en algunos casos hasta el número doce Fig. 8 on page 22 ESTUDIO COMPARATIVO DE LAS VARIABLES PRIMARIAS y Secundarias VARIABLES PRIMARIAS (Días de estancia y Nº de pruebas) Secundarias (Sexo,edad,Índice de Charlson y Categoría de los médicos) GRD 014 Sexo Edad I. Charlson S. Clínicos C. Médicos DIAS NS NS NS SS * DE ESTANCIA Nº SS NS NS SS SS DE PRUEBAS P<0,05 NS: No significativo SS: Significativo *: Imposibilidad de realizar dicho cálculo al depender los días de estancia a médicos pertenecientes a diferentes categorías DÍAS DE ESTANCIA -Índice de Charlson Página 14 de 25

15 En nuestro caso la correlación encontrada entre el Índice de Charlson y los días de estancia es baja no encontrándose significación estadística, este hecho contrasta con los resultados de otros estudios donde se halla una tendencia al aumento de la duración de la estancia con la comorbilidad de los pacientes en algunas patologíaspero no con otros que relacionan una mayor estancia media no con el Índice de Charlson al ingreso sino con la atención del paciente en unidades no especializadas para esta patología Nº DE PRUEBAS - Servicios clínicos Se hizo un estudio en ambos Servicios estudiando la proporción de pacientes pertenecientes a uno u otro sexo no encontrándose diferencias entre ambos servicios en la proporción de pacientes pertenecientes al sexo masculino descartando por tanto la posibilidad de que dicha diferencia se deba a este factor NÚMERO DE PRUEBAS -Categoría de los médicos En el estudio comparativo entre la categoría de los médicos y el número de pruebas solicitadas se encontraron diferencias aunque no significativas entre jefes de Servicio y Médicos adjuntos con una discreta reducción en los primeros que nosotros atribuimos a su mayor experienciade acuerdo con los estudios publicados. Asimismo se encontraron diferencias significativas entre residentes y el grupo de los médicos adjuntos con una marcada reducción en el grupo de los residentes que nosotros atribuimos a su poca experiencia así como a una correcta tutela a cargo de sus superiores al estar en periodo de formación. No hemos encontrado datos publicados que comparen el número de pruebas radiológicas solicitadas por el grupo de Médicos Residentes y sus superiores. Al realizar el estudio comparativo entre ambas variables principales Días de estancia y Número de pruebas radiológicas se comprobó que existe CORRELACIÓN LINEAl y positiva entre ambas. Página 15 de 25

16 No se han encontrado referencias bibliográficas que tambíén estudien la relación entre estas dos variables, de manera que no se han podido comparar los resultados de nuestro estudio con otros entes del ámbito hospitalario. UNIDADES RELATIVAS DE VALOR EN RADIODIAGNÓSTICO Y COSTE MEDIO DE UNA UNIDAD RELATIVA DE VALOR Radiología de Urgencias (Unidad) ,42 urv Tomografía Diagnóstica e intervencionista ,28 urv Neurorradiología D. e intervencionista ,61 urv Angiorradiología D. e intervencionista ,28 urv Ultrasonografía D. e intervencionista ,4 urv Radiología General (Incluye U. de mama) ,1 urv Unidades relativas de valor generadas ,09 urv Coste de la Unidad relativa de valor 16,65 EU/UR UNIDADES RELATIVAS DE VALOR EN EL GRD 014 y NÚMERO DE PRUEBAS GRD URV Nº Pacientes Nº Pruebas GRD , Nº MEDIO DE URV y COSTE MEDIO POR URV Y POR PRUEBA GRD Media Coste Coste Coste Total URVs/ URVs/ Medio Prueba Paciente Paciente GRD , ,369 EU 117,59 EU ,58 EU Página 16 de 25

17 Si desglosamos las Unidades Relativas de Valor en cada GRD por los principales Servicios : GRD 014 urv coste Nº Pacientes Coste/ Paciente NEUROLOGIA 6.032, , ,12 EU REHABILITACIÓN1.026, , ,525 EU Images for this section: Página 17 de 25

18 Fig. 1 Página 18 de 25

19 Fig. 2 Fig. 3 Página 19 de 25

20 Fig. 4 Fig. 5 Página 20 de 25

21 Fig. 6 Página 21 de 25

22 Fig. 7 Página 22 de 25

23 Fig. 8 Página 23 de 25

24 Conclusiones En el estudio realizado, las características de los pacientes: edad, sexo e índice de Charlson, no tienen influencia en los días de estanciade los pacientes Se encontró relación entre los días de estancia según el servicio responsable del paciente Además, existe variabilidad en la práctica médica en el número de pruebas realizadas a los pacientes entre los servicios responsables, y el sexo de los mismos (no debiéndose las diferencias entre servicios al sexo de los pacientes) El Servicio de Rehabilitación solicitó el mayor número de pruebas por paciente correspondiendo a también a éste servicio una mayor estancia media También se encontró variabilidad en la práctica médica en el número medio de pruebas solicitadas entre el grupo de médicos adjuntos y el de residentes Se destaca la correlación significativa existente entre los parámetros principales días de estancia y el número medio de pruebas solicitadas a los pacientes. Este hallazgo conlleva un gasto doble en los recursos hospitalarios al suponer: - un gasto extra en el número de días de ocupación de una cama hospitalaria - un gasto extra en la realización de pruebas de alta tecnología no indicadas Las URV del GRD 014 corresponden a 7345,2 URV representando el mayor gasto total Página 24 de 25

25 La elaboración de protocolos consensuados y guías de práctica clínica, contribuirían a la disminución en la VPM del número de pruebas radiológicas, días de estancia,recursos empleados y los costes hospitalarios Este trabajo abre posibilidades de investigación en los nuevos conceptos que en la actualidad están empezando a desarrollarse en la disciplina de la Economía de la Salud: uso inapropiado, costes evitables, como expresiones de investigación en desinversión La Economía de la Salud tiene como uno de los principales campos de estudio la variabilidad en la práctica médica que es el primordial eje de investigación de este trabajo. Página 25 de 25