ASPECTOS CLAVE EN EL CUMPLIMIENTO DEL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

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1 ASPECTOS CLAVE EN EL CUMPLIMIENTO DEL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO Francesc Colom; Carla Torrent; Eduard Vieta. Programa de Trastornos Bipolares. IDIBAPS. Institut Clínic de Psiquiatria i Psicologia. Stanley Foundation Research Center. Hospital Clínic. Universidad de Barcelona. francesccolom@hotmail.com PALABRAS CLAVE: Trastorno bipolar, Cumplimiento terapéutico, Comorbilidad. KEYWORDS: Bipolar disorder, Noncompliance, Commorbidity. RESUMEN: El incumplimiento del tratamiento farmacológico es una característica frecuente entre los pacientes crónicos. Las tasas de incumplimiento alcanzan el 64% para pacientes bipolares, y el mal cumplimiento es una de las más frecuentes causas de recaída. El conocimiento de los factores clínicos asociados a incumplimiento mejoraría el manejo clínico y permitiría el diseño de estrategias que implicará un mejor pronóstico de los pacientes bipolares. Abstract Noncompliance with medication is a very common feature among bipolar patients. Rates of poor compliance may reach 64% for bipolar disorders, and noncompliance is the most frequent caurse of recurrence. Knowledge of the clinical factors associated with noncompliance would enhance clinical mangement and the design of strategies to achieve a better outcome for bipolar patients. Introducción El incumplimiento del tratamiento farmacológico es una característica frecuente entre los pacientes crónicos. El incumplimiento o la adhesión subóptima al tratamiento afectan hasta al 80 % de las personas con psicosis (Corrigan y cols., 1990). También se observan tasas altas (hasta el 64%) de incumplimiento en las muestras de pacientes bipolares (Jamison y cols., 1979; Keck y cols., 1996). Más de un tercio de la población bipolar ha interrumpido su medicación dos o más veces sin una Congreso Virtual de Psiquiatría. Interpsiquis Enero Psiquiatria.com -1-

2 consulta apropiada con su médico (Jamison y cols., 1979). Nueve de cada diez pacientes bipolares suelen consideran la posibilidad de abandonar su medicación. Las especiales características del trastorno bipolar, como la escasa conciencia de enfermedad, podrían explicar este fenómeno. El cumplimiento terapéutico no puede definirse como el mero respeto de la dosificación prescrita por el médico, ya que también incluye respetar la cronología de las tomas y la valoración de la medicación. Asimismo, incorpora aspectos de la actitud y el comportamiento del paciente durante el curso de su tratamiento: asistencia a las citas, proporción de información suficiente al clínico, cumplimiento de las directrices del terapeuta sobre los hábitos de ingesta y sueño, etc. El abandono del tratamiento es la causa más frecuente de recaída durante el tratamiento profiláctico (Baastrup, 1969; Strakowski y cols., 1988). Suppes y colaboradores (1991), por ejemplo, encontraron que más del 50% de los pacientes bipolares recayó durante los 6 meses posteriores a la interrupción del litio. Y lo que es más preocupante, estudios recientes muestran que el incumplimiento del litio en pacientes bipolares es sorprendentemente mayor y su eficacia claramente menor, que en ensayos anteriores (Schou, 1997). Schou sugiere que este hallazgo puede deberse a ciertas diferencias entre las muestras actuales y las anteriores; los pacientes bipolares que se estudian hoy en día pueden ser más atípicos, presentar una comorbilidad más elevada (especialmente de abuso de alcohol y drogas) y, por consiguiente (Colom y cols., 2000) son más propensos al incumplimiento que los pacientes estudiados hace unos años. Esta diferencia entre las muestras antiguas y las nuevas también podría ser explicada por la generalización de la prescripción de litio y la disminución de la atención prestada a los pacientes bipolares por los médicos de familia en los últimos años. Entre los pacientes tratados con litio, el cumplimiento parcial puede ser "más la norma que la excepción" (Maj, 1999); la mayoría de los pacientes no abandona completamente su tratamiento, pero no lo cumple adecuadamente. Este fenómeno se denomina "cumplimiento intermitente". Los pacientes que cumplen de forma intermitente se permiten períodos variables, en ocasiones prolongados, "de vacaciones de la medicación", cuando abandonan parcial o completamente alguno o todos los fármacos. Algunos de estos pacientes pueden incluso aprender a disfrazar su incumplimiento tomando dosis más altas de estabilizadores del estado de ánimo algunos días antes de las revisiones de niveles plasmáticos. Los pacientes que cumplen de forma intermitente pueden confundir las tasas de no respondedores, cuando en realidad son incumplidores. Por consiguiente, el cumplimiento puede explicar la discrepancia entre la eficacia de la profilaxis con litio en los ensayos clínicos y su eficacia en los estudios naturalísticos. De hecho, es posible que el incumplimiento sea el principal factor para la explicación de las elevadas tasas de recaída de los estudios naturalísticos en comparación con los estudios clínicos aleatorizados. Algunos estudios también sugieren que algunos pacientes con una buena respuesta inicial al litio pueden desarrollar una resistencia terapéutica tras una discontinuación (Post y cols., 1992; Bauer, 1994; Maj y cols., 1995), aunque este hallazgo ha sido cuestionado por otros autores (Tondo y cols., 1997; Coryell y cols., 1998). La confirmación de esta pérdida de eficacia sugeriría la existencia de consecuencias adversas duraderas de la retirada del litio por incumplimiento, más allá del ya conocido riesgo de recurrencia. De lo anterior se desprende claramente que el abordaje del cumplimiento y el desarrollo de un marco para su entendimiento, así como el diseño y la evaluación de intervenciones terapéuticas apropiadas es muy importante para el tratamiento de largo plazo y el pronóstico de los pacientes que sufren un trastorno bipolar. La mayoría de las evidencias que presentaremos en el resto de Congreso Virtual de Psiquiatría. Interpsiquis Enero Psiquiatria.com -2-

3 este capítulo se refieren al litio, ya que la mayoría de los estudios sobre el cumplimiento han sido realizados con este fármaco. Evaluación del cumplimiento Una revisión de varios estudios sobre el incumplimiento del litio muestra un rango sorprendentemente amplio de tasas de interrupción (entre el 12-64%). Este hallazgo puede deberse a las discrepancias en cuanto a la definición del incumplimiento en cada estudio o a diferencias en la forma de evaluarlo. En un reciente artículo (Colom y cols., 2000), propusimos evaluar el cumplimiento terapéutico mediante una combinación de tres instrumentos: (1) una entrevista con el paciente centrada en el cumplimiento, (2) una entrevista con la pareja o los familiares de primer grado centrada en el cumplimiento y (3) la determinación de las concentraciones plasmáticas de estabilizadores del estado de ánimo durante los dos últimos años. A partir de estas tres estrategias, podemos considerar "buen cumplimiento" cuando los tres criterios coinciden en sugerirlo. El "cumplimiento escaso" se produciría cuando ninguno de los criterios lo indica. Puede definirse un tercer tipo de cumplimiento -"el cumplimiento medio" o "cumplimiento parcial"- cuando dos de los criterios sugieren un buen cumplimiento y el tercero sugiere un cumplimiento escaso, o cuando dos de ellos indican un cumplimiento escaso y el tercer criterio sugiere un buen cumplimiento, e incluso si el propio paciente admite una interrupción parcial -o intermitente- de la medicación. Pensamos que la combinación de los tres métodos es la mejor estrategia para evaluar el cumplimiento terapéutico en los trastornos bipolares. En el mejor de los casos, la entrevista administrada al paciente debería incluir algunas preguntas relacionadas con su actitud hacia la medicación, la negación de la enfermedad, el número de negligencias de la dosificación por mes, la información sobre la interrupción voluntaria, las negligencias selectivas de la medicación, la motivación, el comportamiento del paciente tras la pérdida de una dosis y los antecedentes de interrupción del tratamiento. La entrevista administrada a la familia o a la pareja debería incluir preguntas sobre la actitud de la familia hacia la medicación y la observación de signos de cumplimiento escaso (Colom y cols., 2000). Existen pocas entrevistas estructuradas sobre el cumplimiento; el Lithium Attiutudes Questionnaire (Harvey, 1991), una escala autoadministrada, podría ser un buen ejemplo, pero está limitada a un solo estabilizador del estado de ánimo. Otro instrumento útil es el Drug Attitudes Inventory (Hogan y cols., 1983), una escala que ha demostrado ser sumamente predictiva del cumplimiento, y la entrevista semi-estructurada Attitude to Medication Questionnaire (Hayward y cols., 1995). Sin embargo, ninguna de ellas es específica para los pacientes bipolares. La determinación de las concentraciones plasmáticas de los estabilizadores del estado de ánimo constituye un parámetro objetivo. Puede ser especialmente útil cuando el paciente niega el incumplimiento y la familia lo ignora. Sin embargo, en algunas ocasiones, la utilización de análisis de sangre y orina para la detección de un fármaco o sus metabolitos puede ser compleja. Pueden sobrestimar el cumplimiento de fármacos de vida media larga, como los antipsicóticos. Por otra parte, las pruebas actualmente disponibles pueden no detectar algunos fármacos administrados a dosis bajas. Está ampliamente reconocido que la escasa conciencia de enfermedad es un importante síntoma Congreso Virtual de Psiquiatría. Interpsiquis Enero Psiquiatria.com -3-

4 de los trastornos afectivos y psicóticos, que influye en el cumplimiento. Por tanto, su evaluación podría ser una buena medida indirecta de cumplimiento. La conciencia de enfermedad es una cuestión compleja, que puede ser dividida en tres componentes básicos: la conciencia de padecer una enfermedad, la conciencia de presentar una serie de síntomas y la percepción de la necesidad de recibir un tratamiento (David, 1990). Por lo tanto, el concepto de cumplimiento está, hasta cierto punto, incluido de forma implícita en la propia definición de la conciencia de enfermedad. Existen algunas escalas adecuadas para la medición de la conciencia de enfermedad, como la Schedule for Assessment of Insight (David, 1990) o su versión ampliada (Kemp y David, 1997). Sin embargo, el número de estudios que evalúan la conciencia de enfermedad específicamente en los trastornos del estado de ánimo todavía es muy escaso. Es básico diferenciar si el mal cumplimiento aparece en el contexto de un episodio agudo -normalmente una fase maníaca- o durante el funcionamiento habitual del paciente, incluso durante las fases de eutimia. La mayoría de los pacientes abandonan el tratamiento cuando empiezan a experimentar síntomas maníacos prodrómicos; en este caso, el cumplimiento escaso puede ser considerado como otro síntoma (hipo)maníaco, de la misma entidad que la hiperactividad o la grandiosidad. La mayoría de los artículos sobre el cumplimiento se refieren a estudios con muestras en fase maníaca aguda (Keck y cols., 1996) o de pacientes hospitalizados (Weiss y cols., 1998); estos estudios obtienen tasas de incumplimiento superiores a las de los estudios realizados con muestras eutímicas. Cuando el cumplimiento escaso aparece durante la eutimia, existen tres formas de definirlo: (1) como un correlato del paciente, generalmente relacionado con la negación de la enfermedad, (2) como una consecuencia de un trastorno de la personalidad alfa#61485;en nuestra muestra, compuesta por 200 pacientes ambulatorios eutímicos, encontramos una clara asociación entre el cumplimiento escaso y los rasgos esquizotípicos y, en general, una intensa relación entre el cumplimiento escaso y la presencia de cualquier trastorno de la personalidad. (3) como un modificador del curso como los ciclos rápidos o el patrón estacional. La experiencia clínica sugiere que la interacción entre estos tres factores puede proporcionar una explicación válida del cumplimiento escaso durante la eutimia. Los pacientes con un trastorno de la personalidad pueden tener más dificultades para reconocer los síntomas prodrómicos y para cumplir las prescripciones médicas. La mayoría de los pacientes con una personalidad problemática se resisten a aceptar el diagnóstico y su escaso cumplimiento empeoraría claramente los resultados terapéuticos obtenidos. De hecho, nuestro grupo ha encontrado peores resultados terapéuticos en pacientes con diagnósticos comórbidos del Eje II, tanto en bipolares tipo I como tipo II (Vieta y cols., 1999; 2000; 2000), con un riesgo de suicidio más alto y una acusada tendencia a la depresión. Factores asociados al incumplimiento Como resume la Tabla 1, existen varios factores que pueden afectar al cumplimiento terapéutico de los pacientes bipolares. El peso relativo de cada factor sigue siendo tema de debate ya que, en la actualidad, los datos siguen siendo contradictorios. Congreso Virtual de Psiquiatría. Interpsiquis Enero Psiquiatria.com -4-

5 Jamison y colaboradores dividieron los factores asociados al incumplimiento farmacológico en los trastornos bipolares en cuatro categorías: "relacionados con el paciente", "relacionados con la enfermedad, "relacionados con los fármacos" y "relacionados con el médico" (Jamison y cols., 1979). Creemos que esta división podría ser muy útil para discernir las causas potenciales del incumplimiento. Por otra parte, el incumplimiento, tal como se describe en la Figura 1, surge de la interacción entre varios factores. 1. Factores relacionados con el paciente Los pacientes suelen referir varios motivos para justificar el abandono de la medicación, como la negación de la enfermedad, los efectos secundarios, sentimientos negativos hacia el control del Congreso Virtual de Psiquiatría. Interpsiquis Enero Psiquiatria.com -5-

6 estado de ánimo o la nostalgia de las fases de euforia (Jamison y cols., 1979; Jamison y Akiskal, 1983; Keck y cols., 1996). El último motivo es especialmente común en aquellos pacientes que acaban de iniciar su tratamiento de estabilización y echan de menos el regocijo y el incremento de energía experimentados durante las fases (hipo)maníacas previas. Por consiguiente, es probable que los pacientes más propensos a sufrir episodios maníacos sean los peores cumplidores (Lenzi y cols., 1989). Jamison y cols. (1979) encuentran que tanto los pacientes cumplidores como los incumplidores coinciden en considerar el miedo a la depresión, más que el miedo a la manía, como la principal razón para el mantenimiento del tratamiento. Los factores culturales pueden ser otra razón potencial para el abandono de la medicación. El estigma social asociado a la enfermedad mental puede provocar que algunos pacientes rechacen la medicación. Por tanto, la presión del entorno de los pacientes contra la medicación puede ser otro factor principal que incremente el incumplimiento. Los grupos de apoyo no profesionales suelen estar en contra de los tratamientos farmacológicos. Los problemas familiares e interpersonales también pueden conducir al incumplimiento, sobre todo en los entornos formados por personas que proporcionan escaso apoyo al tratamiento (Volkmar y cols., 1981). Además de no fomentar el cumplimiento, la familia o la pareja pueden ir más allá y llegar a desalentarlo cuando echan de menos el estilo hipomaníaco del paciente (Fitzgerald, 1972). La implantación de programas psicoeducativos orientados a proporcionar información sobre la enfermedad y su tratamiento, representa un papel fundamental en el combate contra el incumplimiento asociado a factores culturales (Colom y cols., 1998). La psicoeducación de la familia podría ser crucial en aquellos casos en los que ésta permite o alienta el incumplimiento (Reinares y cols., en prensa). El incumplimiento suele ir asociado a la juventud (Keck y cols., 1997). Sin embargo, en nuestro estudio con 200 pacientes bipolares, no encontramos que la edad fuera relevante para el cumplimiento (Colom y cols., 2000). Algunos autores sostienen que la edad es relevante para el cumplimiento en sus extremos -adolescentes o ancianos- (Goodwin y Jamison, 1990). En nuestra muestra encontramos una cierta tendencia (p<0.1) hacia una distribución similar. Edades más avanzadas (60 años o más) se asociaron a un buen cumplimiento, mientras que en el grupo de cumplimiento más escaso existía una mayor frecuencia de edades más jóvenes (18-25 años). Aunque el incumplimiento ha sido frecuentemente relacionado con otras variables demográficas y sociales como el género masculino (Danion y cols., 1987) y el estado civil soltero (Aagard y cols., 1988), estos datos todavía son controvertidos; la mayor parte de los estudios no han podido encontrar diferencias en cuanto al cumplimiento entre hombres y mujeres. No obstante, el estudio más preciso sobre los factores relacionados con el incumplimiento, el estudio de UCLA (Jamison y cols., 1979), encontró diferencias debidas al género en cuanto al abandono de la medicación. Las pacientes femeninas eran más propensas a sostener la "nostalgia de las fases de euforia" y "la preocupación por la idea de que su estado de ánimo estuviera controlado por la medicación" como motivos para el incumplimiento. 2. Factores relacionados con la medicación Congreso Virtual de Psiquiatría. Interpsiquis Enero Psiquiatria.com -6-

7 Algunos estudios encuentran que los efectos secundarios son la razón más citada para el abandono de la medicación. Por ejemplo, Weiss y cols. (1998) refieren un 14% de abandono del tratamiento farmacológico en pacientes bipolares, con tasas de incumplimiento claramente relacionadas con el tipo de fármaco prescrito. El mismo estudio encuentra un patrón de cumplimiento peor para el litio que para el valproato. Esta diferencia puede ser un artefacto: el grupo con litio fue sometido a un tratamiento más prolongado que el de valproato y, por tanto, tuvo más ocasiones para el incumplimiento. Sin embargo, la existencia de un menor número de efectos secundarios debidos al valproato también podría explicar este fenómeno. El aumento de peso, el deterioro de la memoria y el temblor, son varios de los motivos más citados por los pacientes bipolares para el abandono del litio. El miedo a sufrir una intoxicación por litio también es importante, sobre todo desde que se ha incrementado la publicación de este tipo de casos en los medios de comunicación. La caída del cabello y el aumento de peso son los efectos secundarios que más suelen preocupar a los pacientes tratados con valproato. Aunque exista la extendida creencia de que el litio es uno de los fármacos que más se abandona, sus tasas de incumplimiento son inferiores a las de otros fármacos psicotrópicos de amplia prescripción como los antidepresivos tricíclicos (Goodwin y Jamison, 1990). Otros estudios (p.ej., Keck y cols., 1996) no encontraron diferencias significativas entre las tasas de cumplimiento de tres estabilizadores del estado de ánimo, el litio, la carbamacepina y el valproato. Nuestro grupo no encontró diferencias significativas en el cumplimiento terapéutico en función del tipo de tratamiento farmacológico (Colom y cols., 2000) o entre el tratamiento combinado y la monoterapia. Aunque algunos estudios (Keck y cols., 1996) han descrito los regímenes farmacológicos múltiples como un factor asociado al incumplimiento, existen otros que no apoyan este resultado (Colom y cols., 2000). Los efectos secundarios podrían explicar parcialmente las elevadas tasas de interrupción de la medicación entre los pacientes tratados con neurolépticos clásicos, tal y como ha sido descrito en pacientes esquizofrénicos (Van Putten y cols., 1976). Hasta donde sabemos, no existen estudios similares con los nuevos antipsicóticos. El papel de los efectos secundarios en el incumplimiento puede haber sido sobrestimado por los psiquiatras que son más propensos a centrarse en ellos como la causa principal de incumplimiento contra la opinión de los pacientes (Jamison y cols., 1979). Por otra parte, cuando se considera la importancia de los efectos secundarios, los psiquiatras tienden a echar la culpa a los efectos secundarios somáticos como el temblor, las náuseas o el aumento de peso, mientras que los pacientes tienden a centrarse en los efectos secundarios "psicológicos", como el embotamiento sensorial o el aburrimiento, o incluso en efectos secundarios cognoscitivos como los problemas de memoria. No hay duda de que la metodología de los estudios sobre los efectos secundarios en los pacientes bipolares debe ser mejorada; la evaluación de la presencia y la importancia personal de los efectos secundarios desde la perspectiva de los pacientes (el embotamiento sensorial, los problemas de memoria, la sed e incluso la letargia) puede ser muy variable, dependiendo de las características de cada uno de ellos (la edad, la personalidad) y su tolerancia a los efectos secundarios. La evaluación de la gravedad de cada efecto secundario es otra cuestión compleja que debe ser abordada, ya que las escalas de evaluación de efectos secundarios más disponibles se refieren únicamente a antipsicóticos. Una excepción a esta regla es la Lithium Scale de Bech y colaboradores (Bech y cols., 1979). Son necesarias escalas similares basadas en los nuevos estabilizadores del estado de ánimo. Los estudios actuales no incluyen algunos aspectos del tratamiento que también pueden predecir el incumplimiento, como la complejidad, el coste y la vía y Congreso Virtual de Psiquiatría. Interpsiquis Enero Psiquiatria.com -7-

8 la facilidad de administración. Los futuros estudios deben abordar estas cuestiones para averiguar qué aspectos del tratamiento farmacológico son más relevantes para el cumplimiento. 3. Factores relacionados con la enfermedad y el papel de la comorbilidad El consumo de sustancias comórbido es otro factor relacionado con el incumplimiento (Tohen y Zarate, 1999, Winokur, 1999). Las personas con un trastorno bipolar y un trastorno relacionado con sustancias comórbidos constituyen un importante subgrupo de pacientes con una tasa especialmente elevada de incumplimiento de la medicación. Sin embargo, los estudios específicos sobre el patrón de cumplimiento y los motivos del incumplimiento en esta población son escasos. Entre las personas que abusan de sustancias existe una notable tendencia a tomar más medicación de la prescrita: el riesgo de abuso de benzodiacepinas en esta población es bien conocido (Woods y cols., 1988). Las benzodiacepinas pueden ser únicamente el aspecto más visible de un problema más amplio: también se han descrito casos de abuso de antidepresivos (Delisle, 1990), neurolépticos (Buckley y cols., 1991) e incluso de antipsicóticos atípicos (Vieta y cols., en prensa) y de nuevos anticonvulsantes prescritos como estabilizadores del estado de ánimo (Colom y cols., en prensa). Algunos pacientes justifican la autoadministración de más medicación de la prescrita aduciendo impaciencia por mejorar o la intención de intoxicarse (Weiss y cols., 1998). Otras variables, como la personalidad, pueden influir en el cumplimiento, pero la información sobre esta cuestión todavía es escasa (Danion y cols., 1987; Maarbjerg y cols., 1988). Sin embargo, los potenciales efectos del litio sobre la personalidad, como la reducción de la sociabilidad, la vivacidad o la actividad, pueden ser relevantes para el cumplimiento (Danion y cols., 1987). En un reciente artículo (Colom y cols., 2000) encontramos que la comorbilidad de un trastorno del Eje II, especialmente del trastorno histriónico de la personalidad, era el factor más claro para la predicción del incumplimiento. Este hallazgo no podría ser explicado por el mayor número de medicaciones que pudieran recibir los pacientes con comorbilidad. Existe una relación obvia entre la conciencia de enfermedad y el cumplimiento. Algunos estudios recientes muestran diferencias en cuanto a la conciencia de enfermedad entre los pacientes maníacos y los pacientes bipolares depresivos. Estas diferencias se mantienen una vez que el episodio ha remitido (Peralta y Cuesta, 1998). Por consiguiente, podríamos suponer que los pacientes bipolares con más síntomas maníacos seguirán un peor patrón de cumplimiento. Finalmente, las alteraciones cognoscitivas y los déficits neuropsicológicos también pueden estar relacionados con el cumplimiento y deberían ser estudiados más a fondo (Martinez-Arán y cols., 2000). 4. Factores relacionados con el médico Tal como señalan algunos autores (Zaretsky y Segal, 1995), la relación entre el paciente y su terapeuta tiene una gran influencia sobre el cumplimiento. La actitud del clínico hacia la medicación prescrita afecta a la futura conceptualización que hace el paciente sobre su enfermedad. Los psiquiatras que todavía se muestran ambivalentes sobre la naturaleza biológica de los trastornos bipolares y su necesidad de tratamiento farmacológico, traspasan directa o indirectamente sus Congreso Virtual de Psiquiatría. Interpsiquis Enero Psiquiatria.com -8-

9 dudas a sus pacientes, conduciéndolos a un patrón de cumplimiento escaso. Algunos autores sugieren que cuanto más fuerte es la confianza del psiquiatra en el tratamiento que prescribe, más probable es que el paciente cumpla (Cochran y Gitlin, 1988). Por otra parte, el psiquiatra no puede ser el único defensor del tratamiento; en ocasiones, esta circunstancia puede conducir a algunos pacientes a abandonar su medicación cuando se sienten descontentos con su terapeuta -una situación habitual durante, por ejemplo, las fases mixtas del trastorno bipolar. La familia tiene un papel claro en la promoción del cumplimiento y debe actuar en estrecha colaboración con el psiquiatra. Combatiendo el incumplimiento Algunos pacientes pueden presentar un cumplimiento escaso porque han sido poco o inadecuadamente instruidos sobre su tratamiento. La información y la instrucción sobre la enfermedad y su tratamiento deberían ser impartidas por aquellos que asumen la responsabilidad de administrar el tratamiento. Los folletos informativos y de autoayuda pueden ayudar a incrementar la comprensión de la enfermedad y promover el tratamiento, pero es tarea principal de los clínicos informar a sus pacientes sobre qué pueden esperar del tratamiento, cuáles son sus costes y beneficios, y enseñar a los pacientes a afrontar una enfermedad crónica, informarlos de la importancia de unos buenos hábitos de sueño, etcétera. Los pacientes deberían ser específicamente advertidos contra el incumplimiento. Además de proporcionar información actualizada sobre la enfermedad y su tratamiento, el psiquiatra puede mejorar el cumplimiento invitando al paciente a cooperar con él en el descubrimiento de la dosificación óptima de la medicación, estableciendo un diálogo sobre los efectos secundarios, pero sin dividir los papeles de médico y paciente en los excesivamente habituales "defensor de las píldoras contra querulante". En ocasiones, estrategias como un cambio para dividir la dosis de litio pueden ayudar a reforzar el cumplimiento. Para los pacientes que temen el riesgo de toxicidad del litio pueden ser muy útiles las instrucciones simples por escrito sobre su detección. En algunos casos, la utilización de fármacos suplementarios como los beta-bloqueantes o los anticolinérgicos para contrarrestar los efectos secundarios puede ser crucial para conseguir un buen cumplimiento. Los nuevos antipsicóticos, con una eficacia similar y un mejor perfil de efectos secundarios, pueden mejorar aún más el cumplimiento. Citando a Schou, "la solución del problema del incumplimiento no es utilizar menos litio, sino hacerlo mejor". Sorprendentemente, sólo el 27% de los psiquiatras piensa que la psicoterapia representa un papel importante en el apoyo del cumplimiento (Jamison, 1979); esto puede deberse a que algunos modelos de psicoterapia se ofrecen como una alternativa y no como una intervención complementaria del tratamiento farmacológico. La psicoterapia puede ser fundamental para la promoción de la adhesión a los regímenes de tratamiento. Algunos estudios encuentran que los pacientes que reciben terapia cognitiva de forma simultánea presentan un mejor cumplimiento (Cochran, 1984). Los primeros estudios utilizando esta técnica con muestras de pacientes psicóticos han demostrado que la terapia del cumplimiento es más eficaz que el consejo no específico para mejorar las actitudes hacia la medicación y el cumplimiento general del tratamiento (Kemp y cols., 1998). Lamentablemente, hasta el momento no disponemos de datos sobre la utilización de la terapia del cumplimiento en pacientes bipolares. Congreso Virtual de Psiquiatría. Interpsiquis Enero Psiquiatria.com -9-

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