TRATAMIENTODE LA ANOREXIA NERVIOSA

Transcripción

1 1 TRATAMIENTODE LA ANOREXIA NERVIOSA El tratamiento de la anorexia nerviosa requiere un trabajo multidisciplinario con tratamiento médico y terapias conductuales, individuales, cognitivas y familiares El primer paso se centra en obtener la cooperación del paciente en el programa de tratamiento. Con pacientes que se resisten es importante subrayar los beneficios del tratamiento y asegurarles que éste puede mejorar su insomnio y los síntomas depresivos, disminuir los pensamientos obsesivos acerca de la comida y el peso corporal que interfieren en su capacidad de concentración en otros temas, aumentar el bienestar físico y el nivel de energía, así como mejorar las relaciones con sus compañeros. El objetivo primordial del tratamiento debería ser restablecer la normalidad del estado nutricional de la paciente adolescente. El extremo adelgazamiento o un peso inferior al aconsejable (el 15-25%) puede provocar irritabilidad, depresión, preocupación por la comida y trastornos del sueño. Es muy dificultoso conseguir cambios conductuales mediante psicoterapia en pacientes que padecen los efectos psicológicos de la delgadez extrema. La terapia ambulatoria como primer abordaje tiene mayor probabilidad de éxito en pacientes anoréxicos: 1) con una evolución inferior a 6 meses, 2) que no presentan atracones ni vómitos y 3) cuyos padres colaborarán y participarán efectivamente en la terapia familiar. Los pacientes anoréxicos más graves pueden presentar gran dificultad para el tratamiento médico y deberían ser hospitalizados y sometidos a controles diarios de peso, de comida y de calorías consumidas, así como a controles analíticos de orina. En los pacientes que se provocan vómitos son necesarias evaluaciones frecuentes de los electrólitos séricos. La terapia conductual es más eficaz, en el tratamiento médico y la rehabilitación alimentaria del paciente anoréxico. La terapia conductual puede aplicarse tanto en situaciones ambulatorias como hospitalarias. El paradigma de condicionamiento operante ha sido la forma de terapia conductual más eficaz, para el tratamiento de la anorexia nerviosa. Se puede utilizar tanto en el contexto estructurado de una sala hospitalaria como en un programa de tratamiento individualizado diseñado después de haber llevado a cabo un análisis conductual del paciente. Se usan refuerzos positivos, consistentes en incrementos de la actividad física, privilegios en el régimen de visitas y actividades sociales, contingentes al aumento de peso.

2 2 El hecho de aplicar refuerzos positivos contingentes únicamente al aumento de peso resulta de utilidad para reducir las discusiones con el personal sanitario y las interacciones estresantes en relación a cómo y qué come el paciente, dado que el peso es una medida objetiva. Además de utilizarse para inducir el aumento de peso, la terapia conductual puede emplearse para acabar con los vómitos autoinducidos. Se usa una técnica de prevención de respuesta cuando los pacientes que se someten a atracones y utilizan purgantes tienen que permanecer en un lugar de observación durante 2 o 3 horas después de cada comida. ESTRATEGIAS PARA LOGRAR UN AUMENTO DE PESO Fuente: Hsu, El restablecimiento de peso se da en conjunción con otros tratamientos, como la terapia individual y familiar, de modo que el paciente no tenga la sensación de que comer y subir de peso son los únicos objetivos del tratamiento. 2. El paciente confía en el equipo de tratamiento y cree que no le permitirán excederse de peso. 3. Se refrena el temor del paciente a perder el control; esto se puede lograr haciéndole tomar de manera frecuente pequeñas porciones de alimento (v. gr., de cuatro a cinco veces por día, con entre 400 y 500 calorías por comida), para producir un aumento gradual pero constante de peso (v. gr., un promedio de 200 gramos por día). 4. Un miembro del personal de asistencia está presente a las horas de comida para animar al paciente a comer y analizar con él sus temores y ansiedad por comer y subir de peso. 5. Se vigila con regularidad el aumento gradual de peso, más que la cantidad de alimento ingerida, y se da a conocer e resultado al paciente, el cual, para esto, debe pesarse a intervalos regulares y saber si aumentó o bajó de peso. 6. Existen algunos reforzamientos positivos y negativos, como un nivel graduado de actividad y reposo en cama, tanto si estos reforzamientos se conceptúan como técnicas de modificación de la conducta como si no lo son, de manera que el paciente aprenda así que puede controlar no solo su comportamiento, sino las consecuencias de éste. 7. Se confronta y controla la conducta contraproducente del paciente, como el vómito o la purga laxante furtivos. 8. No se recrea en el hospital el conflicto disfuncional entre el paciente y la familia acerca del acto de comer y el alimento; si el patrón se va a recrear en una sesión de almuerzo terapéutica, entonces se define con claridad el propósito.

3 3 La evaluación de la cognición es el primer paso en la terapia cognitiva. Se pide a los pacientes que escriban sus pensamientos en forma de evaluación,

4 4 de manera que estas cogniciones puedan examinarse para detectar distorsiones sistemáticas en el procesamiento y la interpretación de los acontecimientos. EL TRATAMIENTO COGNITIVO-CONDUCTUAL se basa en dos supuestos principales sobre el trastorno. 1-El primero implica que la anorexia nerviosa tiene un significativo funcionamiento positivo en la vida del paciente, y se desarrolla como una manera de afrontar experiencias adversas asociadas a cambios durante el desarrollo, y a acontecimientos vitales estresantes. Las habilidades de afrontamiento deficientes del paciente anoréxico producen ansiedad y miedo, y el este se distrae de estas ansiedades preocupándose de manera abrumadora por la comida y por el peso. El trastorno anoréxico es reforzador, ya que el paciente experimenta un incremento de la confianza y un sentido de competencia y control tras conseguir llevar a cabo con éxito la dieta. 2-El segundo implica que la restricción alimentaria y los rituales de evitación de la comida se vuelven independientes de los acontecimientos o aspectos que los provocaban. La ansiedad intensa del paciente anoréxico en cuanto a ganar peso y engordar se alivia al no comer. La liberación de la ansiedad relacionada con el aumento de peso (ansiedad que se alivia evitando la comida) es otro refuerzo importante y, por tanto, un factor clave en la persistencia con que estos pacientes siguen la restricción alimentaria. Habría que realizar un análisis familiar en todos los pacientes anoréxicos que vivan con sus padres. A partir de este análisis, debería establecerse un juicio clínico para determinar qué tipo de terapia o asesoramíento familiar se recomienda desde un punto de vista clínico. Un estudio controlado de terapia familiar demostró que los pacientes anoréxicos menores de 18 años se beneficiaban de la terapia familiar, mientras que los mayores de esta edad respondían peor a esta terapia, en comparación con el grupo control. En la práctica actual, muchos clínicos aplican terapia individual y algún tipo de asesoramiento familiar para el tratamiento de la anorexia nerviosa. DIFICULTADES PARA EL TRATAMIENTO El tratamiento de la anorexia nerviosa plantea grandes dificultades al clínico. La anorexia nerviosa es fundamentalmente una enfermedad egosintónica. Los pacientes muestran habitualmente una resistencia inicial al tratamiento dirigido hacia el aumento del peso corporal, y suele ocurrir que no acudan al médico hasta que no hayan logrado perder una cantidad considerable de peso.

5 5 A la vista de algunos aspectos familiares, los miembros de la familia pueden intentar dividir a los médicos (mediante desacuerdos y disputas) ofreciendo cada uno de ellos opiniones diferentes. Frecuentemente, mediante la comunicación de pensamientos, sentimientos o comportamientos distintos a cada uno de los diferentes especialistas.. Este comportamiento suele ser un intento inconsciente de socavar el tratamiento y de mantener la situación tal como está. Los pacientes y sus familias pueden inducir reacciones de enfado, estrés e indefensión en el personal médico La evaluación de la paciente anoréxica debe incorporar un abordaje en equipo para la realización de evaluaciones médica, psiquiátrica, familiar y nutricional. El primer paso en la evaluación de la paciente anoréxica es determinar si está indicada su hospitalización. El clínico debe preocuparse de hacer partícipe en el proceso terapéutico a la paciente reacia o abiertamente resistente. Se necesita establecer operativamente una alianza terapéutica inicial en algún área de dificultad reconocida, como pueden ser los síntomas como inquietud, irritabilidad, insomnio, hiperactividad, intolerancia al frío, dificultades de concentración, problemas familiares y aislamiento social. En ausencia de un problema identificado, el clínico puede establecer una alianza mediante la comprensión empática de la perspectiva de la paciente, como su irritabilidad e indignación por el hecho de que las personas que viven con ella nunca la dejan sola. Su situación hace que las personas que la rodean le presten atención y asuman el control cuando, paradójicamente, esto es precisamente lo que la paciente teme. Este patrón de hambre literal de atención y cuidados, junto con una actitud estoica y pasiva de aislamiento con temor o una resistencia claramente hostil, se manifiesta en las luchas por el control, tanto con los familiares como con el clínico. Para una evaluación psicológica adecuada o para el establecimiento de un plan terapéutico es necesaria una interacción con sensibilidad, empatia y respeto por la paciente anoréxica, con un seguimiento firme de los aspectos básicos de su seguridad física. Aunque muchas pacientes anoréxicas contemplan los límites de la seguridad como una evidencia más del «control» que se les impone, o bien como una intención de que «me ponga gorda», a menudo muestran un sentimiento de alivio (generalmente inconsciente) por el hecho de que alguien se haga cargo de una situación que está fuera de control. Este alivio puede no ser reconocido hasta fases posteriores del tratamiento. En las fases iniciales, los límites son en general rechazados y tratados con una actitud despectiva.

6 6 1- HOSPITALIZACIÓN El tratamiento hospitalario de la anorexia nerviosa es determinado por la gravedad del estado físico y psicológico de la paciente. Aunque la hospitalización suele estar indicada, debe contemplarse como una fase del prolongado tratamiento en el que también se incluye la asistencia ambulatoria. Los criterios recomendados por la American Academy of Child and Adolescent Psychiatry para la hospitalización de los niños y adolescentes con anorexia se recogen en la tabla que se adjunta más adelante. El ÍNDICE DE MASA CORPORAL (IMC) se obtiene dividiendo el peso corporal (en kg) por la estatura al cuadrado (m 2 ) y se utiliza para establecer el grado de intensidad de la anorexia nerviosa en un paciente. Un IMC de 17,5 kg/m 2 indica un peso corporal que es inferior al 85% del esperado, es decir, un peso corporal inferior al adecuado. EL TRATAMIENTO HOSPITALARIO DEBE INCORPORAR: Una evaluación psiquiátrica global, Una exploración médica concienzuda, La realización de pruebas analíticas apropiadas para determinar el estado fisiológico de la paciente, y Una estrecha observación. A lo largo de la hospitalización, se debe aplicar un abordaje terapéutico en equipo con participación de: un psiquiatra, un especialista en nutrición, un especialista en terapia familiar, un especialista en terapia recreativa, un educador y un profesional de enfermería con experiencia en el tratamiento de los trastornos de la conducta alimentaria. La paciente puede ser hospitalizada en una planta de pediatría o de psiquiatría. Las pacientes con depresión grave en el contexto de una crisis familiar o con un cuadro grave de negación pueden ser tratadas de manera más eficaz, en una planta psiquiátrica;

7 7 las pacientes en las que lo primero es la reposición de las necesidades nutricionales, a menudo pueden ser tratadas adecuadamente en una planta médica. Los profesionales que deciden la planta de hospitalización deben tener en cuenta la experiencia del personal y los factores de comodidad para el tratamiento de las pacientes con anorexia. CRITERIOS PARA LA HOSPITALIZACIÓN DE LAS PACIENTES ANORÉXICAS JUSTIFICACIÓN DE LA HOSPITALIZACIÓN A. Presencia de complicaciones médicas graves y persistentes que amenazan la vida o la salud de la paciente hasta el punto que causar alteraciones que hacen ineficaz el tratamiento ambulatorio Presencia de al menos una complicación mayor y tres complicaciones menores, o bien de al menos seis complicaciones menores. Complicaciones mayores Peso corporal < 75% del peso corporal ideal (PCI), con emaciación o caquexia Crisis hipoglucémicas o «mareos» Alteraciones graves del equilibrio hidroelectrolítico Arritmias cardíacas Deshidratación grave Complicaciones menores Malnutrición moderada, peso corporal < 85% del PCI Vómitos repetidos Bradicardia Hipotensión Hipotermia Lanugo Amenorrea durante tres períodos menstruales consecutivos Inanición aguda Inestabilidad vasomotora Alteraciones electrolíticas menores o hipoglucemia Hipotiroidismo Anemia de origen nutricional Lesiones inducidas por el ejercicio físico Alteración de la función renal Atonía intestinal B. La paciente ha sido estabilizada en algún servicio médico o pediátrico hospitalario para posteriormente ser remitida para tratamiento a una unidad de psiquiatría infantil y juvenil / unidad de trastornos alimentarios. C. Imposibilidad de conseguir el peso corporal esperado y un patrón adecuado de ingesta de alimento tras 2 meses de psicoterapia ambulatoria semanal.

8 8 Un diseño terapéutico innovador es la UNIDAD DE DÍA PEDIÁTRICA, en la que los padres participan en las intervenciones asistenciales cotidianas que se realizan sobre la paciente. Este abordaje parece eliminar los aspectos punitivos de la separación de la paciente de sus padres. La supervisión por parte de éstos del comportamiento de la paciente y de los alimentos que toma facilita el restablecimiento de una interacción positiva entre los padres y la paciente, así como el mantenimiento de la jerarquía natural de la familia. El programa terapéutico hospitalario debe aplicar un protocolo de rehabilitación nutricional en el que tienen que estar de acuerdo todos los clínicos participantes. Antes de la hospitalización, el médico le debe explicar detalladamente a la paciente el régimen terapéutico. El personal clínico, el paciente y sus familiares tienen que ser conscientes de que la administración de un régimen de alimentación constituye una medida para salvar la vida de la enferma, más que un castigo. En el momento del ingreso hospitalario, se debe establecer un objetivo de peso que se tiene que conseguir en el momento del alta. La American Psychiatric Association recomienda como peso objetivo saludable el peso que permita el restablecimiento normal de la ovulación y de la menstruación» o bien, en niñas que todavía no han presentado la menarquia, «el peso que permita la reanudación del desarrollo físico y sexual normal No obstante, algunas pacientes pueden tener la menstruación con un peso corporal excesivamente bajo, mientras que otras no recuperan la menstruación al aumentar de peso; por tanto, el objetivo de peso mínimo se suele considerar el 90% del peso corporal ideal según la estatura, de acuerdo a las tablas estándar Las pacientes no necesitan realmente alcanzar el peso corporal ideal durante su hospitalización. Sin embargo, el peso corporal para el alta hospitalaria debe ser suficientemente elevado como para proteger a la paciente de un estado precario desde el punto de vista médico. Este peso corporal se debe mantener durante un cierto período antes del alta. Una vez que la paciente ha alcanzado el peso corporal marcado, hay que establecer un rango razonable para contemplar las fluctuaciones diarias del peso.

9 9 El buen resultado del protocolo depende de la capacidad de los profesionales para mantener una actitud abierta, honesta, empática y firme (aunque no inflexible) en su implementación. Una vez que el peso corporal de la paciente aumenta hasta un nivel estable desde el punto de vista médico, la paciente muestra una disposición psicológica mayor hacia otras modalidades terapéuticas. El período de tiempo medio transcurrido hasta la recuperación, definida por la reanudación de la menstruación y el mantenimiento del peso corporal ideal, fue de 57,4 meses, lo que subraya la gran cantidad de tiempo que necesitan muchas pacientes para recuperarse. En un estudio de seguimiento de 10 a 15 años efectuado en mujeres con anorexia de inicio en la adolescencia que recibieron tratamiento psicoterapéutico multimodal global durante la fase de hospitalización, aproximadamente las tres cuartas partes de las pacientes no presentaba signos de trastorno de la conducta alimentaria en la evaluación realizada al final del seguimiento. Muchas pacientes anoréxicas que todavía presentan un peso corporal insuficiente reciben el alta de forma prematura. En la evaluación a este tipo de pacientes anoréxicas durante un período medio de 29 meses tras el alta de una unidad de hospitalización se observó que en las que tenían un peso muy insuficiente cuando recibieron el alta las tasas de reingreso eran significativamente mayores, y aparecieron más síntomas que en las pacientes que fueron dadas de alta con un peso corporal normal. 2- TRATAMIENTO AMBULATORIO En la mayor parte de los casos es necesario un abordaje multimodal con incorporación de diversas técnicas terapéuticas. Dado que el trastorno es complejo (pueden aparecer complicaciones médicas graves y el paciente o su familia muestran a menudo una actitud de resistencia frente al tratamiento), éste debe estar fundamentado en una formulación biopsicosocial y debe poseer congruencia interna; además, es necesario que los miembros del equipo terapéutico mantengan un contacto estrecho entre sí. EL TRATAMIENTO AMBULATORIO BÁSICO DE LAS PACIENTES ANOREXICAS debe incluir: una evaluación médica progresiva así como

10 10 psicoterapia individual y familiar. Son opciones terapéuticas adicionales: la orientación nutricional, la terapia de grupo y la farmacoterapia. El programa terapéutico debe estar diseñado de acuerdo con las necesidades de cada paciente. A- PSICOTERAPIA INDIVIDUAL El objetivo de la psicoterapia es ayudar a la paciente a alcanzar una capacidad de autorregulación con mayor poder adaptatívo que sus comportamientos alimentarios actuales. La negación de la existencia de un problema por parte de la paciente, de sus familiares o de ambos dificulta el establecimiento de una alianza terapéutica. La negación de la enfermedad por parte de la paciente o de su familia representa un intento de mantener la solución ya existente a pesar de que sea una solución costosa, debido a los sentimientos muy arraigados de despecho y falta de adecuación. Inicialmente, el terapeuta debe establecer una relación de confianza reconociendo la aflicción constante que sufre la paciente y teniendo en cuenta los múltiples determinantes de la enfermedad (sociales, psicopatológicos, genéticos, biológicos, conductuales y familiares). A menudo es necesario tranquilizar a la paciente en el sentido de que el terapeuta tiene los conocimientos adecuados sobre los trastornos de la conducta alimentaria, y frecuentemente la paciente queda aliviada al descubrir que el terapeuta no minimiza ni muestra una actitud de temor o de repulsa hacia sus síntomas. El estado físico de la paciente puede obligar a prestar una atención estrecha a su situación médica. El abordaje terapéutico sólo se puede llevar a cabo en un contexto de seguridad médica. La continuación del tratamiento ambulatorio debe tener en cuenta la necesidad del mantenimiento de un peso corporal mínimo por parte de la paciente. Durante las fases iniciales del tratamiento hay que establecer directrices claras respecto al peso corporal, los signos vitales y los criterios de hospitalización, que se pueden formalizar en forma de contrato. En el tratamiento de las pacientes anoréxicas se ha propuesto una amplia gama de orientaciones y técnicas psicoterapéuticas teóricas, entre ellas las terapias de apoyo, psicoeducativa, cognitivo-conductual y terapias orientadas hacia el conocimiento personal.

11 11 Aunque las distintas técnicas específicas pueden diferir según las escuelas de psicoterapia, estos abordajes tienen elementos en común que son útiles para la paciente anoréxica. Bruch advirtió que algunas de las características del abordaje psicoanalíticas tradicional, podrían ser peligrosas para las pacientes anoréxicas. Estas pacientes contemplan a menudo el silencio que se mantiene en la terapia psicoanalítica tradicional como un rechazo y como una demanda de cumplimiento, lo que perpetúa el círculo vicioso destructivo de concesiones constantes a las necesidades de los demás por parte de la paciente. La terapia cognitivo-conductual ofrece un abordaje distinto. Es una técnica que persigue la identificación y modificación de los pensamientos y sentimientos alterados acerca de la configuración y el peso corporal, la enseñanza de hábitos normales de alimentación en sustitución de la restricción alimentaria, y la enseñanza de habilidades de afrontamiento para resistir los comportamientos de atracones y purgas. Con todo se ha demostrado que la terapia cognitivo-conductual tiene una eficacia moderada en el tratamiento de la anorexia nerviosa. Dado que se considera que el problema fundamental de las pacientes anoréxicas radica en las primeras relaciones interpersonales, el terapeuta debe ser consciente de la profunda desconfianza que mantiene la paciente hacia sus relaciones y hacia los motivos de las demás personas. Por encima de todo, el terapeuta debe mantener una actitud empática, «reflejando» con precisión los deseos, necesidades y sentimientos de la paciente. Es importante que el terapeuta sea tolerante, poco exigente, fiable, constante, flexible y capaz de mantener una actitud empática con la paciente, compartiendo y tolerando sus rasgos afectivos sin negación, resistencia o crítica. La alianza terapéutica efectiva demuestra que las relaciones pueden soportar el enojo, el conflicto y los malos entendidos. Los fallos en la empatia son inevitables y pueden repararse rápidamente. Al igual que en toda psicoterapia, la empatía y el cariño son perfectamente compatibles con el establecimiento de límites. El terapeuta debe indicar claramente a la paciente que el buen resultado de la psicoterapia depende de que se cumpla un mínimo de requisitos nutricionales y físicos. La psicoterapia con la paciente anoréxica es un proceso lento y difícil. A lo largo de todo el tratamiento se pueden producir procesos transferenciales de cólera y devaluación, suspensión del tratamiento, conflictos con los aspectos económicos y temporales, aparición de alguna enfermedad grave y criterios de hospitalización. Se deben discutir los conceptos erróneos y abordar los conflictos ocultos en la sintomatología de la conducta alimentaria. Con el tiempo, la experiencia del terapeuta en la constancia y el mantenimiento de los límites también puede facilitar el hecho de que la paciente pueda utilizar

12 12 de manera eficaz abordajes terapéuticos adicionales, como la terapia de grupo o la farmacoterapia. El abordaje terapéutico multimodal es óptimo, pues la experiencia clínica indica que la psicoterapia aislada no es suficiente para el tratamiento de las pacientes con anorexia nerviosa. B- TERAPIA DE GRUPO Las pacientes anoréxicas tienen a menudo poco interés por la terapia de grupo debido a que sienten desconfianza e intentan evitar los contactos sociales. Además, su competitividad puede dar lugar a que algunos miembros del grupo pierdan una cantidad sustancial de peso corporal a menos que estén evolucionando adecuadamente hacia la recuperación. El objetivo de la terapia de grupo es disminuir la sensación de aislamiento de las pacientes y crear un entorno no amenazador en el que puedan compartir sus pensamientos y sentimientos. Las pacientes consideran útil comprobar que hay otras personas que tienen los mismos sentimientos y síntomas. C - GRUPOS DE AUTOAYUDA Los grupos de autoayuda proporcionan información, apoyo y ánimo a los pacientes con trastornos de la conducta alimentaria y a sus familias. A menudo, estos grupos crean un puente inicial entre los pacientes y la comunidad. Entre sus miembros se han de recomendar los contactos externos y reforzar los sentimientos de autoestima y esperanza. D - PÁGINAS WEB Un avance reciente del que deben ser conscientes los médicos es el uso cada vez más frecuente de diversas páginas web que ofrecen en Internet información acerca de los trastornos de la conducta alimentaria o que alojan salas de conversación (chat) o de discusión en grupo. La falta de supervisión profesional de estas páginas web puede tener efectos perjudiciales. Por tanto, es necesario controlar el uso que la paciente y su familia hacen de la información y el apoyo obtenidos a través de Internet. 6 - TERAPIA FAMILIAR Inicialmente se puede proponer la terapia familiar a la familia como una forma de apoyo para superar la anorexia de la adolescente. A menudo no está claro cuáles son los problemas familiares que han dado lugar al inicio o al mantenimiento de la enfermedad. No obstante, todas las familias se sienten afectadas cuando tienen en su seno un caso de anorexia nerviosa. El hecho de que un familiar presente un trastorno de la conducta alimentaria constituye un problema grave para la familia. Las distintas formas de terapia familiar aplican diversas técnicas en las familias con casos de anorexia.

13 13 Una de estas técnicas es la reformulación desde la enfermedad de la niña como el «síntoma» de la familia con dificultades. Esta técnica ha sido preconizada por Salvador Minuchin. A la paciente identificada se la capacita para que se contemple a sí misma como si su situación fuera potencialmente adecuada, mientras que se abordan los patrones de comunicación y afectivos de los demás miembros de la familia, con reestructuración de los mismos para que faciliten el apoyo y la independencia de la paciente. Además se pueden aplicar intervenciones indirectas para modificar las creencias rígidas de la familia y sus patrones de comportamiento. Se utilizan intervenciones de tipo paradójico cuando el abordaje abierto del problema puede inducir una actitud de negación o resistencia por parte de la familia. A la paciente se le recomienda que no abandone demasiado rápidamente sus problemas a medida que se definan las consecuencias del cambio del comportamiento. En estas familias, la necesidad de control sustituye el comportamiento sintomático de la niña anoréxica. Paradójicamente, las instrucciones a la niña para que mantenga la sintomatología anoréxica da lugar a un cambio en el sistema familiar en la dirección contraria a las instrucciones del terapeuta. Una estrategia es la de volver a enmarcar el «problema» de la paciente como la «solución» a los múltiples dilemas existentes en la familia. En este caso, el problema es contemplado como parte de un gran proceso familiar en el que participan todos los miembros de la familia, más que como una enfermedad individual. Además, propone que la familia, más que ser contemplada como problemática o «patológica», debe ser utilizada por el terapeuta como un recurso importante para la recuperación de las pacientes. Los efectos beneficiosos a largo plazo de esta forma de terapia familiar han sido más intensos en las pacientes con anorexia nerviosa de inicio temprano tratadas en una fase también temprana de la enfermedad. En última instancia, la terapia familiar pretende el mantenimiento de un entorno seguro tanto para la paciente como para sus padres. Uno de los objetivos del tratamiento es la discusión abierta y la resolución de cualquier problema de individualización incompleta o inexistente, o de separación en la familia. Hay que abordar todos los problemas que los padres han transferido a los niños. FARMACOTERAPIA Los psicofármacos pueden constituir una ayuda útil en el tratamiento de la anorexia nerviosa.

14 14 Una categoría de fármacos que se utiliza con frecuencia en el tratamiento de este trastorno son los antidepresivos. La ciproheptadina posee un inesperado efecto antidepresivo, que se pone de manifiesto con una disminución significativa en la Escala de evaluación de la depresión de Hamilton (Hamilton Depresion Rating SCAF Los resultados de estudios que investigaban la eficacia de la fluoxetina es un potente inhibidor de la recaptación de serotonina, y ha demostrado su eficacia en el tratamiento del trastorno obsesivo-compulsivo y de la depresión. Esta medicacion puede ser útil en la prevención de recaídas en la anorexia nerviosa. Se han obtenido resultados prometedores en los estudios en los que se ha evaluado la eficacia de la fluoxetina en el tratamiento de las pacientes anoréxicas que ya han recuperado peso. Se realizaron estudios de diseño abierto sobre la administración de fluoxetina a pacientes anoréxicas que ya habían recuperado peso y que estaban en fase de tratamiento ambulatorio, y observaron que los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina pueden ser útiles para que estas pacientes mantengan su peso corporal. En un seguimiento de 6-18 meses de pacientes que habían recibido fluoxetina después de recuperar el peso en un ámbito hospitalario, se observó que casi todas mantenían su peso incluso por encima del 85% del peso corporal promedio. En este mismo estudio, los pacientes anoréxicos restrictivos respondieron significativamente mejor que los bulímicos y los anoréxicos de tipo purgativo. Hasta el momento, no se ha demostrado que ningún fármaco psicotropo pueda eliminar de manera eficaz la anorexia nerviosa. No obstante, se han publicado casos de tratamiento con antipsicóticos atípicos como risperidona, olanzapina y quetiapina en los que se ha observado la utilidad de estos fármacos en el tratamiento sintomático de algunos aspectos de la anorexia (p. ej., los síntomas obsesivo-compulsivos). La atención eficaz a los pacientes con anorexia nerviosa hace necesario un enfoque de tratamiento multidisciplinario. A medida que avanza la rehabilitación médica se observa una mejoría en el estado psicológico. La farmacoterapia puede ser un tratamiento complementario útil junto a otras formas de terapia. Todos los trastornos comórbidos (p. ej., trastorno obsesivo-compulsivo, depresión y trastorno de ansiedad) deben ser tratados con la medicación apropiada.

15 15 La administración de ansiolíticos antes de las comidas puede ayudar a las pacientes anoréxicas a controlar la ansiedad que experimentan al consumir pequeñas cantidades de alimento. Es necesario explicar detalladamente a las pacientes anoréxicas la utilidad y los efectos de los medicamentos con objeto de evitar errores conceptuales en las mismas y también para animar a la familia a que apoye el tratamiento. La medicación se debe controlar estrechamente. Inicialmente son necesarias dosis bajas para reducir los posibles efectos adversos en estas pacientes que tienen un peso corporal bajo. Es importante subrayar el hecho de que la medicación psicotrópica sólo se debe prescribir en el contexto de la psicoterapia. Los principios que se citan a continuación son esenciales para la prescripción de psicotropos a pacientes con malnutrición, deshidratación y alteraciones físicas que a menudo se resisten al tratamiento: Educar a la paciente y a su familia respecto al uso y los efectos de los medicamentos. Seleccionar los síntomas específicos que son objetivo del tratamiento (p. ej., obsesiones, depresión). Comenzar el tratamiento con una dosis baja y aumentarla lentamente. Controlar las concentraciones séricas de los medicamentos, los signos vitales y el electrocardiograma. OTRAS OPCIONES TERAPÉUTICAS Las pacientes anoréxicas tienen a menudo dificultades para soportar la transición entre los programas hospitalario y ambulatorio. En estas pacientes, los programas terapéuticos en residencias, hogares de transición y programas terapéuticos de grupo en hospitales de día son otras opciones terapéuticas. Sólo en casos excepcionales no es seguro ni apropiado que la paciente con anorexia vuelva al hogar de sus padres. Las opciones para continuar el tratamiento en estas circunstancias pueden ser ámbitos residenciales o bien, en las adolescentes mayores o en las anoréxicas adultas jóvenes, los hogares de transición. En casos extremos, tal como ocurre cuando el contacto con los padres induce de manera repetida una pérdida de peso adicional en la paciente, puede ser una medida prudente hablar con los padres, solicitar el cambio voluntario de la residencia de la paciente, solicitar apoyo legal respecto al mantenimiento de la custodia por parte de los padres con el nombramiento de un tutor, o facilitar el cambio voluntario o involuntario de la custodia de la paciente a la administración estatal.

16 16 Piran y Kaplan desarrollaron un programa de terapia de grupo en el hospital de día que incorpora un entorno de tipo hospitalario estrechamente supervisado y altamente organizado. Este programa terapéutico ofrece una alternativa a la hospitalización en las pacientes que requieren un entorno estructurado. EVOLUCIÓN y PRONÓSTICO La evolución de la anorexia nerviosa se puede evaluar en términos de mortalidad, aumento o pérdida del peso corporal, actitudes y comportamientos alimentarios, menstruación y funcionamiento psicológico. En los estudios de seguimiento a largo plazo en los que se ha estudiado a pacientes al cabo de años de la hospitalización, se han observado tasas de anorexia nerviosa crónica del 12 al 14%. En un estudio de evaluación de la evolución natural de la enfermedad con un seguimiento de 7,5 años, el 33,7% de las pacientes anoréxicas alcanzó la recuperación completa; pero, el 40% de éstas presentó recidivas. No se determinaron factores predictivos respecto a la recidiva. Los FACTORES PREDICTIVOS DE LA RECUPERACIÓN COMPLETA son: Α- el peso corporal elevado tras el alta, y B- la duración breve del período de hospitalización. La tasa de mortalidad en la anorexia nerviosa (0,56% anual) es más de 12 veces mayor a la esperada en mujeres jóvenes de la población general En un análisis de estudios sobre evolución de la enfermedad, observaron que el 24% de los fallecimientos se había debido a suicidio. FACTORES PREDICTORES DE FALLECIMIENTO EN ANOREXIA NERVIOSA son: la alteración de las concentraciones séricas de albúmina y el peso corporal bajo en el momento de la hospitalización, el funcionamiento social deficiente, la duración prolongada de la enfermedad, la existencia de atracones y purgas, la existencia comórbida de abuso de sustancias, y los trastornos afectivos.

17 17 Aunque el fallecimiento se debe a menudo a suicidio, también está causado con frecuencia por inanición. No obstante, muchas veces no es fácil determinar la causa precisa de la muerte. TRASTORNOS PSICOLÓGICOS En un estudio de 10 años de seguimiento, se detectaron porcentajes elevados de problemas psicológicos como: depresión (80%), intentos de suicidio (21%), ansiedad social y generalizada (55%), razona-miento obsesivo (66%), comportamiento compulsivo (70%), perfeccionismo (87%) y aburrimiento (69%). Actualmente, no hay factores predictores fiables de la evolución de las pacientes con anorexia nerviosa. CURSO y PRONOSTICO La mayor parte de las pacientes anoréxicas mantiene un comportamiento de atracones y purgas a lo largo de su enfermedad. En el estudio de seguimiento a largo plazo realizado por los autores de este capítulo en mujeres con trastornos deja conducta alimentaria, se observó que el 6% de las pacientes con anorexia de tipo restrictivo y el 39% de las que presentaban anorexia de tipo compulsivo/purgativo cumplieron criterios de bulimia nerviosa a lo largo del estudio, lo que indica que hay un subgrupo de pacientes con anorexia nerviosa que sustituyen con frecuencia su enfermedad por la bulimia nerviosa.