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1 Página 1 de 5 Visita _: VISITA BASAL Nº paciente Registro variables sociodemográficas Fecha nacimiento Sexo Hombre Mujer Nivel educativo Sin estudios Bajo (primarios, EGB, graduado escolar) Medio (bachiller, FP, otros no universitarios) Alto (universitarios o superiores) Vive solo Situacion laboral Ama de casa Cuenta Ajena Cuenta Propia Desempleado Estudiante Jubilado Datos clínicos Presión tobillo Presión brazo ITB pierna con lesión calcular ITB Tabaco Fumador actual ExFumador Fumador Num. cigarros/dia: Año inicio consumo: Años consumo: Peso (en Kg) Talla (en cm) IMC calcular IMC Consumo de alcohol (consultar datos en AP-Madrid) (gr/semana) Patología de base Insuficiencia cardiaca

2 Página 2 de 5 Insuficiencia renal Hipertensión arterial Diabetes mellitus Asma EPOC Artrosis Antecedentes de Trombosis Venosa Profunda Vasculopatía arterial periférica Varices Tratamiento farmacológico basal Tratamiento farmacológico en el momento de inclusión en el estudio Grupos terapéuticos: Antihipertensivos Flebotónicos Diuréticos Otros Antihipertensivos AINES Corticoides Anticoagulantes Antiagregantes (AAS,Clopidrogel) Pentoxifilina Broncodilatadores Oxigenoterapia Tratamiento farmacológico basal (cont.) Está tomando en la actualidad algún producto de parafarmacia/herbolario para mejorar la circulación venosa? Si No Movilidad del paciente Total Precisa ayuda Inmovilizado Debido a su actividad: permanece más de 1 hora seguida de pie o sentado? Tiempo que dedica a caminar Tiempo que el paciente dedica a realizar ejercicios con piernas y pies para mejorar la circulación venosa: Tiempo que el paciente permanece con las piernas elevadas:

3 Página 3 de 5 Descripción de la úlcera Medida de la circunferencia del tobillo de pierna con úlcera (en cm) Nº de úlceras en el momento del estudio Tiempo de evolución de la úlcera venosa antes de incluirla en el estudio (en días) Localización úlcera estudiada: Izquierda Derecha Lugar donde realiza la intervención Cara lateral interna Cara lateral externa Cara anterior Cara posterior Zona supramaleolar Domicilio Úlcera recidivante Centro de Salud Inicio de la herida Trauma Espontanea Post TVP Dolor debido a la úlcera Nulo Leve Moderado Extremo Resvech 2.0 basal Items 1. Dimensiones de la lesion Medida Superficie = 0 cm2 Superficie < 4 cm2 Superficie = 4-15 cm2 Superficie = cm2 Superficie = cm2 Superficie = cm2 Superficie = > 100 cm2 2. Profundidad/Tejidos afectados 3. Bordes 4. Tipo de tejido en el lecho de la herida Piel intacta cicatrizada Afectación de la dermis-epidermis Afectación del tejido subcutáneo (tejido adiposo sin llegar a la fascia del músculo) Afectación del músculo Afectación del hueso y/o tejidos anexos (tendones, ligamentos, capsula articular o escara negra que no permite ver los tejidos debajo de ella) No distinguibles (no hay bordes de herida) Difusos Delimitados Dañados Engrosados (envejecidos, evertidos) Necrótico (escara negra seca o húmeda) Tejido necrótico y/o esfacelos en el lecho

4 Página 4 de 5 5. Exudado 6. Infección/Inflamación (signos-biofilm) Tejido de granulación Tejido epitelial Cerrada/cicatrización Seco Húmedo Mojado Saturado Con fuga de exudado Dolor que va en aumento Eritema en la perilesión Edema en la perilesión Aumento de la temperatura Exudado que va en aumento Exudado purulento Tejido friable o que sangra con facilidad Herida estancada que no progresa Tejido compatible con biofilm Olor Hipergranulación Aumento del tamaño de la herida Lesiones satélite Palidez del tejido Charing Cross para úlceras venosas 1. La úlcera me duele: a) Quedar con amigos y familiares 2. Tener úlceras me impide: c) Practicar mis b) Ir de vacaciones hobbies-aficiones d) Utilizar el transporte público 3. Indique su grado de o de des en las siguientes afirmaciones sobre las úlceras: a) La úlcera me ha vuelto más torpe o me ha vuelto más inútil b) La úlcera afecta negativamente a mis relaciones personales c) Que la úlcera supure-exude es un problema para mí d) Paso mucho tiempo pensando en mi úlcera e) Me preocupa que la úlcera no se cure nunca f) Estoy harto-a de la cantidad de tiempo que supone tratar la úlcera des des des des des des 4. Me incomoda la apariencia de mis piernas 5. Mi úlcera me impide realizar las siguientes tareas domésticas o cotidianas: a) Cocinar b) Limpiar c) Hacer la compra d) Arreglar el jardín

5 Página 5 de 5 debido a la úlcera y/o los apósitosvendajes: Por supuesto que no s 6. Me encuentro deprimido debido a la-s úlcera-s de mi-s pierna-s: s 7. Por favor, indique en qué medida le resultan problemáticos los siguientes factores relacionados con los apósitos vendajes de su pierna: a) Lo aparatoso-s que es-son (en términos de grosor, volumen, etc) enorme b) Su apariencia enorme Integra Vesiculas Edema c) Su influencia en la ropa que llevo o en la forma de vestir enorme 8. La úlcera hace que me resulte difícil caminar: s Piel perilesional Eritema Maceración Descamación Prúrito Ezcema Apósitos hidrocelulares Alginatos Hidrogeles Colagenasa Tratamientos tópicos utilizados en la úlcera actual Apósitos de plata Apósitos de baja adherencia Hidrocoloide Antibióticos via topica Productos hidratantes para la piel Colágenos Otros Aplico tratamiento en este momento? Recuerde: Entregar al paciente la hoja de Consejos Concertar próxima visita de seguimiento (a los 15 días)

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