CARTA DE DESEMPEÑO DE LA EPS. En Su Programa EPS

Transcripción

1 CARTA DE DESEMPEÑO DE LA EPS. En Su Programa EPS Febrero de Versión 7 1

2 CONTENIDO 1. PRESENTACION 2. GLOSARIO 3. INDICADORES DE CALIDAD DE LA EPS. 4. INDICADORES DE CALIDAD DE LAS IPS. 5. POSICION DE LA EPS EN EL ORDENAMIENTO (RANKING). 6. ACREDITACION. 7. COMPORTAMIENTO COMO PAGADOR DE SERVICIOS. 8. SANCIONES. 2

3 1. PRESENTACION La Caja de Compensación Familiar de la Guajira, como Entidad Promotora del Régimen Subsidiado, antes ARS, fue autorizada por la Superintendencia Nacional de Salud, mediante Resolución 0267 del 28 de febrero de 1996, para administrar el Régimen Subsidiado, previo cumplimiento de los requisitos exigidos y demás normas aplicables. Es una Entidad Promotora de Salud del Régimen Subsidiado EPS-S, que opera en el Departamento de La Guajira en 13 Municipios a saber: Riohacha, Maicao, Uribia, Manaure, Dibulla, Albania, Hatonuevo, Barrancas, F o n s ec a, San Juan del Cesar, El Molino, Villanueva y Urumita. Código ante el Ministerio de Salud y Protección Social y Superintendencia Nacional de Salud CCF023, con una afiliación a corte 31 de diciembre de 2017 de afiliados al Régimen Subsidiado, con una participación Nacional de 0,6 %. La Carta de Desempeño de la EPS-S es el documento técnico y obligatorio que contiene la información adecuada y suficiente para que los afiliados al Régimen Subsidiado puedan ejercer su derecho a la libre escogencia de EPS-S e IPS dentro de la Red de Prestación de Servicios de la EPS-S. De acuerdo a la Resolución 4343 de 2.012, La Caja de Compensación Familiar de la Guajira EPS-S, presenta la carta de desempeño teniendo en cuenta la información solicitada según la Resolución descrita y las fuentes de indicadores, accesos y disposiciones definidas por el Ministerio de Salud y Protección Social según Circulares 014 de 2013, 016 de 2013, 068 de 2014 y Resolución 1379 de 2015, la cual permitirá conocer la información necesaria de La Caja de Compensación Familiar de la Guajira EPS-S, con el propósito de garantizar a los usuarios la información adecuada, oportuna y suficiente para el pleno ejercicio de sus derechos en el marco de la prestación de los servicios y atenciones a través del Sistema de Información de Calidad de la Atención en Salud, información la cual, les permita ejercer su derecho a la libre escogencia y sus derechos en su condición de afiliado en el Sistema General de Seguridad Social en Salud. 3

4 2. GLOSARIO CALIDAD: Conjunto de características de un bien o servicio que logra satisfacer las necesidades y expectativas del cliente. CALIDAD DE LA ATENCIÓN DE SALUD. Se entiende como la provisión de servicios de salud a los usuarios individuales y colectivos de manera accesible y equitativa, a través de un nivel profesional óptimo, teniendo en cuenta el balance entre beneficios, riesgos y costos, con el propósito de lograr la adhesión y satisfacción de dichos usuarios. PRESTADORES DE SERVICIOS DE SALUD. Se consideran como tales, las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud, los Profesionales Independientes de Salud y los Servicios de Transporte Especial de Pacientes. CARACTERÍSTICAS DEL SISTEMA OBLIGATORIO DE GARANTÍA DE CALIDAD DE LA ATENCIÓN DE SALUD DEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD. Accesibilidad. Es la posibilidad que tiene el usuario de utilizar los servicios de salud que le garantiza el Sistema General de Seguridad Social en Salud. Oportunidad. Es la posibilidad que tiene el usuario de obtener los servicios que requiere, sin que se presenten retrasos que pongan en riesgo su vida o su salud. Esta característica se relaciona con la organización de la oferta de servicios en relación con la demanda y con el nivel de coordinación institucional para gestionar el acceso a los servicios. Seguridad. Es el conjunto de elementos estructurales, procesos, instrumentos y metodologías basadas en evidencias científicamente probadas que propenden por minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso en el proceso de atención de salud o de mitigar sus consecuencias. Pertinencia. Es el grado en el cual los usuarios obtienen los servicios que requieren, con la mejor utilización de los recursos de acuerdo con la evidencia científica y sus efectos secundarios son menores que los beneficios potenciales.1 Continuidad. Es el grado en el cual los usuarios reciben las intervenciones requeridas, mediante una secuencia lógica y racional de actividades, basada en el conocimiento científico. QUE ES UN INDICADOR? Expresión cuantitativa de una variable que se desea evaluar. Permiten conocer el comportamiento de una organización desde el punto de vista administrativo o asistencial, en las áreas de eficiencia, cumplimiento de las actividades programadas, satisfacción del usuario, etc. SISTEMA ÚNICO DE ACREDITACIÓN. Es el conjunto de entidades, estándares, actividades de apoyo y procedimientos de autoevaluación, mejoramiento y evaluación externa, destinados a demostrar, evaluar y comprobar el cumplimiento de niveles 4

5 superiores de calidad por parte de las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud, 5

6 las EAPB y las Direcciones Departamentales, Distritales y Municipales que voluntariamente decidan acogerse a este proceso. VINCULADO: Es aquella persona que fue encuestada por el Sisben que se identificó como una persona socioeconómico bajo pero no alcanzo cupo en el régimen subsidiado. BENEFICIARIA: Es aquella persona afiliada a un régimen de salud que tiene derecho acceder al servicio de salud. COTIZANTE: es aquella persona que tiene capacidad de pago para acceder a servicios de salud REGIMEN CONTRIBUTIVO: Es el sistema de salud que funcionan mediante la cotización o pago a una entidad promotora de salud para acceder a servicios de salud. REGIMEN SUBSIDIADO: Es el sistema de salud donde se encuentra las personas sin capacidad de pago. POS: Plan obligatorio de salud. Es el conjunto de productos y servicios en salud a los que tienen derecho la población afiliada al régimen contributivo y subsidiado. POBLACION ESPECIAL: Indígenas, niños a cargo del Bienestar Familiar, desplazamiento, adulto mayor abandonado, habitante de la calle, población room: se conoce como gitanos, personas de programas de atención de testigo, desmovilizados. ENTE TERRITORIAL: Nacional, Departamentos y Municipios. DSS: Dirección Seccional de Salud. EPS: Entidad Promotora de Servicios de Salud. IPS: Institución prestadora de servicios. ESE: Empresa Social del Estado. EAPB: Empresas Administradoras de Planes de Beneficios. UPC: Unidad de Pago por Capitación. SUPERSALUD: Superintendencia Nacional de Salud. MINSALUD: Ministerio de Salud y Protección Social. UCI: Unidad de Cuidados Intensivos. EPSS: Entidad Promotora de Salud de Régimen Subsidiado. SISBEN: Sistema de Identificación de Beneficiarios. 6

7 3. INDICADORES DE CALIDAD DE LA EPS Con el propósito de brindar una atención con los estándares de calidad que se merecen nuestros afiliados, La Caja de Compensación Familiar de la Guajira EPS-S hace un seguimiento permanente a los tiempos de espera, la oportunidad en los servicios, la satisfacción del usuario, los indicadores trazadores; los cuales miden el comportamiento de nuestra población afiliada, generando así las acciones correctivas y preventivas que nos permitan corregir oportunamente las deviaciones y así evitar que se vuelvan a presentar. De acuerdo a la Superintendencia Nacional de Salud, documento Indicadores de Calidad EPS a diciembre de 2015, La Caja de Compensación Familiar de la Guajira EPS-S presenta los siguientes indicadores los cuales pueden verificarse según En la parte inferior ubique Indicadores de Calidad EPS. TABLA 1. Resultados indicadores Resolución 0256 de EFECTIVIDAD PERIODO INDICADOR NUMERADOR DENOMINADOR RESULTADO PAIS Proporción de Nacidos vivos con bajo peso al nacer Proporción de pacientes con Enfermedad Renal Crónica (ERC) estadio 5 que inician diálisis programadas Razón de mortalidad materna a 42 3 días 4 Tasa de mortalidad en niños menores de un año (mortalidad infantil) Tasa de mortalidad por EDA en menores de cinco años Fuente: Observatorio de Calidad. Ministerio de Salud y Protección Social EXPERIENCIA DE LA ATENCION PERIODO INDICADOR NUMERADOR DENOMINADOR RESULTADO DEPTO PAIS la autorización de Cirugía de Reemplazo de Cadera la autorización de Cirugía de Reemplazo de Cadera la autorización de Cirugía de Reemplazo de Cadera la autorización de Cirugía de Revascularización Miocárdica UND/MEDIDA DIAS DIAS DIAS DIAS 7

8 la autorización de Resonancia la autorización de Resonancia la autorización de Resonancia la autorización de Resonancia la autorización de Resonancia la autorización de Resonancia la autorización de Resonancia la autorización de Resonancia la autorización de Resonancia la autorización de Resonancia la autorización de Resonancia la autorización de Resonancia la autorización de Cirugía de Cataratas la autorización de Cirugía de Cataratas la autorización de Cirugía de Cataratas la autorización de Cirugía de Cataratas la autorización de Cirugía de Cataratas la autorización de Cirugía de Cataratas la asignación de cita de Medicina General DIAS DIAS DIAS DIAS DIAS DIAS DIAS DIAS DIAS DIAS DIAS DIAS DIAS DIAS DIAS DIAS DIAS DIAS DIAS 8

9 24 la asignación de cita de Odontología General DIAS 9

10 la autorización de Resonancia la autorización de Resonancia la autorización de Resonancia la autorización de Resonancia la autorización de Resonancia la autorización de Resonancia la autorización de Resonancia la autorización de Resonancia la autorización de Resonancia la autorización de Resonancia la autorización de Resonancia la autorización de Resonancia la autorización de Resonancia la autorización de Cirugía de Cataratas la autorización de Cirugía de Cataratas la autorización de Cirugía de Cataratas la autorización de Cirugía de Cataratas Fuente: Observatorio de Calidad. Ministerio de Salud y Protección Social GESTION DEL RIESGO PERIODO INDICADOR NUMERADOR DENOMINADOR RESULTADO Captación de Diabetes Mellitus de personas de 18 a 69 años Captación de Hipertensión Arterial (HTA) de personas de 18 a 69 años Proporción de gestantes a la fecha de corte positivas para VIH con terapia antirretroviral (TAR) UNIDAD DE MEDIDA PAIS 785 2, Porcentaje ,185 16, Porcentaje Porcentaje 93.70

11 Proporción de gestantes que cuentan con serología trimestral Proporción de pacientes diabéticos controlados (de los que tienen medición de hemoglobina Glicosilada en el último trimestre) Proporción de pacientes diabéticos controlados (del total de diabéticos) Proporción de pacientes hipertensos controlados Proporción de tamización para VIH en gestantes Tasa de incidencia de tumos maligno de cérvix el inicio del tratamiento en cáncer de mama el inicio del tratamiento en cáncer de próstata Porcentaje Porcentaje , Porcentaje ,384 3, Porcentaje Porcentaje , x mujeres Días Días Tiempo promedio entre la remisión de las mujeres con diagnostico presuntivo de cáncer de mama y la confirmación del diagnóstico de cáncer de mama de casos incidentes Días Fuente: Observatorio de Calidad. Ministerio de Salud y Protección

12 4. INDICADORES DE CALIDAD DE LA IPS DE LA RED DE PRESTADORES DE SERVICIOS El Monitoreo de Indicadores de Calidad de la Red de Prestadores de La Caja de Compensación Familiar de la Guajira EPS-S, definidos en el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención en Salud, refleja la información del comportamiento de las Instituciones que hacen parte de nuestra red de prestación de servicios la cual, puede ser verificada en la página web de la Supersalud en En la parte inferior ubique Indicadores de Calidad IPS. COMPORTAMIENTO DE LOS INDICADORES DE CALIDAD DE ATENCIÓN EN SALUD EN LA RED DE PRESTADORES DE COMFAMILIAR DE LA GUAJIRA EPS-S VIGENCIA Proporción de reingreso hospitalario por Infección Respiratoria Aguda, en menores de 5 años. Análisis: Para el País el indicador muestra un valor de 42,89, y el departamento de La Guajira muestra un comportamiento de 55,87. La Red de prestadores de servicios presenta un promedio de 93, sin embargo, es pertinente anotar que IPS que no prestan servicios hospitalarios, reportan el Indicador, por lo cual se presenta una alteración del resultado del indicador.

13 2. Proporción de mujeres a las que se les realizó toma de serología en el momento del parto o aborto. Análisis: el indicador muestra para el país un comportamiento de y para el Departamento de y la Red de prestadores de COMFAGUAJIRA EPS presenta un comportamiento similar al de toda la Red de La Guajira.

14 3. Proporción de niños y niñas menores de 18 meses, hijos de madres viviendo con Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH) Análisis: El indicador presenta un comportamiento para el país de 0.90 y para el Departamento de Se presenta un subregistro del reporte del indicador en la Red de prestadores.

15 4. Proporción de pacientes prevalentes en hemodiálisis con catéter como acceso vascular. Análisis: En el país el Indicador muestra un resultado de 28.9 y en el Departamento de La Guajira de 63.3 y la Red de prestadores de pacientes renales de COMFAGUAJIRA EPS muestra un resultado de 70, muy cercano al resultado regional.

16 5. Proporción de personas con Diabetes a quienes se les realizó toma de hemoglobina glicosilada en el último semestre. Análisis: En el Departamento de La Guajira el indicador presenta un comportamiento de y en el país de La Red de prestadores de La Guajira muestra un comportamiento del 73. Sin embargo, hay un subregistro de reporte del indicador en la Red de prestadores.

17 6. Proporción de personas con Diabetes Mellitus a quienes se les realiza medición de LDL. Análisis: En el país el indicador presenta un comportamiento de y en el Departamento de La Red de prestadores muestra un comportamiento de 100.

18 7. Proporción de personas con Diabetes Mellitus, estudiadas para Enfermedad Renal Crónica ERC. Análisis: El Departamento y el país coinciden en el resultado del Indicador con un 57 y la Red de prestadores que reportó muestra un comportamiento de 100. Se evidencia un subregistro del reporte del indicador por la Red en el periodo evaluado.

19 8. Proporción de personas con Hipertensión Arterial (HTA), estudiadas para Enfermedad Renal Crónica ERC. Análisis: El comportamiento del indicado en el país es de y en el Departamento de y la Red de prestadores que reportó 97. Sin embargo, se presenta un evidente subregistro en el reporte de Indicadores en la Red.

20 9. Proporción de personas con Hipertensión arterial a quienes se les realiza medición de LDL. Análisis: El indicador a nivel nacional presenta un comportamiento de y a nivel departamental de 54.80, la Red que reportó el indicador muestra un resultado de 100. Sin embargo, es evidente el subregistro del reporte del indicador para el periodo evaluado.

21 10. Proporción de personas en diálisis con hemoglobina mayor o igual a 10 g/dl Análisis: El indicador a nivel del país presenta un comportamiento de y el Departamento de La Guajira de 45 y la Red que reporto en La Guajira de 52.

22 5. POSICION DE LA EPS EN EL ORDENAMIENTO (RANKING) Este Ranking se compone de tres dimensiones, que se mide cada una de acuerdo a un número de indicadores trazadores: DIMENSIONES 1. D.1: Qué tanto la EPS se preocupa por proteger la Salud y evitar que el usuario se enferme? 2. D.2: Qué tanto la EPS le facilita al usuario el acceso a los servicios cuando los requiere? 3. D.3: Qué t a n t o la E P S informa y facilita la a f i l i a c i ó n, d e s a f i l i a ción y movimientos dentro del Sistema de Salud? CODIGO/ ENTIDAD DIMENSION 1 DIMENSION 2 DIMENSION 3 TOTAL CCF030 COMFAGUAJIRA MEDIO ALTO ALTO ALTO Fuente: Ordenamiento por Desempeño EPS 2015 Minsalud. RANKING DE EPS REGIMEN SUBSIDIADO Fuente: Supersalud.

23 6. INFORMACION DE ACREDITACION La Caja de Compensación Familiar de la Guajira en su Programa EPS-S, tiene dentro de sus principales objetivos, el fortalecimiento de los procesos y su consolidación en el sector que le permitan en el futuro acreditarse. Adicionalmente, COMFAGUAJIRA EPS- S, dentro de su red de prestadores de salud, cuenta con los servicios de algunas de las Instituciones que están actualmente acreditadas, las cuales son: HOSPITAL PABLO TOBON URIBE, FUNDACION HOSPITAL SAN VICENTE DE PAUL, CLINICA BONADONNA y LABORATORIO CLINICO CONTINENTAL. De otra parte 4 IPS de la RED DE PRESTADORES de SERVICIOS de SALUD de COMFAMILIAR DE LA GUAJIRA, se encuentran certificadas por la norma ISO 9000 del 2001, a saber: COMFAMILIAR DE LA GUAJIRA IPS, LABORATORIO CLINICO ISABEL CURIEL, LABORATORIO CLINICO NAYIBE CURE y OPTICA CENTRAL ubicados en Riohacha, La Guajira. La presente información puede ser verificada según la Circular Externa 068 de 2014, en la página web de Minsalud en

24 7. COMPORTAMIENTO COMO PAGADOR DE SERVICIOS ESTADOS FINANCIEROS CON CORTE A 31 DICIEMBRE DE 2017

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27 INFORME SEGUIMIENTO INDICADORES FINANCIEROS DE PERMANENCIA PARA EPS VIGENCIA 2016

28 Fuente: Superintendencia Nacional de Salud La presente información, puede ser verificada en la página web de la Supersalud en y publicación del Balance General y Estados de Resultados en la página WEB de la EPS.

29 8. SANCIONES La Caja de Compensación Familiar de la Guajira, para la vigencia del 2016, presentó una sanción de la Superintendencia Nacional de Salud mediante la Resolución PARL del 20/08/ 2015, ratificada mediante Resolución del 29/08/2016 equivalente a cincuenta (50) SMMV, por que la Carta de Derechos y Carta de Desempeño no cumplía con requerimientos normativos. para la vigencia de 2015 recibió una (1) Sanción por parte de la Superintendencia Nacional de Salud como resultado de envío extemporáneo de reporte extraordinario de los archivos Tipo 28, 29, 30 y 31 del periodo 01 de enero a 30 de abril de La Presente información puede ser verificada en la página web de la Superintendencia Nacional de Salud e