Clasificación de los estadios de la enfermedad renal crónica*

Transcripción

1 Guía de la Sociedad Canadiense de Nefrología Manejo de la enfermedad renal crónica En esta revisión se incluyen las recomendaciones sobre el manejo de diversas anormalidades, estrategias para el tratamiento y la frecuencia del seguimiento. Dres. Adeera Levin, Brenda Hemmelgarn, Bruce Culleton, Sheldon Tobe, et al. CMAJ NOVEMBER 18, (11) 1155 En esta revisión se incluyen las recomendaciones sobre el manejo de diversas anormalidades, estrategias para el tratamiento y la frecuencia del seguimiento. La ERC coexiste con la enfermedad cardiovascular y la diabetes y es un factor de riesgo de mortalidad general y cardiovascular. En la actualidad, la ERC se define por la presencia de daño renal durante más de 3 meses. En los adultos, un índice de filtración glomerular (IFG) <60 ml/min/1,73 m 2 se considera anormal, aunque también es anormal un IFG >60 ml/min/1,73 m2 acompañado por anormalidades del sedimento urinario o en la imágenes o, anormalidades en la biopsia renal. La Sociedad Canadiense de Nefrología ha desarrollado una guía nueva para el manejo de la enfermedad renal crónica (ERC). En el Reino Unido, Australia y Estados Unidos se ha desarrollado una guía clínica que no incluye la diálisis por lo tanto, la guía canadiense es especial pues incluye la evaluación profunda de un amplio espectro de tópicos, basada en las más modernas evidencias. Conceptos principales La ERC es común y se asocia con mayor riesgo de enfermedad cardiovascular. La atención de los factores de riesgo cardiovasculares sigue siendo muy importante para retrasar la progresión de la ERC y prevenir los cuadros cardiovasculares. Faltan estudios clínicos aleatorizados por lo que las recomendaciones de la guía están basadas en una síntesis de la mejor evidencia disponible. Es importante que la atención de los pacientes con ERC esté compartida por médicos generales y especialistas. Desde que se utiliza con más frecuencia el IFG estimado, la prevalencia de deterioro de la función renal también es mayor. En Estados Unidos, la National Kidney Foundation ha clasificado la ERC de la siguiente manera: Clasificación de los estadios de la enfermedad renal crónica* Estadio Descripción IFG ml/min/1.73m 2

2 1 2 3 Daño renal+ con IFG normal a aumentado Daño renal+ con IFG disminuido IFG moderadamente disminuido > IFG muy disminuido Insuficiencia renal <15 (o diálisis) *Daño renal o IFG <60 ml/min/1.73 m 2 durante 3 meses o más +Anormalidades anatomopatológicas o marcadores de lesión (proteinuria, sedimento urinario patológico: eritrocitos, cilindros hemáticos o leucocitarios, leucocitos) o, imágenes anormales (cicatrices o hipoplasia renal en la ecografía o quistes bilaterales (riñón poliquístico) La mayoría de los pacientes con ERC morirá por cuadros cardiovasculares antes de llegar a la etapa de nefropatía terminal. Por lo tanto, es importante incluir en el manejo de estos pacientes la atención de los factores de riesgo cardiovasculares. Recomendaciones clínicas Existe una guía para médicos generales que establece las causas de derivación al nefrólogo. La ERC no requiere ser derivada al nefrólogo hasta que no se torne persistente y el IFG sea <30 ml/min/1,73 m 2 Hipertensión Afecta al 75% de los pacientes con ERC de cualquier estadio. Es al mismo tiempo causa y consecuencia de la nefropatía. Guía para el tratamiento de la hipertensión en pacientes con ERC Pacientes no diabéticos En pacientes con ERC y proteinuria (relación albúmina:creatinina 30 mg/mmol): antihipertensivos (IECA. Si hay intolerancia a IECA indicar BRA. Mantener la presión arterial < 130/80 mm Hg. En pacientes con ERC sin proteinuria (relación albúmina:creatinina <30 mg/mmol): antihipertensivos incluyendo IECA, un BRA, un diurético tiazídico, un bloqueante de los canales de calcio (para 60 años). Pacientes diabéticos Antihipertensivos (IECA o BRA) Presión arterial <130/80 mm Hg. Pacientes con macrovasculopatía renal La hipertensión renovascular debe ser tratada de

3 la misma manera que en los no diabéticos y la ERC no proteinúrica pero hay que tener precaución con los IECA o los BRA cuando existe insuficiencia renal aguda. IECA: inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina. BRA: bloqueantes de los receptores de angiotensina Diabetes Los pacientes con diabetes tienen mayor riesgo de ERC y cuadros cardiovasculares. En ellos, el control de la glucemia puede ser difícil debido a la mayor sensibilidad a los regímenes convencionales requiriéndose la adaptación alimentaria y una estricta dedicación a la complejidad de su asistencia. Para los diabéticos tanto obesos como no obesos, el hipoglucemiante más apropiado es la metformina por su costo y efectividad. Una revisión no halló casos fatales o no fatales de acidosis láctica por metformina. Se cree que los casos conocidos de acidosis láctica por metformina se deben a que actúa como un factor coprecipitante. Guía para el tratamiento de la diabetes en pacientes con ERC Control glucémico Glucemia en ayunas <72-109,8 mg/dl. HbA1C: 7%. Control de la hipertensión y los riesgos cardiovasculares. Se recomiendan: IECA, BRA, estatinas y AAS. Metformina en diabetes mellitas 2 (DM2) Para la mayoría de los pacientes con DM2 y ERC en estadios 1 o 2, que tienen función renal estable desde los 3 meses previos. Continuar la metformina en pacientes con función renal estable desde los 3 meses previos. Recomendaciones clínicas: suspender la metformina ante alteraciones agudas de la función renal o trastornos que pueden precipitar esas alteraciones (trastornos gastrointestinales o deshidratación) o causar hipoxia (insuficiencia cardíaca o respiratoria). Precaución en pacientes tratados con IECA, BRA, antiinflamatorios no esteroides o diuréticos o, después de la administración de medios de contraste. Peligro de acumulación de ácido láctico Elección de otros hipoglucemiantes Elegir el hipoglucemiante (incluida la insulina) para cada paciente individual, teniendo en cuenta la función renal y

4 la comorbilidad. Evaluar sistemáticamente el riesgo de hipoglucemia. Educar al paciente para que pueda reconocer, detectar y tratar su hipoglucemia. Recomendaciones clínicas: para los pacientes con ERC se prefieren las sulfonilureas de acción corta (por ej., glicazida). Pacientes diabéticos Los antihipertensivos deben incluir IECA o BRA. Presión arterial < 130/80 mm Hg Pacientes con macrovasculopatía renal La hipertensión renovascular debe tratarse en forma similar en los no diabéticos y en la ERC no proteinúrica. Precaución con el uso de IECA o BRA por el riesgo de insuficiencia renal aguda. IECA: inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina. BRA: bloqueantes de los receptores de angiotensina Dislipidemia La prevalencia de dislipidemia es elevada en los pacientes con ERC. Lamentablemente, la evidencia en estos casos es limitada porque los trabajos sobre el control de la dislipidemia excluyen a los pacientes con ERC. De todos modos, los especialistas aconsejan seguir las recomendaciones para la población general, teniendo en cuenta además que hay un subgrupo de pacientes que se beneficia con el uso de estatinas. Guía para el tratamiento de la dislipidemia en pacientes con ERC Pesquisa Colesterol total, colesterol LDL y HDL, en ayunas en ERC estadios 1-3. En adultos con ERC grado 4 esta pesquisa solo se hará si los resultados pueden influir la decisión de iniciar o modificar el tratamiento hipolipemiante. Frecuencia de la determinación del perfil lipídico El análisis se hará después de un ayuno nocturno de 12 horas. Cada 6-12 meses luego de iniciado o modificado el tratamiento. Tratamiento ERC en estadios 1-3: estatinas en dosis similares a las indicadas en la población general

5 ERC estadio 4: titular la dosis de estatina para alcanzar un nivel de colesterol LDL <77 mg/dl y una relación de colesterol total a HDL <154,32 mg/dl. Gemfibrozil (1.200 mg/día) es una alternativa de la estatina. Trigliceridemia en ayunas > 500 mg/dl en cualquier estadio de la ERC: modificación del estilo de vida, gemfibrozil o niacina, para reducir el riesgo de pancreatitis aguda. La evidencia actual no avala el tratamiento de la hipertrigliceridemia como estrategia para reducir el riesgo cardiovascular. Control de los efectos adversos de la medicación No es necesario el control seriado de la CK y la alanino aminotransferasa para los pacientes con ERC asintomática (cualquier estadio) que reciben un dosis baja a moderada de estatina (20 mg/día simvastatina o atorvastatina o, dosis equivalente de otra estatina). Pacientes con ERC estadio 4 que reciben 40 mg/día de simvastatina o atorvastatina, o equivalente: determinar la CK cada 3 meses. Pacientes con ERC estadio 4: no administrar estatinas y fibratos simultáneamente por riesgo de rabdomiólisis. El gemfibrozil es seguro para pacientes con ERC. Evitar otros fibratos (fenofibrato) o reducir su dosis al mínimo en pacientes con ERC grados 2-4, por riesgo de toxicidad. CK: creatinfosfokinasa Manejo del estilo de vida Es muy importante, teniendo en cuenta también los factores de riesgo de enfermedad cardiovascular que acompañan a la ERC. Modificaciones del estilo de vida Cesación de fumar Reducción de peso (especialmente en hipertensos) Mantener un peso saludable (IMC: kg/m2) Circunferencia de cintura: 102 cm; 88 cm. Aconsejar minutos de ejercicio moderado, 4-7 días/semana Dieta hipoproteica g/kg/día

6 En dietas con >70 g/kg/día: controlar los marcadores clínicos y bioquímicos de las deficiencias nutricionales. Ingesta de sal Para prevenir la hipertensión: < 100 mmol/día Hipertensos: mmol/día Ingesta de alcohol Para reducir la presión arterial, la guia recomienda la restricción alcohólica para normotensos e hipertensos: adultos sanos 2 bebidas /día o. 14 bebidas por semana.; 9 bebidas por semana. Proteinuria La proteinuria es un marcador del daño renal y un factor de riesgo importante de progresión de la ERC como así de la morbilidad y mortalidad cardiovascular. La presencia de proteinuria en 2 de 3 análisis de orina consecutivos indica proteinuria persistente con cualquier grado de IFG. El método preferido para la detección de proteinuria es una determinación al azar de la relación proteína urinaria:creatininemia o, albúmina:creatinina. En la actualidad no se recomienda la pesquisa de proteinuria en la población. Tanto los IECA como los BRA son efectivos para reducir la proteinuria. Anemia La anemia es prevalente en los pacientes con un IFG estimado <50 ml/min/1,73 m 2. En la ERC se asocia con mala evolución, incluyendo internaciones, enfermedad cardiovascular y mortalidad. Aunque en esta población la deficiencia de eritropoyetina es una causa bien conocida de anemia, las guías recomendaban investigar otras causas (por ej., deficiencia de hierro) y tratarla en consecuencia. Hasta el momento, los tratamientos para normalizar el nivel de hemoglobina no han sido efectivos. Estas terapias se han asociado con mayor incidencia de muerte o necesidad de diálisis. Se recomienda mantener el nivel de hemoglobina en 110 g/l. Los estimulantes de la eritropoyesis pueden tener efectos adversos como aumento de las complicaciones de la presión arterial y trombóticas. Los autores recomiendan hierro oral en vez de la vía intravenosa. Se recomienda que la administración de eritropoyetina esté bajo control del nefrólogo. Metabolismo mineral La función excretora renal es muy importante en el mantenimiento del equilibrio fosfo-cálcico. La progresión de la ERC lleva a la hiperfosfatemia y la hipocalcemia, una alteración metabólica que representa un papel importante en la fisiopatología de la calcificación vascular y la enfermedad ósea. La enfermedad ósea puede estar incrementada en presencia de acidosis y puede ser tratada con bicarbonato por vía oral. El riñón también es el sitio donde la vitamina D toma su forma activa (calcitriol). En la ERC, la deficiencia de calcitriol promueve la hiperplasia paratiroidea y la mayor síntesis de hormona paratiroidea (PTH), lo que finalmente conduce al hiperparatiroidismo secundario.

7 Guía para la evaluación y tratamiento de las anormalidades del metabolismo mineral en la ERC Evaluación y objetivos terapéuticos En la ERC en estadios 4-5; adultos en estadio 3 y declinación progresiva de la función renal: determinar la calcemia, fosfatemia y nivel de PTH. Mantener la fosfatemia dentro de sus límites normales. Los niveles de PTH intacta pueden estar por encima de los valores normales pero se desconoced el nivel deseado de PTH intacta sérica. Opciones terapéutica Restricción del fosfato de la dieta Si la dieta falla en el control de la hiperfosfatemia, y en ausencia de hipercalcemia, agregar quelantes del P como el carbonato o el acetato de Ca. En presencia de hipercalcemia las dosis de estos últimos deben reducirse Corregir la hipocalcemia en pacientes con síntomas o si se acompaña de aumento de la PTH. Si la PTH intacta sérica es >53 pmol/l, considerar los análogos de la vitamina D cuya administración se suspenderá si aparecen hipercalcemia o hiperfosfatemia, o la PTH es <10.6 pmol/l. Tratamiento bajo control del especialista. No hay suficiente evidencia para recomendar quelantes del P que no contengan Ca, los nuevos análogos de la vitamina D o los calcimiméticos. La guia aquí presentada ha incorporado recomendaciones para pacientes con indicación de diálisis Guía para la preparación de pacientes con ERC que van a iniciar un tratamiento de reemplazo renal Componentes del cuidado previo a la iniciación Si es posible, los pacientes con un IFG estimado <30 ml/min/m2 deben ser atendidos por un equipo interdisciplinario: médicos, enfermeras, dietistas y trabajadores sociales.

8 Un programa de educación prediálisis debe incluir la modificación del estilo de vida, el manejo de la medicación, la modalidad de selección y el acceso vascular como así las opciones de trasplante renal. Momento de la iniciación En la actualidad no hay evidencia para establecer cuál es el IFG con el cual se debe iniciar el tratamiento de reemplazo renal, en ausencia de complicaciones de la ERC. Los pacientes con un IFG estimado <20 ml/min/m2 puede requerir la iniciación de la terapia de reemplazo renal ante la presencia de: síntomas de uremia (luego de excluir otras causas), complicaciones metabólicas refractarias (hiperpotasemia, acidosis), sobrecarga de volumen (edema resistente o hipertensión) o, deterioro del estado nutricional refractario a la intervención dietética (determinado por la albuminemia, la masa corporal magra o el Subjective Global Assessment [Evaluación Global Subjetiva]). No debe utilizarse el trasplante renal anticipado de donante vivo hasta que el IFG estimado sea <20 ml/min/m2 y haya evidencia de daño renal progresivo e irreversible en los 6-12 meses precedentes. Manejo conservador de la enfermedad renal crónica El manejo conservador se reserva para los pacientes que rechazan el trasplante renal o para aquellos que llegan al final de su vida luego de la etapa terapéutica Manejo conservador de la enfermedad renal crónica Estructura y proceso Los programas que brindan los prestadores para los pacientes con ERC progresiva que rechazan el trasplante renal y no hacen terapia de reemplazo renal deben garantizar que el paciente tenga acceso a un equipo interdisciplinario para el manejo conservador completo. Planificación de los cuidados avanzados Todos los programas para pacientes con ERC y los prestadores deben tener un mecanismo por el

9 cual desarrollar documentos y procesos para planificar anticipadamente la atención del paciente. Componentes del manejo conservador completo Los protocolos deben incluir el manejo de los síntomas, atención psicológica y contención espiritual. Atención del paciente terminal Debe haber una atención coordinada del paciente terminal y su familia. Investigaciones futuras y brechas en el conocimiento En la actualidad, la mejor evidencia disponible indica que el control de la presión arterial y la glucemia influirá mucho en la progresión de la ERC y la enfermedad cardiovascular. Sin embargo, la complejidad de esta condición requiere un conocimiento más profundo del valor absoluto y relativo de la identificación y tratamiento de una miríada de anormalidades clínicas y bioquímicas que ocurren en el contexto de la función renal deteriorada. Aunque los estudios retrospectivos o de observación y la investigación básica han generado datos que avalan la importancia de la anemia y las anormalidades de los lípidos y metabolismo mineral, es muy importante lograr una definición mejor de la importancia de estas alteraciones para cada estadio de la ERC. Por otra parte, se necesita desarrollar y evaluar los puntajes de riesgo de progresión, para que los recursos estén dirigidos directa y apropiadamente a los pacientes con mayor riesgo de progresión y no simplemente a los que tienen una reducción de la función renal o evidencia de daño renal. Nosotros podemos identificar a los pacientes con riesgo de ERC que tienen enfermedad cardiovascular, diabetes o que pertenecen a un grupo étnico específico o tienen antecedentes familiares de ERC. Podemos asegurar que los pacientes con ERC y cualquier factor de riesgo de enfermedad cardiovascular reciban un tratamiento intensivo y que la sensación de nihilismo terapéutico no nos anule el juicio y la atención clínica. Lo más importante es que la falta de evidencia no promueva más nihilismo sino que nos aliente para hacer estudios bien diseñados y aleatorizados que respondan los interrogantes importantes para esta población. Traducción y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti. Especialista en Medicina Interna