DIABETES MELLITUS TIPO 2

Transcripción

1 Dr. Pedro A. Ramírez Romero y M. Cecilia Borrayo Rodríguez División de Medicina Interna NUEVO HOSPITAL CIVIL DE GUADLAJARA DIVISION DE MEDICINA INTERNA DR JUAN I. MENCHACA FUNDAMENTACION DE LA TEORIA La diabetes mellitus tipo 2 es la enfermedad crónica con mayor prevalecía e incidencia en las personas adultas en México siendo de aproximadamente el 11%, es decir alrededor de 15 millones de personas afectadas adultas.. Esta caraterizada por trastornos metabólicos relacionados con resistencia en algún grado periférica a la insulina, que se expresa con alteraciones en el metabolismo de los hidratos de carbono y los lípidos con daño progresivo vascular, tanto micro con macro vascular con daño multisitemico, renal, cardiovascular, neuropático e inmunológico, el cual resulta en enfermedad crónico degenerativo, con distintos grados de demanda de atención medica, que vas desde la atención primaria, hasta la necesidad de procedimientos terapéuticos como la diálisis peritoneal o hemodiálisis como soporte de la función renal, además de constituir la primera causa de ceguera, perdida de extremidades inferiores, insuficiencia renal crónica, infarto agudo al miocardio, e insuficiencia cardiaca además de factor mayor en la enfermedad cerebro vascular. Condicionado, gastos en salud, enfermedad y muerte prematura, por lo que resulta prioritario en los programas de atención a la salud, en todos los ámbitos.

2 VALORACION INICIAL todo paciente con diabetes mellitus tipo 2 conocido o con factores de riesgo de padecerla, con índice de masa corporal por encima de 25, con familiares directos con la enfermedad, con hipertensión arterial sistémica, trastornos lipiditos, hiperuricemia, o algún evento cardiovascular a edades tempranas, menores de 40 años, deberá realizarse el proceso clínico completo, metódico, que incluye una historia clínica dirigida a factores familiares ya mencionados, diabetes en sus distintas formas, sobrepeso, enfermedades cardiovasculares. Factores personales, como estilo de vida que determine actividad fisica, habitos nutricionales, tabaquismo, alcoholismo, tipo de diversiones. Personales patológicos, hipertensión, dislipidemias, obesidad, y los síntomas característicos de enfermedad agudizada, constituidos por pérdida de peso, poliuria, polidipsia, polifagia, y trastornos visuales. La exploración física debe incluir parámetros vitales, con toma de la presión arterial en las cuatro extremidades, sentado y de pie. Evolución de la retina a través de fondoscopia y evaluar exudados, hemorragia y trastornos de el cristalino. Área cardiaca con datos de insuficiencia cardiaca, como taquicardia, galope, soplos, tercer o cuarto ruido. Palpación de los pulsos periféricos, y evaluación de las extremidades, incluyendo exploración neurológica con sensibilidad, reflejos profundos, temperatura, llenado capilar, pulsos, lesiones cutáneas como hiperqueratosis, atrofia, perdida de anexos, sudoración, alteraciones de la posición del pie, artropatía. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Hiperglucemia, secundaria, facticia, inducida por fármacos, o por trastornos pancreáticos primarios como pancreatitis crónica o diabetes tipo i, en los cuales la etiopatogenia mas aceptada es de tipo auto inmune, con anticuerpos, contra células B y otros. Otros enfermedades con síndrome de consumo o desgaste de tipo crónico no relacionadas a diabetes, como cáncer, sida, enfermedades infecciosas como tuberculosis, desnutrición, síndromes de mala-absorción etc.

3 ESTUDIOS DIAGNOSTICOS A.- determinación de glucosa central en ayuno, 2 de mas de 126mg-dl B.- curva de tolerancia oral a la glucosa, con 100gr de glucosa con determinaciones basal a la hora y dos hora, si la cifras es mayor de 200mg a las dos hora es diagnostica de diabetes mellitas. C.- si la glucosa se mantiene de más de 100 pero menos de 126mg-dl, se considera intolerancia a hidratos de carbono. D.- Hemoglobina glucosilada A1c, mayor de 6.5%, se considera como parte del diagnostico de la condición metabólica inadecuada tres meses previo a su determinación. E.- péptido c para evaluar reserva de insulina, y la posibilidad de diabetes tipo 1 de inicio tardío o la necesidad en la terapia de insulina. F.- Perfil de lípidos como parte de los trastornos intermedios metabólicos, con elevación de triglicéridos por mas de 150mg, colesterol ldl de mas de 130, y HDL menor 35, que son factores de riesgo cardiovascular independientes, y potencialmente tratable, con medidas no farmacológicas y farmacológicas. G_ examen general de orina para evaluación de proteinuria, y la posibilidad de procesos infeccioso urinarios asintomáticos. H.- química sanguínea en la evaluación renal, órgano comúnmente afectado por la enfermedad, y cuya presencia establece establece pronostico y pautas terapéuticas. I.- depuración y determinación de proteínas de 24 horas con el fin de establecer de manera temprana daño renal, y modificar terapia. PROCEDIMIENTOS A.- De evolución con glucometrias de acuerdo a la severidad del descontrol metabólico, desde cada hora por estado hiperosmolar hiperglucémico, o de características cetoacidóticas, asi como toma de gasometrías y cetonurias de acuerdo a condición y respuesta terapéutica, hasta determinaciones preprandriales y alas 3 am. B.- Estudios vasculares como doppler y arteriografías si hay la presencia de pie diabético. C.- Electrocardiograma es frecuente infartos atípicos del miocardio. D.- gram y cultivos si existe concomitantemente un proceso infeccioso. E.- Rx si hay sospecha de enfermedad pulmonar o abdominal, como neumonías o abscesos peri renales.

4 TERAPIA FARMACOLOGICA A.- soluciones intravenosas si tiene hipoglucemia, libres de glucosa si hay hiperglucemia, y la cantidad de acuerdo a condición de hidratación. B. insulina de acción rápida iv o subcutánea si hay descontrol agudo, intermedia si hay cierta estabilidad o tratamiento oral con metfformina, sulfonilureas, o tiazolidinedionas, inhibidores de alfa 2 glucosidasa, heparina profiláctica, anticoagulantes, antibióticos, analgésicos, antineuríticos, antihipertensivos de acuerdo a la condición individual y de co-morbilidades.

5 Algoritmo para el Tratamiento de la Diabetes Tipo 2 Diagnóstico Hiperglucemia Tratamiento no Farmacológico Selección del Paciente Dieta, ejercicio, educación, auto monitoreo Decisión de tratamiento farmacológico Normoglucemia Glucemia > 140 mg/dl Primer Droga de Elección No Obeso Obesidad/ Resistencia a la Insulina Hiperglucemia posprandial Terapia Oral Combinada Sulfonilureas Metformina Glitazonas Inhibidores de alfa glucosidasas Meglitinidas Terapia Oral mas insulina Falla en terapia oral Insulina Insulina Insulina Intermedia 2 dosis (a.m. y p.m.) Combinación de Intermedia con Rápida 2 dosis (a.m. y p.m.)

6 INTERCONSULTA A SUBESPECIALIDADES A.- PIE DIABETICO ORTOPEDIA, TORAX Y CARDIOVASCULAR CIRUJIA PLASTICA. B.- DAÑO CARDIOVASCULAR CARDIOLOGIA C.- DAÑO RENAL NEFROLOGIA D.- DAÑO NEUROLOGICO NEUROLOGIA E.- PROCESO INFECCIOS INFECTOLOGIA F.-DAÑO VISUAL OFTALMOLOGIA TIEMPO DE ESTANCIA HOSPITALARIA A.- DESCONTROL AGUDO 5 DIAS B.- COMPLICACION CRONICA C-SINDROME UREMICO 10 DIAS D- DAÑO VASCULAR 10 DIAS E- INFECCION SEVERA 10 DIAS REQUISITO PARA EL ALTA A.- CONTROL METABOLICO B.- CONTROL DE PROCESO INFECCIOSO C.- CONTROL DE PROBLEMA VASCULAR D.- ESTABILIZACION DE LA FUNCION RENAL E.- ESTABILIZACION DE EVENTO CARDIOVASCULAR SEGUIMIENTO EN EL HOGAR A.- PLAN NUTRICIONAL B.- ACTIVIDAD FISICA C.- CONTROL DE PESO D.- REHABILITACION E.- GLUCOMETRIAS CAPILARES F.- VIGILANCIA EN LA ADMINISTRACION DE LOS FARMACOS G.- CITAS DE MEDICINA Y SUBESPECIALIDADES REQUERIDAS PARA SEGUIMIENTO.