Valoración del riesgo de fracturas e indicaciones de la densitometría. Recomendaciones de las principales sociedades científicas.

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1 Valoración del riesgo de fracturas e indicaciones de la densitometría. Recomendaciones de las principales sociedades científicas. Alberto López García-Franco La realización de actividades preventivas en población sana (y las personas con hipercolesterolemia sin cardiopatía isquémica y osteopenia/ osteoporosis, sin fracturas, lo son) requiere de un análisis exhaustivo de la evidencia disponible en relación con la eficacia de los tratamientos evaluados y de la validez de los instrumentos diagnósticos. Se debe tener en cuenta no sólo la reducción relativa del riesgo de fractura que aportan los fármacos sino su reducción absoluta. La reducción relativa del riesgo no nos informa de la auténtica magnitud del efecto del tratamiento: la reducción del 51% del riesgo de fractura en el estudio FIT (alendronato) se correspondía con una incidencia de fracturas en el grupo control del 2,2% y del grupo tratado del 1,1%. En este caso, la reducción absoluta del riesgo se cifra en un 1,1% (tratando a 100 pacientes evitamos 1,1 fracturas). En términos de NNT (número de pacientes que hay que tratar para evitar un evento) su valor es de 91: habría que tratar a 91 pacientes durante tres años para evitar una fractura (con un intervalo de confianza entre 43 y pacientes). Tanto la reducción absoluta del riesgo como el NNT dependen dramáticamente de la prevalencia de la enfermedad, de ahí que en poblaciones de bajo riesgo el NNT aumenta de manera llamativa, aumentando el número de falsos positivos. Sirva como ejemplo el elevado número de personas que hay que tratar (NNT) con alendronato para evitar una fractura, si consideramos mujeres de bajo riesgo (NNT= 1790 (IC: )), en comparación con las de alto riesgo (NNT= 72 (IC: 61-92)) 1. En relación con las pruebas diagnósticas, es importante considerar que el valor predictivo positivo depende igualmente de la prevalencia de la enfermedad. En este sentido, el valor predictivo positivo de fractura de cadera en los próximos 10 años en mujeres con baja densidad mineral ósea será del 9% en mujeres de 70 años, del 36% en mujeres de 80 años, y tan sólo del 5% en mujeres de 60 años 2

2 A pesar de todas estas consideraciones, sorprende el excesivo intervencionismo de muchas sociedades científicas. Por ejemplo, la National Osteoporosis Foundation (NOF: 1999), sin recomendar abiertamente el cribado poblacional con densitometría en mujeres a partir de los 50 años, sí justificaba su realización si la mujer tenía determinados factores de riesgo, algunos con muy escasa relevancia y de tan alta prevalencia en la población general como la baja ingesta de calcio, la inactividad física o el tabaquismo. En este cribado encubierto, recomendaba, si presentaba factores de riesgo, tratar si la densidad mineral ósea era menor de -1,5 DS. Además aconsejaban realizar la densitometría si la mujer estaba preocupada por su salud ósea. Dada la elevada impronta de la NOF en el ámbito internacional, muchas sociedades científicas, incluida la Sociedad Española de Reumatología, se hicieron eco de estas recomendaciones. La U.S. Preventive Services Task Force 3, (USPSTF) desaconsejaba la realización de cribado en población general por debajo de años, teniendo en cuenta los altísimos NNT y NNS (número de pacientes que habría que cribar para evitar un evento) en mujeres por debajo de esa edad, y por ende, con bajo riesgo de fracturas. En su actualización del año mantiene la indicación de cribado por encima de 65 años, y en mujeres más jóvenes que tengan un riesgo total de fracturas análogo a las mujeres de 65 años (en torno al 9.3% en los próximos 10 años). En este sentido hay que resaltar que para conseguir en población española un riesgo de fracturas en torno al 10%, en mujeres sin otros factores de riesgo, habría que ir a edades en torno a los 72 años. Acorde con las recomendaciones de la Guía de la Comunidad de Madrid, la mayoría de las mujeres entre 50 y 60 años no alcanzarían ese riesgo de fracturas, por más factores de riesgo que acumulasen. Recientemente se ha publicado la guía NICE 5 en la que se recomienda realizar cribado a partir de los 65 años si presenta determinados factores de riesgo de disminución de densidad mineral ósea (IMC < 22 o menopausia precoz no tratada) o factores de riesgo de fracturas (historia en familiares de primer grado de fracturas de cadera y consumo de alcohol mayor de 4 unidades día). Tan sólo recomienda el cribado por debajo de los 65 años en el caso de que presente alguno de dichos factores de riesgo y que el tratamiento que se vaya a instaurar sea con alendronato. El tratamiento sólo estaría justificado si la

3 densitometría se sitúa en rango de osteoporosis. Con otros fármacos la indicación de densitometría se justifica en mujeres mayores de 65 años y con al menos un factor de riesgo de los citados. En el caso del risedronato, la indicación de tratamiento sería con DMO inferíos a -3,5 DS, y en el caso del estroncio con valores inferiores a -4,5 DS. A medida que se incrementa la edad y el número de factores de riesgo se justifica el tratamiento con DMO mayores. En el año 2012, NICE realizó una actualización sobre cribado del riesgo de fractura, en la que, sin concretar sobre umbrales de tratamiento o de indicación de densitometría, sí preconizaba evaluación sistemática del riesgo de fractura con la herramienta FRAX (ver más adelante) o con el Q-Fracture, a partir de los 65 años. Entre 51 y 65 años se aconseja en mujeres con antecedentes de fracturas previas, tratamiento corticoideo, presencia de caídas, historia familiar de fractura de cadera, IMC menor de 18,5, tabaquismo y consumo de alcohol superior a 14 unidades por semana 6. El programa de actividades preventivas y de promoción de la salud (PAPPS) 7 de la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria, plantea la indicación de cribado en función del riesgo absoluto de fractura en los siguientes años. Recomienda realizar densitometría cuando, en función de la edad y los factores de riesgo, los resultados de la densitometría supongan una estimación del riesgo absoluto de fractura en los siguientes años que justifique la intervención farmacológica preventiva. Acorde con las recomendaciones de la USPSTF, la edad debe ser un limitante a la hora de establecer los criterios de indicación de densitometría. Actualmente se dispone de un modelo matemático que permite calcular el gradiente de riesgo a partir de la combinación de factores de riesgo y edad, lo que permitiría, una vez definido el umbral de riesgo por encima del cual intervenir, seleccionar la población susceptible de cribado. Este modelo ha sido elaborado con los datos del estudio Rotterdam (tabla 1). La puntuación de riesgo se obtiene adjudicando a los factores con riesgo relativo (RR) cercanos a 2 una puntuación de un punto, y a los factores con RR cercanos a 4, una puntuación de 2 puntos. En la tabla 2 se contemplan los factores que se consideran para realizar la puntuación de riesgo. En relación con el antecedente familiar de fractura de cadera en familiares de primer grado, se considera factor de riesgo cuando ésta ocurre

4 sobre todo por debajo de los 80 años 8. Los factores relacionados con los estilos de vida como consumo de tabaco, alcohol o cafeína, baja ingesta de calcio y el ejercicio físico, han mostrado mayor variabilidad y menor consistencia entre diferentes estudios. En general se consideran factores de riesgo de importancia poblacional, pero con escasa relevancia a nivel individual por presentar riesgos relativos inferiores a 2. La estrategia planteada tan sólo es aplicable a la osteoporosis primaria, y se ha basado en el análisis realizado por el Grupo de Trabajo en Osteoporosis promovido por la Dirección General de Farmacia y Productos Sanitarios de la Conserjería de Sanidad de la Comunidad de Madrid 2, en el año 2007, y en la que han participado miembros del grupo de la mujer del PAPPS. Su actualización del año 2015 se ha realizado con posterioridad a la última actualización del PAPPS, del año En la presente recomendación del PAPPS se considera de riesgo alto a las mujeres que tienen un riesgo absoluto de fractura de cadera o de fractura vertebral mayor del 20% en diez años, que serían candidatas a tratamiento sin necesidad de realizar densitometría. Las mujeres en las que el riesgo absoluto esté entre el 10 y el 20% se consideran de riesgo medio, y en ellas se justifica la realización de densitometría ya que de su resultado, si es patológico, se vincula una intervención farmacológica al situarse como de riesgo alto. Las mujeres con un riesgo a diez años menor del 10% se consideran de riesgo bajo, y en ellas no se recomienda densitometría, ya que su resultado, aunque fuese de osteoporosis densitométrica, no supondría un riesgo absoluto suficiente para justificar el tratamiento. Analizando el común denominador de las tablas de fractura de cadera y vertebrales, se establece la indicación de cribado en los siguientes supuestos: mujeres menores de 60 años no se justifica ninguna intervención diagnóstica ni terapéutica; en mujeres entre 60 y 75 años con una puntuación de riesgo de 2 ó 3 o en mujeres mayores de 75 años con una puntuación de riesgo de 1 ó 2, se realizará densitometría y el tratamiento se recomienda cuando la densidad mineral ósea se sitúe por debajo de -2,5 DE; en mujeres mayores de 60 años con puntuaciones mayores

5 de las comentadas anteriormente, se realizará tratamiento independientemente de los resultados de la densitometría. La aproximación debe ser individualizada cuando hay acumulación o valores extremos de los factores de riesgo. En la figura 1 se plantea el algoritmo de toma de decisiones. Estas recomendaciones son idénticas que las preconizadas en una guía del Ministerio Canadiense y la Universidad de Columbia. 9 La Asociación Médica Canadiense categoriza idénticos niveles de riesgo que los comentados anteriormente 10 y establece que en los pacientes de bajo riesgo (< 10%) tan sólo habría que dar recomendaciones sobre estilos de vida, en los de alto riesgo (> 20%) estaría justificada el tratamiento, y en los de riesgo intermedio estaría indicado el tratamiento en aquellas mujeres con criterio densitométrico de osteoporosis y antecedentes de fracturas previas o caídas frecuentes. Los niveles de riesgo se definen por criterios densitométricos: con 50, 60 y 75 años se define alto riesgo si la DMO está por debajo de -3,9 DS, -3,0 DS y -2,1 DS, respectivamente 11. Recomiendan el cribado en todas las mujeres de 65 años y en las mujeres mayores de 50 años con antecedentes de fracturas previas, antecedentes familiares de fractura de cadera, presencia de fracturas vertebrales morfométricas, fumadoras, ingesta elevada de alcohol y/o menos de 60 kg. Recientemente la OMS ha elaborado, con datos epidemiológicos de varias cohortes, unas tablas de riesgo de fractura en las que incluyendo diferentes factores de riesgo (edad, sexo, fracturas previas, antecedentes familiares de fracturas de cadera, tabaquismo, índice de masa corporal, ingesta mayor de 3 unidades de alcohol al día) analiza el riesgo en los próximos 10 años de fractura de cadera y de otras fracturas (vertebral clínica, proximal de húmero y antebrazo). Dichas tablas, denominadas FRAX, están accesibles en Internet ( y están traducidas en diferentes idiomas, incluido el castellano. Las tablas FRAX suponen una alternativa válida al criterio considerado anteriormente, de tal manera que si el riesgo de fractura se sitúa entre el 10-20% estaría justificada la realización de densitometría. Aunque las tablas permiten incorporar el resultado de la densitometría en el cálculo de

6 riesgo de fractura, parece más adecuada su utilización como criterio para decidir si realizar densitometría o no, evitando así el incorrecto etiquetado de enferma a alguien que no lo es, máxime en un escenario en el que se preconiza, por parte de muchos líderes de opinión, el tratamiento de mujeres osteopénicas con mínimo riesgo de fracturas. Así pues, en la estrategia planteada por el PAPPS se puede utilizar el cálculo de riesgo absoluto de fractura mediante las tablas del estudio Rotterdam (tabla 1) o mediante las tablas de la OMS (FRAX). El criterio de intervención será el mismo: en mujeres con riesgo medio se aconseja tratar sólo si criterio densitométrico de osteoporosis, y en mujeres con riesgo alto se justificaría el tratamiento independientemente de los datos de DMO. Las guías europeas de diagnóstico y manejo de la osteoporosis recomiendan la utilización de las tablas FRAX, no aconsejando la realización de densitometría cuando el riesgo de fractura es bajo 12. Esta aproximación razonable del abordaje de la osteoporosis, desgraciadamente no es compartida por muchas sociedades científicas de gran prestigio internacional y con grandes conflictos de intereses con la industria farmacéutica. La NOF, en sus últimas recomendaciones del año , recomienda la valoración del riesgo de fracturas: si el riesgo de fractura de cadera es mayor del 3% en los próximos 10 años, o el riesgo de otras fracturas clínicas es mayor del 20%, aconsejan tratamiento si las mujeres se encuentran en rango osteopénico (DMO > de -1,5 DS). Así mismo recomienda el cribado densitométrico a todas las mujeres mayores de 65 años, y justifican el tratamiento a todas las mujeres, independientemente de la edad, que tengan -2,5 DS (aspecto este que da pie, de nuevo, al cribado encubierto a partir de los 50 años). Estas recomendaciones han sido adoptadas por la American College of Physicians 14 en una reciente publicación del Annals of Internal Medicine. Resulta sorprendente la justificación del tratamiento de mujeres con osteopenia cuando no hay evidencia alguna de eficacia en estas circunstancias. Existen reanálisis de los estudios principales de algunos fármacos 4 a 7 años después

7 del estudio original.. Además de los problemas metodológicos de estos análisis post-hoc, estos estudios presentan aspectos engañosos que todavía hacen más invalidantes sus resultados. En el reanálisis del estudio FIT 15, mezclan las poblaciones del estudio FIT I y FIT II, y tan sólo obtienen resultados en mujeres osteopénicas con antecedentes de fracturas vertebrales. En el reanálisis del raloxifeno 16, cambian a posteriori el criterio de clasificación de las mujeres con osteoporosis. La falta de rigor metodológico de estos estudios ha sido expuesta en una reciente revisión realizada por miembros del grupo del PAPPS 17. La repercusión que el tratamiento de la osteopenia tendría sería enorme. Se estima que entre los 50 y 59 años (mínimo riesgo de fractura), más del 60% de las mujeres tienen osteoporosis u osteopenia densitométrica. Según la Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias del Instituto de Salud Carlos III, el alendronato puede considerarse una opción coste útil en comparación con la administración de calcio más vitamina D o placebo a partir de la edad de inicio del tratamiento igual o superior a los 69 años 18. RECOMENDACIONES PAPPS Para la prevención primaria de la osteoporosis se aconseja evitar el sedentarismo y el tabaquismo, tomar el sol al menos 10 minutos al día con una zona de exposición de al menos al cara y las manos, y tomar una dieta rica en calcio (entre mg/día) y vitamina D ( > 800 U/ día). Los suplementos de calcio y vitamina D tan sólo se aconsejan en mujeres institucionalizadas y valorar en mayores de 70 años con déficit nutricionales importantes, ingesta de calcio inferior a mg/día y escasa exposición solar. Los suplementos de vitamina D en mujeres de edad avanzada y déficit de vitamina D pueden tener un efecto en la reducción de caídas. (Recomendación débil a favor) El cribado con densitometría selectivo o en población general no se recomienda en mujeres climatéricas en edades inferiores a los 60 años. La realización de densitometría en este grupo de población se recomienda únicamente en presencia de enfermedades ostepenizantes, o en caso de haber realizado tratamiento con fármacos que disminuyan la densidad mineral ósea (corticoides a dosis mayores de 6 mg de prednisona/día, o equivalentes, durante más de 6 meses). (Recomendación fuerte en contra). No se recomienda el cribado poblacional en mujeres mayores de 60 años, salvo que tengan un riesgo de fractura en los próximos 10 años superior al 10% (por lo que se debe tener algún factor de riesgo de fracturas). Por encima del 20% no sería necesario realizar cribado inicial, ya que estaría justificado el tratamiento. (Recomendación

8 fuerte a favor) En mujeres con riesgo de fractura por encima del 10% en los próximos 10 años, valorar el tratamiento si se detecta DMO en rango osteoporótico. Los bifosfonatos se recomiendan como tratamiento de primera elección durante un máximo de 5 años. (Recomendación Débil a favor) No se recomienda realizar un tratamiento en mujeres con osteopenia (T-score entre 1 y 2,5 desviaciones estandar). (Recomendación fuerte en contra). El cribado se debe realizar con la DEXA en columna lumbar o cuello femoral. No se recomiendan los ultrasonidos como prueba de cribado ni de diagnóstico. (Recomendación fuerte a favor) Tabla 1, Riesgo absoluto de fracturas en función de la edad y de la puntuación de riesgo Riesgo absoluto en % de fracturas de cadera en los próximos diez años, dependiendo de la edad y de la puntuación de riesgo ,2 0,5 1,0 1,5 2,0 2,5 60 1,0 2,1 4,1 6,1 8,0 9,9 70 3,0 5,8 11,3 16,4 21,1 25,5 80 5,3 10,2 19,1 20,5 25,5 37,4 Riesgo bajo (<10%). Riesgo medio (10-20%). Riesgo alto ( >20%) Riesgo absoluto en % de fractura vertebral morfométrica en los próximos diez años, dependiendo de la edad y de la puntuación de riesgo ,9 1,8 3,6 5,4 7,1 8,8 60 3,3 6,5 12,5 18,1 23,3 28,1 70 4,7 9,2 17,4 24,7 31,1 36,4 80 4,2 8,1 15,4 21,8 27,4 32,1 Riesgo bajo ( <10%).. Riesgo medio (10-20%). Riesgo alto ( >20%) En las mujeres con riesgo alto se recomienda tratamiento. En las mujeres con riesgo medio se recomienda la realización de DEXA en Columna Lumbar / Cuello Femoral y si el resultado es T < -2.5 se recomienda tratamiento. Con valores extremos en los factores de riesgo (por ejemplo: Múltiples fracturas después de los 50 años, IMC de 15 en mujeres mayores de 70 años o presencia de fracturas vertebrales múltiples) se deberá considerar de forma individualizada y no sobre la base de recomendaciones

9 Tabla 2. Factores a considerar para el cálculo de la puntuación de riesgo: Factores de riesgo Puntuación Índice de masa corporal menor de 19 1 Fractura después de 50 años 1 Fractura de cadera en madre, padre o hermana 1 Deformidad vertebral morfométrica (disminución 2 del 20% de la altura del cuerpo vertebral) 1 1. Se recomienda hacer radiografía a mujeres mayores de 60 años cuando exista pérdida de estatura significativa (4 cm) y/o hipercifosis Figura 1. Algoritmo para la toma de decisiones en prevención primaria de fracturas en mujeres, según la edad y puntuación de riesgo. Mujeres menores de 60 años Mujeres años Mujeres mayores de 75 años Puntuación de riesgo: 0-1 Puntuación de riesgo: 2-3 Puntuación de riesgo: 4-5 Puntuación de riesgo: 0 Puntuación de riesgo: 1-2 Puntuación de riesgo: No DEXA No tratamiento No DEXA No tratamiento DEXA Tratamiento No DEXA No tratamiento DEXA Tratamiento ** T score <-2,5: No tratamiento T score >-2,5: Tratamiento T score <-2,5: No tratamiento T score >-2,5: Tratamiento ** Los factores de riesgo: fractura periférica después de los 50 años, antecedente familiar de fractura de cadera e índice de masa corporal <19 equivalen a una puntuación de riesgo de 1. La presencia de una fractura vertebral morfométrica equivale a una puntuación de riesgo de 2. **Al considerar la administración del tratamiento en mujeres mayores de 80 años hay que tener en cuenta que, en general, son excluidas de los ensayos clínicos en los que se evalúa la eficacia de los fármacos. 1 Cranney A, Wells G, Willian A, Griffith I, Zytaruk N, Robinson V, etal. Metaanalysis of alendronate for the treatment of postmenopausal women. Endocr Rev 2002; 23 (4): Dirección General de Farmacia y Productos Sanitarios. Recomendaciones para la valoración y tratamiento de la osteoporosis primaria en mujeres de la Comunidad de Madrid. Madrid: Comunidad de Madrid. Consejería de Sanidad; U.S. Preventive Services Task Force. Screening for Osteoporosis in Postmenopausal Women: Recommendations and Rationale. Ann Intern Med 2002; 137:

10 4 UI.S. Preventive Services Task Force. Screening for osteoporosis: U.S. Preventive Services Task Force. Recommendation statement. Ann Inter Med. 2011; 154: Alendronate, etidronate, risedronate, raloxifene and strontium ranelate for the primary prevention of osteoporotic fragility fractures in postmenopausal women. NICE technology appraisal guidance 160. October National Clinical Guidelines Centre Osteoporosis: fragility fracture ries. Osteoporosis: asssessing the risk of fragility fracture. Short Clinical Guidelines C G146. Evidence and recomendations Commissioned by the National Institute for Health and Clinical Excelence. 7 López García Franco A, Arribas Mir L, del Cura González I, Bailón Muñoz E, Iglesias Piñeiro MJ, Gutiérrez Teira B, Landa Goñi J, Ojuel Solsona J, Fuentes Pujol M y Alonso Coello P. Actividades preventivas en la mujer. Aten Primaria.2014; 46 (supl 4): Vázquez Díaz M, López García-Franco A, Isasi Zaragoza C, Aguado Acín P. Fractura Osteoporótica: Valoración del riesgo en la práctica clínica.med Clin (Barc) 2007; 129 (11): Osteoporosis: Diagnosis, treatment and fracture risk. Guidelines and Protocols Advisory Committee, approved by the British Columbia Medical Association and adopted by the Medical Services Commission Papaioannou A, Morin S, Cheung A, Atkinson S, Brown J, Feldman S, et al Clinical Practice Guidelines for The Diagnosis and Management fo Osteoporosis in Canada. Summary. CMAJ DOI: /cmaj yteyrty. 11 Siminoski K, Leslie W, Frame H, Hodsman A, Josse R, Khan A, et al. Recommendations for Bone Mineral Density. Reporting in Canada. Can Assoc Radiol J. 2005; 56 (3): Kanis JY, Burlet N, Cooper C, Delmas PD, Reginster JY, Borgstrom E, et l. European Guidelines for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women. Osteoporos Int.2008; 19: Clinician s Guide to Prevention and Treatment of Osteoporosis National Foundation Qaseem A, Snow V, Shekelle P, Hopkins R, Forden MA, Owens DK. Pharmacologi Treatment of Low Bone density or Osteoporosis to Prevent Fractures. A clinical Practice Guidelines form The Amercian College of Physicians. Ann Int Med. 2008; 149: Quandt SA, Thompson DE, Schneider DL, Nevitt MC, Black DM. Effect of Alendronate on vertebral Fracture Risk in Women With Bone Mineral Density T Score of 1,6 to 2,5 at the femoral neck: The Fracture Intervention Trial.Mayo Clin Proc 2005; 80 (3): Kanis JA, Johnell O, Black DM, Downs RW, Sarkar S, Fuerst T, et al. Effect pf raloxifene on the risk of new vertebral fracture in postmenopausal women with osteopenia or osteoporosis: a reanalysis of the multiple Outcomes of Raloxifene Evaluaton trial. Bone 2003; 33: Alonso Coello P, López García-Franco A, Guyatt G, Moynihan R. Drugs for preosteoporosis: prevention or disease mongering?. BMJ 2008; 336: Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias (AETS) Instituto de Salud Carlos III - Ministerio de Ciencia e Innovación. IMAZ IGLESIA I. et al. Análisis coste-utilidad de los tratamientos s

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