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1 ARTÍCULO ESPECIAL Siete preguntas sobre la osteopenia José A. Riancho, José L. Hernández y Jesús González-Macías Departamento de Medicina Interna. Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. Universidad de Cantabria. RETICEF. Santander. Cantabria. España. La disponibilidad de densitómetros y la sensibilización de la sociedad hacia la osteoporosis han aumentado en los últimos años. Esto hace que médicos de diferentes especialidades (internistas, reumatólogos, endocrinólogos, ginecólogos, traumatólogos, médicos de familia, y otras) atiendan a menudo a pacientes que presentan informes densitométricos con el resultado de «osteopenia» y solicitan tratamiento para dicho diagnóstico. Sin embargo, así como el tratamiento de la osteoporosis recibe amplia atención en la literatura médica, la osteopenia raramente se considera. Por ello nos ha parecido útil intentar dar respuesta a algunas de las preguntas que suele plantearse el clínico ante esta situación. DMO (g/cm 2 ) Osteopenia Osteoporosis T 0 1 2,5 Qué es la osteopenia? La masa ósea va aumentando durante el período de crecimiento hasta alcanzar un máximo hacia la tercera década de la vida. Después se mantiene constante durante algunos años y más tarde comienza a disminuir. En la mujer esa pérdida de masa ósea se acelera notablemente en los 5-10 años que siguen a la menopausia. En la práctica, la densitometría es el procedimiento habitual para cuantificar la masa ósea. Los densitómetros que utilizan una fuente de rayos X son los más comúnmente empleados (densitometría de rayos X de doble energía [DXA]), y los lugares habituales de medición son la columna lumbar y la «cadera» (en realidad, la región proximal del fémur). En la cadera las mediciones se realizan habitualmente en el cuello femoral y en la región global («cadera total»), que incluye, además del cuello, la zona intertrocantérea y el triángulo de Ward. También puede determinarse la masa ósea en otras localizaciones (antebrazo, calcáneo, falanges, etc.) mediante DXA, tomografía computarizada o ultrasonidos. Sin embargo, estos lugares de medición periférica están peor estandarizados y son más variables que las mediciones «axiales», por lo que las medidas de la densidad mineral ósea (DMO) mediante DXA de columna y cadera se consideran en la actualidad las más fiables. Los resultados de la medida de la DMO pueden expresarse en términos absolutos (g/cm 2 ), pero es frecuente expresarlos en relación con los valores encontrados en personas jóvenes sanas (índice T o T-score). Así pues, el índice T es el valor de DMO normalizado en función de los valores de personas jóvenes del mismo sexo; es decir, el índice T indica el número de desviaciones estándar que la DMO del individuo estudiado se separa de la DMO de los jóvenes de su mismo sexo. Correspondencia: Dr. J.A. Riancho. Departamento de Medicina Interna. Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. Avda. Valdecilla, s/n Santander. Cantabria. España. Correo electrónico: rianchoj@unican.es Recibido el ; aceptado para su publicación el Edad (años) Fig. 1. Representación esquemática de la evolución de la densidad mineral ósea (DMO) con la edad, y umbrales diagnósticos de osteoporosis y osteopenia. Un grupo de expertos estableció en 1994 unos puntos de corte de los valores de DMO en función del índice T. Decidieron considerar «normales» los valores de DMO equivalentes a un índice T mayor de 1; osteopenia los valores entre 1 y 2,5 T, y osteoporosis cuando son menores de 2,5 T 1. Aunque estos puntos de corte se establecieron fundamentalmente a efectos epidemiológicos, se han difundido ampliamente y a menudo se utilizan en la actualidad con intención diagnóstica, o incluso terapéutica, a pesar de que no fue ése el objetivo con que se establecieron y, por tanto, su empleo con dicho fin resulta problemático. En todo caso, la osteopenia se define como un valor de DMO situado entre 1 y 2,5 desviaciones estándar por debajo de la DMO de los sujetos jóvenes, es decir, un índice T entre 1 y 2,5 (fig. 1). Por otro lado, hay que tener presente que esos puntos de corte que definen los umbrales de osteopenia y osteoporosis se establecieron para las mujeres posmenopáusicas. Su uso en varones y en mujeres premenopáusicas es cuestionable. A veces se emplea el término osteopenia para describir los hallazgos de una radiografía en la que los huesos aparecen poco densos. Sin embargo, debe subrayarse que la radiografía simple no es un procedimiento adecuado para valorar la DMO, pues la densidad aparente del hueso en la radiografía depende mucho de las características físicas del paciente (p. ej., grado de obesidad) y las características técnicas de la exploración. De hecho, en numerosos estudios se ha comprobado el limitado valor predictivo de la radiografía para determinar la DMO, en comparación con la DXA 2. Cuál es la frecuencia de la osteopenia? Por definición, es de esperar que un 15% de las mujeres entre 20 y 30 años tenga osteopenia, ya que ésa es la proporción de casos que en una distribución normal quedan entre 1 y 2,5 desviaciones estándares. La DMO disminu- 136 Med Clin (Barc). 2008;131(4):136-40

2 ye con la edad. Aunque la velocidad de la pérdida de masa ósea varía de unos individuos a otros, se trata de un fenómeno universal. En consecuencia, la proporción de mujeres con DMO en el intervalo de «osteopenia» aumenta progresivamente al avanzar la edad. Así, en un estudio efectuado en nuestro país se encontró que la prevalencia de osteopenia en la columna lumbar estaba en torno al 40% en las mujeres de años y era del 50% en las de años (tabla 1) 3. En otros países se han publicado cifras similares. La osteopenia aumenta el riesgo de fractura? Se estima que aproximadamente una de cada 3 mujeres de 50 años presentará una fractura por fragilidad, es decir, «osteoporótica», a lo largo de su vida. Existe una relación exponencial inversa entre la DMO y el riesgo de fractura, de manera que por cada desviación estándar que disminuye la DMO el riesgo de fractura aumenta aproximadamente al doble (riesgo relativo entre 1,4 y 2,9, dependiendo del sexo, la edad, el lugar de medida y el tipo de fractura considerada) 4. Por tanto, las mujeres con osteopenia tienen menor riesgo de fractura que las osteoporóticas, pero mayor que aquéllas con una DXA normal. Por ejemplo, en un estudio reciente 5 la frecuencia de fracturas vertebrales durante 2 años de seguimiento fue del 2,3% en las mujeres con un índice T de 2 (osteopenia), y del 3,8% en las que tenían un índice T de 3 (osteoporosis). En muchos otros estudios se han obtenido resultados similares. En mujeres posmenopáusicas canadienses se encontró que la tasa de fracturas de cadera era de 0,7/100 mujeres/año entre las que tenían una DMO normal y se elevaba al 1,6/100 mujeres/año en las osteopénicas y al 4/100 mujeres/año en las osteoporóticas 6. Así pues, a menor DMO, mayor riesgo individual de presentar una fractura por fragilidad. Sin embargo, puesto que en la población general hay más mujeres con osteopenia que con osteoporosis, buena parte de las fracturas por fragilidad que se producen en la población corresponden a mujeres con valores de DMO dentro del intervalo propio de la osteopenia. Así, en el estudio canadiense antes mencionado, entre el 35 y el 45% del total de fracturas se produjeron en mujeres con osteopenia; el 30-35% en mujeres con osteoporosis, y el resto en mujeres con valores de DMO por encima de 1 T 6. Algo similar se encontró en un estudio de mujeres posmenopáusicas australianas de años, seguidas durante una media de 5,6 años: el 27% de las fracturas se produjeron en mujeres con osteoporosis, el 56% en mujeres con osteopenia y el 17% en mujeres con DXA normal 7. Qué otros factores influyen en el riesgo de fractura? Los datos anteriores apuntan a que hay otros factores que influyen en el riesgo de fractura, con independencia de la DMO. Efectivamente, en diversos estudios se han identificado algunos factores clinicoepidemiológicos que condicionan dicho riesgo. Uno de ellos es la edad: a mayor edad, mayor riesgo de fractura, incluso aunque los resultados se ajusten por la DMO. Es decir, para un determinado valor de índice T, el riesgo de fractura es mayor cuanto mayor es la edad de la mujer 8. Por otro lado, el haber presentado una fractura por fragilidad (p. ej., una fractura vertebral, de muñeca, húmero o cadera sin traumatismo importante después de los 50 años) aumenta aproximadamente al doble el riesgo de tener una nueva fractura, en la misma o en otras localizaciones 9. Kanis et al 8 han estimado que en las mujeres con antecedentes de fractura vertebral el riesgo relativo de fractura de muñeca es de 1,8; TABLA 1 Prevalencia de osteopenia y osteoporosis en mujeres españolas. Las cifras indican los porcentajes en cada grupo de edad 3 Edad L2-L4 Cuello femoral años Normal Osteopenia 9 39 Osteoporosis años Normal Osteopenia Osteoporosis años Normal Osteopenia Osteoporosis el de fractura de cadera, de 2,3, y el de nueva fractura vertebral, de 4,4. De manera similar, las que han presentado una fractura de cadera tienen riesgos relativos de 3,3; 1,7, y 1,9 para las fracturas de muñeca, vertebrales y de cadera, respectivamente. Este aumento de riesgo es en buena parte independiente de la edad y de la DMO. No obstante, hay que tener presente que el diagnóstico de osteoporosis se establece por la existencia de una DMO por debajo de 2,5 T, o por presentar una fractura por fragilidad, con independencia de la DMO. Es decir, las mujeres con DMO entre 1 y 2,5 T que tienen una fractura deben ser diagnosticadas de osteoporosis, no de osteopenia. Además de la edad avanzada y las fracturas previas, otros factores identificados como predictores de un mayor riesgo de fractura (independientemente de la DMO) son: los antecedentes familiares de fractura de cadera, el bajo peso (p. ej., índice de masa corporal < 20 kg/m 2 ), el tabaquismo, la artritis reumatoide y el tratamiento con glucocorticoides. En un estudio multinacional, dichos factores aumentaron el riesgo de fractura de cadera entre 1,7 y 2,3 veces en el análisis univariado, y entre 1,4 y 2,3 veces tras ajustar por la DMO (tabla 2) 8. Algunos investigadores han valorado la influencia de los factores clínicos en el riesgo de fractura considerando específicamente el grupo de mujeres posmenopáusicas con osteopenia, y en buena medida los resultados son superponibles a los obtenidos en la población general. Miller et al 10, que estudiaron a una amplia cohorte de mujeres estadounidenses con osteopenia en la densitometría periférica, encontraron que la frecuencia de fracturas durante 2 años de seguimiento era sólo del 1% entre las que no presentaban factores de riesgo adicionales, pero aumentaba al 2% entre las que tenían un estado general frágil, alteraciones de la movilidad o un índice T inferior a 1,8. Por su parte, en el subgrupo que ya había presentado una fractura previamente, la tasa de nuevas fracturas aumentaba hasta el 4%. Por otro lado, en un estudio de mujeres francesas con osteopenia también se identificaron las fracturas previas y la DMO TABLA 2 Factores de riesgo de fractura, independientes de la densidad mineral ósea, identificados en un estudio multinacional 8 Factor RR IC del 95% Bajo peso (IMC 20 kg/m 2 ) 1,6 1,3-2,0 Fractura previa tras los 50 años 2,3 1,5-3,5 Padres con fractura de cadera 2,3 1,5-3,5 Tabaquismo 1,6 1,3-2,0 Consumo de alcohol (> 20 g/día) 1,7 1,2-1,4 IC: intervalo de confianza; IMC: índice de masa corporal; RR: riesgo relativo. Med Clin (Barc). 2008;131(4):

3 muy baja (T < 2) como predictores de un mayor riesgo de fractura. Asimismo, en ese estudio la elevación de los marcadores de remodelación, y en concreto el aumento de la fosfatasa alcalina, también se asoció a un mayor riesgo de fractura 11. Son eficaces los fármacos antiosteoporóticos en la osteopenia? Evidentemente, la trascendencia clínica de la osteoporosis y la osteopenia viene determinada por el aumento del riesgo de fractura que condicionan. De manera análoga, aunque varios tratamientos han demostrado que son capaces de aumentar la DMO en diversos grupos de pacientes, lo verdaderamente relevante es que reduzcan la incidencia de fracturas. Por fortuna, en la actualidad se dispone de un conjunto de fármacos, antirresortivos y osteoformadores, que han demostrado fehacientemente su capacidad de reducir el riesgo de fracturas periféricas o vertebrales en mujeres con osteoporosis 12. Sin embargo, apenas hay estudios que hayan valorado el efecto de los fármacos en mujeres con osteopenia. No obstante, se han publicado análisis secundarios de los grandes estudios clínicos de los fármacos antirresortivos que ofrecen algunos datos sobre sus efectos en los subgrupos de mujeres con DXA en el intervalo de la osteopenia. Así, al reanalizar los datos del estudio MORE se halló que el raloxifeno disminuyó la incidencia de fracturas vertebrales en mujeres con osteopenia de cadera sin fracturas vertebrales previas. La reducción del riesgo fue del 69% (intervalo de confianza [IC] del 95%, 29-94%). Sin embargo, en ese grupo la media del índice T de columna era de 2,2, con una desviación estándar de 1,0; es decir, estaban incluidas muchas mujeres con osteoporosis de columna. De hecho, al clasificar a las mujeres en función de la DXA de columna, no de cadera, no se halló un efecto protector significativo del raloxifeno 13. El fármaco tampoco redujo las fracturas no vertebrales. Por su parte, Quandt et al 14 analizaron los datos de las mujeres con osteopenia incluidas en los estudios FIT y comprobaron que el alendronato redujo significativamente la incidencia de fracturas vertebrales en aquellas que tenían fracturas previas (la reducción del riesgo de fracturas clínicas fue del 66%; IC del 95%, 16-88%). Sin embargo, aunque se observó una tendencia similar en las mujeres con osteopenia sin fracturas previas, el efecto no alcanzó la significación estadística (reducción de riesgo del 54%; IC del 95%, del 17 al 84%). Siris et al 15 reanalizaron los resultados de varios ensayos clínicos con risedronato y encontraron un efecto beneficioso en el subgrupo de mujeres con osteopenia de cadera, con una reducción del riesgo de fractura vertebral del 56% (IC del 95%, del 78 al 89%; p = 0,25) y del total de fracturas del 73% (IC del 95%, 17-91%; p = 0,02). Es de destacar que esas mujeres no tenían fracturas vertebrales previas, pero un 18% había presentado fracturas periféricas con anterioridad. Por otro lado, al excluir a las mujeres que tenían «osteoporosis de columna» (T < 2,5) se observó una tendencia a menor incidencia de fracturas totales en las tratadas con risedronato que en las que recibieron placebo, pero sin alcanzar la significación estadística (reducción del riesgo del 78%; IC del 95%, del 202 al 97%; p = 0,18). Seeman et al 16 han reanalizado recientemente los datos de los estudios SOTI y TROPOS, centrándose en el subgrupo de mujeres con osteopenia en la columna. En ellas, el tratamiento con ranelato de estroncio redujo el riesgo de fracturas vertebrales en un 41%, en comparación con el grupo placebo, tuvieran o no fracturas previas. Sin embargo, entre las mujeres con osteopenia de columna había algunas con valores densitométricos de osteoporosis en la cadera. En el subgrupo de mujeres con osteopenia tanto en la columna como en la cadera, el tratamiento también redujo significativamente el riesgo de nuevas fracturas vertebrales en un 52% (IC del 95%, 4-76%), si bien sólo 265 estaban en esa categoría y, además, alrededor de la mitad de ellas había tenido fracturas previas por fragilidad (es decir, deberían considerarse osteoporóticas). Los autores no comentan los resultados en el subgrupo de mujeres que verdaderamente pueden clasificarse de osteopénicas: las que presentan un índice T entre 1 y 2,5 en alguna localización; en ninguna de las regiones el índice T es inferior a 2,5 y no han presentado con anterioridad fracturas por fragilidad. Por tanto, a la vista de los resultados expuestos, es dudoso que los fármacos antirresortivos disminuyan el riesgo de fracturas vertebrales en mujeres con osteopenia verdadera (es decir, sin fracturas previas), y no hay evidencias de que reduzcan las fracturas periféricas. No obstante, los datos disponibles no permiten establecer con claridad si ello se debe a que los fármacos son menos eficaces en las mujeres osteopénicas que en las osteoporóticas o si, por el contrario, simplemente se trata de que la potencia de los estudios para detectar el efecto es menor en el grupo con osteopenia por su menor frecuencia de fracturas. Son eficientes los fármacos antirresortivos en la osteopenia? Algunos autores han publicado estudios de coste-beneficio y coste-utilidad de los antirresortivos en mujeres con osteopenia. Esos estudios asumen que dichos fármacos tienen un efecto protector frente a las fracturas similar al que muestran en mujeres con osteoporosis (suposición que, aunque no demostrada, puede considerarse posible). Aun así, los resultados no han mostrado claramente que los tratamientos resulten eficientes. Schousboe et al 17 estimaron que, para las mujeres con osteopenia sin fracturas previas ni otros factores de riesgo adicionales, el tratamiento con alendronato costaría entre y dólares por cada año de vida ajustado por calidad (AVAC) que se ganara. Por su parte, Meadows et al 18 estimaron que el tratamiento de mujeres osteopénicas con raloxifeno costaría entre y dólares, dependiendo de la edad, por AVAC ganado. Además, buena parte del beneficio en la calidad de vida se debería a la reducción del riesgo de cáncer de mama, no a la disminución de fracturas. En nuestro país, donde la incidencia de fractura de cadera es aproximadamente la mitad que en EE.UU. 19, los costes por AVAC ganado serían aún mucho mayores y la eficiencia, en consecuencia, menor. Se pueden individualizar las decisiones según las características de las pacientes? Como se ha comentado, creemos que los estudios disponibles no aportan datos que justifiquen el tratamiento de las mujeres con osteopenia de manera sistemática. A esta misma conclusión llegan también otros autores con gran experiencia en el tratamiento de las enfermedades metabólicas óseas Sin embargo, es tarea propia de los médicos clínicosl individualizar las decisiones terapéuticas aplicando los datos disponibles en función de las características de cada paciente. Y el enfoque de los pacientes con osteopenia no es una excepción. En definitiva, como señalaba Mc- Clung, «el objetivo de la administración de fármacos antios- 138 Med Clin (Barc). 2008;131(4):136-40

4 teoporóticos es prevenir las fracturas. Esto sólo se puede conseguir tratando a pacientes proclives a presentar una fractura, no tratando simplemente índices T» 20. Para esa individualización de la actitud pueden resultar de utilidad algunas escalas que ayudan a establecer, aunque con una precisión limitada, el riesgo de fractura ( Entre ellas, una de las más difundidas es la escala Fracture 23, que se elaboró en EE.UU. con los datos del estudio SOF y se validó después en Francia. Los siguientes 2 supuestos clínicos permiten clarificar su aplicación. A.P.M. es una mujer de 61 años que se efectúa una DXA tras haber sufrido una fractura de esternón en un accidente de tráfico. No ha tenido otras fracturas con anterioridad ni tiene antecedentes de otras enfermedades relevantes. Tuvo la menopausia a los 50 años. En su familia no hay antecedentes de fracturas osteoporóticas. Pesa 68 kg. La DXA muestra un índice T de 1,6 en la columna y de 1,5 en la cadera. Aplicando la escala Fracture podemos estimar que en los próximos 5 años el riesgo de fractura vertebral es del 1,2% y el de fractura de cadera, del 0,4%. En la tabla 3 se hace un análisis de la eficiencia clínica del tratamiento. Puede comprobarse que el tratamiento presentaría una relación coste-eficacia muy baja desde el punto de vista social (incluso considerando una eficacia grande, con reducción de la tasa de fracturas del 50% y una incidencia de fracturas osteoporóticas elevada, como la de EE.UU.). J.S.L. es una mujer de 74 años que ha sufrido recientemente una fractura de muñeca tras una caída accidental en la bañera. No presenta enfermedades previas relevantes, pero su madre tuvo una fractura de cadera. Pesa 49 kg. La DXA muestra un índice T de 1,6 en columna y de 1,5 en cadera. Aplicando la escala Fracture se estima que el riesgo de fractura vertebral es del 7,1% en los próximos 5 años y el de fractura de cadera, del 3,9%. Los beneficios esperados con el tratamiento, que se exponen en la tabla 3, resultan claramente superiores a los conseguidos en el escenario clínico anterior. A modo de conclusión A partir de la información disponible en la actualidad, pueden establecerse las siguientes conclusiones de cara al enfoque clínico de las mujeres posmenopáusicas con valores densitométricos dentro del intervalo de la osteopenia: TABLA 3 Consecuencias del tratamiento de pacientes con osteopenia en la densitometría y diferentes características clínicas * 1. Existe una relación inversa entre DMO y fracturas, por lo que las mujeres con osteopenia tienen un riesgo de fractura intermedio entre las que presentan osteoporosis y las que tienen una DXA normal. 2. La osteopenia es muy frecuente y está presente en prácticamente la mitad de las mujeres mayores de 60 años, por lo que una elevada proporción de las fracturas por fragilidad se producen en mujeres con valores densitométricos entre 1 y 2,5 T (osteopenia). 3. Aparte de la DMO, otros factores influyen en el riesgo de fractura, especialmente la edad avanzada, los antecedentes personales y familiares de fracturas osteoporóticas, el tabaquismo, los glucocorticoides y el bajo peso corporal. 4. No está demostrado que el tratamiento con antirresortivos sea eficaz en las mujeres con osteopenia que no presentan otros factores de riesgo adicionales ni antecedentes de fracturas, en particular respecto a la prevención de nuevas fracturas periféricas. 5. En consecuencia, dado que el riesgo de fractura en esa población es relativamente bajo, no se recomienda el tratamiento sistemático con fármacos antirresortivos en las mujeres con osteopenia. No obstante, sí están indicadas en ellas medidas generales que favorezcan el mantenimiento de la masa ósea (abandonar el tabaco, evitar la ingesta enólica excesiva, asegurar una nutrición adecuada con un aporte suficiente de calcio y vitamina D) y la reducción del riesgo de caídas (mantenimiento del equilibrio y la fuerza muscular, evitar situaciones de riesgo y mejorar las condiciones ambientales en el domicilio). 6. Sin embargo, puede considerarse el tratamiento antirresortivo en mujeres con osteopenia y otros factores de riesgo de fractura. En particular, está indicado el tratamiento en las mujeres posmenopáusicas que van a recibir tratamiento prolongado con glucocorticoides, al margen de su DMO basal. Asimismo, se recomienda el tratamiento en las premenopáusicas que reciben glucocorticoides y tienen una DMO inferior a 1,5 T 24. La franja de valores de la osteopenia es muy amplia y en algunos estudios se ha demostrado un riesgo más elevado de fracturas en mujeres con índices T inferiores a 2. Por tanto, en algunas mujeres de ese grupo con DMO entre 2 y 2,5 T cabría plantearse la instauración de tratamiento con menos factores clínicos de riesgo que en las que presentan valores superiores de DMO. 7. También está especialmente indicado el tratamiento en las mujeres que, aun teniendo osteopenia en la DXA, ya han presentado alguna fractura por fragilidad. De hecho, esas mujeres no deben ser diagnosticadas de osteopenia, sino de osteoporosis. Addendum Tras el envío de este trabajo se ha puesto disponible en internet una nueva herramienta de predicción del riesgo de fractura, basada en los datos de la referencia 8 y que particulariza los resultados para diferentes países, incluida España ( REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS Paciente A.P.M. Paciente J.S.L. Riesgo basal de fractura vertebral 1,2 7,1 Riesgo basal de fractura 0,4 3,9 de cadera Riesgo de fractura vertebral 0,6 3,5 con tratamiento Riesgo de fractura de cadera 0,2 2 con tratamiento NNT fractura vertebral NNT fractura de cadera Fracturas prevenidas tratando < 1 vertebrales y 3-4 vertebrales y a 100 mujeres durante 5 años < 1 de cadera 2 de cadera Coste del tratamiento de 100 pacientes durante 5 años ( ) *Se considera el riesgo de fractura a lo largo de 5 años tomando las tasas de fractura de EE.UU. (En España la frecuencia de fractura de cadera está en torno al 50% de esas cifras.) Se asume que el tratamiento reduce en un 50% el riesgo de fracturas vertebrales y de cadera, y no se considera el posible efecto residual posterior. Como coste del tratamiento se incluye únicamente el coste (precio de venta al público) promedio de un antirresortivo, prescrito durante 5 años. NNT: número de pacientes que es necesario tratar para prevenir una fractura. 1. Kanis JA, WHO study group. 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