Recomendaciones para la valoración y tratamiento de la osteoporosis primaria en mujeres

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1 de la Comunidad de Madrid 2007 Recomendaciones para la valoración y tratamiento de la osteoporosis primaria en mujeres de la Comunidad de Madrid Recomendaciones para la valoración y tratamiento de la osteoporosis primaria en mujeres Recomendaciones para la valoración y tratamiento de la osteoporosis primaria en mujeres de la Comunidad de Madrid

2 Recomendaciones para la valoración y tratamiento de la osteoporosis primaria en mujeres de la Comunidad de Madrid

3 y Productos Dirección Sanitarios General de Farmacia. Consejería de Sanidad. Recomendaciones para la valoración y tratamiento de la Osteoporosis primaria en mujeres de la Comunidad de Madrid Para citar este documento:. Recomendaciones para la valoración y tratamiento de la osteoporosis primaria en mujeres de la Comunidad de Madrid. Madrid: Comunidad de Madrid, Consejería de Sanidad; Depósito legal: M ISBN: Diseño: PIXEL CPG, S.L

4 . Consejería de Sanidad. Presentación La osteoporosis constituye un problema de salud importante para las mujeres debido a la elevada repercusión en la morbimortalidad y en la calidad de vida que supone la presencia de fracturas clínicas. En concreto, en mujeres de la Comunidad de Madrid, entre los 2001 a 2005, se han producido fracturas de cadera (en mujeres con una edad media de 82 ), de las que fallecen un 4,6%. En nuestra Comunidad, en el último año, aproximadamente mujeres de entre 45 y 65, un 10% del total de mujeres de ese grupo de edad, recibieron algún fármaco para la osteoporosis. Esta cifra resulta especialmente llamativa, teniendo en cuenta que la edad es un factor fundamental en el riesgo de fracturas y que la edad media de aparición de fracturas clínicas en la Comunidad de Madrid es de 74 para las vertebrales y de 82 para las de cadera. En este contexto es fundamental para los clínicos diferenciar las mujeres con mayor riesgo de fractura, que son las que realmente se van a beneficiar del tratamiento farmacológico, de aquellas que no van a obtener ventajas claras. Así, se evitará que estas últimas queden sometidas a los riesgos potenciales derivados del uso de medicamentos. Se trata de optimizar las intervenciones para orientarlas a aquellas circunstancias en las que la relación beneficio/riesgo sea más favorable. Las discrepancias existentes entre las recomendaciones que se han efectuado desde distintos ámbitos (sociedades científicas, agencias de evaluación de tecnologías sanitarias ) sobre cuál es la estrategia más adecuada para prevenir las fracturas, se traducen en una gran variabilidad en la práctica clínica, especialmente en lo que respecta a la indicación de la densitometría y del tratamiento farmacológico en prevención primaria. Todo lo expuesto anteriormente justifica la realización y publicación de este documento, cuyo objetivo es establecer recomendaciones a los profesionales sanitarios de la Comunidad de Madrid para la prevención primaria de las fracturas osteoporóticas o por fragilidad en las mujeres después de la menopausia, con o sin factores de riesgo, entendiendo que es en estas mujeres donde se produce la mayor variabilidad en la práctica clínica. Presentación El documento ha sido elaborado por el Grupo de Trabajo en Osteoporosis de la Comunidad de Madrid, formado por profesionales sanitarios de Atención Primaria y Atención Especializada del Servicio Madrileño de Salud, coordinado por la y en colaboración con la Dirección General de Salud Pública, de la Consejería de Sanidad de la Comunidad de Madrid. Hay que destacar que se ha hecho un esfuerzo importante por tener en cuenta las aportaciones de los médicos y farmacéuticos del Servicio Madrileño de Salud más implicados en el diagnóstico y/o el tratamiento de la osteoporosis, ofreciéndoles la oportunidad de hacer llegar al Grupo de Trabajo sus comentarios y sugerencias. Así, se ha contado con un amplio grupo de revisores, integrado por farmacéuticos y médicos de diferentes Hospitales y Gerencias de Atención Primaria.

5 y Productos Dirección Sanitarios General de Farmacia. Consejería de Sanidad. Recomendaciones para la valoración y tratamiento de la Osteoporosis primaria en mujeres de la Comunidad de Madrid El documento revisa en sus diversos apartados la repercusión de la osteoporosis en la calidad de vida y la morbimortalidad de los pacientes, los factores que influyen en el riesgo de fractura, las estrategias para la identificación de las mujeres con alta probabilidad de presentar fracturas, recomendaciones para la valoración del riesgo y la indicación de la densitometría y del tratamiento farmacológico, el análisis de la eficacia de los fármacos para la osteoporosis, recomendaciones específicas para la selección de los mismos, sin olvidar la importancia de las intervenciones no farmacológicas. El Grupo de Trabajo ha diseñado una estrategia para la cuantificación del riesgo que permita la detección de los casos de mayor riesgo de fractura en la mujer después de la menopausia, para adecuar la intervención al grado de riesgo. El valor añadido del documento es que, para ello, se ha considerado como elemento fundamental la valoración del riesgo de fractura en los próximos diez en nuestro entorno, empleándose, entre las fuentes de datos, la información sobre la incidencia de fracturas en la Comunidad de Madrid. Para facilitar la implementación de las recomendaciones se ha diseñado un díptico resumen que incluye tablas de riesgo y un algoritmo para la toma de decisiones y que se puede separar del documento. Además, todos los contenidos estarán disponibles a través de internet y de la intranet de la Consejería de Sanidad. Este documento es el primero de una serie de publicaciones impulsadas desde la Dirección General de Farmacia de la Comunidad de Madrid dirigidas a poner a disposición de los profesionales sanitarios instrumentos de ayuda en la toma de decisiones, que contribuyan a optimizar los resultados en salud derivados del uso de los medicamentos. Para la elaboración de estos documentos, es esencial tener en cuenta dos consideraciones fundamentales: por un lado, contar con la participación de los propios profesionales sanitarios y, por otro, respetar una sistemática de trabajo rigurosa que aporte la garantía de que las recomendaciones se basen siempre en la mejor evidencia científica disponible. Confío en que el documento Recomendaciones para la valoración y tratamiento de la osteoporosis primaria en mujeres de la Comunidad de Madrid, será de ayuda a los profesionales sanitarios y reportará beneficios para las mujeres con este problema de salud. Javier Hernández Pascual Director General de Farmacia Consejería de Sanidad Comunidad de Madrid

6 Autores A Ángel Abad Revilla. Médico de Familia y Especialista en Medicina Preventiva y Salud Pública. Servicio de Medicina Preventiva y Control de Calidad. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Servicio Madrileño de Salud. Consejería de Sanidad. Comunidad de Madrid. Pilar Aguado Acín. F.E.A. Servicio de Reumatología. Hospital Universitario La Paz. Servicio Madrileño de Salud. Consejería de Sanidad. Comunidad de Madrid. Agustín Albarracín Serra. Médico. Área de Información Sanitaria. Dirección General de Informática, Comunicaciones e Innovación tecnológica. Consejeria de Sanidad. Comunidad de Madrid. Mónica Ausejo Segura. Farmacéutica. Subdirección General de Asistencia Farmacéutica. y Productos Sanitarios. Consejería de Sanidad. Comunidad de Madrid. César Bienzobas López. Jefe de Servicio. Área de Información Sanitaria. Dirección General de Informática, Comunicaciones e Innovación tecnológica. Consejeria de Sanidad. Comunidad de Madrid. Mª Ángeles Cruz Martos. Farmacéutica. Subdirección General de Asistencia Farmacéutica. y Productos Sanitarios. Consejería de Sanidad. Comunidad de Madrid. Emilia de Dios Montoto. Jefe de Servicio. Servicio de Ginecología y Obstetricia. Hospital de Móstoles. Servicio Madrileño de Salud. Consejería de Sanidad. Comunidad de Madrid. Ana Domínguez Castro. Farmacéutica. Servicio de Farmacia. Área 10 de Atención Primaria. Servicio Madrileño de Salud. Consejería de Sanidad. Comunidad de Madrid. Inmaculada Fernández Esteban. Farmacéutica. Subdirección General de Asistencia Farmacéutica. y Productos Sanitarios. Consejería de Sanidad. Comunidad de Madrid. Fernando García López. Unidad de Epidemiología clínica. Hospital Universitario Puerta de Hierro. Servicio Madrileño de Salud. Consejería de Sanidad. Comunidad de Madrid. Carlos María Isasi Zaragoza. F.E.A. Servicio de Reumatología. Hospital Universitario Puerta de Hierro. Servicio Madrileño de Salud. Consejería de Sanidad. Comunidad de Madrid. Jacinta Landa Goñi. Médico de Familia. C.S. Pozuelo-Estación. Área 6 de Atención Primaria. Servicio Madrileño de Salud. Consejería de Sanidad. Comunidad de Madrid. Luisa Lasheras Lozano. Médico Especialista en Medicina Preventiva y Salud Pública. Servicio de Promoción de Salud. Dirección General de Salud Pública y Alimentación. Consejería de Sanidad. Comunidad de Madrid. Autores. Consejería de Sanidad.

7 y Productos Dirección Sanitarios General de Farmacia. Consejería de Sanidad. 10 Recomendaciones para la valoración y tratamiento de la Osteoporosis primaria en mujeres de la Comunidad de Madrid Alberto López García-Franco. Médico de Familia. Director Técnico. Área 9 de Atención Primaria. Servicio Madrileño de Salud. Consejería de Sanidad. Comunidad de Madrid. Pilar Miranda Serrano. Jefe de Servicio. Servicio de Ginecología. Hospital de Fuenlabrada. Servicio Madrileño de Salud. Consejería de Sanidad. Comunidad de Madrid. Blanca Novella Arribas. Médico de Familia. Subdirección General de Asistencia Farmacéutica. y Productos Sanitarios. Consejería de Sanidad. Comunidad de Madrid. Pilar Pérez Cayuela. Médico de Familia. Subdirección General de Asistencia Farmacéutica. y Productos Sanitarios. Consejería de Sanidad. Comunidad de Madrid. Lucía Pérez Sánchez. Farmacéutica. Servicio de Farmacia. Área 6 de Atención Primaria. Servicio Madrileño de Salud. Consejería de Sanidad. Comunidad de Madrid. Mónica Vázquez Díaz. F.E.A. Servicio de Reumatología. Hospital Ramón y Cajal. Servicio Madrileño de Salud. Consejería de Sanidad. Comunidad de Madrid.

8 Revisores R Mª José Almodóvar Carretón. Servicio de Farmacia. Área 7 de Atención Primaria. Servicio Madrileño de Salud. Consejería de Sanidad. Comunidad de Madrid. Raquel Almodóvar. Unidad de Reumatología y Metabolismo Óseo. Fundación Hospital Alcorcón. Servicio Madrileño de Salud. Consejería de Sanidad. Comunidad de Madrid. Ángel Aragón Díez. Servicio de Reumatología. Hospital Universitario de Getafe. Servicio Madrileño de Salud. Consejería de Sanidad. Comunidad de Madrid. Javier Árias Fernández. Subdirección General de Asistencia Farmacéutica. Dirección General de Farmacia. Consejería de Sanidad. Comunidad de Madrid. Rafael Bravo Toledo. C.S. Sector III. Área 10 de Atención Primaria. Servicio Madrileño de Salud. Consejería de Sanidad. Comunidad de Madrid. Nuria Caballero Ramirez. C.S. Juncal. Área 3 de Atención Primaria. Servicio Madrileño de Salud. Consejería de Sanidad. Comunidad de Madrid. Juan Coya Viña. Servicio de Medicina Nuclear. Hospital Universitario La Paz. Servicio Madrileño de Salud. Consejería de Sanidad. Comunidad de Madrid. Teresa Gallardo Doménech. Servicio de Ginecología. Hospital Universitario La Paz. Servicio Madrileño de Salud. Consejería de Sanidad. Comunidad de Madrid. Federico Hawkins Carranza. Servicio de Endocrinología y Nutrición. Hospital Universitario 12 de Octubre. Servicio Madrileño de Salud. Consejería de Sanidad. Comunidad de Madrid. Miguel Hernández Malye. C.S. Manuel Merino. Área 3 de Atención Primaria. Servicio Madrileño de Salud. Consejería de Sanidad. Comunidad de Madrid. Ángel Mataix Sanjuán. Subdirección General de Asistencia Farmacéutica. Dirección General de Farmacia. Consejería de Sanidad. Comunidad de Madrid. Ramón Mazzuccheli Esteban. Unidad de Reumatología y Metabolismo Óseo. Fundación Hospital Alcorcón. Servicio Madrileño de Salud. Consejería de Sanidad. Comunidad de Madrid. Carmen Marina Meseguer Barros. Subdirección General de Asistencia Farmacéutica. y Productos Sanitarios. Consejería de Sanidad. Comunidad de Madrid. Teresa Molina García. Subdirección General de Asistencia Farmacéutica. Dirección General de Farmacia. Consejería de Sanidad. Comunidad de Madrid. Mª José Montero Fernández. Servicio de Farmacia. Área 4 de Atención Primaria. Servicio Madrileño de Salud. Consejería de Sanidad. Comunidad de Madrid. Revisores. Consejería de Sanidad.

9 y Productos Dirección Sanitarios General de Farmacia. Consejería de Sanidad. 11 Recomendaciones para la valoración y tratamiento de la Osteoporosis primaria en mujeres de la Comunidad de Madrid Mª Jesús Moro Álvarez. Medicina Interna. Hospital Central de la Cruz Roja. Servicio Madrileño de Salud. Consejería de Sanidad. Comunidad de Madrid. José Ignacio Parra García. Servicio de Traumatología y Cirugía Ortopédica. Hospital Universitario de Getafe. Servicio Madrileño de Salud. Consejería de Sanidad. Comunidad de Madrid. Manuel de la Puente Andrés. Subdirector Médico. Servicios Centrales. Hospital Universitario La Paz. Servicio Madrileño de Salud. Consejería de Sanidad. Comunidad de Madrid. Francisco Javier Quirós Donate. Unidad de Reumatología y Metabolismo Óseo. Fundación Hospital Alcorcón. Servicio Madrileño de Salud. Consejería de Sanidad. Comunidad de Madrid. Javier Sáez de la Fuente. Servicio de Farmacia. Hospital Universitario 12 de Octubre. Servicio Madrileño de Salud. Consejería de Sanidad. Comunidad de Madrid. Ángel Sanz-Vírseda de la Fuente. Director Médico. Área 4 de Atención Primaria. Servicio Madrileño de Salud. Consejería de Sanidad. Comunidad de Madrid. Mª Luisa Sevillano Palmero. Servicio de Farmacia. Área 1 de Atención Primaria. Servicio Madrileño de Salud. Consejería de Sanidad. Comunidad de Madrid. Antonio Torrijos Eslava. Servicio de Reumatología. Hospital Universitario La Paz. Servicio Madrileño de Salud. Consejería de Sanidad. Comunidad de Madrid. Pedro Zarco Montejo. Unidad de Reumatología y Metabolismo Óseo. Fundación Hospital Alcorcón. Servicio Madrileño de Salud. Consejería de Sanidad. Comunidad de Madrid.

10 Índice i Síntesis de las recomendaciones Resumen ejecutivo Introducción 3. Calidad de vida y morbimortalidad en osteoporosis 4. Valoración del riesgo de fractura 4.1. Factores que influyen en el riesgo de fractura Variabilidad geográfica Edad 34 i Densidad mineral ósea Factores de riesgo clínicos Estrategias para la identificación de las mujeres con alta probabilidad de presentar fractura ecomendaciones para la valoración del riesgo y la indicación de la densitometría y del tratamiento farmacológico 6. Intervenciones farmacológicas 6.1. Objetivos del tratamiento Cuándo tratar? A quién tratar? Estrategia de valoración individual del riesgo Con qué tratar? Análisis de la eficacia farmacológica Análisis de los resultados de los estudios 66. Consejería de Sanidad.

11 y Productos Dirección Sanitarios General de Farmacia. Consejería de Sanidad. i 10 Recomendaciones para la valoración y tratamiento de la Osteoporosis primaria en mujeres de la Comunidad de Madrid Análisis individualizado de los fármacos Eficacia en la reducción de fractura vertebral Eficacia en la reducción de fractura de cadera Eficacia en la reducción de fractura no vertebral Tablas resumen de la eficacia farmacológica Suplementos de calcio y de vitamina D Aproximación práctica para la intervención farmacológica Recomendaciones sobre selección de tratamiento farmacológico Mujeres de 60 a 75 con elevado riesgo de fractura Mujeres mayores de 75 con elevado riesgo de fractura Intervenciones no farmacológicas La promoción de la salud y la educación para la salud en la atención sanitaria a la osteoporosis Medidas para prevenir la osteoporosis y las fracturas osteoporóticas Anexo Bibliografía

12 . Consejería de Sanidad. Recomendaciones para la valoración y tratamiento de la osteoporosis primaria en mujeres de la Comunidad de Madrid Factores de riesgo 1. Indice de masa corporal (IMC) 19 (Puntuación de riesgo: 1) 2. Antecedente personal de fractura después de los 50 * (Puntuación de riesgo 1) Con valores extremos en los factores de riesgo (por ejemplo: múltiples fracturas después de los 50, IMC de 15 en mujeres mayores de 70 o presencia de fracturas vertebrales múltiples) se deberá realizar una evaluación de forma individualizada y no en base a las recomendaciones. 3. Antecedente familiar de fractura de cadera (madre, padre, hermana) (Puntuación de riesgo 1) 4. Fractura vertebral morfométrica previa: disminución del 20% de altura del cuerpo vertebral. Se considera como dos factores de riesgo. (Puntuación de riesgo 2).** En las mujeres con riesgo alto se recomienda la instauración del tratamiento farmacológico. En las mujeres con riesgo medio se recomienda la realización de DXA en columna lumbar /cuello femoral en los siguientes casos: Mujeres de 60 a 75 con puntuación de riesgo de al menos dos (presencia de al menos dos factores de riesgo o uno si es fractura vertebral morfométrica previa), y, Mujeres > de 75 con puntuación de riesgo de al menos uno (presencia de al menos un factor de riesgo) Si el resultado es T score -2,5 se recomienda tratamiento. *n Considerar preferentemente las fracturas de húmero, antebrazo, pelvis, femur y pierna. ** Se recomienda hacer radiografía en mujeres mayores de 60 cuando exista sospecha de fractura por dolor axial sugerente, pérdida significativa (4 cm) de estatura y/o hipercifosis. Tablas de riesgo Riesgo absoluto en % de fractura de cadera en los próximos diez (según la edad y la puntuación de riesgo). Puntuación de riesgo Edad ,2 0,5 1,0 1,5 2,0 2,5 60 1,0 2,1 4,1 6,1 8,0 9,9 70 3,0 5,8 11,3 16,4 21,1 25,5 80 5,3 10,2 19,1 20,5 25,5 37,4 n Riesgo bajo (< 10%). n Riesgo medio (10-20%). n Riesgo alto ( > 20%) Se ha considerado que una probabilidad de presentar fractura de cadera en los próximos diez del 9,9% implica riesgo medio y del 19,1% implica riesgo alto. Riesgo absoluto en % de fractura vertebral morfométrica en los próximos diez (según la edad y la puntuación de riesgo). Puntuación de riesgo Edad ,9 1,8 3,6 5,4 7,1 8,8 60 3,3 6,5 12,5 18,1 23,3 28,1 70 4,7 9,2 17,4 24,7 31,1 36,4 80 4,2 8,1 15,4 21,8 27,4 32,1 n Riesgo bajo ( <10%). n Riesgo medio (10-20%). n Riesgo alto ( >20%) Síntesis de las recomendaciones 11

13 y Productos Dirección Sanitarios General de Farmacia. Consejería de Sanidad. 12 Recomendaciones para la valoración y tratamiento de la Osteoporosis primaria en mujeres de la Comunidad de Madrid Algoritmo para la toma de decisiones en prevención primaria de fracturas en mujeres, según la edad y puntuación de riesgo. Menores de Mayores de 75 No DXA No tratamiento farmacológico Puntuación de riesgo: 0-1 No DXA No tratamiento farmacológico T score -2,5: Tratamiento farmacológico Puntuación de riesgo: 2-3 DXA Puntuación de riesgo: 4-5 Tratamiento farmacológico T score > -2,5: No tratamiento farmacológico Puntuación de riesgo: 0 No DXA No tratamiento farmacológico T score -2,5: Tratamiento farmacológico Puntuación de riesgo: 1-2 Puntuación de riesgo: Tratamiento farmacológico* Probabilidad (riesgo), en %, de presentar una fractura de cadera en los próximos según la edad. Mujeres. Comunidad de Madrid Al año 0,02 0,01 0,02 0,03 0,15 0,38 0,82 2,13 A los 2 0,04 0,03 0,05 0,09 0,32 0,8 1,55 4,31 A los 3 0,05 0,05 0,09 0,16 0,49 1,3 2,69 6,5 A los 4 0,07 0,08 0,09 0,24 0,73 1,91 4,05 9,08 A los 5 0,08 0,12 0,11 0,38 1,04 2,65 5,48 11,29 A los 6 0,09 0,15 0,14 0,53 1,42 3,44 7,50 13,68 A los 10 0,20 0,23 0,49 1,42 3,66 7,98 16,15 A los 15 0,31 0,61 1,53 4,03 8,94 18,37 A los 20 0,69 1,65 4,13 9,29 19,22 A los 25 1,72 4,25 9,39 19,53 Riesgo menor de 3% A los 30 4,33 9,5 19,61 A los 35 9,57 19,71 A los 40 19,77 DXA T score > -2,5: No tratamiento farmacológico* *Al considerar la administración del tratamiento farmacológico en mujeres mayores de 80 hay que tener en cuenta que, en general, son excluidas de los ensayos clínicos en los que se evalúa la eficacia de los fármacos. Riesgo entre el 3% y el 5% Riesgo entre el 5% y el 10% Riesgo mayor del 10%

14 7 Resumen ejecutivo 1 El objetivo del documento es realizar recomendaciones a los profesionales sanitarios de la Comunidad de Madrid para la prevención primaria de las fracturas osteoporóticas o por fragilidad en las mujeres después de la menopausia, con o sin factores de riesgo. Calidad de vida y morbimortalidad en osteoporosis La osteoporosis es una enfermedad sistémica esquelética caracterizada por baja masa ósea y por el deterioro de la microarquitectura del tejido óseo con el consiguiente incremento en la fragilidad ósea y la susceptibilidad a la fractura. Su impacto en la salud de la mujer viene determinado fundamentalmente por las consecuencias de las fracturas. La información aportada por los estudios disponibles, permite concluir que la calidad de vida está afectada significativamente en pacientes con fracturas vertebrales sintomáticas y con fractura de cadera y no lo está, de forma significativa, en aquellos pacientes con fracturas vertebrales morfométricas. La fractura de cadera se ha relacionado con una reducción en la esperanza vida, sobre todo, durante el primer año después de la fractura. En la asociación entre la fractura vertebral y el incremento de la mortalidad juega un papel importante la comorbilidad de los pacientes. Resumen ejecutivo Consejería de Sanidad.

15 y Productos Dirección Sanitarios General de Farmacia. Consejería de Sanidad Recomendaciones para la valoración y tratamiento de la Osteoporosis primaria en mujeres de la Comunidad de Madrid Valoración del riesgo de fractura Factores de riesgo de fractura Variabilidad geográfica: El riesgo de fractura varía con la localización geográfica, siendo diferente en los distintos países (en España la probabilidad de presentar una fractura de cadera es menor que en Estados Unidos y que en los países del norte de Europa). Dentro de España, esta variabilidad se manifiesta entre las distintas comunidades autónomas (por ejemplo, la tasa de incidencia de fractura de cadera en ancianas es mayor en Cataluña que en la Comunidad de Madrid). Edad La edad avanzada es el factor de riesgo más importante de fractura. Del análisis de los datos obtenidos del Conjunto Mínimo Básico de Datos para mujeres de la Comunidad de Madrid (año 2005) sobre fracturas de cadera y fracturas vertebrales que conllevan ingreso hospitalario se desprende que: la incidencia de fractura de cadera aumenta marcadamente a partir del intervalo de edad de 75 a 79. El 95% de las fracturas de cadera se producen en mujeres mayores de 65. La incidencia de fracturas vertebrales que conllevan un ingreso hospitalario se incrementa ligeramente a partir del intervalo de edad de 65 a 69. el 80% de las fracturas vertebrales que conllevan ingreso se producen en mujeres mayores de 65. Densidad mineral ósea (DMO) Los factores que más influyen en la predicción del riesgo de fracturas son la edad y los factores de riesgo clínicos, no los valores de DMO. La medición de la DMO, sólo proporciona información sobre un factor de riesgo de fractura. Se ha estimado que menos de un tercio del riesgo de fractura es atribuible al valor obtenido en la densitometría y que el aumento de la edad es siete veces más importante que el descenso densitométrico para la predicción del riesgo de fractura. El riesgo de fractura en los siguientes para un valor de DMO determinado depende críticamente de la edad. Factores de riesgo clínicos Los factores de riesgo clínicos que se han mostrado más consistentes entre los diferentes estudios y más potentes en su asociación con el riesgo de fractura son: antecedente familiar de fractura, antecedente personal de fractura periférica después de los 50, fractura vertebral previa e índice de masa corporal 19. El consumo de tabaco o de alcohol se relaciona con una mayor variabilidad y menor consistencia entre los estudios disponibles.

16 . Consejería de Sanidad. Estrategias para la identificación de las mujeres con alta probabilidad de presentar fracturas Al desarrollar una estrategia para la prevención de fracturas en mujeres con osteoporosis es fundamental identificar a las que presentan mayor riesgo de fractura y a aquellas que claramente obtendrían un beneficio con el tratamiento farmacológico. La utilidad de la densitometría como prueba de cribado está muy limitada por su baja sensibilidad. La realización de densitometría en mujeres en los primeros de la menopausia no es una estrategia adecuada para detectar un aumento relevante del riesgo de fractura. Cuanto más laxo sea el criterio densitométrico, más mujeres recibirán tratamiento farmacológico a expensas de aumentar el número de mujeres tratadas que no obtendrán un beneficio claro por presentar un menor riesgo de fractura, estando, además, sometidas a los riesgos potenciales derivados del uso de fármacos. Frente a la estrategia para la prevención de fracturas basada en la realización de densitometría, que implica el tratamiento farmacológico de la gran mayoría de mujeres, aún a pesar de que tengan un riesgo muy bajo de factura, hay que considerar la alternativa más aconsejable, basada en proporcionar a las mujeres recomendaciones sobre hábitos saludables (ejercicio físico, dieta adecuada, no fumar) y medidas específicas para la prevención de caídas (sobre todo en las mujeres de edad avanzada) y en la valoración individual del riesgo de fractura considerando los factores de riesgo clínicos y la edad. En este caso se pretende ofrecer la realización de una densitometría y, en su caso, instaurar tratamiento farmacológico sólo a mujeres concretas que son las que, en realidad, se van a beneficiar del mismo. Resumen ejecutivo 1 15

17 y Productos Dirección Sanitarios General de Farmacia. Consejería de Sanidad Recomendaciones para la valoración y tratamiento de la Osteoporosis primaria en mujeres de la Comunidad de Madrid Recomendaciones sobre valoración del riesgo e indicación de la densitometría y del tratamiento farmacológico para el manejo de la osteoporosis La metodología para establecer estas recomendaciones se explica con más detalle en el apartado 5 del documento. Factores de riesgo clínicos y puntuación de riesgo. Factor de Riesgo Puntuación de riesgo Fractura después de los 50 * 1 Antecedente familiar de fractura de cadera (padre, madre, hermana) 1 Indice de masa corporal 19 1 Fractura vertebral morfométrica previa 2 *Considerar preferentemente las fracturas de húmero, extremidad distal del radio, pelvis, fémur y pierna. Factores de riesgo clínicos El criterio para considerar una deformación vertebral como fractura es una disminución de la altura del cuerpo vertebral del 20%. Se recomienda realizar radiografía en mujeres mayores de 60 cuando exista sospecha de fractura por dolor axial sugerente, pérdida significativa de estatura (4 cm) y/o hipercifosis. Tablas de riesgo Probabilidad (riesgo absoluto) (%) de presentar una fractura de cadera en los próximos diez, según la edad y la puntuación de riesgo. Puntuación de riesgo Edad ,2 0,5 1,0 1,5 2,0 2,5 60 1,0 2,1 4,1 6,1 8,0 9,9 70 3,0 5,8 11,3 16,4 21,1 25,5 80 5,3 10,2 19,1 20,5 25,5 37,4 Riesgo bajo (<10%). Riesgo medio (10-20%). Riesgo alto ( >20%) Se ha considerado que una probabilidad de presentar fractura de cadera en los próximos diez del 9,9% implica riesgo medio y del 19,1% implica riesgo alto. Probabilidad (riesgo absoluto) (%) de presentar una fractura vertebral morfométrica en los próximos diez, según la edad y la puntuación de riesgo. Puntuación de riesgo Edad ,9 1,8 3,6 5,4 7,1 8,8 60 3,3 6,5 12,5 18,1 23,3 28,1 70 4,7 9,2 17,4 24,7 31,1 36,4 80 4,2 8,1 15,4 21,8 27,4 32,1 Riesgo bajo ( <10%). Riesgo medio (10-20%). Riesgo alto ( >20%)

18 . Consejería de Sanidad. Recomendaciones sobre realización de densitometría/ instauración del tratamiento farmacológico Teniendo en cuenta, tanto el riesgo de fractura de cadera como el riesgo de fractura vertebral morfométrica, se recomienda: En mujeres con riesgo alto, instaurar directamente el tratamiento farmacológico. En mujeres con riesgo medio, realizar DXA en columna lumbar/cuello femoral en los siguientes casos: entre 60 y 75, con puntuación de riesgo de al menos dos (presencia de al menos dos factores de riesgo o uno si es fractura vertebral morfométrica previa), y, mayores de 75, con puntuación de riesgo de al menos uno (presencia de al menos un factor de riesgo) Una vez realizada la DXA, se recomienda instaurar tratamiento farmacológico cuando T score -2,5. A continuación se presentan las diferentes intervenciones recomendadas, según la valoración del riesgo. Indicación de densitometría o tratamiento farmacológico según la valoración del riesgo Bajo Riesgo Valoración del riesgo Riesgo Medio Alto Riesgo Resumen ejecutivo DMO vertebral o cadera Tratamiento farmacológico T score >-2,5 T score -2,5:

19 y Productos Dirección Sanitarios General de Farmacia. Consejería de Sanidad Recomendaciones para la valoración y tratamiento de la Osteoporosis primaria en mujeres de la Comunidad de Madrid Estas recomendaciones tienen una limitación en su aplicación a las mujeres mayores de 80. Como se indica posteriormente, en este grupo de edad se da la paradoja de que, aún siendo las mujeres de mayor riesgo, es el grupo para el que hay menos datos de eficacia de los tratamientos farmacológicos, ya que, en general, son excluidas de los ensayos clínicos. En la figura siguiente se representa un algoritmo con objeto de orientar en la toma de decisiones por grupos de edad. Al emplear el algoritmo se debe tener en cuenta que no constituye un protocolo rígido de actuación y no pretende contemplar todas las posibles situaciones en la práctica clínica en las que el médico debe tomar decisiones individuales. Además, la aproximación debe ser individual cuando hay acumulación o valores extremos en los factores de riesgo. Algoritmo para la toma de decisiones en prevención primaria de fracturas en mujeres, según la edad y puntuación de riesgo. Menores de Mayores de 75 No DXA No tratamiento farmacológico Puntuación de riesgo: 0-1 No DXA No tratamiento farmacológico T score -2,5: Tratamiento farmacológico Puntuación de riesgo: 2-3 DXA Puntuación de riesgo: 4-5 Tratamiento farmacológico T score > -2,5: No tratamiento farmacológico Puntuación de riesgo: 0 No DXA No tratamiento farmacológico T score -2,5: Tratamiento farmacológico Puntuación de riesgo: 1-2 Puntuación de riesgo: Tratamiento farmacológico* Los factores de riesgo: fractura periférica después de los 50, antecedente familiar de fractura de cadera e índice de masa corporal 19 equivalen a una puntuación de riesgo de 1. La presencia de una fractura vertebral morfométrica equivale a una puntuación de riesgo de 2. *Al considerar la administración del tratamiento farmacológico en mujeres mayores de 80 hay que tener en cuenta que, en general, son excluidas de los ensayos clínicos en los que se evalúa la eficacia de los fármacos. DXA T score > -2,5: No tratamiento farmacológico*

20 . Consejería de Sanidad. Comentarios sobre las recomendaciones Se trata de recomendaciones para la prevención de las fracturas osteoporóticas en mujeres sanas. Se refieren a prevención primaria. No hacen referencia a la mujer con fractura vertebral clínica o con fractura de cadera Constituyen un instrumento de ayuda para la toma de decisiones informadas. No se deben entender como protocolos rígidos de actuación y no pretenden contemplar todas las posibles presentaciones en la práctica clínica en las que el médico debe tomar decisiones individuales. La aproximación debe ser individual cuando hay acumulación o valores extremos en los factores de riesgo. Están elaboradas considerando la valoración de la probabilidad de presentar una fractura en los siguientes diez. Se debe tener en cuenta que la valoración del riesgo está sobreestimada, por los siguientes motivos: A pesar de que la mejor evidencia epidemiológica de la relación entre densitometría y riesgo de fractura y de la eficacia del tratamiento se ha observado con DXA de cuello femoral, en estas recomendaciones se considera, por la preocupación expresa de la importancia de la fractura vertebral, tanto DXA de cuello femoral como de columna lumbar. Dado que la discordancia entre ambas localizaciones es lo habitual, esto supone un aumento importante de las mujeres que serán candidatas a tratamiento farmacológico. La aplicación de estas recomendaciones a mujeres mayores de 80 es problemática sobre todo por lo limitado de los datos de eficacia del tratamiento farmacológico. El clínico debe valorar de forma individualizada, en cada caso, la pertinencia de realizar densitometría y de instaurar el tratamiento farmacológico. Resumen ejecutivo 1 19 La estimación de la probabilidad de presentar una fractura procede del modelo holandés del estudio Rotterdam. Las mujeres de la Comunidad de Madrid tienen menor probabilidad de presentar una fractura que las mujeres de la cohorte del estudio Rotterdam (se ha estimado que ésta es 20-25% menor). Se ha incluido la valoración del riesgo de fractura vertebral morfométrica a pesar de que su trascendencia clínica es menor que la de la fractura de cadera.

21 y Productos Dirección Sanitarios General de Farmacia. Consejería de Sanidad Recomendaciones para la valoración y tratamiento de la Osteoporosis primaria en mujeres de la Comunidad de Madrid Recomendaciones sobre selección de tratamiento farmacológico Mujeres de 60 a 75 con elevado riesgo de fractura Se recomiendan como tratamiento de primera elección los bisfosfonatos alendronato y risedronato ya que muestran eficacia para la prevención de nuevas fracturas vertebrales, no vertebrales y de cadera: Estos bisfosfonatos muestran eficacia para la prevención de nuevas fracturas vertebrales en mujeres con fractura vertebral previa (alendronato) o, entre 70 y 79 con o sin fractura vertebral previa y con T score en cuello femoral < 4 o, < 3 y al menos un factor de riesgo (risedronato). Se asume que estos fármacos serán eficaces en las mujeres con riesgo absoluto elevado en las que se recomienda tratamiento farmacológico. La mejor evidencia disponible en mujeres mayores de 70 para la prevención de fractura de cadera la aporta risedronato. Como alternativa se recomiendan los siguientes fármacos: raloxifeno, ranelato de estroncio, ibandronato o etidronato, realizándose las siguientes consideraciones: Raloxifeno ha mostrado eficacia en la prevención de fracturas vertebrales, en mujeres con fractura vertebral previa y en mujeres sin fractura previa con osteoporosis densitométrica, pero su utilidad puede estar limitada porque a este beneficio se contrapone un incremento de reacciones adversas graves debido al riesgo de enfermedad tromboembólica. Ranelato de estroncio ha mostrado eficacia en la prevención de fracturas vertebrales en mujeres con fractura vertebral previa. Se ha asociado a riesgo de trombosis venosa, aunque en menor medida que raloxifeno. En mujeres mayores de 70 existen datos de beneficio en fracturas periféricas, aunque de limitada relevancia clínica. Ibandronato y etidronato han mostrado eficacia en prevención de fracturas vertebrales pero no periféricas ni de cadera (valorar tolerancia). Teriparatida: ha demostrado eficacia en la reducción de fractura vertebral y no vertebral en mujeres con fracturas vertebrales previas, pero no en la disminución de fractura de cadera. Se recomienda su uso en caso de mujeres con osteoporosis establecida con fracturas morfométricas vertebrales previas, e intolerancia, contraindicación o fracaso terapéutico a las anteriores alternativas y no se considera de primera elección para prevención primaria. El tratamiento con teriparatida no se recomienda durante más de dieciocho meses debido a la interrupción de los ensayos clínicos por la aparición de osteosarcoma en modelos experimentales de ratas.

22 . Consejería de Sanidad. En parte por la corta duración de los ensayos clínicos, no se dispone de información suficiente sobre eficacia y seguridad de teriparatida. Esto, unido a otros inconvenientes como la administración subcutánea y su elevado coste, hace que teriparatida se considere para prevención primaria sólo en casos seleccionados. En el momento actual no disponemos de datos de eficacia antifractura de las diferentes terapias secuenciales, por lo que no podemos recomendar pautas en este sentido, ya que los resultados obtenidos se refieren sólo a mantenimiento de la DMO. Por otra parte, la terapia combinada simultánea de teriparatida con alendronato no aporta ventajas respecto a la administración individual de cada uno de ellos. Calcitonina: aunque se dispone de datos de eficacia de calcitonina en la prevención de fractura vertebral en mujeres con fracturas vertebrales previas, la evidencia presenta una menor solidez respecto a otros fármacos y no se considera de elección para el tratamiento de la osteoporosis. No ha demostrado disminución de fractura no vertebral ni de cadera. Además, su uso se ha asociado a un porcentaje elevado de abandonos por reacciones adversas. Mujeres mayores de 75 con elevado riesgo de fractura Se aplican las mismas consideraciones que en las mujeres entre 60 y 75, con las siguientes puntualizaciones: En este grupo de edad el objetivo principal es la prevención de fractura de cadera. Hay que destacar la limitación que supone el hecho de que ningún tratamiento ha demostrado eficacia en prevenir fracturas en mujeres mayores de 80 en análisis por intención de tratar. Tablas resumen de la eficacia farmacológica Los resultados en los que se ha demostrado eficacia proceden de estudios que incluyeron mujeres con riesgo elevado de fractura: fracturas vertebrales previas, otros factores de riesgo clínicos y edad avanzada. Resumen ejecutivo 1 21

23 y Productos Dirección Sanitarios General de Farmacia. Consejería de Sanidad Recomendaciones para la valoración y tratamiento de la Osteoporosis primaria en mujeres de la Comunidad de Madrid Eficacia en fractura de cadera, vertebral y no vertebral. Fractura de cadera Osteopenia Fractura vertebral Osteoporosis (sin fractura vertebral previa) Osteoporosis establecida (con fractura vertebral previa) Fractura no vertebral Alendronato ITT* ND SG ITT ITT Calcitonina ND ND ND ITT** ND Etidronato ND ND ND ITT ND Ibandronato ND ND ND ITT ND Raloxifeno ND SG ITT ITT SG Ranelato de Estroncio SG ND ND ITT ITT Risedronato ITT ND ND ITT ITT Teriparatida ND ND ND ITT ITT ND No demostrado ITT Resultados positivos en análisis por intención de tratar SG Resultados positivos en análisis por subgrupos post hoc (posterior a la aleatorización) * El estudio FIT-I no se diseñó para evaluar el efecto de alendronato sobre la incidencia de fractura de cadera. **En el estudio PROOF se observó un porcentaje elevado de pérdidas.

24 . Consejería de Sanidad. Recomendaciones sobre intervenciones no farmacológicas Medidas para prevenir la osteoporosis y las fracturas osteoporóticas Promoción de la salud y educación para la salud Es fundamental desarrollar actividades de educación para la salud orientadas a reducir la prevalencia de la osteoporosis y la incidencia de fracturas osteoporóticas, actuando sobre los factores de riesgo que las determinan. El objetivo de estas actividades es incrementar el control de las mujeres sobre su propia salud para poder mejorarla, haciéndolas partícipes del proceso de toma de decisiones. La edad es un factor relacionado estrechamente con la osteoporosis y con la aparición de fracturas, por lo que es un elemento a tener en cuenta al diseñar la estrategia de educación para la salud, definiendo los grupos en los que más debe incidirse y los contenidos a considerar en cada caso. La promoción de los hábitos de salud o conductas saludables contribuye a disminuir el impacto negativo de la osteoporosis en la salud de las mujeres. Las medidas relativas a la actividad física, la dieta y el consumo de tabaco se recomiendan para todas las mujeres, con independencia de su edad y de que estén o no recibiendo tratamiento farmacológico. Las medidas para la prevención de caídas son particularmente importantes en las mujeres mayores. Fomentar la práctica de la actividad física. El beneficio del ejercicio se manifiesta tanto en la ganancia de masa ósea como en la prevención de las caídas en ancianos. El ejercicio físico aeróbico (caminar, correr, montar en bicicleta...) y los programas de entrenamiento físico de resistencia son recomendables para la prevención de la osteoporosis y, en general, para promover la salud de las mujeres. Cubrir las necesidades de calcio y vitamina D En mujeres después de la menopausia una dieta rica en calcio contribuye al mantenimiento de la masa ósea, a evitar su pérdida. Resumen ejecutivo 1 23 La vitamina D juega un papel importante en la prevención de las caídas, pues interviene en el mantenimiento de la función muscular. Para la prevención y tratamiento de la osteoporosis la recomendación general es una dieta rica en calcio ( mg/día) y una exposición moderada al sol.

25 y Productos Dirección Sanitarios General de Farmacia. Consejería de Sanidad Recomendaciones para la valoración y tratamiento de la Osteoporosis primaria en mujeres de la Comunidad de Madrid Principales fuentes de calcio y de vitamina D Fuentes de calcio: lácteos, verduras de hoja verde, huesos blandos de pescado (sardinas en aceite) Fuentes de vitamina D: exposición cutánea al sol. Dieta: verduras de hoja verde, yema de huevo, mantequilla, alimentos ricos en aceite de pescado Evitar el consumo de tabaco El consumo de tabaco se ha relacionado con la disminución de la DMO, en especial, en mujeres después de la menopausia, pero se considera un factor de riesgo de fractura poco consistente. Se recomienda prevenir la iniciación en el consumo y fomentar el abandono del hábito tabáquico. Prevenir las caídas La primera causa de fracturas en las mujeres ancianas son las caídas. La identificación de la población con riesgo de caídas debe ser un objetivo prioritario. Para la prevención de las caídas se recomienda combinar diferentes actuaciones: reducir el número y/o dosis de medicamentos tales como hipotensores, betabloqueantes, diuréticos, hipoglucemiantes, hipnóticos, antidepresivos, neurolépticos los programas de ejercicios. Se han mostrado eficaces en la reducción de las caídas pero no se tiene claro el tipo, duración ni intensidad de los ejercicios evaluar y corregir déficit sensoriales, por la relación que tienen las alteraciones visuales en la aparición de fracturas, a pesar de que no existen estudios que avalen su eficacia intervenir en factores ambientales tales como suelos resbaladizos, escaleras sin barandillas, escalones altos y estrechos, iluminación deficiente, ropa y calzado inadecuado, animales domésticos sueltos, alfombras deslizantes, etc.

26 Introducción 2 Justificación Aunque existe consenso entre los profesionales, agencias de evaluación de tecnologías sanitarias y sociedades científicas en que es importante realizar intervenciones dirigidas a la prevención de las fracturas osteoporóticas, no hay evidencia científica sólida sobre la eficacia de ninguna estrategia preventiva en la reducción de fracturas. Se puede constatar que existen amplias discrepancias entre las diferentes recomendaciones sobre cuál es la estrategia más adecuada para prevenir las fracturas en estos pacientes, lo que da lugar a una gran variabilidad en la práctica clínica, sobre todo, en la indicación de la densitometría y del tratamiento farmacológico en prevención primaria. La definición actual de osteoporosis es la de una enfermedad sistémica esquelética caracterizada por baja masa ósea y por el deterioro de la microarquitectura del tejido óseo con el consiguiente incremento en la fragilidad ósea y la susceptibilidad a la fractura 1. Esta concepción incluye aspectos cuantitativos, medidos por la densidad mineral ósea (DMO) y todos los aspectos relacionados con la fragilidad ósea, habitualmente referidos como calidad ósea. Durante muchos, la osteoporosis se ha contemplado desde una perspectiva parcial, asociándola tan solo al aspecto cuantitativo a través de valores bajos de DMO. El hecho de que no haya herramientas aplicables en la práctica clínica que permitan evaluar la calidad ósea conlleva que, en muchos casos, el factor determinante de las decisiones sobre el diagnóstico o el tratamiento de la osteoporosis, siga siendo únicamente la medición de la DMO. En 1994, la Organización Mundial de la Salud (OMS) publicó los criterios para la clasificación de la osteoporosis basados en la medición de la DMO (tabla 1) 2. Estos criterios se han utilizado ampliamente para fijar el umbral a partir del cual diagnosticar y tratar la osteoporosis, sin tener en cuenta que, en realidad, se establecieron para la realización de estudios epidemiológicos y de investigación. Por otro lado, la escala utilizada para la medición de la masa ósea (escala T-score) implica una comparación entre la masa ósea individual y la de mujeres sanas jóvenes (20-35 ), en lugar de la Z-score en la que la comparación se establece con la media de la masa ósea de mujeres de la misma edad. La Osteoporosis es una enfermedad sistémica esquelética caracterizada por baja masa ósea y por el deterioro de la microarquitectura del tejido óseo con el consiguiente incremento en la fragilidad ósea y la susceptibilidad a la fractura. Introducción 25 Tabla 1 Criterios para la clasificación de osteoporosis según valores de DMO. Organización Mundial de la Salud Normal Osteopenia Osteoporosis Osteoporosis establecida DMO* (T-score) DMO > -1 DE DMO < -1 DE y > -2,5 DE DMO -2,5 DE DMO -2,5 DE y presencia de una o más fracturas por fragilidad * Los valores se refieren a la diferencia en desviaciones estándar respecto a la media de las mediciones de DMO en población joven (T-score). DE= desviación estándar.. Consejería de Sanidad.

27 y Productos Dirección Sanitarios General de Farmacia. Consejería de Sanidad. 26 Recomendaciones para la valoración y tratamiento de la Osteoporosis primaria en mujeres de la Comunidad de Madrid Lo presentado anteriormente ha derivado en una confusión terminológica entre osteoporosis densitométrica (DMO -2,5 DE, clasificada como osteoporosis según el criterio de la OMS), que es un factor de riesgo de futuras fracturas y osteoporosis como enfermedad clínica, que es el proceso que predispone a la aparición de fracturas. Además, explica que existan discrepancias entre las diferentes estrategias dirigidas a la prevención de las fracturas en pacientes con osteoporosis. A todo ello hay que sumar la amplia variabilidad en la determinación de los factores de riesgo clínicos y su peso específico en el riesgo de futuras fracturas. Objetivo Lo expuesto anteriormente sirve de justificación para la elaboración de este documento, cuyo objetivo es realizar recomendaciones a los profesionales sanitarios de la Comunidad de Madrid para la prevención primaria de las fracturas osteoporóticas o por fragilidad en las mujeres después de la menopausia, con o sin factores de riesgo, entendiendo que es donde se produce la mayor variabilidad en la práctica clínica. No son objetivos de este documento la osteoporosis secundaria, las mujeres con menopausia precoz ni las mujeres con circunstancias patológicas que incrementen el riesgo de fractura tales como tratamiento corticoideo, enfermedades reumatológicas (ej.: artritis reumatoide), enfermedades digestivas (ej.: enfermedad inflamatoria intestinal) o endocrinológicas (ej.: hiperparatiroidismo) entre otras. Metodología Este documento ha sido elaborado por el Grupo de Trabajo en Osteoporosis de la Comunidad de Madrid, formado por profesionales sanitarios de Atención Primaria y Atención Especializada del Servicio Madrileño de Salud, coordinado por la y Productos Sanitarios y en colaboración con la Dirección General de Salud Pública, de la Consejería de Sanidad de la Comunidad de Madrid. Se ha analizado la extensa documentación científica existente y las recomendaciones de diferentes sociedades científicas y de agencias de evaluación de tecnologías sanitarias hasta diciembre de Este documento no es una guía de práctica clínica ni una revisión sistemática de la osteoporosis y no pretende contener toda la información farmacológica que necesita el clínico para la prescripción. Pretende ser una herramienta de ayuda para la toma de decisiones eminentemente práctica. En su contenido, se ha dado prioridad a la revisión de la información en la que se basan las recomendaciones finales, tanto en lo que respecta a la valoración del riesgo de fractura como en la utilización de la densitometría y el inicio del tratamiento farmacológico; para ello el grupo de trabajo ha considerado como elemento fundamental en la toma de decisiones la valoración del

28 . Consejería de Sanidad. 2 riesgo absoluto de fractura en los próximos diez en nuestro entorno. Las recomendaciones se han adoptado por consenso. No se han tenido en cuenta criterios económicos. También se ha analizado la epidemiología y trascendencia de las fracturas osteoporóticas, tanto en el ámbito internacional y nacional como en el de la Comunidad de Madrid, y los consejos generales sobre hábitos de salud y prevención de caídas. Definiciones En este documento se utiliza el término osteoporosis (primaria o involutiva) para referirse al incremento de fragilidad ósea y de susceptibilidad a la fractura y el término osteoporosis densitométrica a la clasificación en función del resultado de la DMO de la OMS que contempla sólo una DMO -2,5 DE. Osteoporosis secundaria: derivada del uso de medicamentos (glucocorticoides sistémicos, heparina, anticonvulsivantes, etc.) y otras condiciones o enfermedades (hipogonadismo, hiperparatiroidismo, artritis reumatoide, síndrome de malabsorción, enfermedad celiaca, etc.) 3. Prevención primaria: prevención de la primera fractura clínica por fragilidad. Prevención secundaria: prevención de nuevas fracturas clínicas por fragilidad. Fractura vertebral morfomérica: se define radiológicamente por la pérdida de altura del cuerpo vertebral del 20%, ya sea en la parte anterior, media o posterior de la vértebra. No presenta síntomas clínicos. Fractura vertebral clínica: fractura que se detecta en radiografía y que produce dolor y en la que el clínico atribuye la sintomatología a la alteración radiológica. Fractura por fragilidad: fractura que se produce por traumatismo leve, considerado como el equivalente a caer desde una altura igual o menor a la propia. Introducción 27