CASO CLÍNICO 2 DE LA PROTROMBINA. Dr. Antonio García Quintana. Casos clínicos ficticios

Transcripción

1 6GEN CASO CLÍNICO 2 DE LA PROTROMBINA Dr. Antonio García Quintana Casos clínicos ficticios

2 HISTORIA CLÍNICA Se trata de una mujer de 47 años y fumadora activa. Sin tratamiento habitual, excepto anticonceptivos orales. En Marzo de 2013 tuvo un episodio autolimitado de frialdad y cianosis en el pie derecho de varias horas de evolución. En Junio de 2013 acude a urgencias por dolor torácico irradiado al brazo izquierdo y cortejo vegetativo. Antecedentes Familiares Su hermana, de 52 años, tiene cáncer de colon.

3 EXPLORACIÓN TA: 140/80, FC: 86 lpm, Sat: 96% basal. Eupneica. RsCsRs sin soplos. MVC sin ruidos sobreañadidos. Resto anodino. Electrocardiograma El ECG muestra elevación del ST en cara inferior (II, III y AVF) y T picudas en V3-4. Radiografía de tórax

4 Analítica Hemograma. Leu: /mm 3 (N 87 %), Hb: 15,30 g/dl, plaq: /mm 3. Bioquímica. Urea: 18 mg/dl, Cr: 0.62 mg/dl, iones normales. Coagulación: normal. Enzimas cardiacas seriadas: CK U/l. TnT us ng/l Ecocardiograma transtorácico En el ecocardiograma transtorácico se aprecia hipocinesia apical.

5 Cateterismo cardiaco: IPC primaria Se aprecian imágenes compatibles con cut-off a nivel de la DA y DG distales, que podrían estar en relación con fenómenos embólicos.

6 Ecocardiograma transesofágico Dada la sospecha de que la paciente hubiera sufrido un embolismo coronario, se realizó un ecocardiograma transesofágico para descartar fuentes embolígenas. Se documentó la presencia de un trombo adherido a la pared de la aorta torácica en la zona del cayado.

7 TAC La TAC muestra una resolución espacial mejor y permite ver la aorta en su totalidad, apreciándose también el trombo con nitidez. Doppler de MMII Se realizó un estudio Doppler de MMII puesto que tres meses antes había referido un episodio de unas cuatro horas de duración de frialdad y cianosis en el pie derecho.

8 BASAL VASOS derecha izquierda A. Braquial (Ref.) 110 mmh BRAQU. diástole ESFUERZO VASOS derecha izquierda A. Braquial (Ref.) 140 mmh BRAQU. diástole mmh mmh Popliteal Artery Índice 1,09 1,45 Popliteal Artery Índice Delta Delta mmh mmh Dorsalis Pedis Índice 0,73 1,00 Dorsalis Pedis Índice 0,64 0,86 Delta -30 Delta Posterior Tibial Artery mmh Índice 0,82 1,09 Delta Posterior Tibial Artery mmh Índice 0,82 1,09 Delta El ITB patológico en el pie derecho hace pensar que podría haber tenido un embolismo sistémico unos tres meses antes. Estudio de trombofilia En el estudio de trombofilia se documentó que la paciente tenía una mutación del gen de la protrombina G20210A, siendo negativa la presencia de factor V Leiden. Mutación gen protombina Mutación factor V de Leyden DIAGNÓSTICO 1. IAM apical en contexto de embolismos coronarios. Fenómenos de cut-off en DA distal, Dg y 1ª OM. 2. Trombo móvil mural en cayado aórtico distal. 3. Probables embolismos distales en MID. 4. Mutación del gen de la protrombina G20210A.

9 TRATAMIENTO RECOMENDADO Abandono del tabaco. Suspensión del tratamiento con anticonceptivos. Tratamiento anticoagulante con acenocumarol (INR 2-3). SEGUIMIENTO La paciente se mantuvo anticoagulada con acenocumarol para un INR 2-3 y al seguimiento se realizó un ecocardiograma transesofágico que permitió apreciar la resolución casi completa del trombo. JUNIO 2013 JUNIO 2014

10 LA MUTACIÓN DEL GEN PROTROMBINA 1 Se trata del segundo mayor factor de riesgo hereditario de tromboembolismo venoso (TEV). La prevalencia es de un 2-4% en la población general y entre un 6 y 8% entre los pacientes con TEV, aumentando el riesgo en 2 a 3 veces. El riesgo de padecer trombosis venosa con una mutación en el factor V de Leiden es del 4,9%, si es una mutación en el gen de la protrombina el riesgo es de un 3,8%. Si hay mutación en ambos el riesgo aumenta al 20%. Los estudios de trombofilia se recomiendan en pacientes con SCA cuando: Son mujeres. Edad menor a 55 años. Tabaquismo/anticonceptivos orales. No tienen factores de riesgo cardiovascular. Tienen antecedentes familiares de trombofilia. Condición clínica (IAM, angina inestable). Ausencia de lesiones coronarias significativas o enfermedad monovaso. 1 G20210A Prothrombin gene polymorphism and coronary ischaemic syndromes: a phenotype-specific meta-analysis of subjects Burzotta F et al. Heart 2004;90:82-86

11 BIBLIOGRAFÍA Ageno W, Dentali F, Squizzato A. How I treat splanchnic vein thrombosis. Blood. 2014; 124: Ageno W. Managing unusual presentations of venous thromboembolism. J Thromb Thrombolysis. 2015; 39: Catalina-Rodríguez MV, García-Fernández CP. Protocolo diagnóstico y tratamiento de la trombosis portal no cirrótica. Medicine. 2012;11: DeLeve LD, Valla DC, Garcia-Tsao G, et al. American Association for the Study Liver Diseases. Vascular disorders of the liver. Hepatology. 2009; 49: Kumar A, Sharma P, Arora A. Portal Vein Obstruction. Epidemiology, Pathogenesis, Natural History, Prognosis and Treatment. Aliment Pharmacol Ther. 2015;41(3): Spelman D. Pyleplebitis. Uptodate, 2015 ( Last updated: 06/19/2013). Plessier A, Darwish Murad S, Hernandez-Guerra M, et al. Acute portal vein thrombosis unrelated to cirrhosis: a prospective multicenter follow-up study. Hepatology 2010; 51: