Coppo & Baez: Grupos sanguíneos

Transcripción

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2 GRUPOS SANGUÍNEOS El conocimiento científico de los grupos sanguíneos constituyó un gran avance hacia la dilucidación del mecanismo de algunas enfermedades hereditarias y esclarecimiento de maternidades dudosas, pero por sobre todas las cosas fue una conquista terapéutica que posibilitó la transfusión de sangre entera sin riesgos. La cantidad de sangre que un organismo puede perder sin que peligre la vida depende de la velocidad de la hemorragia; lentamente se resisten pérdidas de hasta el 30-40% de la volemia, pero en las hemorragias rápidas esta cifra se reduce al 20%. En los bancos de sangre se extrae aproximadamente un 10% de la volemia (500 ml en 30 minutos). Las transfusiones de sangre entera están indicadas en las hipovolemias del shock traumático o quirúrgico, anemias crónicas, intoxicaciones, hipocoagulabilidad, desnutrición, enfermedad hemolítica del recién nacido (EHRN o eritroblastosis fetal) y otras afecciones. Sinopsis histórica Siglo 17 Lower (1665): Realiza transfusiones entre perros con éxito (el antígeno más potente no tiene anticuerpos naturales contra él, por lo que la primera transfusión nunca provoca accidentes, sí las siguientes). Hay otros anticuerpos (naturales) pero son más débiles y existen sólo en el 15% de los animales. Dennis (1667): Transfunde glóbulos rojos de carnero (250 ml) en un joven voluntario (humano), provocándole la muerte por aglutinación y hemólisis. Siglo 19 Blundel (1829): Realiza una transfusión de sangre humana a un receptor humano (paciente obstétrica); el resultado fue la muerte del receptor por producirse aglutinación, hemólisis, cristaluria y necrosis tubular aguda. Landois (1875): Realiza experimentos de hemaglutinación in-vitro. Siglo 20 Landsteiner (1900): Logra el descubrimiento de los grupos sanguíneos (hoy A,B,0). Crea Escuela Alemana de la especialidad, forma discípulos. Premio Nobel en Landsteiner y Decastello (1902): Agregan nuevo grupo, el AB. Luis Agote (1914): Introduce el uso del citrato de sodio 0.3% para la conservación de los glóbulos rojos in-vitro. Luego vendrían el ACD (Citrato Trisódico + Ácido Cítrico + Dextrosa: los glóbulos rojos a 4 C viven 21 días) y el CPDA-1 (Idem + Fosfato + Adenosina: los hematíes viven 35 días). Londres (1921): Nace en esta ciudad el primer Banco de Sangre. Landsteiner y Levine (1927): Descubren Sistema MN. Landsteiner y Wiener (1940): Descubren Factor Rh y EHRN. Bernstein (1944): Propone teoría para explicar la transmisión genética mendeliana de los antígenos. Coombs (contemporáneo): Elabora Suero Coombs (anticuerpos contra las inmunoglobulinas humanas), permitiendo la identificación de los anticuerpos de grupos sanguíneos fijados a los glóbulos rojos. Fisher y Race (contemporáneos): Proponen nueva teoría de transmisión genética del Rh y nueva nomenclatura para sus antígenos (C-D-E y alelos). Leslie (1991): Comunica la transfusión de sangre grupo B enzimáticamente convertida a grupo 0, a individuos grupo 0, sin accidentes pese a haberse efectuado en forma reiterada. 3

3 Generalidades Los grupos sanguíneos se transmiten hereditariamente. Para los diferentes sistemas, que incluyen genes (alelos) dominantes, codominantes y recesivos, se conocen más de 300 antígenos en la superficie del glóbulo rojo. La interacción de un enorme número de locus y alelos implica una alta posibilidad de recombinación y expresión. Los anticuerpos también son numerosísimos. Actualmente habría más de millones de fenotipos posibles y se cree que con los aún no descubiertos, esa cifra sea de billones (gran polimorfismo). Necesidad de conocer a los grupos sanguíneos La principal aplicación es la transfusión sanguínea sin riesgos. Pese a que al transfundir se inyectan antígenos y anticuerpos, a los fines prácticos sólo interesan los antígenos ingresados con los glóbulos rojos, porque los anticuerpos sufren gran dilución y resultan inocuos, salvo raras excepciones. Por lo tanto, el accidente más frecuente es que se aglutinen los glóbulos rojos de la sangre donada (que están siendo esperados por los anticuerpos de varios litros de plasma). Raramente los anticuerpos del plasma donado aglutinen glóbulos rojos del receptor pues se diluyen y disminuye el título de anticuerpos (300ml de plasma con anticuerpos se diluyen en los 5 litros de sangre). El primer fenómeno a producirse es la aglutinación (isohemoaglutinación, que ocurre entre 2 individuos de la misma especie; hetero: entre 2 especies). Reacción Inmediata: Es el accidente menos común. En las transfusiones masivas de sangre de donante incompatible se producirá (brusca y severamente) rápida aglutinación y hemólisis de los glóbulos rojos donados circulantes (hemólisis intravascular), porque el título de anticuerpos es alto (IgM - anti AB0 - anticuerpos fríos) que se comportan como hemolisinas activando el sistema lítico del complemento). Reacción tardía: Es el accidente más frecuente (generalmente hemólisis extravascular a cargo del Sistema Mononuclear Fagocítico, especialmente en el bazo). Las IgM ó IgG (anticuerpos calientes) unen (aglutinan) dos o más glóbulos rojos, que van obstruyendo pequeños vasos y provocando la migración de fagos, que los destruyen y liberan hemoglobina a la sangre. Generalmente esto sucede con bajos títulos de anticuerpos en plasma (Ejemplo: anti - Rh). Si el hígado trabaja normalmente, la ictericia aparecerá recién cuando se hemolizan de 300 a 500 ml de sangre en 24 horas. La bilirrubina aumentada es no conjugada (ictericia hemolítica). La hemoglobina libre es captada por la haptoglobina (que disminuye en plasma) y el resto de la hemoglobina es eliminada por los riñones (daño tubular). Trasplante de tejidos: Los antígenos de los glóbulos rojos presentes en otras células, tienen algún grado de participación en el rechazo de tejidos trasplantados, conjuntamente con el complejo HLA (Complejo Mayor de Histocompatibilidad). Los antígenos HLA son importantes en los trasplantes. Existen en los glóbulos blancos y plaquetas. En la serie roja solamente existen en los eritroblastos y retulocitos, por lo que no influye en las transfusiones. Nomenclatura genética a utilizar Cromosoma: Filamento de DNA (ácido desoxirribonucleico) + proteínas (histonas) suspendido en el carioplasma; existe en número constante y particular para cada especie. Los cromosomas se presentan siempre a pares (idénticos en forma y tamaño); estos pares correspondientes son denominados cromosomas homólogos. 4

4 Sobre ellos se asientan los genes, en distintos locus. La partición longitudinal (duplicación de los cromosomas) en dos cromátides, asegura que cada una de las dos nuevas células reciba la herencia de la célula original. Los cromosomas constan de un centrómetro, un brazo corto y un brazo largo. Alosoma: Cromosoma sexual (X - Y). Par 23. Autosoma: Cromosomas somáticos (no sexuales). Pares 1 al 22. Número en humanos: 46 cromosomas (23 pares) 22 pares de autosomas + XX (mujer) 22 pares de autosomas + XY (varón) Células somáticas: Diploides (2n) Ovulos y espermatozoides: Haploides (n) Gen: Porción de DNA determinante del orden de los aminoácidos en una proteína específica, formando parte de los cromosomas y denominados unidades de herencia. Locus o loci: Región del cromosoma ocupado por un gen. Alelos: Genes alternantes que ocupan un locus determinado en dos cromosomas homólogos. Alelos múltiples: Son un grupo de tres o más genes que pueden ocupar un sólo locus y producen fenotipos diferentes. Cualquier célula puede tener dos de ellos (no más de dos); cualquier gameto tendrá sólo uno de ellos. Los antígenos de los glóbulos rojos humanos se heredan por alelos múltiples (ABO). Genotipo: Constitución genética de un organismo expresada en símbolos. Fenotipo: Configuración de un organismo (caracteres que manifiesta) por acción de la herencia. Homocigota: Cuando los alelos son iguales en los cromosomas homólogos. Heterocigota: Cuando los alelos son diferentes en los cromosomas homólogos. F 1 : Filial 1. Primera generación. F 2 : Filial 2. Segunda generación. Dominantes: Genes que se expresan en el fenotipo de un carácter determinado tanto en homocigotas como en heterocigotas. Recesivos: Genes que se expresan solamente en la homocigosis. Co - dominantes: Genes diferentes de dominancia incompleta; tienen un fenotipo intermedio entre los de sus padres (Blanco + Negro = Gris). Pero en F 2 pueden volver o no a expresarse (Blanco, Negro - Blanco - Negro, Gris). Enfermedades hereditarias: Generalmente se transmiten por genes recesivos. Por ejemplo el gen de la anemia drepanocítica o falciforme (rasgo) es recesivo (a) con respecto al gen de sangre dominante normal (A). AA = Homocigota normal Aa = Heterocigota portador del rasgo aa = Homocigota enfermo Enfermedades hereditarias ligadas al sexo: Los genes comprometidos se localizan en el cromosoma X. Por ejemplo: Hemofilia. 5

5 X: Cromosoma normal X: Cromosoma que contiene el gen enfermo Posibilidades: XX: Mujer normal XY: Hombre normal XX: Mujer portadora del rasgo XY: Hombre hemofílico XX: Mujer hemofílica (muy raro). Debe heredar ambos genes enfermos; uno de un padre hemofílico y el otro de una madre portadora. Entrecruzamiento de cromosomas y recombinación de genes (A) Cromosomas homólogos (B) Duplicación de cromosomas cada uno en dos cromátides (C) Entrecruzamiento entre un par de cromátides (se intercambian segmentos de material genético al azar) (D) Primera división meiótica y duplicación de los centrómeros (E) Cromosomas resultantes, el entrecruzamiento permitió la recombinación de genes. Cuanto más separados estén los genes ene l cromosoma, mayor es la posibilidad de entrecruzamiento y recombinación. Cromosomas donde asientan los locus de algunos de los sistemas de grupos sanguíneos ABO: Brazo largo del cromosoma 9 MN y Ss: Brazo largo del cromosoma 4 Rh y Sc: Brazo corto del cromosoma 1 H y Lw: En el cromosoma 19 Fy: Brazo largo del cromosoma 1 6

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7 SISTEMA ABO Introducción El sistema ABO es el primer sistema de grupo sanguíneo humano descubierto (Landsteiner 1900). Los cuatro grupos sanguíneos de este sistema, AB, A, B y O, están determinados por la presencia o no de dos antígenos, denominados A y B en la membrana del eritrocito. Los antígenos del sistema ABO no se hallan circunscriptos a los eritrocitos, sino que se encuentran también en leucocitos, plaquetas y células de tejidos. Asimismo se encuentran sustancias activas de grupo sanguíneos en la mayoría de los líquidos orgánicos. Se dice que las personas cuyos líquidos orgánicos contienen sustancias de grupo sanguíneo son secretoras; aquellas cuyos líquidos orgánicos no contienen sustancias de grupo sanguíneo se denominan no secretoras. Los eritrocitos transportan una rica variedad de antígenos individuales. Algunos de ellos, aunque altamente inmunógenos, son tan frecuentes (públicos) o tan raros (privados) que rara vez están involucrados en reacciones adversas, aunque pueden ser responsables de la inmunoacción sobre un feto o contra células transfundidas. Las reacciones severas por transfusiones habitualmente se deben a incompatibilidad para los antígenos del sistema ABO. Estos antígenos son oligosacáridos y están codificados genéticamente por genes situados en locus separados. Un gen H situado en otro locus, codifica la sustancia precursora sobre la que actúan los productos de los genes A y B. Estos productos son enzimas que actúan como transferasas específicas. El producto del gen H es una enzima que produce la sustancia H. Las transferasas de los genes A y B son enzimas que convierten la sustancia H, en antígenos A y B. En otras palabras, la sustancia H es la base sobre la cual actúan los genes A y B para formar los antígenos A y B. Por lo tanto las células del grupo O están dotadas generosamente de sustancia H, mientras que en las células A y B la mayor parte del sustrato se utiliza, de manera que queda relativamente poca sustancia H. El gen O es un alelo silencioso (no altera la estructura de la sustancia H). De los individuos que no heredan el gen H, se dice que pertenecen al fenotipo Bombay (hh); estos individuos no producen sustancia H y, como consecuencia los genes A y B, si los tienen, no pueden expresarse. Cadena polisacárida precursora Fenotipo Antígeno de superficie en el glóbulo rojo Sustancia H (HH) o A A, H (Hh) B B, H O H AB A, B, H Precursor (hh) Bombay Precursor no modificado La mayoría de los eritrocitos humanos contiene sustancia H, que se encuentra en asociación con los principales grupos sanguíneos en el siguiente orden decreciente de concentración: O, A 2, A 2 B, B, A 1, A 1 B. El gen H se hereda independientemente de los grupos ABO y del estado secretor. Los genotipos HH y Hh son H - positivos, hh es H - negativo (grupo Oh o grupo Bombay). Bioquímica Los antígenos A, B, H del plasma así como los de los hematíes, son glucoproteínas y glucolípidos. Otros autores consideran que las sustancias de los 8

8 grupos sanguíneos son glucolípidos sobre los eritrocitos, pero aparecen como glucoproteínas en la forma secretoria que se encuentra en los líquidos orgánicos. La especificidad antigénica está determinada por los glúcidos en los extremos no reductores del componente hidrato de carbono. Los principales determinantes estructurales de la especificidad de los grupos H, A y B son los siguientes: H: α - L - fucosa A: α - N - acetilgalactosamina B: α - D - galactosa Los productos primarios del gen del locus de grupo sanguíneo son glucosil - transferasas, que dirigen el agregado de las unidades de glúcidos adecuadas a los sustratos aceptores preformados. Las enzimas son específicas, no sólo para el tipo de glúcido agregado, sino también para el sustrato y el tipo de unión. Precursores Existen dos tipos posibles de sustancias para los antígenos A, B, H: Tipo I y Tipo II. Ambos constan de azúcares idénticos, pero la unión de los mismos en el extremo terminal es diferente. El precursor Tipo I, tiene una galactosa terminal unida a una N-acetilglucosamina subterminal por una unión 1 3. En el precursor Tipo II, este enlace es 1 4. Precursor Tipo I Gal N-AcGlc Gal R Unión Superficie del GR Precursor Tipo II Gal N-AcGlc Gal R Unión Sustancia H y antígenos A, B La sustancia H se forma por adición de una fucosa a la galactosa terminal. Si la cadena es de tipo I, se forma H tipo I y si es de tipo II, la estructura se denomina H de tipo II. Gal N-AcGlc Gal R Gal N- AcGlc Gal R Fuc 1 Sustancia H Tipo I Fuc 1 Sustancia H Tipo II 9

9 GEN H Enzima 1,2 fucosiltransferasa La especificidad de los antígenos A y B, está determinada por la adición de un monosacárido específico a la galactosa terminal de la sustancia H. Gen Enzima Azúcar añadido A 1,3 N acetilgalactosaminiltransferasa N acetilgalactosamina B 1,3 galactosiltransferasa Galactosa AcGlc Gal R N-AcGal Gal N- (tipo I) Antígeno A Fuc AcGlc Gal R Antígeno B (tipo I) Gal Gal N- Fuc Fenotipo Bombay Los individuos que poseen este raro fenotipo, no heredan el gen H (son hh) y no son capaces de producir la sustancia H; pueden sí heredar los genes A y B pero por su carencia de sustancia H, no pueden producir los antígenos A y B. Los hematíes del fenotipo Bombay son aparentemente como los del fenotipo O, pero la diferencia es la carencia de la sustancia H en los individuos Bombay. Los hijos de estos individuos, pueden expresar cantidades normales de los antígenos A y/o B en sus hematíes, siempre que hereden un gen H del otro progenitor; de este modo, dos individuos cuyo fenotipo es O en apariencia, pueden tener un descendiente con fenotipo A y/o B. FENOTIPO GENOTIPO hh HH El gen A no se AO A OO expresa en el hh Heredado de la madre padre por ser AO Bombay Heredado del padre El hijo expresa el gen A por tener sustancia H Las células con genotipo hh no son aglutinadas por el anti - A, anti - B ni anti - H; su suero contiene anti - A, anti - B y anti - H. 10

10 Transmisión genética Los grupos sanguíneos ABO se heredan de manera mendeliana simple por medio de tres genes A, B, y O. Los genes A y B son codominantes, y el gen O se cree que es amorfo, es decir, un gen que no tiene producto que pueda demostrarse. Se realiza por sistema de alelomorfos mendelianos. El sistema ABO depende de la interacción de: El primero tiene 3 alelos A Produce antígeno A Co - dominantes B Produce antígeno B Dos genes O No produce antígeno Silencioso, recesivo Dominante antígeno El segundo tiene 2 alelos H Produce antígeno H h No produce Silencioso, recesivo Se explica de esta forma la interacción entre los genes ABO y Hh y permite comprender porqué los sujetos genéticamente H son fenotípicamente del grupo A si poseen el gen A y carecen del gen B. A la inversa ocurre con el antígeno B. Serán del grupo O si han heredado sendos alelos silenciosos en cada cromosoma. Serán del grupo AB si poseen el alelo A en un cromosoma y el alelo B en el otro. Genotipos Personas AB son obligadamente heterocigotas dominantes (genotipo AB) Personas O son obligadamente homocigotas recesivos (genotipo OO) Personas A pueden ser homocigotas (genotipo AA) o heterocigotas (genotipo AO) Personas B pueden ser homocigotas (genotipo BB) o heterocigotas (genotipo BO) Mapa genético Los genes que definen una característica particular están siempre localizados en una posición específica del cromosoma llamada locus (loci). Diversos locus correspondientes a antígenos sanguíneos ya han sido situados en el mapa genético. De una persona que hereda un gen idéntico de cada progenitor se dice que es homocigota para el gen en cuestión. Una persona que hereda dos genes diferentes se llama heterocigota. Las formas alternativas de un gen que ocupan el mismo locus en cromosomas homólogos se llaman alelos. La herencia de los genes puede ilustrarse mediante un árbol genealógico. Los productos de algunos genes son claramente manifiestos, mientras que otros no se expresan. Los caracteres que se manifiestan representan al fenotipo del individuo; mientras que el conjunto de todos los genes de dicho individuo constituye el genotipo. Los genes A, B y O ilustran algunos de estos conceptos. Estos genes son alelos localizados sobre el brazo largo del cromosoma 9. Un individuo solamente puede poseer dos de estos genes. Un gen dominante es el que se expresa tanto en los fenotipos de los homocigotas como en los fenotipos de los heterocigotas. Un gen recesivo no se expresa en los heterocigotas. El gen O actúa como recesivo. Un individuo con un genotipo AO tiene un fenotipo A. De modo similar el gen B es dominante. Cuando 11

11 ambos genes pueden expresarse en el heterocigota se dice que son codominantes. El genotipo AB tiene un fenotipo AB. Aplicación para paternidad dudosa: Por este método no puede afirmarse una paternidad, sólo excluirla; hoy ha sido ampliamente reemplazado por los estudios genéticos. El valor predictivo para la EXCLUSION es 100% exacto al controlarse el sistema ABO, otros antígenos y el antígeno Leucocitario Humano (HLA). Casos ejemplos Ante la combinación de dos genes alelomorfos, cualquier persona tendrá uno de los seis genotipos posibles: OO, AO, BO, AA, BB y AB. Entre madre y padre existen 21 combinaciones genéticas posibles. Ejemplo 1: padre AA - madre OB, implica que hay sólo dos genotipos posibles en los hijos: AO y AB. Padre AA Madre OB F 1 AO AB AO AB Ejemplo 2: padre OA - madre AB, implica que hay sólo cuatro genotipos posibles en los hijos. Padre OA Madre AB F 1 OA OB AA AB Subgrupos El fenotipo A puede dividirse en dos subgrupos. Aproximadamente el 80% de los individuos del grupo A tienen el fenotipo A 1 y el 20% restante el fenotipo A 2. Entre estos dos subgrupos existen diferencias cualitativas y cuantitativas. Los individuos A 1 producen antígeno A a partir de todas las cadenas H de tipo II (H 1, H 2, H 3, H 4 ). Los individuos A 2 producen antígeno A solamente a partir de los precursores H 1 y H 2. Por lo tanto, los individuos A 1 presentan más cantidad de antígeno A por eritrocito que los individuos A 2. Aproximadamente el 3% de los individuos A 2 y el 25% de los individuos A 2 B producen un anticuerpo denominado anti A 1. Este anticuerpo reacciona con los hematíes A 1, pero no reacciona con los hematíes A 2. Es posible que el anti - A 1 reaccione con el antígeno A que se forma a partir de las cadenas H 3 y H 4. Los hematíes pertenecientes al subgrupo A 3, presentan un modelo característico de aglutinación cuando reaccionan con el suero anti - A: algunos de los hematíes son aglutinados mientras que otros no lo son, es decir, ofrecen una imagen de doble población. El fenotipo A 3 presenta una frecuencia de 1:

12 Subgrupos más raros de A son: A x, A m, A end, A el y A Finn. Recientemente, aparece un subgrupo denominado A int (A intermedio) que comparte ciertos caracteres con A 1 y A 2. El reconocimiento de variantes débiles del grupo A reviste importancia cuando se presentan reacciones transfusionales hemolíticas y en la práctica forense. Es importante la identificación de los donantes de sangre que pertenecen a estos subgrupos A con el objeto de evitar que sean erróneamente etiquetados como donantes del grupo sanguíneo O. Si se transfundiera sangre a uno de los subgrupos de A indicados a un receptor del grupo O, podría tener lugar una reacción transfusional. Los subgrupos de B son menos comunes. Entre ellos: B 3, B x, B m y B el, pero de muy baja frecuencia. Fenotipo A 1 A 2 Frecuencia 80% 20% Sustancia precursora H 1 H 2 H 1 H 2 H 3 Número de sitios antigénicos en el eritrocito H Anticuerpo presente en el suero Anti - B Anti - B Anticuerpos del sistema ABO Anti - A 1 (3%) Los anticuerpos anti A y anti B, son producidos por individuos que carecen de los antígenos A y B respectivamente, de acuerdo con la regla que un antígeno y su anticuerpo correspondiente nunca se encuentran juntos en la sangre de la misma persona. Dichos anticuerpos son predominantemente del tipo IgM y también (menos frecuentes y de carácter inmunogénico), del tipo IgG. Este tipo de anticuerpos, puede ser producido por individuos del grupo O. Los anticuerpos del sistema ABH, son denominados "naturales", ya que aparecen en las primeras etapas de la vida extrauterina, por exposición a antígenos ubicuos presentes en superficies bacterianas y ciertos tipos de alimentos, que tienen una composición similar a los antígenos presentes en la membrana de los eritrocitos y producen inmunización. Lógicamente, el reconocimiento primitivo de lo propio a cargo del sistema inmunológico, hace que los anticuerpos que se produzcan no sean de los antígenos correspondientes al mismo individuo. El anti A - B perteneciente al grupo O, no es una simple mezcla de anti - A y de anti - B sino que es un tercer anticuerpo que presenta reacción cruzada con un antígeno presente en los hematíes A y B; este antígeno es denominado complejo A, B o antígeno C. Los anticuerpos del sistema ABH, pueden reaccionar a la temperatura corporal y activar al complemento, causando una rápida destrucción intravascular de los hematíes. El anti - H puede presentarse como un autoanticuerpo natural en el suero de individuos A, A - B o B, o bien como un aloanticuerpo en el plasma de los individuos del fenotipo Bombay. En este caso, su rango térmico es elevado lo cual, junto con su capacidad para fijar el complemento, hace que el anticuerpo anti - H sea clínicamente significativo; por lo tanto, los individuos Bombay, sólo pueden ser transfundidos con sangre de otros individuos pertenecientes a dicho fenotipo. 13

13 Grupo Sanguíneo Frecuencia Fenotipo Genotipo Anticuerpos AB 4% AB AB (HH o Hh) No presenta A 43% A AA o AO (HH o Hh) B 9% B BB o BO (HH o Hh) Anti - B Anti - A O 44% O OO (HH o Hh) Anti - A Oh (Bombay) Muy baja O AA o AO (hh) Grupos sanguíneos y enfermedad BB o BO (hh) AB (hh) Existen algunos ejemplos sumamente interesantes de la asociación de los grupos sanguíneos con enfermedades humanas. Por ejemplo, es más probable que las personas del grupo A presenten carcinoma de estómago o anemia perniciosa que las del grupo B u O, mientras que los secretores del grupo sanguíneo O son más propensos a la úlcera duodenal. No se ha aclarado la base celular de estas interesantes observaciones. Si bien ha habido muchas especulaciones acerca de la susceptibilidad relativa de personas con diferentes grupos sanguíneos a las enfermedades infecciosas comunes como base para la distribución de grupos sanguíneos para las diferentes poblaciones, se dispone hasta el momento de escasos datos concretos que confirmen esta fascinante hipótesis. Ejemplo de esto es que, en estudios recientes realizados, se demostró una relación entre el cambio de la expresión de los antígenos ABH en células gastrointestinales y el desarrollo de cáncer en este tejido. Las células gastrointestinales normales presentan estructuras glicoesfingolipídicas que son propias de los antígenos ABH, las cuales confieren propiedades biológicas esenciales, dirigen el recambio y el tráfico transcelular y tienen gran importancia para la interacción entre las células durante el desarrollo, crecimiento y diferenciación. Está descripto que la glicosilación aberrante es un atributo común del crecimiento neoplásico y uno de los principales determinantes del fenómeno relacionado con el cáncer, como es el crecimiento invasivo o la metástasis. La alteración de los antígenos ABH específicos en células epiteliales de aparato digestivo es una evidencia inmunoquímica del compromiso genético que acompaña a la transformación neoplásica. Los antígenos ABH en secreciones El gen secretor Los antígenos A, B y H se hallan en el plasma, en la saliva, semen y en otros líquidos orgánicos. Su presencia en esos líquidos está controlada por el gen secretor, Se, que es autosómico dominante, diferente del gen que determina a los grupos sanguíneos. Las sustancias A, B y H se hallan en el plasma de todos los individuos independientemente que sean secretores o no, pero son mucho más abundantes en el plasma de los secretores. El 80% de los individuos caucasoides heredan el gen Se y son llamados secretores (genotipos SeSe, homocigotas y Sese, heterocigotas). El 20% restante no son secretores (genotipo sese). No se ha Anti - B Según los casos: Anti - A Anti - B Siempre: Anti H 14

14 identificado ningún producto específico del gen Se, aunque se sabe que el gen Se regula la formación de la sustancia H en las secreciones y en el plasma. Así, un secretor del grupo A tiene sustancias A y H en sus líquidos orgánicos. Los no secretores (sese) no tienen sustancias ABH en sus secreciones. Se puede determinar si un individuo es secretor demostrando la presencia de sustancias de grupo sanguíneo ABH por ejemplo en su saliva, semen u otros líquidos biológicos (caso María Soledad). La determinación de secretores tiene escasa importancia tanto clínica como de laboratorio, pero puede ser útil en la determinación del grupo sanguíneo ABO de un individuo si el grupo de sus hematíes no es concluyente. Si se quieren estudios más profundos, también existen en los líquidos orgánicos las sustancias de otros sistemas de grupos sanguíneos. Esto tiene mucha utilidad en medicina forense. Genes heredados H, A, Se H, A, sese (no secretor) Sustancia de grupo sanguíneo en las secreciones H y A Ninguna 15

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16 SISTEMA RHESUS Representa otro sistema de antígenos de eritrocitos, que no está químicamente caracterizado. En 1940 Landsteiner y Wiener efectuaron comunicaciones en el sentido que si inyectaban eritrocitos de mono Rhesus a conejos o cobayos, estos animales producían un anticuerpo que, después de su absorción, aglutinaban los eritrocitos de un 85% aproximadamente, de personas norteamericanas de raza blanca. Denominaron a este anticuerpo anti - Rh (Rhesus) y el antígeno que se detectaba recibió el nombre de antígeno Rh. Poco antes de esto Levine y Stetson habían encontrado un anticuerpo en el suero de una mujer del grupo O, que antes no había sido transfundida, que presentó una reacción después de recibir una transfusión de sangre del Grupo O de su marido. Más tarde la paciente dio a luz un feto macerado, y estos autores sugirieron que había producido un anticuerpo para un antígeno eritrocítico fetal heredado del marido. Al parecer los anticuerpos humanos y animales eran idénticos, y por lo tanto se aceptó el nombre de anti - Rh para el anticuerpo humano. Más tarde se vio que los dos anticuerpos no eran iguales y por tal motivo continuó denominándose anti - Rh al anticuerpo humano y se le dio el nombre de anti - LW al anticuerpo animal en honor a Landsteiner y Wiener, sus descubridores. Los antígenos del sistema Rh son algunas veces responsables de reacciones por transfusión menos severas que el ABO. Son proteínas y rara vez se encuentran en el medio, de modo que los anticuerpos preformados son raros. Los genes que codifican los antígenos del sistema Rh están localizados en el brazo corto del cromosoma 1. El sistema Rhesus está constituido por unos 40 antígenos distintos, 5 de los cuales revisten importancia especial. Existen dos nomenclaturas para designar los distintos antígenos del sistema Rh: a) La de Fisher - Race que se basa en la suposición que se heredan de cada progenitor tres genes situados en locus muy próximos o dicho de otra forma, tres sitios correspondientes a genes diferentes estrechamente ligados que intervienen en la producción de los antígenos Rhesus. Los pares de alelos más comunes que pueden ocupar dichos locus, se designan con los signos Dd, Cc y Ee; cada gen codifica un antígeno específico dando origen a los antígenos D, C, c, E y e a excepción del d (alelo silencioso), del que no se conoce producto. El más inmunógeno es el antígeno D; por lo tanto, la presencia o ausencia del mismo determina si un individuo es Rh(+) o Rh(-). Dado que D es el antígeno Rhesus más potente, anti - D es el anticuerpo que se produce más comúnmente. Anti C es relativamente raro y es más común que se produzca con anti - D. El término que se utiliza habitualmente de Rh positivo se refiere a células que reaccionan con anti - D. b) Según Wiener, la terminología se basa en la herencia de un solo gen, compuesto por múltiples alelos de un locus único procedente de cada progenitor. Cada gen tiene una estructura en mosaico que comprende un número variable de antígenos sanguíneos. 17

17 Fisher Race Wiener 3 genes estructuralmente unidos, heredados de cada progenitor. 1 gen Rh, heredado de cada progenitor D * d * alelo silencioso R 1 * r * C * c * E * e * c e D factores CROMOSOMA 1 CROMOSOMA 1 (brazo (brazo corto) C R 1 E Gen en mosaico que codifica múltiples sanguíneos corto) Variantes Genes F - R Wiene r cde Cde cde CdE cde CDe cde CDE r r r r y R 0 R 1 R 2 R z Antígenos rh rh rh rh y Rh 0 Rh 1 Rh 2 Rh z Frecuencia génica 38% 1% 1% muy raro 2% 40% 16% 0,08% Existe una variante débil del antígeno D (en menor importancia C o E), denominado D u (C u o E u ). Se encuentra en algunos individuos, aunque raros, en cuyas células faltan algunos (- D -) o todos (---) los antígenos Rh. En estos últimos casos, el estado se denomina Rh - nulo. Dichas células tienen un tiempo de sobrevida corta y quizás poseen un defecto estructural básico en su membrana. Estas células son útiles para el estudio de la anemia hemolítica autoinmune. Antígeno D u Es una variante débil del antígeno D, poco frecuente entre los individuos caucasoides, pero común entre los individuos de raza negra (22%). 18

18 Los hematíes D u generalmente dan reacciones débiles o negativas con el anticuerpo anti - D, siendo detectados gracias a la prueba indirecta de la antiglobulina (Coombs). Los hematíes D u pueden ser clasificados de acuerdo a tres categorías: a) Variante D u : Presenta una estructura que consta como mínimo de 4 partes; si faltan una o más partes del antígeno, el resto puede tener una expresión débil. Por esta razón los individuos que pertenecen a dicha variante, deben ser transfundidos con sangre Rh(-). Los centros de transfusión sanguínea efectúan la prueba para el factor D u a todos sus donantes Rh(-), ya que la sangre de un D u inyectada a un receptor Rh (-) puede producir un este último una sensibilización del mismo al antígeno D. normal Antígeno D Variante D u. Falta parte del antígeno D. b) D u adquirido: La herencia del gen C en posición trans con relación al gen D (Ej. : dce/dce), tiene como resultado una expresión débil del antígeno D en los hematíes (D u ); los individuos que presentan estas características no producen anti D si reciben sangre Rh (+) GENOTIPO GENOTIPO Dce/dCe DCe/dce C en posición cis con respecto a D posición trans con respecto a D C en Expresión normal del antígeno D Fenotipo débil D u c) D u hereditario: Algunos individuos D u no pueden ser clasificados como D u adquirido, ni como variante D u, puesto que si bien poseen el antígeno D completo, éste está débilmente expresado desconociéndose la causa de este hecho. Antígeno D normal D u hereditario. Menor expresión antigénica Hematíes con delección Rh (-D-) y Rh nulo (---) De los hematíes que no poseen los antígenos dependientes de los locus C y E, se dice que presentan delección (-D-). El número de lugares antigénicos D está aumentado en estos hematíes, y por lo tanto el anti D de tipo IgG puede aglutinarlo. De los individuos que no expresan ninguno de los antígenos del sistema Rhesus en sus hematíes, se dice que tienen Rh nulo (---). Los eritrocitos de estos individuos tienen alterado el transporte de Na + y K +. Esto da lugar a una anemia 19

19 hemolítica caracterizada por estomatocitosis, esferocitosis y aumento de la fragilidad osmótica. Morfología de los hematíes Delección de Rh (-D-) Rh nulo (---) Normal Esferocito Estomatocito Antígeno Rhesus Supervivencia in vivo e in vitro Aumento del número de antígenos D por hematíes Normal No se expresan los antígenos C, c, E, e ni D Reducida Anticuerpos del sistema Rhesus Son extraordinariamente importantes en medicina clínica. Los anticuerpos del sistema Rhesus se producen en forma de anticuerpos completos (IgM o incluso IgA), o lo que es más común, como anticuerpos incompletos (IgG) siendo estimulada su producción por transfusión o por embarazo. No activan al complemento debido a que la situación de los antígenos Rhesus en la membrana de los hematíes no permite la formación de dobletes de IgG necesarios para la activación del mismo. Los anticuerpos del sistema Rh pueden causar reacciones transfusionales y enfermedad hemolítica del recién nacido. Los anticuerpos completos son anticuerpos salinos porque aglomeran los hematíes suspendidos en una solución de NaCl o en un medio con alta concentración proteica y también reciben el nombre de anticuerpos bivalentes, aglutinantes o inmunes tempranos, porque son los primeros en aparecer; son detenidos por la placenta intacta y el papel que desempeñan en la eritroblastosis fetal es secundario. Los anticuerpos incompletos son también llamados de bloqueo, monovalentes, de albúmina, conglutinantes e hiperinmunes; producen aglomeración solamente cuando en lugar de una solución salina, se emplea un medio adecuado de proteína. Son de aparición tardía, pasan fácilmente a través de la placenta intacta y desempeñan un papel muy importante en la eritroblastosis fetal. Los anticuerpos del tipo IgG se combinan con los sitios del antígeno en la superficie del eritrocito pero son demasiado pequeños como para causar aglutinación a menos que el estado normal de repulsión entre los eritrocitos (ver potencial zeta), se encuentre reducido por descenso de la carga negativa. Esto puede lograrse si se trata a las células con ciertas enzimas proteolíticas (por ejemplo tripsina, papaína, ficina, etc.) o si se suspenden las células en albúmina bovina al 20 o 30%. Esta última actúa elevando la constante dieléctrica del medio eritrocítico. El medio estándar para demostrar la presencia de los anticuerpos incompletos es la prueba de Coombs. 20

20 Anemia hemolítica aloinmunitaria La anemia hemolítica inducida por inmunización de un individuo con antígenos eritrocitarios de otro, se conoce como anemia aloinmunitaria. Los antígenos de las células del donador no están presentes en los eritrocitos del receptor y, por lo tanto, se reconocen como extraños por el sistema inmunitario. En consecuencia se generan anticuerpos contra los eritrocitos del donante. Este tipo de destrucción inmunológica es característico de las reacciones transfusionales y de la enfermedad hemolítica del recién nacido. Enfermedad hemolítica del recién nacido Consideraciones generales Es una enfermedad aloinmunitaria de los recién nacidos que lleva a la destrucción eritrocitaria durante la vida fetal y neonatal causada por incompatibilidad materno fetal de grupos sanguíneos, debido a los anticuerpos para los antígenos de los eritrocitos que pasan de la madre al feto durante el desarrollo intrauterino. En el 95% de los niños, la especificidad del anticuerpo se dirige contra los sistemas ABO y Rh. Aunque se han descripto diferentes anticuerpos, aproximadamente el 95% de los enfermos tienen anticuerpos IgG para el antígeno Rh 0 (D). Esto anteriormente causaba la enfermedad en uno de cada 180 recién nacidos caucásicos. Fisiopatología y Patogenia inmunológica Para que ocurra EHRN deben reunirse cuatro condiciones: 1. La madre debe haberse expuesto a antígenos eritrocitarios que ella no posee. 2. La madre debe producir anticuerpos contra los antígenos extraños. 3. El anticuerpo de la madre debe ser capaz de cruzar la placenta y entrar en la circulación del feto. 4. El feto debe poseer el antígeno que provocó la sensibilización de la madre. La madre puede haberse expuesto a los antígenos eritrocitarios extraños por: embarazos anteriores, incluyendo abortos, transfusiones previas por la inyección de los productos de la sangre. La mayoría de los enfermos tienen anticuerpos IgG anti - Rh 0 (D) producidos por una madre negativa al antígeno Rh 0 (D) en respuesta a la sensibilización al mismo. Normalmente la placenta no permite el paso libre de eritrocitos de la circulación fetal a la materna, pero puede producirse en pequeñas cantidades. Asimismo, durante el nacimiento pueden pasar algunos eritrocitos a la sangre de la madre. El riesgo de sensibilización crece con el volumen de sangre. Si el sangrado materno fetal es suficiente para estimular la producción de anticuerpos maternos, los subsiguientes embarazos implican riesgo de desarrollar EHRN. Durante la inmunización, la madre puede producir tres clases de inmunoglobulinas: IgG, IgM e IgA, pero sólo la IgG puede atravesar la placenta y causar EHRN. La IgG específica se transporta por un mecanismo activo a través de la placenta y por medio de su porción Fc causa la destrucción de la membrana de los eritrocitos fetales que poseen el antígeno Rh 0 (D). Hay una tendencia general de la enfermedad hemolítica a respetar el primer niño, pero se vuelve más intensa con los niños subsiguientes. Obviamente, los niños sin Rh no son afectados. El fenotipo actual de Rh del lactante determina la gravedad de la enfermedad; por ejemplo los lactantes Rh 0 (D) con el antígeno E están más gravemente afectados que los lactantes Rh 0 (D), con el antígeno C. 21

21 Se ha sugerido pero no confirmado, que los factores genéticos influyen también sobre la respuesta de la madre al antígeno Rh 0 (D). Características clínicas Las características clínicas son la anemia y la ictericia presentes cuando nace el niño o durante las primeras 24 horas y puede desarrollar complicaciones como resultado de esa anemia e ictericia. La más grave de las complicaciones es la insuficiencia cardíaca. Algunos lactantes fallecen in útero por hidropesía y maceración. Los que sobreviven están gravemente afectados y sólo viven hasta el tercer día presentando signos de daños al sistema nervioso central, debido al depósito de bilirrubina no conjugada en los ganglios basales. La sangre periférica muestra reticulocitos y eritroblastos circulantes, de donde derivó el antiguo nombre (ya no empleado) de eritroblastosis fetal. Para compensar la anemia, ocurre hematopoyesis extramedular en hígado y bazo, los cuales crecen anormalmente. Debido a la hemólisis, la bilirrubina libre (sin conjugar) aumenta, pero en el feto esta bilirrubina atraviesa la placenta y es excretada por la madre. Luego del nacimiento, el recién nacido debe conjugar y excretar la bilirrubina por sí mismo. En el neonato la concentración de albúmina para transportar la bilirrubina y la glucuronidasa hepática para conjugarla están en bajas concentraciones. Por lo tanto, pueden acumularse cantidades considerables de bilirrubina libre tóxica. Esta bilirrubina es soluble en lípidos y puede entrar con facilidad a las células de los tejidos por la naturaleza lipídica de las membranas. Este tipo de bilirrubina tiene mucha afinidad por los ganglios basales del sistema nervioso central y su exceso, puede provocar kernicterus, forma irreversible de lesión cerebral. Aproximadamente el 17% de las mujeres Rh negativas generan anticuerpos contra las células Rh positivas después del nacimiento de un hijo ABO compatible Rh positivo. En la incompatibilidad Rh, la hemoglobina de la sangre de cordón puede estar en el límite inferior normal al nacer (14 g/dl) y el niño no padece ictericia. Pero la hemólisis significativa que ocurre en las primeras 24 horas de vida extrauterina produce anemia grave, palidez, ictericia, hepato esplenomegalia en los casos más graves, acompañado de insuficiencia cardíaca, edema y daño cerebral irreversible. La mayor parte de las incompatibilidades ABO ocurre en los lactantes grupo A o grupo B, con madre de grupo O. Esta produce suficiente IgG anti A y anti B, sin estimulación antigénica fetal, que pueden cruzar la barrera placentaria para destruir a los glóbulos rojos del feto. Contrariamente a lo que ocurre en la EHRN por Rh, en la EHRN por ABO desde el primer hijo puede afectarse debido a la sensibilización previa de la madre a sustancias análogas a los antígenos ABO, presentes en los alimentos y en el medio ambiente. La incompatibilidad ABO no es tan grave como la incompatibilidad Rh. Veinticuatro a 48 horas después del nacimiento, el niño está ictérico, la anemia es leve, la palidez es poco común, la hepato esplenomegalia es poco notable, si la hay y el kernicterus es poco frecuente. Diagnóstico inmunológico El diagnóstico inmunológico se basa en las pruebas del padre, de la madre y del feto. Las pruebas rutinarias efectuadas en la madre incluyen la determinación del grupo sanguíneo del sistema ABH, tipificación Rh y una prueba de escrutinio de anticuerpos contra los eritrocitos para detectar anticuerpos anti - Rh IgG e IgM. Los anticuerpos deben ser titulados con métodos enzimáticos y con albúmina. Estas pruebas pueden tener que ser llevadas a cabo con cierta frecuencia en las madres con alto riesgo. 22

22 El grupo ABH y el subtipo Rh del padre deben ser determinados, ya que es importante conocer si es homocigota para el antígeno estimulante, el cual es el Rh 0 (D) la mayor parte de las veces. Los niveles de anticuerpos maternos anti - Rh son medidos en la actualidad y esto ha mejorado el tratamiento global con la disponibilidad de la amniocentesis. La misma está indicada en los siguientes casos: 1. Cuando son primigrávidas con anticuerpos anti Rh. 2. Si la cifra de anticuerpos maternos en el suero llega a 1,5 µg/ml antes de las 35 semanas de gestación. 3. Para las mujeres previamente afectadas por otro embarazo si el valor de los anticuerpos maternos en el suero llega a 1 µg/ml antes de las 35 semanas de gestación. Debe examinarse el líquido amniótico para los anticuerpos anti - Rh y los pigmentos sanguíneos, ya que éstos, se correlacionan positivamente con los valores posteriores de hemoglobina del cordón umbilical, la gravedad de los síntomas y la supervivencia. Un nivel de anticuerpos en el líquido amniótico inferior a 0,2 µg/ml se halló asociado con un nivel de hemoglobina de la sangre del cordón umbilical superior a 110 g/l y con una enfermedad leve o moderada. Un nivel de anticuerpos del líquido amniótico por arriba de 0,6 µg/ml se encontró asociado con un nivel de hemoglobina en la sangre del cordón umbilical inferior a 80 g/l y enfermedad sintomática grave. Se requieren todas las pruebas serológicas en los eritrocitos del lactante y en el suero de la sangre del cordón umbilical. Una prueba indirecta con antiglobulina indica que hay anticuerpos sobre los eritrocitos, pero la intensidad de la reacción no es una indicación directa de la gravedad del padecimiento ni una indicación automática para su tratamiento. No se requiere ningún tratamiento en aproximadamente 40% de lactantes con una prueba directa positiva de antiglobulina. El nivel de hemoglobina de la sangre del cordón constituye la mejor guía para determinar la gravedad del padecimiento, indicando enfermedad grave los valores bajos (menores de 80 g/l). Tipificación Rh de la madre Antecedente s Anticuerpos maternos anormales Investigaciones serológicas Rh o (D) positiva Normales Nulos A. No se necesitan más pruebas Sugestivos de enfermedad hemolítica Normales o sugestivos de enfermedad hemolítica Nulos B. Pruebas como en D. Presentes C. Pruebas como en F. Rh o (D) negativa Normales Nulos D. Prueba de anticuerpos: A las 34 semanas de gestación Durante el parto A los 10 días del puerperio 12 semanas después del parto si el bebé es Rh 23

23 Sugestivos de enfermedad hemolítica Normales o sugestivos de enfermedad hemolítica Nulos Presentes positivo E. Prueba de anticuerpos: Cada mes desde las 28 semanas del embarazo A los 10 días del puerperio 12 semanas después del parto si el bebé es Rh positivo F. Titulación de anticuerpos: A intervalos de un mes Durante el parto A los 10 días del puerperio Pruebas al padre y al hijo Diagnóstico diferencial La distinción principal que debe ser hecha es con la ictericia funcional del recién nacido, que no se presenta dentro de las primeras 24 horas después del parto (ocurre a los 2 3 días posteriores) y no tiene anormalidades serológicas asociadas. Tratamiento La transfusión es el tratamiento de elección en los lactantes gravemente afectados, empleando sangre compatible con los anticuerpos maternos que provocan la enfermedad. Con los enfermos diagnosticados mediante amniocentesis que no han progresado más de las 34 semanas de embarazo, la transfusión intrauterina se practica introduciendo los eritrocitos transfundidos en el interior de la cavidad peritoneal del feto. Esto sólo debe practicarse en centros hospitalarios especializados. Después de 34 semanas, los lactantes gravemente afectados son tratados mediante la inducción prematura del parto en la madre, para evitar más daño por la mayor cantidad de anticuerpos IgG maternos que normalmente se transfieren a los fetos durante las últimas semanas de embarazo. La transfusión de intercambio sanguíneo se hace después del parto con sangre compatible que reemplaza el 90% de la sangre del lactante. La transfusión de intercambio suprime la producción de los anticuerpos autólogos IgG e IgA, pero estimula la síntesis de los anticuerpos IgM. La prevención es posible en la actualidad en las mujeres Rh negativas (sin antígeno Rh) con una tasa de éxitos superior al 95%. Se funda en la observación que la administración pasiva de anticuerpos IgG anti D inyectados antes de las 72 horas después de la exposición a los eritrocitos con Rh 0 (D), previene la sensibilización y la producción de anticuerpos. Se administran estos anticuerpos a las madres sin Rh en la cantidad de 100 µg de anticuerpos anti - D (2 ml) por vía IM (intramuscular), antes de que transcurran 60 horas después del parto. Los anticuerpos anti D terapéuticos son gammaglobulinas inmunizantes Anti - Rh 0 (D) humana. Este agente biológico se administra 24 horas después del parto y puede ser de utilidad administrarlo hasta 1-2 semanas después si su inyección rápida no es posible. Las mujeres sin Rh deben recibir 50 µg de anticuerpos IgG anti - D después de un aborto terapéutico o espontáneo. Los anticuerpos IgG anti - D terapéuticos se preparan a partir de plasma de madres inmunizadas con un título alto persistente, de hombres con anticuerpos anti 24

24 Rh espontáneos o de donadores hombres voluntarios inmunizados contra eritrocitos con Rh 0 (D). Transfusión de sangre La única indicación para la transfusión de sangre completa es la hemorragia, ya sea posterior a trauma, durante algún tratamiento quirúrgico o asociado a sangrado gastrointestinal masivo u otro sangrado. La tipificación sistemática de los tipos sanguíneos y la compatibilidad cruzada entre la sangre del donador y la del receptor son practicadas antes de la administración de cualquier producto derivado de la sangre que contenga eritrocitos. Los eritrocitos empaquetados se administran para restaurar la masa eritrocítica en los enfermos con anemias crónicas sin hipovolemia. Las ventajas de esta administración en lugar de la sangre total, incluyen las siguientes: Más capacidad portadora de oxígeno con menor volumen. Capacidad para fraccionar la sangre total en sus múltiples componentes reduciendo la administración concomitante de sodio, potasio, ácido láctico y anticuerpos del donador. Las transfusiones de sangre no deben ser efectuadas como sustituto para una investigación completa de un enfermo con anemia, ni para evitar la corrección de anormalidades específicas, por ejemplo la deficiencia de vitamina B 12 o deficiencia de hierro. Las indicaciones especiales para la transfusión de sangre son: El requerimiento de sangre reciente en algunos pacientes con enfermedad hepática grave. Coagulación intravascular diseminada. Hemorragia refractaria a todo tratamiento. Transfusión intrauterina. Transfusión de intercambio en la enfermedad hemolítica del recién nacido. Transfusión autóloga en los enfermos con grupos sanguíneos o anticuerpos muy raros y que están sujetos a tratamiento quirúrgico electivo. Autotransfusión La mayor parte de los riesgos de la transfusión sanguínea como la incompatibilidad, la aloinmunización, la inmunosupresión y la transmisión de enfermedades infecciosas desaparecen con la autotransfusión, a la vez que ayuda a mantener el abastecimiento del banco de sangre. Autodonación y predepósito: Se utiliza en cirugías programables que suelan necesitar transfusión, autodonando el paciente aproximadamente una vez por semana si lo tolera, mientras recibe suplementos de hierro. Se pueden conseguir hasta 6 unidades. Una variante de la misma es la hemodilución normovolémica en la que se extrae el paciente horas antes de la intervención, una o dos unidades de sangre sustituyendo su volumen por soluciones coloides o cristaloides; con ello se mejora la microcirculación y se reduce la pérdida de hematíes en un volumen dado de hemorragia intraoperatoria. Reacciones de las transfusiones de sangre Son debidas a mecanismos no inmunitarios y debidas a mecanismos inmunitarios. Las primeras incluyen las anormalidades hemodinámicas debidas a la sobrecarga líquida, trastornos hemostáticos por transfusiones masivas, organismos infectantes en la sangre del donador (especialmente el antígeno HB s de la hepatitis y HIV del síndrome de inmunodeficiencia adquirida) y otras complicaciones incluyendo embolia y tromboflebitis. 25